Sentencia Administrativo Nº 379/2013, Tribunal Superior de Justicia de Murcia, Sala de lo Contencioso, Sección 1, Rec 27/2007 de 10 de Mayo de 2013

Encabezamiento

T.S.J.MURCIA SALA 1 CON/ADMURCIA00379/2013

RECURSO nº 27/2007

SENTENCIA nº 379/2013

LA SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE MURCIA

SECCIÓN PRIMERA

compuesta por los Ilmos. Srs.:

Dª María Consuelo Uris Lloret

Presidenta

D. Indalecio Cassinello Gómez Pardo

Dª María Esperanza Sánchez de la Vega

ha pronunciado

EN NOMBRE DEL REY

la siguiente

S E N T E N C I A nº 379/2013

En Murcia, a diez de mayo de dos mil trece.

En el recurso contencioso-administrativo nº 27/2007 tramitado por las normas ordinarias, en cuantía 275.000 euros, y referido a: responsabilidad patrimonial.

Parte demandante: D. Paulino , en su propio nombre y en nombre de sus hijos menores de edad, Dña. Vanesa y D. Tomás , y Dña. Aida , representados por la procuradora doña Ana Galindo Marín y defendidos por el letrado don Pablo Ruiz Palacios.

Parte demandada:LA ADMINISTRACIÓN DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE LA REGIÓN DE MURCIA -Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia-, representada y defendida por el letrado de los servicios jurídicos de la Comunidad Autónoma.

Parte codemandada:ZURICH ESPAÑA CIA. DE SEGUROS Y REASEGUROS, representada por el procurador don Miguel Artero Moreno y defendido por el letrado don Federico de Montalvo.

Acto administrativo impugnado: Orden de fecha 1 de abril de 2009, de la Consejería de Sanidad y Consumo, de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, que desestima la reclamación de indemnización por responsabilidad patrimonial formulada por los actores, por importe de 275.000 euros (Expte. 161/2005).

Pretensión deducida en la demanda: Que se dicte resolución ó en su caso acuerdo indemnizatorio por el que se indemnice a los actores, como compensación por los daños y perjuicios causados, en las siguientes cantidades:

- 100.000 euros a favor de D. Paulino (cónyuge de la fallecida).

- 50.000 euros a favor de Dña. Aida , hija de la fallecida.

- 50.000 euros a favor de Dña. Vanesa , hija de la fallecida.

- 50.000 euros a favor de D. Paulino , hijo de la fallecida.

Cantidades a las que se incrementará el 10% de factor corrector.

Total reclamado: 275.000 euros.

Siendo Ponente la Magistrada Iltma. Sra. Doña María Esperanza Sánchez de la Vega, quien expresa el parecer de la Sala.

Antecedentes

PRIMERO.- El recurso contencioso-administrativo se interpuso el día 26 de julio de 2006, inicialmente ante los Juzgados de Lo Contencioso- Administrativo de Murcia.

SEGUNDO.- El Juzgado de Lo Contencioso-Administrativo número 4, al que correspondió por reparto, dictó auto en fecha 24 de octubre de 2006, declarando su incompetencia, y remitiendo las actuaciones a la Sala.

TERCERO.- Una vez presentada la demanda, la Administración demandada contestó oponiéndose haciéndolo también la Cía de Seguros.

CUARTO.- Se recibió el pleito a prueba, con el resultado que obra en autos. Se señaló para la votación y fallo el día 3 de mayo de 2013.

Fundamentos

PRIMERO.- Inicialmente, el recurso contencioso-administrativo se interpuso contra la desestimación, por silencio administrativo, de la reclamación de indemnización por responsabilidad patrimonial, formulada por los actores en fecha 17 de mayo de 2005 (folios 3 a 15 de expediente administrativo). Posteriormente se amplió contra la Orden de 1 de abril de 2009, que desestimó la reclamación, por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria.

En la reclamación se ponía de manifiesto que en la mañana de 30 de julio de 2002, acudió con su esposa al Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos, al estar indispuesta. Cuando llegaron, sobre las 8'45 horas, presentaba sudoración fría, vómitos, mareos, fuerte tos y profundo dolor en el brazo izquierdo.

Se decía que, el Servicio de Urgencia, pese al grave estado, les remitió durante un período de más de cuarenta minutos a la Sala de espera, y pese a que el esposo estuvo reclamado a voces un médico que atendiera a su esposa.

Sigue diciendo que, sobre las 12'25 horas de ese día, la enferma fallecía a consecuencia de una parada cardiorrespiratoria.

Concluye que es clara la actuación negligente por parte del personal de Urgencias del Hospital de"Los Arcos"en cuanto que, la sintomatología presentada por la paciente en el momento de su llegada a Urgencias era indicadora clara de la existencia de una Cardiopatía Coronaria, existiendo un cúmulo de circunstancias concurrentes que determinan la responsabilidad en este caso. Así, se dice que la demora asistencial existente, además de constituir en sí misma una actuación negligente en la prestación de un servicio público, influjo en la evaluación urgente de los síntomas descritos y, sobre todo en la actitud clínica a adoptar, sin que se deba tener en cuenta si el resultado hubiera sido el mismo ó no.

Se reclama un total de 275.000 euros que se desglosan en: 100.000 euros para el esposo, 50.000 euros para cada hijo, y un 10% de factor de corrección.

La Administración contesta oponiéndose; considera que no hay nexo causal entre la asistencia que recibió la paciente desde que ingresó en el Hospital de Los Arcos y su fallecimiento. Además considera que la cantidad que se reclama es excesiva.

En igual sentido se manifiesta la Cía de Seguros.

SEGUNDO.- El artículo 139, de la Ley 30/1992 , establece en su aparado 1, que,"Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal ó anormal de los servicios públicos."

Y el apartado 2, del precepto concreta que,"En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona ó grupo de personas."

Se condensan así los requisitos que han de concurrir, en el caso concreto, para que sea procedente una indemnización por responsabilidad patrimonial de la Administración; de manera que hemos de determinar si tales requisitos concurren en el presente caso, para poder estimar el recurso contencioso-administrativo que nos ocupa.

TERCERO.- Consta en el expediente administrativo, informe de D. Fructuoso , Jefe de Administración del Hospital Los Arcos, en el que expone que:"En la base de datos del programa de Admisión del Hospital Los Arcos (adjunto copia compulsada), y así consta en el informe de urgencias con fecha de 30 de julio de 2002, la atención médica a Dña. Yolanda , se realizó a las 9'23 horas, coincidiendo con la hora en que se dieron los datos de la paciente al auxiliar administrativo de urgencias"(folio 117).

Igualmente aparece informe de Dña. Ana , médico adjunto de Urgencias, en el que, ratificándose en Informe de Urgencias, expone que:"El día 30 de julio de 2002, valoré a las 9'23 horas, como queda reflejado en informe médico, a la paciente Dña. Yolanda , con número de historia 9723685, que acudió a este Servicio, refiriendo clínica de mareo, sudoración, nauseas y vómitos y dolor en brazo izquierdo. Entre sus Antecedentes Personales refería ser fumadora de aproximadamente un paquete al día, y estar en tratamiento con anticonceptivos orales. Se le realizó ECG de forma inmediata, pasando a la Sala de Hemodinámica."(folio 119).

También aparece informe de D. Roman , Jefe de Sección de Medicina Interna, en el que leemos:

"El día 30 de julio de 2002, estando de guardia en el servicio de Medicina Interna, fui reclamado, por el médico de guardia en urgencias, para acudir al quirofanillo, para valorar a la paciente doña Yolanda , con el diagnóstico de IAM anterolateral extenso e iniciar tratamiento trombolítico.

En cuanto me fue notificado el aviso, bajé urgentemente, siendo aproximadamente las 9' 55 horas.

Al llegar comprobé que la paciente estaba siendo atendida por el médico de guardia, en el quirofanillo de urgencias, donde se le había practicado: analítica, ECG y se había iniciado el tratamiento a las 9'45 con dos comprimidos de AAS, oxigenoterapia, solinitrina y clexane a las dosis habituales (como se indica en todos los manuales de tratamiento de la cardiopatía isquémica aguda).

A las 9'55 horas se le administró primperan, cloruro mórfico, y a las 20'00 se inicio tratamiento con el trombolítico (Metalyse) a las dosis habituales, clexane y cloruro mórfico (como queda reflejado en la hoja de enfermería). (Todo de acuerdo con los manuales de tratamiento de la cardiopatía isquémica aguda).

Se le practica un segundo ECG a las 10'04 tras terminar la trombolisis, y dado que la paciente no evolucionaba satisfactoriamente y presentaba síntomas de hipoperfusión y bajo gasto cardíaco se inicia tratamiento con drogas vasoactivas a las dosis habituales, a las 10'15 horas.

La paciente comienza a presentar a las 10'50 horas alteraciones del ritmo cardíaco consistente en fibrilación ventricular en el marco del IAM, por lo que se inicia tratamiento con Cardiversión eléctrica a las 10'53 y Lidocaina IV a las dosis habituales a las 10'56.

En todo momento y a pesar del tratamiento, dada la inestabilidad hemodinámica y eléctrica, la paciente estuvo hipotensa, con bajo gasto cardíaco y en shock cardiogénico, produciéndose para cardiaca por asistolia e iniciándose reanimación cardiopulmonar avanzada según manuales de UCI durante 45 minutos, a pesar de lo cual, la paciente fallece a las 12'20 (según se recoge en el ECG practicado)."(folios 120 y 121).

Puesto que se tramitaron Diligencias Penales, que fueron archivadas (Diligencias Previas 149/03), aparece un informe médico forense en el que se dice:"Que una vez estudiada la documentación médica aportada pongo en conocimiento de V.I. que no se aprecia la existencia negligencia médica y que el tratamiento efectuado fue correcto, conforme a lex actis"(folio 101).

CUARTO.- Igualmente, consta en el expediente informe de la Inspección Médica, (folios 187 a 200); en él tras hacer un resumen de la reclamación y sus fundamentos, un estudio de los informes clínicos, un juicio crítico y unas consideraciones, llega a las siguientes conclusiones que destacamos:

1.- Dña. Yolanda el día 30 de julio de 2002 muere en el Hospital Los Arcos a las tres horas de su ingreso, a consecuencia de un Infarto Agudo de Miocardio (IAM) anterolateral extenso que en su evolución presentó fibrilación ventricular y shock cardiogénico.

2.- Este tipo de infarto por su localización y extensión tiene una alta probabilidad de muerte, independiente de la buena actuación médica, medios disponibles y nuevas terapias aplicadas.

3.- La paciente presentaba como factores de riesgo cardiovascular ser fumadora habitual y el consumo de anticonceptivos orales.

4.- El reclamante expone que hubo excesiva espera en la atención médica a pesar de solicitarla"a voces"a su llegada al hospital. Es de destacar, que la alegación presentada por el reclamante en su escrito de Reclamación Patrimonial difiere de la realizada ante el Juzgado de Instrucción de San Javier de fecha 15 de enero de 2003, en el que dice textualmente"nos remitieron durante un período de más de quince ó veinte minutos a la Sala de espera". Menos de la mitad del tiempo que el reclamante declara en su posterior Reclamación Patrimonial de fecha 21 de octubre de 2005 (más de cuarenta minutos).

5.- Actualmente, en la mayoría de los Hospitales se ha implantado un método de clasificación en niveles de gravedad que determinan la prioridad de la atención en el proceso de recepción y acogida por parte del personal sanitario denominado triaje. Este, es realizado por personal sanitario diplomado y contempla cinco niveles. El nivel que corresponde a un dolor torácico visceral (como el de la paciente) es el Nivel II (Emergencia ó código naranja) en donde el tiempo de atención por enfermería debe ser inmediato y el tiempo de atención por el facultativo de quince minutos.

En el Hospital Los Arcos, en la fecha en que fue atendida Doña Yolanda , año 2002, no estaba implantado el sistema de triaje (se inicio en julio de 2005), por lo que el primer punto de atención y clasificación de pacientes, a su llegada al hospital, era el Servicio de Admisión de Urgencia, atendido por un Auxiliar administrativo.

6.- Según los datos que constan en la historia clínica y en el soporte informático de admisión de urgencias, la asistencia médica y el registro de datos de admisión fue simultánea, a las 9' 23 horas.

7.- La actuación médica, solicitud de pruebas diagnósticas y tratamiento se ajustaron a los protocolos clínicos publicados y reconocidos por todas las sociedades científicas especialistas en el tema.

8.- Según el protocolo de admisión de urgencias del año 2002 del Hospital Los Arcos (folio de 7 de este informe), al no acudir la paciente en ambulancia, cabe la posibilidad de que el motivo de consulta no fuera valorado por parte del auxiliar administrativo como emergencia y fuera remitida a la Sala de espera.

Tras la documentación revisada, no se puede comprobar este hecho, sólo hay constancia, en el soporte informático de admisión, a qué hora fueron tecleados los datos de la paciente (que sería cuando se los facilitara el acompañante ó fueran solicitados por el auxiliar administrativo de urgencias).

9.- Si hubiera habido espera, ésta reduciría las probabilidades de supervivencia. Ya que está demostrado que la reducción de tiempo puerta-aguja (tiempo que transcurre entre la llegada a urgencias y el inicio de tratamiento fibrinolítico) en la primera ora desde que se inician los síntomas, está relacionada con una disminución de la mortalidad y se recomienda que ésta sea inferior a treinta minutos.

La cantidad de miocardio que se recupera en este tiempo es poco importante, el beneficio parece estar relacionado con una disminución de la mortalidad por arritmias.

10.- Si como refiere el reclamante solicitó"a voces"atención médica urgente, el auxiliar administrativo, aunque no está capacitado para realizar una valoración de emergencia, sí debió ponerlo en conocimiento del personal facultativo de forma inmediata, y sin esperar, para no incurrir en una negación de auxilio.

QUINTO.- La Cía Zurich aportó como prueba dictamen médico emitido por varios especialistas, que posteriormente no se ratificó a presencia judicial.

A solicitud de Zurich, la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), designó un perito especialista en Urgencias, perteneciente a la misma, que elaboró un informe en el que dio respuesta a las preguntas y repreguntas de las partes.

El perito designado, D. Basilio , emitió un informe el 10 de febrero de 2012, siendo ratificado a presencia judicial. De dicho informe, transcribimos, literalmente las preguntas que consideramos fundamentales, por las conclusiones a las que llega:

"PREGUNTA 1

Diga ser cierto que Da Yolanda consultó en el Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos por un cuadro de sintomatología vegetativa y dolor en miembro superior izquierdo.

La paciente consultó por un cuadro de mareo, sudoración, nauseas y vómitos con dolor en brazo izquierdo de aproximadamente una hora de duración según refiere en informes aportados.

REPREGUNTA:

Diga ser mas cierto que la citada sintomatología que presentaba la Sra. Yolanda era compatible con un infarto de miocardio, junto con los demás síntomas de mareo, sudoración, nauseas y vómitos.

Si bien la sintomatología puede acompañar a un infarto de miocardio esta es común también a muchas las patologías que se presentan con esa clínica por lo que se debe de establecer un diagnóstico diferencial con otras enfermedades que cursan con dolor torácico1, como son:

. Disección aórtica

. Tromboembolismo pulmonar.

. Pericarditis aguda.

. Ulcera perforada.

. Neumotorax a tensión

. Rotura esofágica con mediastinitis

. Enfermedad por reflujo gastroesofágico

. Trastornos psicológicos, como la ansiedad o el pánico."

" PREGUNTA 2

Diga ser cierto que la paciente fue atendida de forma inmediata, y pese a no consultar por dolor torácico en la documentación aportada consta que se realizó un electrocardiograma en un plazo inferior a 10 minutos desde el momento de su consulta en urgencias, estando este plazo de tiempo dentro del señalado como óptimo por la mayor parte de los protocolos de manejo de pacientes con infarto agudo de miocardio.

Según la documentación aportada para la realización de este informe la paciente acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos el día 30 de julio de 2002 a las 9:23 horas y esta fue atendida de forma inmediata según consta en la hoja de la historia clínica de urgencias.

El ECG se le realizó a la paciente a las 9:32 h, es decir, 9 minutos tras su consulta.

2.1 Diga ser mas cierto que dice haber sido atendida la paciente de manera inmediata,

partiendo de los datos que la han sido facilitados por el programa informático de

registro de entrada de pacientes del Hospital Los Arcos desconociendo el perito el

tiempo que se tardo en registrar la consulta de la paciente en el programa nada mas

llegar al Hospital.

La hora y los datos se basan en la documentación aportada tanto la que figura registrada de forma mecánica por el sistema informático como la que el médico que la atendió puso como hora de inicio de la atención.

2.2 Diga ser mas cierto que el electrocardiograma se le práctico a los 10 minutos desde

el momento en que al perito le consta la consulta en urgencias, es decir, desde la hora en

que fue registrada su presencia, desconociendo el perito el tiempo que transcurrió desde

su llegada al Hospital y el registro de la consulta en el programa informático.

El ECG se realizó a la paciente a los 9 minutos tras su llegada la urgencias según la documentación aportada.

2.3 Diga si es cierto que el manejo de los pacientes con infarto agudo de miocardio,

cada minuto que transcurre desde el episodio hasta la primera asistencia juega un papel

de vital importancia de cara a la recuperación del paciente.

En todas las patologías tiempo-dependientes, como es el síndrome coronario agudo, un diagnóstico lo más rápido posible así como el inicio precoz del tratamiento es importante de cara a evitar la extensión del daño miocárdico que pueda producirse al disminuir, con las distintas estrategias de repercusión, la zona dañada por la isquemia.

Las escalas pronosticas que se usan para predecir la mortalidad de un enfermo que consulta en urgencias por un síndrome coronario agudo no contemplan el tiempo como variable implicada en la valoración del pronóstico del enfermo. Los estudios publicados hasta la fecha la medición que realizan no se basa en minutos de diferencia sino que se basan tratamientos en menos de una hora o 70 minutos según los casos y entre 1 a 4 horas. No existen estudios randomizados y aleatorizados que valoren la influencia del retraso sobre el pronostico del enfermo más allá de los tiempos expuestos.

2.4. Diga si es más cierto que el daño en el miocardio de este tipo de patologías se puede estimar a través de los síntomas y de las pruebas complementarias como el electrocardiograma, marcadores séricos de necrosis miocárdica, ecocardiograma, imágenes de perfusión miocárdica y ventrículo grafía de contraste y no le consta que a la paciente se le realizaran todas estas pruebas.

Los síntomas no son válidos como medida de daño miocárdico. El electrocardiograma nos puede ser útil para conocer la localización del IAM y su extensión aproximada según las alteraciones que las diferentes derivaciones presenten. Los marcadores séricos de necrosis miocárdica son una medida indirecta de miocardio destruido pero para ello debemos hacer varias determinaciones en el paso del tiempo para conocer el pico máximo alcanzado y esto puede tener un valor pronóstico. Nunca tenemos esos valores en urgencias ya que el tiempo de estancia del paciente en un Servicio de Urgencias con esta patología de limitado. Ecocardiograma no esta disponible en un Servicio de Urgencias a no ser que el hospital disponga de cardiólogo de guardia de cualquier forma no distingue entre patología reciente o antigua. En nuestra Región solamente el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca tiene cardiólogo de guardia. Las imágenes de perfusión miocárdica y ventriculografía no son técnicas disponibles en un servicio de urgencias y no son necesarias para el correcto diagnóstico urgente de un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST.

2.5 Diga ser más cierto que la troponina en sangre es un indicador muy sensible y muy especifico de necrosis celular miocárdica y se debe solicitar en el momento del ingreso en urgencias, no constatando el perito que se le solicitara este análisis.

La troponina a pesar de su elevada sensibilidad y, menos elevada, especificidad para la detección de daño miocárdico se ha comprobado que hay múltiples patologías que pueden elevarla.

La troponina se eleva a partir de las 2-3 horas del comienzo de los síntomas, con un valor máximo a las 16 horas. Desciende bruscamente hasta las 48 horas, y a partir de entonces se produce un lento descenso; puede detectarse todavía el 7°-8° día.

Si bien es cierto que debe solicitarse como una de las primeras exploraciones complementarias en este caso no era necesario para el diagnóstico ya que con la clínica sugerente y el electrocardiograma diagnóstico no existía duda de la patología que afectaba a la paciente.">

"PREGUNTA 3

Diga ser cierto que, por tanto, en base a la documentación aportada, no existió retraso en la atención ni en el diagnóstico de la enferma.

Basándonos en el indicador de calidad referente al tiempo de demora en la realización del ECG en pacientes con síndrome coronario agudo publicado por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias así como por la Sociedad Española de Calidad Asistencial que nos indica que la realización del ECG no debe demorarse más de 10 minutos en estos enfermos con un estándar inferior al 5%. En la atención de la enferma no se produjo retraso según los datos aportados.

REPREGUNTA

3.1 Diga ser mas cierto que el perito se basa para esta conclusión de que no existió retraso en la atención ni en diagnóstico de la enferma, en la hora que consta como registro de la consulta, pero desconociendo el tiempo que transcurrió desde su llegada al Hospital y el registro de la consulta en el programa informático.

La hora de llegada de la enferma al Hospital queda reflejada mecánicamente en la hoja de registro de la enferma a su llegada al Servicio de Urgencias así como la hora que en médico que la atiende detalla en la historia clínica.">

"PREGUNTA 4

Diga ser cierto que desde el momento en el que la paciente consultó en el servicio de urgencias hasta que se administró el tratamiento fibrinolítico transcurrieron unos 37 minutos, siendo este tiempo muy aproximado al establecido como ideal por la Sociedad Española de Cardiología.

La Sociedad Europea de Cardiología en su guía publicada en 2009 y revisada y publicada su revisión en la Revista Española de Cardiología el 13 de septiembre de 2010 dice textualmente: ' Para los pacientes que ingresan en el hospital, un objetivo realista es iniciar la Jlbrinolisis durante los primeros 30 min (tiempo puerta-aguja).'Evidentemente 37 minutos es un tiempo muy aproximado al que se publica como realista y un muy buen tiempo si vemos los datos que nos aporta el Registro AR1AIYI (Análisis Retraso Infarto Agudo Miocardio). Este estudio se inició en diversos centros hospitalarios que abarcan prácticamente todo el país. El objetivo principal es la mejora continua de la calidad asistencial al paciente cardíaco mediante, entre otras iniciativas, la disminución del retraso en la aplicación del tratamiento fibrinolítico en los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio.

Como podemos observar en nuestra región la media de retraso en nuestra comunidad esta en 43 minutos por lo que los 37 minutos de retraso de este caso, a pesar de no alcanzar el publicado como realista, podemos considerarlo un buen tiempo de atención. Si lo comparamos con otras Comunidades vemos que alcanza hasta el doble del tiempo de retraso que se produjo en este caso.

REPREGUNTA

4.1 Diga si no es más cierto, que el diagnostico de infarto agudo de miocardio debe realizarse sin demora, y una terapia precoz mejora de manera decisiva el pronóstico.

La Sociedad Europea de Cardiología en su guía publicada en 2009 y revisada y publicada su revisión en la Revista Española de Cardiología el 13 de septiembre de 2010 dice textualmente: 'Un diagnóstico rápido y la estratificación temprana del riesgo en pacientes que se presentan con dolor torácico agudo son importantes para identificar a los pacientes en que una intervención temprana puede mejorar los resultados.'Y posteriormente dice: 'la reperfusión farmacológica o mecánica (ÍCP) temprana debe practicarse durante las primeras 12 h de la aparición de los síntomas en pacientes con presentación clínica de IAMCEST y con elevación persistente del segmento ST o con un nuevo o sospecha de un nuevo bloqueo completo de rama izquierda.'

4.2 Diga que es más cierto que a mayor tiempo de reacción en la aplicación del tratamiento fíbrinolítico, se reducen las posibilidades de curación de la paciente aumentando el riesgo de fallecimiento.

Los tiempos de aplicación de la terapia trombolítica debería ser la que especifica la Sociedad Europea de Cardiología en su última revisión que dice:

El intervalo desde el PCM hasta la dilatación del balón deber ser menos de 2 h en cualquier caso y menos de 90 min en pacientes que llegan pronto al hospital (antes de

2 h) con un infarto grande y bajo riesgo de sangrado.

Recomendación clase I nivel de evidencia B

Tratamiento fíbrinolítico:

En ausencia de contraindicaciones y cuando no se pueda realizar una ICP dentro de los plazos recomendados ."

"5. Diga ser cierto que en todo caso la pequeña demora de 7 minutos sobre lo considerado como ideal (tiempo puerta-aguja menor de 30 minutos) no supuso un elemento determinante en la evolución de la paciente.

Como hemos expuesto en la repregunta 4.2 en la Guía de la Sociedad Europea de Cardiología podemos ver:

El intervalo desde el PCM hasta la dilatación del balón deber ser menos de 2 h en cualquier caso y menos de 90 min en pacientes que llegan pronto al hospital (antes de 2 h) con un infarto grande y bajo riesgo de sangrado.

Recomendación clase I nivel de evidencia B

Tratamiento fibrinolitico:

En ausencia de contraindicaciones y cuando no se pueda realizar una 1CP dentro de los plazos recomendados.

REPREGUNTA 5

5.1 Diga ser más cierto que no puede precisar si la demora en el tratamiento fue un elemento determinante o no en la evolución de la enfermedad, dado que cada paciente responde de una manera al mismo, y que por ello el tiempo de (7 minutos) puede jugar un papel fundamental en la evolución del paciente.

Las recomendaciones actuales del manejo del paciente con síndrome coronario agudo con elevación del ST comentan que la fibrinolisis se debe realizar, en ausencia de contraindicaciones y ante !a imposibilidad de realizar una ACTP primaria en los tiempos recomendados. La administración de los fármacos se debe realizar en los 30 minutos siguientes al primer contacto médico, es decir, que el tiempo transcurrido entre el primer contacto médico y su administración (tiempo PCM-aguja) debe ser inferior a 30 minutos. No existen estudios aleatorizados y randomizados que determinen que un retraso de 7 minutos juegue un papel fundamental o no en la evolución de la enferma. Las actuales recomendaciones hablan de iniciar el tratamiento trombolítico antes de dos horas de inicio de síntomas si la terapia de repercusión mecánica no esta disponible en el hospital donde se atiende al enfermo.

La medicina actual se basa en evidencias recogidas en estudios de grandes series correctamente diseñados, que pasan el tramite de un Comité de Ética e Investigación Clínica que son aleatorizados, randomizados y doble ciego. Este tipo de estudios nos aportan los mayores grados de evidencia a la hora de tomar decisiones sobre enfermos.

No nos debemos basar en nuestra experiencia o intuición para valorar ciertos aspectos de la medicina.

5.2 Diga ser más cierto que si la paciente hubiera estado mas de 40 minutos en la sala de espera sin ser atendida, dicha circunstancia influiría decisivamente en la evolución de cualquier tratamiento que se le hubiera administrado, y que dicho tiempo excedería del considerado como ideal (tiempo puerta-aguja menos de 30 minutos).

El tiempo se sobrepaso en 7 minutos el considerado como realista, en cualquier caso la terapia se inicio dentro de las dos horas desde el inicio de los síntomas que se marcan como ideales en las actuales guías de la Sociedad Europea de Cardiología.

En un artículo publicado en Annals of Emergency Medicine se presenta la base científica de principios de la terapia trombolítica y recomienda que los responsables asistenciales se esfuercen por tratar a todos los pacientes con 1AM dentro de los 30 minutos de la llegada. Destaca que esto es concordante con el mínimo de la Asociación Americana del Corazón Cuidados Cardíacos de Emergencia del Comité de tiempo de tratamiento de recomendación para los Servicios de Urgencias: Los pacientes con IAM deben ser tratados con terapia trombolítica dentro de los 30 a 60 minutos de su llegada a urgencias. La estrategia ideal es iniciar la reperfusión en todos los pacientes elegibles con IAM en la primera hora después del inicio de los síntomas. La fibrilación ventricular primaria, una de las principales causas de mortalidad en pacientes con infarto de miocardio, por lo general ocurre poco después de la aparición de la lesión aguda. Por lo tanto, si la fibrilación ventricular que se produce poco después de la aparición de los síntomas debe ser prevenida o tratada con éxito, es esencial que cualquier paciente con un síndrome de isquemia inestable busque atención médica tan pronto como sea posible después de la aparición de los síntomas. Kuller y colaboradores10 informaron que el 60% a 70% de las muertes por enfermedad coronaría entre los hombres con edades entre 35 a 44 en el condado de Allegheny, Pennsylvania, se produjo fuera del hospital, y aproximadamente el 60% de estas muertes podrían ser clasificados como repentino e inesperado.

Los principales ensayos de la terapia trombolítica -el tratamiento definitivo de IAM en 1993- han documentado los beneficios del tratamiento máximo en los primeros uno o dos horas después de la aparición de los síntomas. Además, la mitad de las muertes por IAM ocurren de repente, dentro de una hora del inicio de los síntomas.

La Asociación Americana del Corazón ha recomendado que el tratamiento trombolítico de elegibles los pacientes con IAM se produce dentro de los 30 a 60 minutos de su llegada al Servicio de Urgencias. El grupo de trabajo recomienda que Médicos de Urgencias se esfuerzan por lograr el mínimo de 30 minutos, de puerta a fármacos El objetivo de tiempo recomendado por la Asociación Americana del Corazón para los pacientes con un diagnóstico claro de IAM. Los informes publicados y los análisis de diagnóstico de IAM y el tratamiento han demostrado que un tiempo puerta-droga de 30 minutos para que el paciente claramente definido IAM es factible y razonable.">

"6. Diga ser cierto que la fibrinolisis en este caso resultaba imposible realizarla en la primera hora desde el inicio de los síntomas al consultar la paciente cuando la clínica ya llevaba ese tiempo de evolución.

Según reflejan los informes aportados, el informe médico de asistencia en urgencias a la enferma entre otros, la paciente llevaba aproximadamente una hora de dolor en el momento de consultar por lo que parece que resultaba poco probable el poder realizar la trombolisis en la primera hora desde el inició de los síntomas.

REPREGUNTA 6

6.1 Diga ser más cierto que a un menor tiempo de aplicación de la fibrinolisis mayores son las posibilidades de evolución positiva en la paciente.

La Guia de la Sociedad Europea de Cardiología recomienda que:

El intervalo desde el PCM hasta la dilatación del balón deber ser menor de 2 h en cualquier caso y menor de 90 min en pacientes que llegan pronto al hospital (antes de 2 h) con un infarto grande y bajo riesgo de sangrado.

En todos lo estudios que hemos podido ver ninguno estudia un retraso igual o parecido al que se produjo en este caso que analizamos que fue de 7 minutos respecto al considerado como realista por la Sociedad Europea de Cardiología en sus últimas recomendaciones."

"7.- Diga ser cierto que en todo caso se realizó la fibrinolisis en las primeras dos horas desde el inicio de la sintomatología debiendo considerarse esto, en atención a los estudios consultados, como un tratamiento precoz.

La trombolisis, en el caso que nos ocupa se realizó, según los datos aportados, a los 37 minutos de haber contactado con el sistema sanitario.

Desde hace tiempo se considera como en menos de 2 horas como el tiempo en el que la trombolisis resulta más efectiva.

REPREGUNTA 7

Diga ser más cierto que el testigo se basa en los datos facilitados por el programa informático de admisiones para el cómputo de dicho tiempo, que constan en la documentación que le ha facilitado para la elaboración del informe.

La hora que figura como hora de admisión en el informe médico de asistencia en urgencias es la que se ha tenido en cuenta como hora en la que solicita asistencia.">

"PREGUNTA 8

Diga ser cierto que el fallecimiento de la paciente obedece a la gravedad del infarto agudo de miocardio y a los factores de mal pronóstico que se asociaban en este caso concreto, y no a un supuesto retraso en la asistencia de la enferma.

En este caso concreto la enferma presentaba el síndrome coronario agudo con elevación del ST afectado a las caras anterior y lateral del corazón lo que significa que tenía una gran porción del corazón afectado por la isquemia. El tamaño de la lesión condiciona, en ocasiones, el pronóstico tanto a corto, mayores posibilidades de complicaciones como las arritmias cardiacas y el fallo de bomba, como a largo plazo menor reserva funcional tras la fase aguda. La enferma presentó durante su estancia en el Servicio de Urgencias signos de fallo de bomba con hipotensión mantenida y taquicardia según se refleja en la hoja de constantes que preciso el uso de drogas vasoactivas.

Todo esto puede parecer subjetivo por lo que para calcular el riesgo de mortalidad de los enfermos con síndrome coronario agudo con elevación del ST se usan, en la actualidad, dos escalas pronosticas objetivas como son la Escala TIMI y la Escala GRACE.

La escala de riesgo TIMI, basado en los datos de más de 15.000 pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST elegibles para tratamiento fibrinolítico, es una simple suma aritmética de 8 predictores independientes de mortalidad.

La puntuación en la Escala de Riesgo TIMI de esta enferma era de 8 puntos lo que corresponde con una probabilidad de mortalidad a los 30 días era 26.8%. En caso de que el peso de la enferma fuera menor de 67 kg, lo que desconocemos, habría que sumar un punto por lo que la probabilidad de mortalidad aumentaría al 35,9%.

La Escala GRACE, se basa en mas de calcula la mortalidad intrahospitalaria y a los 6 meses tras en alta en las categorías de riesgo bajo, intermedio y alto de los registros poblacionales según la clasificación de riesgo GRACE. Esta se inició en 1999 y constituye un registro global de eventos coronarios agudos a nivel internacional diseñado para realizar un seguimiento de los resultados de los pacientes con síndromes coronarios agudos, incluyendo infarto de miocardio o angina inestable. En GRACE están incluidos enfermos de 30 países, 247 hospitales y más de 100.000 enfermos en la actualidad.

Constituye la escala de referencia en la actualidad.

Aplicando a esta enferma la Escala GRACE podemos comprobar que la probabilidad de mortalidad intrahospitalaria para esta enferma era del 30% en este ingreso así como a los 6 meses (237 puntos para mortalidad en el hospital y 166 para mortalidad en los siguientes 6 meses) teniendo en cuenta las características clínicas de la enferma y midiendo los factores objetivos que mide esta escala.

REPREGUNTA 8

8.1 Diga ser más cierto que si en el supuesto que la paciente hubiera sido atendida después de haber permanecido en la sala de espera de urgencias, durante más de 40 minutos, ese periodo de tiempo hubiera influido decisivamente y el resultado ser un factor de mal pronostico, pudiendo dar lugar al fallecimiento.

Teniendo en cuenta las escalas expuestas en la pregunta 8 que se basan en datos objetivos y que son las usadas en la actualidad para determinar el pronóstico de los enfermos que consultan en un Servicio de Urgencias con un síndrome coronario agudo con elevación del ST podemos comprobar que ninguna de ellas usa el tiempo de asistencia como factor pronóstico de estos enfermos.">

SEXTO.- Por tanto, resulta de la pericial, que podemos extraer una serie de conclusiones:

- La sintomatología que presentaba la paciente, puede acompañar a un infarto de miocardio, pero, ésta es común a otras muchas patologías, que el perito enumera.

- El ECG se realizó a la paciente a las 9'32 horas, o sea, nueve minutos tras su consulta.

- La hora y los datos constan en la documentación obrante en el expediente administrativo.

- Que en este caso la troponina no era necesaria para el diagnóstico, ya que con la clínica sugerente y el electrocardiograma diagnóstico no existía duda de la patología que afectaba a la paciente.

- Que en la atención a la enferma no se produjo retraso según los datos aportados.

- Que la hora de llegada de la enferma al Hospital queda reflejada mecánicamente en la hoja de registro de la enferma a su llegada al Servicio de Urgencias, así como la hora en que el médico la atiende se detalla en la historia clínica.

- Que los treinta y siete minutos de retraso es un buen tiempo de atención.

- Que no hay estudios que determinen que un retraso de siete minutos juegue un papel fundamental ó no en la evolución de la enferma.

- Que el tiempo se sobrepasó en dos horas al considerado realista; en cualquier caso, la terapia se inició dentro de las dos horas desde el inicio de los síntomas que se marcan como ideales en las actuales guías de la Sociedad Europea de Cardiología.

- Que la paciente llevaba aproximadamente una hora de dolor en el momento de consultar, por lo que parece que resultaba poco probable el poder realizar la trombolisis en la primera hora desde el inicio de los síntomas.

- Que la trombolisis, en este caso se realizó a los treinta y siete minutos de haber contactado con el sistema sanitario.

- Que la hora que figura como hora de admisión en el informe médico de asistencia en urgencias, es la que se ha tenido en cuenta como hora en la que solicita asistencia.

- Que ninguno de los estudios, existentes en la materia, usa en sus escalas el tiempo de asistencia como factor pronóstico de estos enfermos.

SÉPTIMO.- Después de todo lo expuesto, valorado en su conjunto, la Sala llega a la conclusión de que el recurso ha de ser desestimado; en efecto, conforme a todos los informes, datos del expediente, y pericial practicada, resulta acreditado que la actuación del personal sanitario que atendió a Dña. Yolanda , fue adecuada y correcta, habiéndose desarrollado en todo momento conforme a las exigencias de la lex artis.

En cuanto a la demora en la asistencia, que pretende ser acreditada por unos testigos que esperaban ser atendidos, la Sala da mayor fiabilidad a los datos que constan en la documentación; así, entendemos que éstos han de prevalecer frente a apreciaciones personales de personas que, dadas las circunstancias, estarían más pendientes del enfermo al que acompañan que de la llegada de otros enfermos y el tiempo exacto que tardan en atenderlos.

De manera que consideramos que no hubo demora en la atención a la paciente, realizándole un electrocardiograma a los nueve minutos de llegar a urgencias, y tratamiento fibrinolítico a los treinta y siete minutos de dicha llegadas, por lo que en este último caso, sólo hubo un retraso de siete minutos en relación con el tiempo ideal, que, según el perito no es determinante en la evolución de la paciente.

De manera que no hay nexo causal entre la actuación administrativa y el daño sufrido, pudiendo afirmar que el fallecimiento se debió sólo a la gravedad del infarto sufrido, pero no a la actuación médica llevada a cabo.

En consecuencia, el recurso se desestima.

OCTAVO.- No se aprecia temeridad ó mala fe en los litigantes, a los efectos del artículo 139, L.J.C.A ..

En atención a todo lo expuesto, Y POR LA AUTORIDAD QUE NOS CONFIERE LA CONSTITUCIÓN DE LA NACIÓN ESPAÑOLA,

Fallo

DESESTIMAR el recurso contencioso-administrativo interpuesto por D. Paulino , en su propio y en nombre de sus hijos menores de edad, Vanesa y Tomás , y Aida , contra el acto administrativo identificado en el encabezamiento de esta sentencia, por ser conforme a derecho en lo aquí discutido. Sin costas.

Notifíquese la presente sentencia a las partes, haciéndoles saber que contra la misma no cabe recurso.

Así por esta nuestra sentencia, de la que se llevará certificación a los autos principales, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN: En la misma fecha fue leída y publicada la anterior resolución por el Ilmo. Sr/a. Magistrado que la dictó, celebrando Audiencia Pública. Doy fe.

DILIGENCIA: Seguidamente se procede a cumplimentar la notificación de la anterior resolución. Doy fe.