Sentencia Administrativo Nº 411/2013, Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, Sala de lo Contencioso, Sección 4, Rec 170/2012 de 09 de Abril de 2013

Encabezamiento

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE CATALUÑA

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN CUARTA

Rollo de apelación nº 170/2012

Parte apelante: Eugenia , Gustavo , Pascual y Luis Pedro

Representante de la parte apelante: FRANCISCO RUIZ CASTEL

Parte apelada: CLINICA NUESTRA SRA DE GUADALUPE S.A y SERVEI CATALÀ DE LA SALUT

Representante de la parte apelada: JAUME GASSO I ESPINA y JOSE MANUEL LUQUE TORO

S E N T E N C I A Nº 411/2013

Ilmos. Sres.:

PRESIDENTE

D. EDUARDO BARRACHINA JUAN

MAGISTRADOS

Dª Mª JOSÉ MOSEÑE GRACIA

D. LUIS FERNANDO GÓMEZ VIZCARRA

En la ciudad de Barcelona, a nueve de abril de dos mil trece

VISTO POR LA SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE CATALUÑA (SECCIÓN CUARTA),constituida para la resolución de este recurso, arriba reseñado, ha pronunciado en el nombre del Rey, la siguiente Sentencia.

Ha sido Ponente la Ilma. Sra. Doña Mª JOSÉ MOSEÑE GRACIA, quien expresa el parecer de la SALA.

Antecedentes

PRIMERO.-El día 04/11/2011 el Juzgado Contencioso Administrativo núm. 17 de Barcelona, en el Recurso Ordinario seguido con el número 768/2009, dictó Sentencia desestimatoria del recurso interpuesto contra la desestimación por silencio administrativo de la solicitud de responsabilidad patrimonial presentada el 23 de diciembre de 2008. Sin expresa imposición de costas.

SEGUNDO.-Contra dicha sentencia, se interpuso recurso de apelación, siendo admitido por el Juzgado de Instancia, con remisión de las actuaciones a este Tribunal, correspondiendo su conocimiento a esta Sección.

TERCERO.-Desarrollada la apelación, finalmente se señaló día y hora para votación y fallo, que tuvo lugar el 8 de abril de 2013.

CUARTO.-En la sustanciación del presente procedimiento se han observado y cumplido las prescripciones legales.

Fundamentos

PRIMERO.-Dª Eugenia , D Gustavo , D Pascual y D Luis Pedro interponen recurso de apelación contra la Sentencia Nº294/11 del Juzgado Contencioso-Administrativo Nº17 de Barcelona de 4 de Noviembre de 2011 desestimatoria del recurso en su día interpuesto contra la denegación presunta por silencio administrativo negativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha 23 de Diciembre de 2008 por vulneración de la lex artis en la asistencia médica prestada a Dª Carlota .

SEGUNDO.-Mostraban aquellos su disconformidad con la resolución judicial indicada al estimar que incurría el juez a quo en un grave error en la valoración de la prueba practicada, en concreto de las periciales médicas obrantes en las actuaciones y de la testifical del facultativo que atendió a la paciente.

Había quedado puesto de manifiesto sin embargo por las mismas que esta padecía fibrilación auricular, patología que produce trombos en las arterias siendo imprescindible el suministro de anticoagulantes para la evitación de este riesgo.

Existía discrepancia entre los peritos sobre los valores de INR que debía presentar la fallecida y que según el Dr Jeronimo debían situarse entre 3-3'5 mientras que según el Dr Saturnino debían estar entre 1'5-2.

La administración de anticoagulante no fue la adecuada en la Clínica Nuestra Sra de Guadalupe en la que se encontraba ingresada la Sra Carlota al no ajustarse a la prescripción establecida en el Hospital de Bellvitge.

Resultaba por otra parte evidente que en determinadas fechas como el 5, el 7 y el 11 de Febrero no se le suministró el medicamento anticoagulante Adocumar.

Fue probablemente el mal control del tratamiento anticoagulante el determinante de la oclusión del eje arterial ilio-femoral.

Por otra parte entre los días 23 de Enero y 16 de Febrero de 2008 no se practicó ninguna prueba a la paciente, teniendo en cuenta sus antecedentes, para descartar la isquemia arterial dado el dolor que presentaba en la extremidad inferior izquierda, siendo que este es un síntoma de alarma que debió ser tenido en cuenta practicando las pruebas diagnósticas oportunas.

Solicitaba la estimación del recurso, la revocación de la sentencia y el acogimiento de sus pretensiones contenidas en el escrito de demanda.

TERCERO.-Las partes apeladas, Servei Català de la Salut y la Clínica Nuestra Sra De Guadalupe SA se opusieron al recurso de apelación entablado al entender que el juzgador de instancia valoró adecuadamente la prueba obrante en las actuaciones ya que en relación al diagnóstico de isquemia en la extremidad inferior izquierda el mismo se presentó de forma aguda el 16 de Febrero de 2008 y no antes por lo que no existió un error en el diagnóstico de la patología dado que además los síntomas y signos clínicos detectados no eran característicos de aquella.

Se trataba por tanto de un proceso patológico que se instaura de forma repentina en un momento determinado no pudiéndose sostener que estuviera instaurado mas de veinte días antes.

Tampoco se había probado que se hubiera producido un mal control de la coagulación en base a los índices del INR ya que la medicación correspondiente se le suministró a la paciente durante su estancia en la Clínica Nuestra Sra De Guadalupe y menos imputar esta supuesta deficiencia al cuadro isquémico que finalmente se produjo.

No podía sostener la parte apelante, por resultar contradictorio, que el proceso isquémico se encontraba presente desde un inicio cuando se instauró el dolor en la extremidad inferior izquierda, para simultáneamente imputarlo a una deficiente administración de la medicación anticoagulante cuando lo cierto es que el resultado final obedeció al cuadro pluripatológico que presentaba la fallecida a la cual se le prestó la asistencia médica necesaria en todo momento.

Instaban en consecuencia la confirmación de la sentencia apelada por ser la misma ajustada a derecho.

CUARTO.-Este Tribunal ha llevado a cabo una valoración conjunta de las alegaciones y razonamientos jurídicos que se contienen en el recurso de apelación y escritos de oposición al mismo, en relación con la sentencia impugnada, legislación y jurisprudencia aplicable llegando a la conclusión de que el primero no puede prosperar según los razonamientos que seguidamente se expondrán.

Debe señalarse en primer lugar que la responsabilidad de las Administraciones Públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base no sólo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el artículo 24 de la Constitución , sino también de modo específico, en el artículo 106-2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

Por su parte el artículo 139-1 de la Ley 30/1992, de 26 de Noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , dispone que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, añade el apartado 2, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

Se configura pues, un sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que tiene como presupuestos o requisitos, conforme a una reiterada jurisprudencia: a) Que el particular sufra una lesión de sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica ; b) Que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla ; c) Que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia dei funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos ; y d) Que por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, Sentencias del Tribunal Supremo Sala Tercera, de 10 de octubre de 1998 , 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006 ).

QUINTO.-Cómo se ha indicado con anterioridad según el perito de los apelantes no consta en las actuaciones que se suministrara diariamente a la paciente medicamento anticoagulante cuando además los dolores que presentaba en la extremidad izquierda deberían haber alertado de síntomas de isquemia.

El perito de la Administración y el testigo, Dr Casiano que atendió a la fallecida consideraron que los signos de isquemia sólo se detectaron el día 16 de Febrero de 2008 ya que con anterioridad no existía una sintomatología clínica ni por tanto aquella se podía prevenir pudiendo corresponderse la causa del dolor con otras patologías de la paciente tales como artrosis y articular no teniendo origen vascular.

Mientras tanto, la dosis de anticoagulante suministrada fue la correcta existiendo un calendario de controles que se siguió.

El juzgador de instancia se decantó en sus conclusiones para negar la existencia de responsabilidad patrimonial en la acreditación de que los síntomas de la isquemia, fáciles de detectar, no se habían dado el 23 de Enero de 2008 siendo razonable el diagnóstico que en aquella fecha se hizo atendidos los antecedentes de la Sra Carlota habiendo sido correctamente tratada tanto en el Hospital de Bellvitge como en la Clínica Nuestra Sra de Guadalupe.

La fallecida había presentado en dos ocasiones episodios de isquemia aguda en extremidad inferior derecha el año 2005 y en Diciembre de 2007 por embolia cardiogénica siendo ambas veces intervenida quirúrgicamente.

Padecía una diversidad de patologías tales como insuficiencia cardíaca, estenosis bilateral de ambas arterias carotideas, ictus en el 2005, diabetes con tratamiento de insulina, osteoporosis o limitación de la capacidad funcional secundaria a accidente de tráfico.

Según se refiere en el dictamen pericial Don Jeronimo la isquemia arterial aguda periférica supone la interrupción brusca del flujo sanguíneo en el territorio de abastecimiento de una arteria produciéndose con mayor frecuencia a nivel de las extremidades inferiores, siendo su causa fundamental la embolia arterial que consiste en la oclusión brusca de una arteria sana por material embolígeno.

Entre las afecciones mas frecuentes que la pueden producir se refiere la fibrilación auricular.

La manifestación clínica se resume en general en dolor, palidez, parestesias, parálisis, ausencia de pulsos y postración.

El 23 de Enero de 2008 acudió la paciente al Servicio de Urgencias del Hospital de Bellvitge por dolor en extremidad izquierda presentando tonos arrítmicos, sin alteraciones ni signos de flogosis ni aumento de volumen.

Aún teniendo en cuenta sus antecedentes, ante la inexistencia de clínica se descartó trombosis venosa profunda orientándose el dolor como articular. También se indicaba en el informe que era tratada con anticoagulación prescribiéndose tratamiento analgésico.

En fecha 1 de Febrero de 2008 ingresó en la Clínica Nuestra Sra De Guadalupe donde se realizó control del dolor y de los síntomas que presentaba.

El 14 de Febrero se le practicó un TAC torácico-abdominal que reveló edema intersticial asociado a descompensación cardiorespiratoria siendo el día 16 cuando es trasladada al Hospital de Bellvitge por presentar en la extremidad izquierda ausencia de pulsos, extremidad fría y con livideces fijas desde la ingle hasta el pie, que aparecía equino con impotencia funcional y disminución de la sensibilidad.

A la vista de los datos expuestos debe señalarse tal y como se contiene en la sentencia de instancia que no existía el 23 de Enero de 2008 ni en los días posteriores sintomatología evidente que hiciera pensar que la extremidad inferior izquierda presentaba una isquemia arterial aguda, ni aún sospechar la misma a diferencia de lo acontecido en las dos ocasiones anteriores en que se detectó sin género de dudas a la paciente tal patología, si bien en otra extremidad y que fueron resueltas mediante intervenciones quirúrgicas.

La existencia de estos antecedentes que fueron tenidos en cuenta por los facultativos al hacerse a ellos referencia en los diversos informes, no tenía por qué inducir a pensar que ya en la fecha indicada se estaba ante un proceso isquémico, máxime si los síntomas son claros y ni ese día ni con posterioridad se daban a excepción del dolor.

Las otras patologías padecidas por la Sra Carlota , como así pensaron los facultativos pudieron influir en el dolor que cursaba la extremidad izquierda atribuyéndole una origen neuropático, y si como se ha afirmado los síntomas eran diferentes, no tenían por qué realizarse otro tipo de pruebas mas allá de las que si se llevaron a cabo.

El ser portadora la paciente de una factor de riesgo cardiovascular y el padecer una enfermedad cardíaca, ciertamente, y valga la redundancia, podía suponer un riesgo de poder desarrollar un cuadro isquémico, pero los tratamientos y las pautas a seguir no pueden fundarse exclusivamente en la posibilidad de que aquel se produzca, debiendo en consecuencia atender a la sintomatología presentada en un momento determinado que es la que habrá de determinar la actuación médica mas conveniente.

En su informe Don Jeronimo distingue entre los síntomas precoces y los tardíos de la isquemia arterial, y entre los primeros señala los antes citados y detectados a la paciente de ausencia de pulsos, frialdad e impotencia funcional. Entre los segundos se alude a la cianosis, rigidez muscular o gangrena entre otros.

Si puede afirmarse que se está en presencia de síntomas precoces porque así lo indica la literatura médica no alcanza a entenderse como la paciente sólo presentaba dolor el 23 de Enero no acompañado de ningún otro síntoma hasta el 16 de Febrero, lo que lleva a entender que si ya entonces se estaba ante un proceso isquémico sus efectos mas graves se habrían manifestado con mucha anterioridad al 16 de Febrero porque precisamente la oclusión que se produce en la arteria interrumpiendo el flujo sanguíneo (aún desconociendo el grado de evolución) habría de ser devastadora para la extremidad.

El perito Don Jeronimo manifiesta en el informe que se produjo un retraso de 23 días en el diagnóstico de la isquemia que se calificó de irreversible siendo la causa del éxitus, pero de lo dicho hasta el momento no puede concluirse porque no hay un solo dato que así lo avale, que el proceso isquémico estuviera ya presente en dicho momento, existiendo una considerable diferencia en relación a los padecidos por la fallecida en la otra extremidad en el año 2005 y en Diciembre de 2007.

En ambos casos presentó cuando se le realizó el diagnóstico dolor súbito en la pierna acompañado de frialdad y palidez, y en la última además, parestesias de mas de seis horas de evolución.

Estos indicadores de isquemia fueron los que se apreciaron el 16 de Febrero de 2008 y no antes.

Entre la documentación clínica unida al informe Don Jeronimo se indica que para la detección de la enfermedad la maniobra mas importante en la exploración física es la palpación de los pulsos arteriales examinando la pulsatilidad en todos los lugares accesibles de forma que la disminución o ausencia de intensidad de alguno de los pulsos indicará una afección arterial, la cual desde luego no se daba el 30 de Enero de 2008 cuando tras practicarle una angiología se informó de la correcta evolución vascular con pulsos femoral y poplíteo bilateral, ausencia de lesiones tróficas y correcta perfusión distal, calificando el dolor de tipo neuropático (Folio nº36 del expediente).

Es de destacar igualmente una serie de datos que aporta el perito de la Administración Don Saturnino y que deben entrelazarse con los ya mencionados.

Hasta el 30 de Enero de 2008 según se ha dicho no se apreció ningún síntoma de isquemia y si de un proceso neuropático, revelando no obstante un TAC practicado el 14 de Febrero una cardiomegalia, edema pulmonar y derrame pleural bilateral signos que se según el perito se corresponden a una descompensación de la insuficiencia cardíaca que ya padecía la paciente, y que según éste pudo ser factor desencadenante de su coagulopatía (trombosis).

La isquemia aguda, según indica pudo corresponder a una trombosis masiva como complicación de la arterioesclerosis afección para la que se presentaban diversos factores de riesgo.

No puede por tanto aseverarse como hace la parte apelante, que existiera un error en el diagnóstico o aún un retraso en el mismo, pues la sintomatología presentada no era indiciaria de la isquemia en la que pudieron influir otras causas como la descompensación de la insuficiencia cardíaca no pudiendo así atribuir a una inadecuada lex artis, en cuanto a los hechos tratados en este fundamento, el desgraciado resultado acontecido.

SEXTO.-En cuanto a la otra causa que se considera por los apelantes que pudo influir en el fallecimiento de la Sra Carlota se cita el incorrecto tratamiento con anticoagulantes que se dice no se suministraron ni en la cantidad ni en la frecuencia adecuada.

En primer lugar si se atiende a las razones dadas en el anterior fundamento jurídico parece que son otras las causas por las que se produjo la isquemia aguda, pero es que en realidad tampoco se ha probado que la dosis de anticoagulante suministrada fuera insuficiente atendidos los valores de INR.

Según los apelantes estos debían de ser de entre 3 y 3'5 mientras que Don Saturnino muestra conformidad con los obtenidos en algunos días de Enero y que se cifraban entre 1'6 y 1'87 que sin embargo Don Jeronimo estimaba muy bajos.

El 23 de Enero de 2008 según figura en el Folio Nº56 del expediente administrativo, el Servicio de Hematología del Hospital de Bellvitge señala que el tratamiento suministrado a la paciente era Aldocumar 10mg (Warfarina)indicando en relación al Test/Márgenes 3-3'5, y diagnóstico ACxFA EMBOL 05 (Embolia).

No obstante estos datos están referidos al año 2005.

Los resultados de INR de otras visitas entre 2007 y 2008 oscilan entre 1'6 y 4'4 llamando la atención a título de ejemplo que con un resultado de 2'3 se aplicara una dosis de 7'50mg o con 4'4 una dosis de 10mg o con 1'6 una dosis de 11'25.

El 23 de Enero el resultado de INR fue de 1'87 pautándose el mismo fármaco en una dosis de 12'50 mg semana,1/4 día excepto jueves y domingo.

En la Clínica Nuestra Sra de Guadalupe a la fecha del ingreso de la paciente el 1 de Febrero de 2008 fue objeto de valoración por facultativo estableciéndose en la hoja de órdenes médicas la medicación que se pautaba y entre la misma destaca Aldocumer 10 mg según pauta (Folio Nº57 del expediente) y que se suministró los días 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 15 y 16.

Y en cuanto a los días 11, 12, 13 y 14 de Febrero de 2008 en el plan farmacológico (Folios Nº61 y siguientes del expediente) consta el suministro de 10 mg de Warfarina y en el Folio Nº67 se confirma (es la hoja de tratamiento) que hasta el día 14 se facilitó a la paciente, debiendo recordar que fue este día cuando se produjo un agravamiento de la afección cardíaca.

Cierto es que en el Hospital de Bellvitge se recomendó una dosis de 12'5 mg pero el facultativo Dr Jose Miguel de la Clínica Guadalupe pautó 10 mg dando el visto bueno Don Casiano que fue quien se encargó del seguimiento de la aplicación del plan farmacológico.

Esta diferencia de criterio entre los facultativos de un centro hospitalario y otro no puede decirse que sea la causa determinante del proceso isquémico como tampoco el que los días 5 y 7 no se suministrara dicha medicación aunque se desconozca la razón.

Por otro lado no puede negarse que en el informe de urgencia de 16 de Febrero de 2008 tras orientar el diagnóstico se señala que probablemente hubo un mal control del tratamiento anticoagulante desde hacía un mes lo que pudo predisponer la oclusión del eje arterial ilio- femoral.

Sin embargo no deja de ser ello una probabilidad apuntada por el facultativo, afirmación que no puede convertirse en causa directa de la isquemia.

SÉPTIMO.-Llegados a este punto debe indicarse que la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, no concurre en todos los casos en que no se obtiene un resultado favorable sino solamente en aquellos en que no se han empleado todos los medios disponibles con esa finalidad y en este supuesto concreto se aplicaron los que se estimaron adecuados atendida la situación del paciente pese a que como se argumentado conllevaban un riesgo.

El título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios de asistencia sanitaria, no consiste sólo en la actividad generadora del riesgo sino que radica singularmente en estos supuestos, en el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo que puede producirse por el incumplimiento de la lex artis a quo o por defecto, insuficiencia, o falta de servicio.

Por tanto no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido evitar o prever según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producirse aquéllos, de suerte que si la técnica empleada fue correcta de acuerdo con el estado del saber, el daño producido no sería indemnizable por no tratarse de una lesión antijurídica sino de un riesgo que el paciente tiene el deber de soportar y ello aunque existiera un nexo causal.

En la asistencia sanitaria, aplicada a este concreto supuesto enjuiciado, el empleo de la técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido ya que cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si a pesar de ello causó el daño o más bien obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente.

Las conclusiones alcanzadas por el juez a quo en la sentencia no pueden calificarse de arbitrarias o irrazonables, o conducentes a resultados inverosímiles por lo que no se incurrió en error en la valoración de la prueba, suscribiendo este Tribunal las mismas a las cuales deben añadirse las contenidas en la presente resolución.

OCTAVO.-Procede por todo lo dicho desestimar el recurso de apelación interpuesto y confirmar la sentencia de instancia así como imponer las costas los apelantes hasta el límite de 1.500 euros.

Fallo

1.-Que debemos DESESTIMAR el recurso de apelación interpuesto por los apelantes citados en el encabezamiento de la presente resolución contra la Sentencia Nº294/11 del Juzgado Contencioso-Administrativo Nº17 de Barcelona de 4 de Noviembre de 2011 que confirmamos.

2.-Imponer las costas a los apelantes hasta el límite máximo de 1.500 euros

Notifíquese la presente resolución en legal forma, haciendo saber a las partes que contra la misma no cabe interponer recurso de casación ordinario, y verificado remítase testimonio de la presente resolución al Juzgado de procedencia para su conocimiento y ejecución.

Así por esta nuestra sentencia, de la que se unirá certificación a los autos principales, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN

Leída y publicada ha sido la anterior Sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado Ponente / la Ilma. Sra. Magistrada Ponente estando la Sala celebrando audiencia pública el día 18 de abril de 2.013, fecha en que ha sido firmada la sentencia por todos los Sres. Magistrados que formaron Tribunal en la misma. Doy fe.