Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 436/2021, Juzgado de lo Contencioso Administrativo - Pamplona/Iruña, Sección 2, Rec 40/2019 de 22 de Diciembre de 2021

Encabezamiento

S E N T E N C I A NÚM. 000436/2021

En Pamplona/Iruña, a 22 de diciembre del 2021.

El Ilmo. Sr. D. FRANCISCO JAVIER FUERTES LÓPEZ, Magistrado-Juez del Juzgado de lo Contencioso-Administrativo nº 2 de Pamplona/Iruña, ha visto los autos de Procedimiento Ordinario 40/2019, promovido por D. Juan, representada por la procuradora de los tribunales Dña. ANA GURBINDO GORTARI y asistido por el letrado D. JOSE MARIA LOPEZ HERNANDEZ, contra el SERVICIO NAVARRO DE SALUD-OSASUNBIDEA, representado y defendido por el. LETRADO DE LA COMUNIDAD FORAL NAVARRA, actuando como codemandada la entidad SEGURCAIXA ADELAS, SA, DE SEGUROS Y REASEGUROS, representada por el procurador de los tribunales D. CARLOS ARVIZU BADARAN DE OSINALDE y asistida por la letrada Dña. ISABEL BURÓN GARCÍA.

Antecedentes

PRIMERO.- Por doña Juan se interpuso, ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Navarra, recurso contencioso-administrativo contra la Resolución 1010/2018, de 18 de septiembre de 2018, del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, por la que se desestimaba la reclamación de responsabilidad patrimonial por presuntos daños y perjuicios derivados del funcionamiento de los servicios sanitarios públicos, que derivaron en la amputación de la pierna izquierda, reclamándose la cantidad de 412.151,19 euros.

Por Auto de 9 de enero de 2019 la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Navarra declaro la inadmisibilidad del recurso por falta de competencia por ser competente para su conocimiento el Juzgado de lo Contencioso-Administrativo de Pamplona al que le corresponda.

Recurso que, finalmente, fue turnado a este Juzgado y registrado como procedimiento ordinario 40/2019.

SEGUNDO.-Por Decreto de 7 de febrero de 2019 se admitió a trámite el presente recurso contencioso-administrativo interpuesto y se requirió a la Administración demandada para la remisión del expediente en el plazo de veinte días.

TERCERO.-En fecha 20 de marzo de 2019 se formuló escrito de demanda por la representación del recurrente en el que tras una exposición de hechos y fundamentos de derecho concluía con el suplico de que se dicte sentencia declarando la responsabilidad patrimonial del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea por los daños derivados del funcionamiento de su servicio público sanitario, se anule la resolución recurrida, condenando a la Administración demandada y a su aseguradora a abonar a la recurrente en concepto de indemnización la cantidad de 412.151,19 euros con los intereses legales devengados por esas cantidades desde la fecha de la reclamación administrativa de responsabilidad patrimonial, que para la entidad aseguradora son los del artículo 20 dela Ley del Contrato de Seguro, desde la interposición de la demanda, y todo ello con expresa imposición de las costas a los demandados.

CUARTO.-Con fecha 15 de abril de 2019 por el Letrado del Gobierno de Navarra se formuló escrito de contestación a la demanda en el que, tras una exposición de hechos y fundamentos de derecho, concluía con el suplico de que se dicte sentencia por la que se dicte sentencia desestimando íntegramente la demanda interpuesta.

QUINTO.-Por la representación de la aseguradora codemandada se presentó, en 4 de junio de 2019, escrito de contestación a la demanda en el que, tras una exposición de hechos y fundamentos de derecho, concluía con el suplico de que se dicte sentencia por la que se desestime íntegramente el recurso contencioso-administrativo interpuesto, con expresa condena en costas a la parte actora.

SEXTO.-Por Decreto de 10 de junio de 2019 se fijó la cuantía del recurso en la cantidad de 412.151,19 euros.

SÉPTIMO.-Por Auto de 30 de julio de 2019 se acordó recibir el procedimiento a prueba y por Providencia de esa misma fecha se determinó las que se declaraban pertinentes.

OCTAVO.-En fecha 19 de abril de 2021 por la representación de la parte demandante se presentó escrito de conclusiones.

El Letrado del Gobierno de Navarra formuló conclusiones mediante escrito presentado el 3 de mayo de 2021.

Por la representación de la compañía aseguradora codemandada se formuló escrito de conclusiones en 13 de mayo de 2021.

NOVENO.- Por Providencia de 13 de mayo de 2021 se declaró el pleito concluso para sentencia.

Fundamentos

PRIMERO.- Sobre el objeto del recurso y las pretensiones de las partes

Es objeto del presente recurso contencioso-administrativo la Resolución 1010/2018, de 18 de septiembre de 2018, del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, por la que se desestimaba la reclamación de responsabilidad patrimonial por presuntos daños y perjuicios derivados del funcionamiento de los servicios sanitarios públicos, que derivaron en la amputación de la pierna izquierda, reclamándose la cantidad de 400.751,25 euros.

A la recurrente se le practicó, una amputación supracondilea que, entiende, se hubiera podido evitar de haber actuado los servicios sanitarios de forma correcta. Y que no habiendo sido así ha de ser indemnizada en la cantidad de 412.151,19 euros.

La Administración demandada considera que se actuó correctamente y que no existe relación de causalidad entre los daños que se alegan y la actuación de los servicios sanitarios, al haberse actuado, en todo momento, conforme a la lex artis.

Para la Aseguradora codemandada se ha prestado una correcta asistencia médica a la recurrente, que fue en todo momento acorde con la lex artis ad hoc, actuándose de manera inmediata cuando aparecieron los síntomas de isquemia, no tratándose, por tanto, de un daño antijurídico y sin que exista relación causal entre la asistencia sanitaria prestada por la Administración Sanitaria Navarra y el daño.

SEGUNDO.- Los hechos el objeto del recurso y las pretensiones de las partes

Del expediente administrativo y la prueba aportada por las partes se desprende la siguiente secuencia de hechos que, siguiendo el informe de la médico forense, se corresponden con:

1) 11 de septiembre de 2016

* Servicio de Urgencias Extrahospitalarias: Acude por dolor intenso desde hace unas horas en zona de gemelo izdo. Dice que nota como calor en la zona. Lo refiere distinto a los habituales. A la exploración dolor en zona gemelo, no se palpa cordón venoso, pulsos normales. Se cursa interconsulta a Urgencias.

2) 30 de enero de 2017

* Servicio de Urgencias Extrahospitalarias: Lleva 3 días que no nota el pie izdo. Seguirá con su tratamiento habitual para el dolor, no quiere ir al Complejo Hospitalario de Navarra (en adelante CHN), irá mañana a su MAP (médico de Atención Primaria) para valoración. En exploración no edema y pulsos pedios presentes y simétricos, a la palpación no se nota cambio de temperatura ni de color pero la paciente dice que sí nota diferencia.

3) 31 de enero de 2017

* Médico de Atención Primaria del Centro de Salud de Rochapea: Ayer comenzó con adormecimiento y leve escozor del pie izdo. y sensación de frialdad y algo más pálido. Hoy dolor intensísimo (ha tomado 12 cápsulas de Nolotil), el pie está de color igual y quizá algo más caliente. También tiene la sensación de pie hinchado (pero no lo está). A la exploración pulso pedio presente, se aprecia alguna mácula sonrosada en la parte más inferior del pie que desaparece con la presión local (¿vasculitis?). Se deriva a Urgencias y se pide revisión preferente en Reumatología.

4) 5 de febrero de 2017

* Urgencias hospitalarias del CHN a las 9:27 h: Acude remitida por su Médico de Atención Primaria por dolor y parestesias en pie izdo. de una semana de evolución, sin traumatismo previo, se le inflama la articulación y cara lateral a lo largo del día, no fiebre. En tratamiento con múltiples fármacos para el dolor. En exploración el pie es de aspecto normal, no puntos dolorosos, movilidad normal, pulsos distales presentes, sensibilidad conservada pero disminuida (discreta hipoestesia en cara lateral de tobillo), articulación de tobillo de aspecto normal, no aumento de temperatura local, eritema ni tumefacción. Radiografía de pie sin objetivarse anomalías. Orientación diagnóstica hacia posible neuropatía diabética, recomendándole que siga los estudios ya solicitados por su MAP y consulta de Neurofisiología para realizar EMG (electromiograma).

5) 7 de febrero de 2017

* Reumatología: Refería haber comenzado la semana previa con dolor, tumefacción, coloración eritematosa y parestesias en pie izdo. En exploración no artritis, sí edema en pie izdo. con coloración levemente eritematosa y pulsos pedios presentes. Hemograma normal, cifras elevadas de VSG 18 mm/h, glucemia 128, colesterol 508, triglicéridos 546, LDL 304, GGT 109, PCR 5'8 y resto normal. Se le indica antiinflamatorio (Naproxeno 500 mg) 2 veces/día durante 10 días, descender el Nolotil a 1 comprimido/8h, resto igual y revisión en 4 meses con análisis de sangre y orina. Según informe médico posterior aclaratorio del 2/3/18, los hallazgos exploratorios inicialmente no eran compatibles con proceso isquémico, donde sería esperable frialdad de extremidad y ausencia de pulsos distales (pedios).

* Servicio de Urgencias Extrahospitalarias: Vista por el especialista, dice que la medicación no le hace nada. Se le administra antiinflamatorio (Toradol) intramuscular.

* Urgencias del CHN a las 20:37 h: Dolor intenso en el pie izdo. que no cede desde que le ha despertado de madrugada. En exploración se objetiva edema en maléolo externo y dorso de pie, con dolor a la palpación en trayecto del tendón extensor de los dedos 3º y 4º. Movilidad de dedos conservada e hipoestesia en todo el pie. Fuerza y movilidad del tobillo conservada. Hay un mínimo eritema en cara lateral externa del pie izdo. Se sospecha que pueda haber una afectación tendinosa (tendinitis) de los extensores de los dedos del pie izdo. Se le administra antiinflamatorio (Diclofenaco) intramuscular a petición de la paciente y se le explica que no es recomendable tomar tanta medicación. Al alta domiciliaria indicación de aplicar frío local varias veces al día, continuar con antiinflamatorio (Naproxeno) cada 12 h y analgésico (Nolotil) cada 8 h como le han indicado en Reumatología y si tiene mucho dolor puede tomar 1 comprimido de Zaldiar (Paracetamol y Tramadol) cada 8 h.

6) 10 de febrero de 2017

* Consulta telefónica: Le atiende enfermera. Dice que se está aplicando Voltaren (antiinflamatorio) crema en pie y nota mejoría. Consulta con Médico de Atención Primaria y le informa que no hay problema en que se la aplique.

7) 15 de febrero de 2017

* Consulta telefónica con su Médico de Atención Primaria: Sigue con mucho dolor que le impide dormir, nada le alivia, pie hinchado. Se cursa interconsulta preferente a Traumatología. Le citan para el 1 de marzo de 2017 (no acudió por estar ingresada en Medicina Interna del CHN). Se le cita para consulta presencial el 17 de febrero de 2017.

8) 17 de febrero de 2017

* Médico de Atención Primaria: Sigue con dolor desde el tobillo a todo el pie. Apenas puede rozarle la planta porque le repercute el dolor a los dedos. No puede pisar. Dolor día y noche. Ahora no siente calor. Ha tenido que dormir con los zapatos puestos para evitar el contacto de un pie con el otro... Sin darse cuenta tomó Prednisona (antiinflamatorio corticoideo) 10 mg en desayuno y cena y mejoró del resto de dolores, no del pie. Se le pauta Prednisona 30 mg desayuno y cena en pauta descendente durante 6 días hasta llegar a su dosis habitual de 5 mg. Según informe médico posterior aclaratorio del 6/3/18, en exploración el pulso predio seguía presente, el pie no estaba frío y no se apreció ningún hallazgo diferente a los encontrados días atrás. Seguía presentando un dolor intensísimo.

9) 23 de febrero de 2017

* Servicio de Urgencias Extrahospitalarias: Lleva un mes con dolor en pie izdo., llora y se queja tanto en la sala como en consulta. No puede apoyar el pie. En la exploración física se aprecia pie izdo. totalmente frío y blanco con uña de 1er dedo muy oscura, no se aprecia pulso pedio. Se deriva al CHN para descartar posible arteriopatía. Mal aspecto.

* Urgencias hospitalarias del CHN a las 20:11h e ingreso en el Servicio de Cirugía Vascular atendida a las 21:11 h: Acude por molestias-dolor desde hace un mes en miembro inferior izdo. (en adelante MII o EII) con parestesias-déficit de sensibilidad en las últimas semanas. Desde hace 2 h dolor intenso con déficit motor y sensitivo que no cede con analgesia. En exploración de extremidades en MII ausencia de pulsos, palidez cérea de pie con déficit motor y sensitivo, dolor muy intenso que apenas cede con analgesia. Diagnosticada de isquemia aguda de MII con déficit motor y sensitivo.

10) Del 23 de febrero de 2017 al 13 de marzo de 2017 ingreso hospitalario en Cirugía vascular:

* Se le realizan numerosas pruebas complementarias con finalidad diagnóstica y en las siguientes se detectan hallazgos de interés:

oAngio-TC el 23/2/17: Trombo no oclusivo en arteria ilíaca común izda. prolongándose durante un trayecto aproximado de 7 cm con oclusiones completas y abruptas probablemente embolígenas en arterias femoral profunda, tibial posterior y tibioperoneas izdas. No existen signos de recanalización distal.

oEcoscopia cardiaca: No se observan indicios de fuentes potencialmente embolígenas.

oHolter ECG el 3/3/17: Extrasistolia ventricular relativamente frecuente, monomorfa, aislada y algún bigeminado, trigeminado y tetrageminado. Extrasistolia supraventricular no significativa.

oBiopsia (informe del 9/3/17): Trombo mixto. Contenido de arteria.

* Pie con isquemia irreversible en paciente con dolor. Se explica situación, riesgo vital y necesidad de cirugía urgente para tromboembolectomía ilio-femoral y fémoro poplítea de MII. Se realiza la cirugía bajo anestesia loco-regional y sale abundante material embólico que se envía a Anatomía Patológica con resultado de trombo mixto arterial. Recupera pulso pedio, con aspecto de exclusión de antepie.

* A las 24 h pérdida de pulso poplíteo y distal con isquemia severa de la extremidad realizándose nueva cirugía urgente bajo anestesia general para trombectomía distal +arterio+BP (By-pass) 3ºpoplítea-pedia con vena safena invertida en MII (incisión pierna izda., disección 3ºpoplítea, arteriotomía, forgarty proximal y distal con salida de trombo fresco, cierre con prolene 6/0, arteriografía por punción femoral, permeabilidad hasta 3º pp poplítea que queda suspendida con ausencia de flujo en pie, disección arteria pedia, blanda y exangüe, disección de vena safena, calibre límite no apta a nivel infragenicular. Arteriotomía proximal, sutura con prolene 5/0, desclampaje, hemostasia, tunelización subcutánea, arteriotomía pedia, fogarty distal, suero heparinizado y UK 100.000UI, anastomosis prolene 6/0, desclampaje, hemostasia, protamina, tres redones, cierre). El MII recupera nuevamente pulso pedio, mejoría de perfusión distal excepto antepie. Se inicia PG's (postraglandinas) y pasa a URPA (Unidad de Recuperación Postanestésica). El Jefe Interino de Angiología y Cirugía Vascular en su informe del 12/3/18 explica que, con los indicios arteriográficos preoperatorios de retrombosis arterial secundaria a trombosis de pequeño vaso, se intenta una trombectomía y fibrinolisis más un by-pass a arteria pedia para intentar salvar el miembro. A las 3 h de la intervención, se confirma trombosis de by-pass y empeora progresivamente la extremidad con isquemia severa. La médica de guardia de Cirugía Vascular informa a la paciente de la situación actual de oclusión de bypass por trombosis de pequeño vaso evolucionada.

* 25 de febrero de 2017: Se constata pie con isquemia irreversible, paciente con dolor. Se explica situación de riesgo vital y necesidad de amputación infracondílea izda. dada la situación de la extremidad y la posibilidad de no cicatrización de la amputación infracondílea (en adelante AIC) izda. Comprende y acepta. Se realiza cirugía para AIC izda. bajo anestesia general sin incidencias.

* Evoluciona tórpidamenre con isquemia del muñón y precisa el 6 de marzo de 2017 amputación supracondílea (en adelante ASC) que evoluciona bien. Se realizan curas de las heridas quirúrgicas y se inicia la retirada de grapas a partir del 20/3/17.

* Con los estudios realizados (ecoscopia cardiaca de urgencia, ecocardiograma transtorácico y transesofágico, estudio anátomo-patológico del material de tromboembolectomía, Holter, AngioTC de EEII y de tórax, estudio genético de trombofilia y de anticuerpos antifosfolípido) durante el ingreso no se llega a conocer la etiología del cuadro. El AngioTC tóracoabdominal es normal, no se detecta cardiopatía estructural ni trombofilia y el trombo extraído es arterial. Dada la evidencia de embolia de etiología no filiada se decide anticoagulación de acuerdo con Hematología-Coagulación.

* Seguida por la Unidad del Dolor por miembro fantasma, Endocrinología, Cardiología, Rehabilitación con inicio de fisioterapia hospitalaria para continuar ambulatoriamente, y Psiquiatría por dificultad para asumir la situación, que mejora con tratamiento pautado y queda pendiente de revisión evolutiva. Se le diagnostica de trastorno adaptativo en paciente con rasgos disfuncionales de personalidad.

* Recomendaciones terapéuticas al alta:

oClexane 80 mg (anticoagulante) 1 inyección/12 h subcutánea y Sintrom (anticoagulante oral) y revisión por Hematología-consulta de coagulación.

oSeguimiento por Psiquiatría y disponibilidad de contacto telefónico para ajuste medicamentoso a nivel ambulatorio. Lormetazepam 1 mg (benzodiacepina con efecto sedante-hipnótico) 1 comprimido/día si precisa para dormir, Mirtazapina (antidepresivo) 15 mg/24 h durante un mes y Orfidal 1 mg/8 h.

oRevisiones ambulatorias con Rehabilitación.

oRevisión por Endocrinología el 11/4/17.

o Pauta de analgésicos vía oral: Paracetamol 1 gr/8 h, Gabapentina 600 mg/8 h y Nolotil 575 mg/8 h.

oContinuar con Ácido Ibandrónico, Dacortin, Sevikar, Acfol, Doxazosina, Pravafenix, Sutril, Omeprazol, Fluoxetina, Metrotexate, Targin, Calciferol, Metformina+Sitagliptina y Repaglinida.

oSuspender Pregabalina y el uso de media corta de compresión fuerte.

11) 21 de marzo de 2017

* Urgencias del CHN: Acude por disnea diagnosticándole de TEP (acrónimo de tromboembolismo pulmonar) segmentario en LII (lóbulo inferior izdo.) en pacienteanticoagulada con Clexane 80 mg/12 h y Sintrom (anticoagulante oral) y no anticoagulada por no haber visto lesión arterial. Ingresa en Medicina Interna hasta el 31/3/17. Al alta pauta de Clexane 100 mg/12 h y Adiro 100 mg/24 h (antiagregante plaquetario).

12) Seguimiento posterior por Cirugía Vascular, Medicina Interna, Cardiología, Salud Mental, Rehabilitación, Médico de Atención Primaria, etc.

13) 13 de febrero de 2018: La recurrente presenta reclamación por negligencia médica de los Servicios Sanitarios por mala praxis en el diagnóstico de trombosis con la consecuente amputación supracondílea, sin concretar la cantidad que se solicitaba en concepto de indemnización.

14) 18 de septiembre de 2018: Mediante Resolución nº 1010/2018, de 18 de septiembre de 2018, del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud - Osasunbidea, se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por la reclamante por presuntos daños y perjuicios derivados del funcionamiento de los servicios sanitarios.

La parte demandante considera que se han producido unos daños que hubieran sido evitables con un tratamiento médico prestado en tiempo y forma adecuada, siendo los daños que sufre la recurrente debidos a la falta de asistencia sanitaria o a que la prestada no fue la adecuada. Considera directa y evidente la relación de causalidad entre la asistencia recibida y la lesión, ya que la amputación de la pierna izquierda podría haberse evitado de haber detectado el problema a tiempo, para lo cual únicamente se requería la realización de una ecografía dopler, lo que determina que nos encontremos ante un funcionamiento anormal de los servicios públicos con una actuación contraria a la lexartis. Y, por ello, reclama una indemnización de 412.151,19 euros que desglosa en los siguiente términos:

PERJUICIO PERSONAL

- Moderado: 387 días

- Grave: 60 días

- Perjuicio personal por intervenciones quirúrgicas:

o Trombectomía ilio-femoral y femoro-popliteo (grupo 4: 851-1000)

oTrombectomía distal+arterio+by pass 3º pp-pedia con vena safena invertida (grupo 4: 851-1000)

o Amputación IC MII (grupo 4: 851-1000)

o Amputación SC MII (grupo 4: 851-1000)

Para un total de 28.496,23 €

SECUELAS:

03134: amputación unilateral a nivel diafisario o de la rodilla: (50-60 puntos)

60 PUNTOS

01308: Dolores por desaferentación (Cuando concurre con amputaciones o en lesiones de nervios periféricos): (5-20 puntos)

10 PUNTOS

Fórmula Balthazar: 64 puntos: 150.113,80 €

PERJUICIO ESTETICO:

- Importante: amputación de alguna extremidad o paraplejia: 22 a 30 puntos. 30 PUNTOS: 45.262,47 €

DAÑOS MORALES COMPLEMENTARIOS POR PERJUICIO PSICOFÍSICO (al haber una secuela que se valora en 60 puntos, de 19.200 a 96.000): 20.480 euros.

PERJUICIO POR PÉRDIDA DE CALIDAD DE VIDA POR SECUELAS:

Moderado: (de 10.000 € hasta 50.000 €): 50.000 €

PROTÉSIS:

Prótesis que se van a necesitar a lo largo de la vida: 95.613 €

AYUDA TERCERO PERSONA:

03134: 1 hora diaria de ayuda de tercera persona: 982, 24 €

PERJUICIO POR LUCRO CESANTE:

- Tabla 2c-4: Lucro cesante por incapacidad para realizar tareas del hogar: 21.203,75 €

TOTAL: 412.151,19 EUROS

Para la Administración demandada y para la aseguradora codemandada no existe relación de causalidad entre los presuntos daños alegados y la actuación de los servicios sanitarios, que se ha ajustado en todo momento a la lex artis, ni tampoco concurre el requisito de la antijuridicidad del daño.

TERCERO.- Sobre la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas y sus presupuestos

La viabilidad de la declaración de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere, conforme a lo establecido en el artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP/2015):

a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal.

c) Ausencia de fuerza mayor.

d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

La jurisprudencia del Tribunal Supremo insiste en que 'no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa' ( Cfr.entre otras muchas, Sentencias del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2014 y de 9 de marzo de 2017).

Y, de igual manera, en que procede la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la regulación de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado la determinante del daño producido (Cfr. Sentencia del Tribunal Supremo de 24 de junio de 2009, recurso de casación 1316/2005, y las que en ella se citan).

En el presente caso el recurrente reclama por unos daños que entiende derivados de la inadecuada (tanto en tiempo como en forma) asistencia sanitaria recibida y que determinaron la amputación de los cinco dedos del pie derecho.

CUARTO.- Sobre los hechos acreditados y su diferente valoración

El expediente administrativo y, en concreto, el historial clínico de la recurrente, permiten determinar que en el mes anterior a que se produjera la amputación supracondílea se producen diversas visitas a la consulta de su Médico de Atención Primaria y de los Servicios de Urgencias. Plazo de un mes que debemos referir a un período más concreto, como es el comprendido entre el 30 de enero y el 23 de febrero de 2017, momento en el que se produce el ingreso de la recurrente.

Se ha de partir, en todo momento, del dolor como síntoma manifestado por la recurrente. El día 30 de enero de 2017 (Servicio de Urgencias Extrahospitalarias) no se aprecia ni edema, ni cambios de temperatura y color, con presencia de pulsos pedios presentes y simétricos. Al día siguiente (Médico de Atención primaria) se aprecia la presencia de pulsos pedios y una mácula sonrosada, con el mismo color y 'quizá algo más caliente', motivo por el que la doctora se plantea la posibilidad de una vasculitis ('¿vasculitis?') lo que determina la decisión de derivación a Urgencias y la solicitud de revisión, con carácter preferente, a Reumatología.

Remitida a Urgencias la recurrente acude el día 5 de febrero momento en el que se explora pie que presenta un aspecto y movilidad normal, con presencia de pulsos distales, una discreta disminución de sensibilidad (discreta hipoestesia en cara lateral de tobillo), sin aumento de temperatura local, ni eritema ni tumefacción. Se hace una radiografía sin objetivarse anomalías.

La paciente refiere dolor en reposo que no cede. Eso mismo día se hacen otras exploraciones que si se observan la existencia de pulsos pedios, sin frialdad, de edema en el pie y una coloración levemente eritematosa (Reumatología Urgencias). Y en la exploración practicada por el Médico de Atención Primaria del día 17 de febrero de 2017 el pulso predio seguía presente, el pie no estaba frío y no se apreció ningún hallazgo diferente a los encontrados días atrás. De esta forma, la recurrente seguía presentando un dolor intensísimo.

En el ingreso hospitalario del día 23 de febrero de 2017 se realizan una serie de pruebas, entre las que se encuentra una angiografía que objetiva la presencia de un trombo no oclusivo en la arteria ilíaca izquierda prolongándose durante un trayecto aproximado de 7 centímetros con oclusiones completas y abruptas probablemente embolígenas que lleva a las intervenciones de la paciente con amputación de su pierna izquierda (primero infracondílea y, días después, supracondílea), resultado lesivo, y sus causas, que es lo que aquí se ha de valorar.

Sobre estos hechos se realizan diferentes apreciaciones por los peritos aportados por las partes y por la médico forense que ha informado a petición del Juzgado a solicitud de la recurrente:

1) Pericial de la demandante (realizada por un médico de familia y máster en valoración de daño corporal).

El médico mantiene que para evitar errores de diagnóstico es imprescindible recurrir a una prueba diagnóstica objetiva ante toda sospecha de enfermedad arterial periférica.

En todo paciente con sospecha clínica de enfermedad arterial periférica ha de realizarse, como primera prueba diagnóstica, la determinación del índice tobillo-brazo (ITB). Si bien se señala que, la ausencia de síntomas no descarta la presencia de enfermedad arterial periférica.

La principal prueba complementaria para determinar la presencia de flujo arterial y sus características es el Dopler. Y que (siguiendo los estudios sobre métodos diagnósticos, cuya fecha no se indica) en las exploraciones físicas rutinarias se debe sustituir la palpación de pulsos pedios (que no tiene prácticamente ninguna sensibilidad) por la palpación de pulsos tibiales posteriores, ya que con la anamnesis y la exploración física queda sin diagnosticar cerca de la mitad de los pacientes.

La recurrente presentaba factores de riesgo por lo que considera que se encontraba en situación de isquemia crítica, sin que se le realizara el cálculo del índice tobillo-barco (ITB) mediante una eco doppler, sin que el día 7 de febrero (Urgencias Hospitalarias) se le realizara un correcto diagnóstico diferencial.

2) Pericial de la parte demandada (realizada por médico especialista en angiología y cirugía vascular, especialista en cirugía cardiovascular, especialista en medicina familiar y comunitaria y máster en administración sanitaria).

Hasta el 17 de febrero de 2017 siempre se señala la existencia de pulso pedio.

Se trataba de una isquemia aguda y no crónica, sin constancia de la existencia de una claudicación típica vascular.

El día 23 de febrero se habla de un proceso embólico y se le realiza una tromboembolectomía, siendo, generalmente, las isquemias agudas de etiología embolica de aparición brusca y con sintomatología claramente manifiesta.

Existían diversos factores de riesgo como obesidad, tabaquismo, dislipemia mista familiar, artritis reumatoide.

Que se trata de una isquemia agua del miembro inferior izquierdo en un contexto de una artritis seronegativa asociada a un síndrome fibromiálgico que se manifiesta por un cuadro álgico generalizado y que enmascara el cuadro isquémico del miembro inferior izquierdo.

3) Pericial de la médico forense del Instituto Navarro de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

La EAP es de difícil diagnóstico por ser de presentación mayoritariamente asintomática y precisa de un alto grado de sospecha.

La mayoría de los pacientes con EAEI están asintomáticos porque las lesiones ateromatosas suelen progresar de forma silenciosa durante años hasta que la estenosis arterial es mayor del 70 %. Dentro de los asintomáticos, la ateroesclerosis de las arterias iliaca y femoral es la más prevalente.

La mayoría de los pacientes están asintomáticos y se detecta por un ITB (índice tobillo brazo) bajo (<0'9) o ausencia de pulso arterial.

En la paciente no se le realiza el ITB, pero, según estos criterios y con la información valorada, no queda claramente establecido que debiera realizarse porque no tiene RCV alto, es menor de 50 años, no tiene sintomatología clara de claudicación intermitente ni heridas cutáneas en extremidad inferior.

La paciente contaba con múltiples antecedentes patológicos a pesar de su edad. Entre ellos, los más destacables para este caso son los FRCV y algunas de sus patología reumáticas (fibromialgia, eritema nodoso y artritis seronegativa de etiología indeterminada).

Los síntomas y signos referidos por la paciente ('calor y dolor distintos a los habituales', 'no nota el pie izdo.', 'adormecimiento y leve escozor de pie izdo., sensación de frialdad y algo más pálido', 'dolor intensísimo') y los signos objetivados en las exploraciones médicas son parcialmente coincidentes a lo largo de la evolución, y podían atribuirse a reagudizaciones o síntomas de patologías previas.

En todas las consultas presenciales (9) se le realiza anamnesis, inspección, exploración y tratamiento o derivación para ampliar estudio acorde a la sospecha diagnóstica (vasculitis, neuropatía diabética, dolores reumáticos, tendinitis de extensores de los dedos del pie izdo, isquemia arterial aguda).

En las exploraciones que se le han ido realizado destaca la búsqueda de pulsos pedios, por lo que se entiende que entre los diagnósticos diferenciales planteados al explorarla estaba la EAEI. El pulso de la arteria pedia izquierda. sólo es tá ausente en la exploración del día 23 de febrero de 2017.

La médico forense concluye, sobre la relación causa efecto entre la actuación de los profesionales sanitarios y las lesiones producidas que:

a) La EAEI en MII aguda-crítica detectada en la paciente el 23/2/17 y que da lugar a la necesidad de ASC izda. se confirma por los hallazgos exploratorios (ausencia de pulsos en MII, frialdad cutánea, cianosis, déficit sensitivo-motor, ausencia de arterias colaterales esperables si la isquemia hubiera sido crónica), operatorios (extracción de trombo-émbolos a varios niveles del eje arterial del MII) y anatopatológicos (trombo mixto arterial).

b) Por ello, se entiende que el diagnóstico más precoz de dicha isquemia aguda-crítica con los hallazgos exploratorios que constan no fue posible por el personal médico que atendió a la paciente, no por falta de pericia ni de esfuerzo diagnóstico-terapéutico, sino por la rapidez de la evolución del cuadro, la tórpida evolución con complicaciones y la complejidad del diagnóstico precoz en paciente mujer, de 45 años, con pluripatologías dolorosas en dicho MII y ausencia de antecedentes de EAP.

c) Esta perito valora que la actuación de los profesionales sanitarios en este caso no ha sido causa de las lesiones producidas en el MII.

Y, por todo, la médico forense considera que la praxis médica realizada en el curso evolutivo de la paciente se ajusta a las reglas de la lex artis.

15) 23 de febrero de 2017

* Servicio de Urgencias Extrahospitalarias: Lleva un mes con dolor en pie izdo., llora y se queja tanto en la sala como en consulta. No puede apoyar el pie. En la exploración física se aprecia pie izdo. totalmente frío y blanco con uña de 1er dedo muy oscura, no se aprecia pulso pedio. Se deriva al CHN para descartar posible arteriopatía. Mal aspecto.

QUINTO.- Sobre la valoración jurídica de las diferentes interpretaciones de los peritos sanitarios

El detallado informe de la médico forense apunta hacia que la recurrente recibió una correcta atención sanitaria que, en momento alguno se apartó de la lex artis, opinión que comparte el perito de las partes demandadas y del que discrepa la pericial aportada por la demandante.

Es un hecho que ha resultado acreditado que hasta el día 17 de febrero de 2017 en todas las exploraciones practicadas se contrasta la existencia de pulso pedio en la parte inferior de la pierna izquierda de la recurrente. Como lo es que ya no hay ninguna actividad sanitaria hasta el día 23 de febrero, momento en el que los acontecimientos, que desembocan en la amputación de la pierna de la paciente, resultan ya irreversibles.

De esta forma, el planteamiento realizado por la parte demandante resulta equívoco al centrarse en una pérdida de oportunidad de que la evolución y el tratamiento hubiesen sido distintos (folios, entre otros, 11 y 40 de su escrito de demanda), como también apunta el informe pericial de la propia demandante al indicar que no cabe más que concluir que no se actuó de acuerdo con la 'lex artis ad hoc', perdiendo una oportunidad de tratamiento que habría evitado la amputación de la extremidad inferior izquierda de la paciente a pesar de las diversas visitas médicas' (folio 17 de la pericial aportada como documento nº 12 junto con el escrito de demnada), en tanto que la valoración económica se realiza conforme a criterios ya no de oportunidad sino de la lesión derivada del funcionamiento del servicio público sanitario.

En estos términos la cuestión a resolver es si hubiera sido adecuada la realización de alguna prueba, además de las que se realizaron, en virtud de los datos de los que se disponía. En este punto el razonamiento efectuado por la médico forense en su informe resulta concluyente al indicar que la praxis médica realizada en el curso evolutivo de la paciente se ajusta a las reglas de la lex artis (como conclusión en el folio 11 de su informe). En tanto que el informe aportado por la parte demandante considera que hay la actuación sanitaria no fue conforme a la lex artis, pero desde una perspectiva resultadista (del resultado) y no de los medios que se pusieron a disposición de la recurrente.

Solo existe una duda. Si en algún momento pudo y debió practicarse una eco doppler. La necesidad de haber realizado esa prueba es la tesis que sostiene la pericial de la parte demandante, pero no resulta, del todo claro, que, en las circunstancias concurrentes ello hubiera tenido que ser así.

Como ya se ha señalado, en todo momento (hasta el 17 de febrero de 2017) se constata la existencia de pulso pedio, si bien es cierto que a lo largo de las diferencias asistencias sanitarias (que recibió la recurrente entre el 30 de enero y el 17 de febrero de 2017) la práctica totalidad de los síntomas objetivables no apuntaban hacía lo que después sucedió, y que una vez visto el resultado los diagnósticos resultan mucho más sencillos (e incluso evidentes), sin que se pueda juzgar la actuación de los servicios sanitarios en un momento concreto del pasado (con los protocolos y medios de entonces) con los estándares sanitarios de años después.

La existencia de factores de riesgo, en una persona de 45 años, que se constituye y conforma con los anteriores el conjunto a considerar; no permite determinar la situación más allá de correcto actuar conforme a los parámetros de asistencia en estos casos, y que una vez que aparecen lesiones isquémicas según las características de las mismas podrían haber sido reversibles en ese momento o ya no.

En el tratamiento recibido por la recurrente no se produjo ninguna actuación negligente, ni omisiva, ni equivocada. El actuar fue correcto y conforme a la 'lex artis', sin que se produjera ninguna pérdida de oportunidad, ya que no hubo demora alguna entre la valoración de la situación y su tratamiento.

No existiendo responsabilidad de la Administración demandada no ha lugar a analizar indemnización solicitada más allá de señalar que en modo alguno se corresponde con la pretensión de pérdida de oportunidad que se plantea en el escrito de demanda y que tampoco ha concurrido en el presente caso.

CUARTO.-De conformidad con lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, no concurren circunstancias que determinen la expresa imposición de las costas a la parte demandante.

Vistos los preceptos jurídicos citados y demás de pertinente aplicación,

Fallo

Se DESESTIMAÍNTEGRAMENTEel recurso contencioso-administrativo interpuesto por doña doña Juan contra la Resolución 1010/2018, de 18 de septiembre de 2018, del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud- Osasunbidea, por la que se desestimaba la reclamación de responsabilidad patrimonial por presuntos daños y perjuicios derivados del funcionamiento de los servicios sanitarios públicos, que derivaron en la amputación de la pierna izquierda, resolución que se confirma por ser conforme a Derecho.

Sin costas

MODO DE IMPUGNACIÓN:

Notifíquese la presente resolución a las partes, haciéndoles saber que contra la misma cabe interponer RECURSO DE APELACIÓNante este órgano judicial en el plazo de QUINCE DIASdesde su notificación, debiendo acompañar el documento que acredite el ingreso de 50 EUROS en la cuenta de consignaciones de este Órgano Judicial en Banco Santander con el número 31700085004019 debiendo especificar en el campo 'concepto' del documento de resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' seguido del código '22 Contencioso-Apelación (50 €)', y en el campo de observaciones, la fecha de la resolución objeto de recurso en formato dd/mm/aaaa. Los ingresos deberán ser individualizados para cada resolución recurrida, con el apercibimiento de que no se admitirá a trámite ningún recurso cuyo depósito no esté constituido.

Añade el apartado 8 de la D.A. 15ª que en todos los supuestos de estimación total o parcial del recurso, el fallo dispondrá la devolución de la totalidad del depósito, una vez firme la resolución.

Así por esta mi Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronuncio, mando y firmo.

La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda. Los datos personales incluidos en esta resolución no podrán ser cedidos, ni comunicados con fines contrarios a las leyes.