Sentencia Administrativo Nº 443/2008, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 9, Rec 33/2005 de 03 de Abril de 2008

Encabezamiento

T.S.J.MADRID CON/AD SEC.9

MADRID

SENTENCIA: 00443/2008

SENTENCIA No 443

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE MADRID

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

SECCIÓN NOVENA

Ilmos. Sres.

Presidente:

D. Ramón Verón Olarte

Magistrados:

Da. Ángeles Huet Sande

D. Juan Miguel Massigoge Benegiu

D. José Luis Quesada Varea

Dª. Berta Santillán Pedrosa

Da. Margarita Pazos Pita

En la Villa de Madrid, a tres de abril de dos mil ocho.

Vistos por la Sección Novena de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, constituida por los Sres. expresados al margen, los autos del recurso contencioso-administrativo número 33/05, interpuesto por Dª. Remedios , representada por la Procuradora Dª. Paloma Solera Lama y dirigida por el Letrado D. Carlos Sardinero García, contra la desestimación por silencio administrativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración formulada por la recurrente con ocasión de tratamiento sanitario, luego resuelta expresamente por Orden del Consejero de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid de fecha 27 de diciembre de 2005; siendo parte la Letrada de la Comunidad de Madrid y «Zurich España Cía. de Seguros y Reaseguros», representada por el Procurador D. Federico José Olivares de Santiago y dirigida por el Letrado D. Javier Moreno Alemán.

Antecedentes

PRIMERO.- Previos los oportunos trámites, la Procuradora Dª. Paloma Solera Lama, en representación de la parte recurrente, formalizó la demanda mediante escrito en el que, tras exponer los hechos y fundamentos de Derecho que estimó pertinentes, solicitó se dicte sentencia «por la que se declare la Responsabilidad de la demandada por los daños provocados y, consecuentemente, se condene a la Demandada a indemnizar a DOÑA Remedios , en SESENTA MIL EUROS (60.000) EUROS, más intereses, por los daños y perjuicios sufridos, todo ello con expresa imposición de costas».

SEGUNDO.- La Letrada de la Comunidad de Madrid, evacuando el traslado conferido, contestó a la demanda mediante escrito en el que, tras exponer asimismo los hechos y fundamentos de Derecho que consideró oportunos, solicitó la desestimación del recurso.

TERCERO.- En igual trámite, el Procurador D. Federico José Olivares de Santiago, en representación de «Zurich España Cía. de Seguros y Reaseguros», solicitó la desestimación del recurso.

CUARTO.- Recibido el pleito a prueba, se practicó la propuesta por las partes y admitida por la Sala, con el resultado que obra en autos.

QUINTO.- No considerándose necesaria la celebración de vista pública, se concedió a las partes el término para concluir por escrito, lo que consta realizado.

SEXTO.- Se señaló para la votación y fallo del recurso el día 28 de febrero de 2008, en que tuvo lugar.

SÉPTIMO.- En la tramitación del presente proceso se han observado las prescripciones legales.

Es ponente el Ilmo. Magistrado D. José Luis Quesada Varea.

Fundamentos

PRIMERO.- Dª. Remedios impugna mediante este recurso la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración en su día formulada. La acción impugnatoria se fundamenta en la defectuosa asistencia sanitaria recibida en el Hospital Universitario de Getafe en el mes de noviembre de 2002 y que generó, a su juicio, la necesidad de someterse a múltiples intervenciones quirúrgicas, con un largo período de baja laboral y secuelas de naturaleza psíquica.

Los hechos sustanciadores de la demanda son, sintéticamente que Dª. Remedios acudió el día 14 de noviembre de 2002 al servicio de urgencias de dicho hospital por presentar una inflamación submaxilar con dolor y otros síntomas. El siguiente día la paciente fue ingresada y se prescribió la realización de una tomografía axial computerizada (TAC) que no llegó a practicarse. Durante los días 15, 16 y 17 la enferma estuvo muy intranquila, con ansiedad, dolores y sensación de asfixia, siéndole prescritos analgésicos y tranquilizantes. El facultativo de guardia no siempre acudió para valorar personalmente a la enferma cuando era requerido para ello. En la mañana del día 17 se realizó a Dª. Remedios una traqueotomía quirúrgica tras comprobar una importante comprensión en las vías respiratorias, y luego sufrió un empeoramiento que concluyó con su ingreso en la unidad de cuidados intensivos la tarde del siguiente día. Practicado entonces la TAC, fue apreciada una gravísima infección con mediastinitis, atelectasia pulmonar, accesos de pus... Dado el estado de salud de la paciente, a las 23 horas del mismo día fue trasladada al Hospital 12 de Octubre, donde fue intervenida y tratada inmediatamente.

Estima la actora que en el Hospital de Getafe no se observó una correcta praxis médica, sino una falta absoluta de diligencia, produciéndose por esta causa un resultado desproporcionado dado que la paciente ingresó como consecuencia de un flemón que no se controló debidamente y que terminó derivando en una situación crítica. Con fundamento en el informe pericial aportado con la demanda, manifiesta la demandante que no se realizó una TAC de cuello pese a ser ordenada por el médico, ni tampoco RX de tórax, ni gasometría que hubiera aclarado el origen de la sintomatología, ni analíticas diarias. Se hizo caso omiso del dolor, la inflamación, la sensación de ahogo y el mal estado general, «la taquipnea tampoco se interpretó y telefónicamente se desentendió el médico de la paciente, remitiendo el asunto al psiquiatra». Como consecuencia de estos hechos la demandante tuvo que ser objeto de seis intervenciones quirúrgicas, permaneciendo incapacitada del 18 de noviembre de 2002 a septiembre de 2004, y restando como secuelas cicatrices hipertróficas y un cuadro ansioso depresivo.

Concurren, a juicio de la parte recurrente, todos los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la Administración, cuantificando la indemnización en 60.000 euros.

La Letrada de la Comunidad de Madrid se remite en cuanto a los hechos a los informes emitidos por los facultativos que atendieron a Dª. Remedios , por el inspector médico y por el perito de la Compañía aseguradora, los cuales obran en el expediente administrativo. Con arreglo a estos elementos concluye la demandada que no existe relación de causalidad entre la actuación médica y el presunto daño causado. En cuanto a la cuantía indemnizatoria, estima que es excesiva y que debe acomodarse a la normativa reguladora de accidentes de tráfico.

La Compañía «Zurich», en base los mismos informes médicos, opone a la demanda que el daño sufrido por la paciente es consecuencia de la evolución de su patología, la cual tuvo su origen en una extracción dental practicada fuera del servicio público de salud y de la que se desconocen las circunstancias. El progreso de la enfermedad no pudo evitarse por el servicio sanitario, cuya actuación fue correcta, empleó los medios de diagnóstico oportunos y se pautó el tratamiento adecuado. No existe, por tanto, relación de causalidad entre el daño y la actuación sanitaria ni concurre el requisito de la antijuridicidad. Coincide con la Administración en cuanto al exceso de la indemnización solicitada.

SEGUNDO.- Los hechos relevantes para la decisión de la litis no difieren esencialmente de los relatados en la demanda.

Primero; Dª. Remedios , a la sazón con 35 años de edad, se presentó en el servicio de urgencias del Hospital Universitario de Getafe el 14 de noviembre de 2002, jueves, pues el pasado día 11 se le realizó la extracción de la muela del juicio inferior izquierda y presentaba un inflamación flemonosa submandibular bilateral. Vista por el servicio de Otorrinolaringología (ORL), se prescribió la administración de antibióticos y antiinflamatorios y permaneció esa noche en observación.

Segundo; el viernes 15 se decidió el ingreso hospitalario de la paciente en planta de ORL para observación, aunque se apreciaba mejoría. Se prescribieron otra vez antibióticos, corticoides y analgésicos y se solicitó una TAC de cuello «para evaluar el estado de la extensión de la infección» (según expresión del informe médico de los facultativos).

Tercero; esa noche la enferma estuvo muy intranquila y asustada, con dolor intenso y sensación de ahogo. El sábado día 16 presentaba odinofagia, disfonía y febrícula, y había evolucionado la consistencia de la inflamación, lo que impedía el drenaje. El facultativo hizo constar en el plan terapéutico la pendencia de la TAC.

Cuarto; durante la noche del día 16/17 Dª. Remedios volvió a mostrar ansiedad por sentir que se ahogaba, presentando además un aumento de la inflamación. El médico ORL de guardia comprobó la vía aérea y la saturación de oxígeno, hallándola normal, y la ausencia de síntomas de sepsis. A las 4 horas del domingo 17, ante la ansiedad y quejas de la paciente, fue avisado el médico ORL por el servicio de enfermería, que se limitó a recetar telefónicamente un tranquilizante. Requerido de nuevo por la enfermera ante la persistencia de la situación, dio aviso al psiquiatra sin visitar en persona a la paciente. A las 5,40 horas compareció el psiquiatra de guardia y pautó un neuroléptico.

Quinto; ese día 17 la enferma sufrió fiebre, se le practicó una fibroscopia que objetivó un edema importante en base de lengua y epiglotis, aunque la analítica no mostró signos de sepsis. Sufrió un episodio de disnea y estridor y fue realizada una traqueostomía urgente.

Sexto; el día 18 Dª. Remedios padecía disnea y traquipnea, haciendo sospechar la analítica una afectación más generalizada, por lo que se solicitó de urgencia una TAC que ofreció este diagnóstico: probable absceso en el espacio submentoniano, afectación inflamatoria de partes blandas con colapso de vía aérea, probable mediastinitis y derrame pleural bilateral con atelectasia por comprensión. Este estado motivó el ingreso de la enferma en la unidad de cuidados intensivos.

Séptimo; más tarde, confirmado el cuadro séptico y ante la inexistencia de cirujano torácico de guardia, se decidió el traslado al Hospital 12 de Octubre, donde ingresó en estado de shock séptico. En este hospital fue intervenida urgentemente mediante cervicotomía y toracotomía posterolateral. Además de estas intervenciones quirúrgicas también se sometió a otras el día 23, para revisión del absceso cervical, el 24, para toracotomía, y el 25 para limpieza de necrosis y drenaje. A partir del 1 de diciembre la paciente comenzó a presentar una situación estable y el día 14 se le desconectó la ventilación asistida. El 13 de enero fue dada de alta en la UCI y el 24 de alta hospitalaria, con control por ORL y Psiquiatría, éste por presentar Dª. Remedios un cuadro ansioso depresivo reactivo.

Por último, el 5 de julio de 2004 fue operada para exéresis de cicatrices inestéticas en las regiones cervical y torácica.

TERCERO.- El informe pericial en que se fundamenta la pretensión actora, emitido por el Dr. D. Antonio Corralero Romaguera, refiere diversas actuaciones en el Hospital de Getafe que incurren en una defectuosa asistencia sanitaria, provocadas a su criterio por la insuficiencia de medios en los centros sanitarios durante los fines de semana. Como tales actuaciones, resumidamente, menciona la falta de realización de la TAC hasta tres días después al en que fue ordenada (del 15 al 18) y que podría haber aclarado la situación de la paciente con anterioridad; la falta de una analítica diaria o radiografía de tórax y de una gasometría, más fiable que el pulsioxímetro que fue empleado, y la falta de asistencia del médico cuando se solicitó su presencia el día 17. Señala también que ya existían datos en la noche del 15/16 de que la evolución de la enfermedad era crítica, pues los hallazgos que se constataron en el Hospital 12 de Octubre no se generan de forma súbita sino en un período de 36 a 48 horas, por lo que debían de haberse adoptado otras medidas ya en esos primeros días.

En el acto de ratificación el mismo perito aclaró que la enferma fue ingresada el día 15 en el hospital por temor a complicaciones, dado que con la patología que presentaba era razonable que podía prosperar la infección. Pese a ello sólo se realizó una fibroscopia, cuando tenía que haberse hecho una cada día. Que los análisis continuos podrían haber evitado el avance de la infección, siendo muy importante el momento en que empieza a atacarse. Aun contando con el tratamiento adecuado, seguramente hubiera sido necesaria la práctica de una toracotomía, «aunque antes de hacer eso se debió realizar otras pruebas».

Estas apreciaciones son opuestas al parecer del perito de la aseguradora, de los médicos del servicio de ORL que atendieron a la recurrente y del inspector médico, aunque, como luego se verá, la contradicción de los informes es sólo parcial. El autor del dictamen aportado por la Compañía «Zurich», D. Cristóbal López-Cortijo Gómez de Salazar, cuestiona que el perito de la actora se apoye en las anotaciones de las enfermeras, pues no responden a la única opinión válida, que es la del facultativo; señala igualmente que la TAC no era urgente y hasta el día 17 no se presentó un cuadro clínico que hiciera pensar que la afectación de la infección alcanzara más allá de la zona cervical, momento hasta el que no es necesaria la petición de analítica y placa de tórax diaria. Aunque la ausencia de exploración directa de la paciente en la noche del sábado día 16 fue incorrecta y constituye una falta de atención, no ha influido en la evolución clínica. Asimismo, en la hipótesis de que el diagnóstico se hubiera hecho el día 16 ó el 17, no habría cambiado las actuaciones quirúrgicas posteriores que constituyen el origen de los daños reclamados.

En la ratificación el doctor fue preguntado por la codemandada si habría variado la evolución de la paciente de haberse hecho la TAC el día 15 y no el 18, a lo que respondió que cree que no «aunque no tiene plena seguridad». Igualmente manifestó que la falta de atención en la noche del 16 al 17 no influyó en la enfermedad porque lo que no se hizo en ese momento se hizo después, y concluyó que si bien está de acuerdo con el perito de la actora en que la asistencia médica deja que desear en algunos momentos, el resultado hubiera sido el mismo y la paciente está viva y sin secuelas, salvo las cicatrices.

El informe del inspector médico es coincidente en líneas generales con el de esta última pericial. Los médicos del Servicio de ORL y el inspector refieren con detalle los distintos síntomas y las medidas terapéuticas adoptadas, pero omiten justificar dos cuestiones transcendentes: la demora en la práctica de la TAC y la desatención en la noche del 16 al 17.

CUARTO.- La Sala considera, con arreglo a la prueba practicada que la asistencia sanitaria cuestionada se prestó adecuadamente en gran medida, pues Dª. Remedios fue ingresada por precaución ante posibles complicaciones, le fue suministrada la medicación que se estimó oportuna en cada momento y fueron adoptadas una serie de medidas en función del progreso de la enfermedad. De no haber recibido tratamiento, probablemente hubiera fallecido a consecuencia de la infección generalizada, aunque esta eventualidad no exime de responsabilidad por las posibles deficiencias en el tratamiento. En este sentido, no existe en autos justificación razonable sobre la demora de la TAC y la inasistencia en la expresada noche.

En primer lugar, es coincidente el parecer de los dos peritos acerca de la improcedencia de omitir la visita personal a Dª. Remedios por el especialista de ORL en la tan mencionada noche del día 16. Las hojas de enfermería reflejan una especial situación de angustia y ansiedad de la paciente, estado que bien podía ser apreciado por la enfermera e incluso por cualquier persona sin conocimientos médicos ante los alarmantes signos con que se manifestaba. Los médicos del servicio se limitan a decir en su informe sobre este punto que «se exploró y valoró a la paciente en repetidas ocasiones, tanto por el ORL como por el psiquiatra de guardia y de forma personal», pero no aluden a si era o no necesaria la presencia del médico todas las veces que fue requerida y la razón por la que no lo hizo.

Aun partiendo de que la exploración directa por el médico en todas las ocasiones en que fue solicitada no hubiera modificado el resultado, sin duda al menos habría aliviado en parte el estado de desesperación y angustia de la enferma, finalidad ésta que también constituye uno de los objetivos de la asistencia sanitaria. Esta desatención es determinante, por sí sola, de la producción de un daño.

En segundo lugar, y fundamentalmente, la posposición de la práctica de la TAC no dispone de explicación aceptable. Por un lado, la necesidad de esta prueba diagnóstica es reconocida en las periciales y en el informe de la inspección médica. No puede omitirse que según estos dictámenes uno de los datos que manifiestan la adecuación de la asistencia médica prestada a Dª. Remedios fue precisamente la solicitud de la prueba el día 15 por el ORL. El perito de la Compañía «Zurich» dice: «el servicio de ORL obró prudentemente al decidir ingresar a la paciente y solicitar una TC a pesar de la mejoría clínica que se observaba», y luego que la «asistencia realizada por los ORL de Getafe desde que se les requirió su concurso fue correcta, llegaron a un diagnóstico de presunción correcto, instauraron el tratamiento empírico que parece adecuado, vigilaron a la paciente y le pidieron las pruebas que se consideraron necesarias». El inspector médico manifiesta: «Pero ante la mala progresión de la enfermedad -día 17- se solicitó valoración de Medicina Interna que siguió realizando las pruebas oportunas. Según la bibliografía estudiada en algunos casos, cuando la infección puede progresar y para detectarlo también está los métodos de imágenes más sofisticados como la ecotomografía, que permite diferenciar un absceso de un flemón, o la Tomografía Axial Computerizada (TAC o CT), que tiene la ventaja de evaluar la extensión del proceso infeccioso localmente y a distancia. En esta paciente el Servicio de ORL pidió en su momento un CT.», y añade: «En nuestro caso, el Servicio de ORL estuvo controlando a la paciente, se le hizo analítica de sangre y se le pidió un CT de cuello».

Así pues, parece incontestable la necesidad de la prueba. Además, no en vano fue pedida por el primer médico y practicada el día 18 ante el manifiesto empeoramiento de la paciente, constituyendo el medio por el que se averiguó de manera eficiente y definitiva la extensión de la infección. La afirmación del perito de la parte demandada de que la petición de la prueba diagnóstica se hace pensando en que la enferma pueda empeorar carece de todo respaldo probatorio, y es contradictoria con la indicación de su práctica el día 15 y la advertencia del siguiente día de que se hallaba pendiente.

Tampoco es cuestionable la utilidad de la prueba en función de la sepsis que se desarrolló, pues se pidió «para evaluar el estado de la extensión de la infección», lo que demuestra que era conveniente conocer este hecho ya en las primeras horas de la asistencia hospitalaria y que el medio de diagnóstico indicado hubiera permitido descubrirlo. No hay ningún dato que permita conocer a la Sala por qué no se practicó inmediatamente la TAC si dicha prueba era necesaria para los médicos.

Nos hallamos, por tanto, ante una infracción de la «lex artis» en la actividad de diagnóstico, no ya por error en éste ante los signos externos de la enfermedad, sino por la falta de empleo de todos los medios que eran necesarios y disponibles, según opinión de los mismos facultativos, para llegar al diagnóstico adecuado, siendo «exigible de la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales» (STS de 20-6-2007 , por citar alguna de las muchas que siguen este criterio).

QUINTO.- Huelga manifestar que es imposible saber con certeza cuál hubiera sido el desenlace o la evolución de la enfermedad de haberse practicado la TAC en su momento, «pues en contadas ocasiones la técnica o arte de una profesión como la médica puede llegar a tanto», en palabras de la STS de 30-10-1999 . Lo cierto es que la presteza en el hallazgo de la extensión de la infección hubiera permitido iniciar también con presteza el tratamiento, y en enfermedades como la examinada resulta importante comenzar cuanto antes la terapia, según dice el perito de la actora, aunque éste también admite que, aun cuando la práctica médica hubiera sido correcta, es posible que la paciente tuviera que someterse a una toracotomía.

En todo caso, un abordaje más rápido de la infección hubiera minorado los sufrimientos de la paciente durante el largo período de convalecencia hospitalaria, así como evitado algunas intervenciones quirúrgicas y, consecuentemente, parte del daño estético producido por las cicatrices. Con independencia de tal cuestión, se generó la pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento terapéutico plenamente adecuado y por tanto se ocasionó un daño indemnizable.

SEXTO.- Concurren, en definitiva, los requisitos necesarios para que surja la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en los términos de los arts. 139 y 141 LRJ-PAC , esto es, una acción u omisión imputable a aquélla que consiste en la falta de realización de un concreto medio diagnóstico y una falta de atención personal del médico ante el agravamiento de los síntomas y la situación de angustia de la enferma; un daño efectivo consistente en una intensificación de las consecuencias que hubiera evitado la administración del tratamiento en el momento oportuno; una relación de causa a efecto entre esas omisiones y el daño, pues el retraso diagnóstico conllevó la necesidad de emplear medios más agresivos y aumentar el sufrimiento de la actora, y, por último, la antijuridicidad por no existir la obligación legal de la perjudicada de soportar ese daño, situación que tiene lugar cuando la asistencia médica no se ha ajustado plenamente, como en este caso, a las normas o pautas que la rigen y constituyen la «lex artis ad hoc».

En lo referente a la cuantificación de ese daño a efectos indemnizatorios, basta con examinar las fotografías aportadas con la demanda para observar la gran extensión y efecto antiestético de las cicatrices producidas por las muchas operaciones, secuelas éstas que sin embargo son susceptibles de corregirse en cierta medida a través de cirugía. A este daño debe añadirse el producido por la angustia e incertidumbre en el hospital, incrementada por la falta de asistencia personal del médico, por el dilatado tiempo de hospitalización con la consiguiente incapacidad y por la gravedad del estado de salud de la enferma que exigió el empleo de un tratamiento especialmente invasivo con el sometimiento a seis intervenciones quirúrgicas. Consta igualmente que, al menos en el momento del alta hospitalaria, Dª. Remedios presentaba una depresión reactiva a estos sucesos.

Teniendo en cuenta la edad de la perjudicada y las referidas condiciones concurrentes, así como que la rigurosa aplicación del baremo en materia de accidentes automovilísticos ya supondría una indemnización cercana a la solicitada, procede fijar ésta en una suma total actualizada coincidente con el principal reclamado, es decir, 60.000 euros.

SÉPTIMO.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 139.1 de la LRJCA , no procede especial declaración en cuanto a las costas procesales de esta instancia al no apreciarse temeridad ni mala fe.

Vistos los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación.

Fallo

Estimando parcialmente el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la Procuradora Dª. Paloma Solera Lama, en representación de Dª. Remedios , contra la desestimación por silencio administrativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración formulada por la recurrente con ocasión de tratamiento sanitario, debemos anular y anulamos dicha resolución por no ser ajustada a Derecho y, en consecuencia, condenamos a la Administración demandada a que indemnice a la recurrente por los daños y perjuicios sufridos con la cantidad de SESENTA MIL EUROS (60.000,-), sin declaración en cuanto a las costas procesales causadas.

Así, por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN: Leída y publicada fue la anterior sentencia por el Ilmo. Sr. D. José Luis Quesada Varea, hallándose celebrando audiencia pública en el mismo día de su fecha; certifico.