Encabezamiento
T.S.J.CASTILLA-LEON CON/AD
VALLADOLID
SENTENCIA: 00540/2021
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Equipo/usuario: MGC
Modelo: N11600
C/ ANGUSTIAS S/N
Correo electrónico:
N.I.G:47186 33 3 2019 0000507
Procedimiento: PO PROCEDIMIENTO ORDINARIO 0000543 /2019 /
Sobre:RESPONS. PATRIMONIAL DE LA ADMON.
De D./ña. Leonor
ABOGADOFERNANDO SERGIO CASTRO PORRES
PROCURADORD./Dª. IÑIGO DE LOYOLA BLANCO URZAIZ
ContraD./Dª. CONSEJERIA DE SANIDAD, MAPFRE ESPAÑA, COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A.
ABOGADOLETRADO DE LA COMUNIDAD, JOSE MARIA TEJERINA RODRIGUEZ
PROCURADORD./Dª., JOSE MARIA TEJERINA SANZ DE LA RICA
SENTENCIA N.º 540
ILMA. SRA. PRESIDENTA:
DOÑA ANA MARÍA MARTÍNEZ OLALLA
ILMA. SRA. MAGISTRADA e ILMOS. SRES. MAGISTRADOS:
DOÑA ENCARNACIÓN LUCAS LUCAS
DON FELIPE FRESNEDA PLAZA
DON LUIS MIGUEL BLANCO DOMÍNGUEZ
En Valladolid, a doce de mayo de dos mil veintiuno.
Visto por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, con sede en Valladolid, el presente recurso nº 543/2019 en el que se impugna:
La Orden de la Consejería de Sanidad de 15 de marzo de 2019 por la que se resuelve la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por Doña Candelas González Bermejo en nombre y representación de Doña Leonor por la asistencia sanitaria prestada,
Son partes en este recurso:
Como recurrente DOÑA Leonor representada por el Procurador Sr. Blanco Urzaiz y asistida por el Letrado Sr. Castro Porres
Como demandadas: ADMINISTRACION DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE CASTILLA Y LEON representada y asistida por el Letrado de sus Servicios Jurídicos y
MAPFRE ESPAÑA, COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A. representada por EL Procurador Sr. Tejerina Sanz De La Rica y asistida por el Letrado Sr. Tejerina Rodríguez
Ha sido Ponente la Ilma. Sra. Magistrada Doña Encarnación Lucas Lucas
Antecedentes
PRIMERO. -Interpuesto y admitido a trámite el presente recurso, y una vez recibido el expediente administrativo, la parte recurrente dedujo demanda el 10-09-2019 en la que, con base en los hechos y fundamentos de derecho en ella expresados, solicitó de este Tribunal que se dicte sentencia por la que se declare la nulidad de la resolución impugnada y se condene a la administración demandada a abonar a la actora la cantidad de 354.788,57 euros.
SEGUNDO. -En el escrito de contestación la Administración demandada con base en los hechos y fundamentos de derecho en ella expresados, solicitó de este Tribunal que se dicte sentencia por la que se desestime el recurso. La Compañía de seguros, MAPFRE ESPAÑA también se opuso a la demanda.
TERCERO. -Recibido el recurso a prueba y practicadas las pertinentes propuestas por las partes, fueron presentadas las conclusiones por las partes y quedaron las actuaciones pendientes de señalamiento de día para votación y fallo lo que se ha llevado a cabo el día 5 de mayo de 2021.
CUARTO.- En la tramitación de este recurso se han observado las prescripciones legales.
Fundamentos
PRIMERO. - Se plantea en el presente recurso jurisdiccional la impugnación de la Orden de la Consejería de Sanidad de 15 de marzo de 2019 por la que se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por Doña Leonor por la asistencia sanitaria recibida.
Se narra en la demanda que la actora fue trasplantada hace 24 años en Francia de un riñón y esta diagnosticada de Lupus Eritematoso. Que dado que tenía una piedra en el riñón le aconsejaron operarse, lo que se llevó a cabo el día 6 de junio de 2014 en el Hospital Nuestra Señora de Sonsoles de Ávila. En el transcurso de esta operación, al introducir la cámara, se produjo la perforación de la arteria iliaca externa izquierda, lo que obligo a la reconversión de la intervención a laparotomía suprainfraumbilical con reparación del orificio arterial, colecistectomía y salpingooferectomia derecha por un absceso tubárico.
Tras la intervención fue ingresa en la UCI comenzándose el tratamiento con heparina a las 36 horas de la intervención. A las 48 horas se aprecia un empeoramiento de pierna y pie izquierdos con signos de isquemia aguda siendo intervenida de urgencia.
A las 24 horas se aprecia edema a tensión de la pierna por lo que se decide practicar fasciotomias a nivel tibial y peroneo con fecha 11 de junio de 2014.
El 18 de junio se inicia cianosis de 2º, 3º y 4º dedo del pie izquierdo, realizándose eco Doppler arterial y venoso detectándose flujo normal a nivel arterial femoral poplítea y tibial anterior, siendo compatible con TVP en vena femoral se inició tratamiento con Adiro 300 mg.
El día 24 de junio presenta empeoramiento franco del pie, apareciendo flictenas por lo que se realiza TAC concluyendo que existía obstrucción de arteria poplítea izquierda secundaria a trombosis, siendo remita al Hospital Clínico de Salamanca donde es diagnosticada de isquemia aguda evolucionada de MI izquierdo. Como consecuencia de ello fue intervenida con amputación de la parte del pie afectada.
Fundamenta su reclamación en la existencia de una mala praxis en la intervención quirúrgica del día 6 de Junio al introducir el trocar de la laparoscopia y perforar la arteria iliaca, un descuido imprudente al no iniciar el tratamiento anticoagulante tras la reparación de la arteria dañada, lo que favoreció la formación de trombos en persona diagnosticada de Lupus eritematoso, y en la falta del adecuado seguimiento posoperatorio no adoptándose las medidas necesarias para evitar la formación de trombos.
Solicita una indemnización de 354.788,57 euros por los daños y perjuicios causados.
Frente a dicha pretensión se opone la Administración demandada sosteniendo que la actuación sanitaria ha sido conforme a la lex artis. Alega que la actora fue diagnosticada de colelitiasis (no de piedra en el riñón) a tratar mediante colecistectomía laparoscopia, que la lesión arterial esta descrita como una complicación de la Cirugía Laparoscópica en el consentimiento informado y fue correcta la posterior actuación para reparar la lesión arterial rápidamente. El motivo de diferir el tratamiento anticoagulante se fundamentó en el importante riesgo hemorrágico inherente al postoperatorio, priorizándose frente al riesgo trombótico, decisión que fue consensuada por el Servicio de Cirugía General y la Unidad de Cuidados intensivos, hasta alcanzar la estabilidad hemostática de la paciente, que como hemos indicado se produjo a las 30 horas de la cirugía. El día 18 de junio de 2014 se habla de cianosis digitales que podrían ser sugestivas de un cuadro de obstrucción arterial; sin embargo, el Eco-Doppler realizado no identifica oclusiones de vasos de consideración, por lo que la actitud expectante es congruente, dado que la información radiológica no confirma la sugestión clínica que podría asentarse conforme a los hallazgos exploratorios. Hasta el 24 de junio no se aprecian signos de isquemia en el miembro inferior izquierdo. El tratamiento del cuadro isquémico es correcto en el contexto de una urgencia vascular, y la recuperación fue satisfactoria.
Subsidiariamente se opone a la cantidad solicitada como indemnización al estimarla excesiva y no motivada.
La Compañía aseguradora, Segur Caixa, también se ha opuesto a la demanda y solicitado su desestimación. Sostiene que todos los informes médicos obrantes en las actuaciones concluyen que no ha existido infracción de la lex artis.
También se opone a la cantidad solicitada en concepto de indemnización dado que la misma no se sustenta en base alguna.
SEGUNDO.- En cuanto a la responsabilidad de las administraciones públicas, hay que resaltar que con arreglo al 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de Noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común y, en la actualidad, con arreglo artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público , los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, añade el apartado 2, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.
El indicado precepto constituye el trasunto legislativo de la previsión contenida al respecto en el artículo 106.2 de la Constitución Españolay configura el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que tiene como presupuestos o requisitos, conforme a una reiterada jurisprudencia, los siguientes: a) Que el particular sufra una lesión de sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica; b) Que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla; c) Que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y d) Que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998 , 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006 ).
Para que sea antijurídico el daño ocasionado a uno o varios particulares por el funcionamiento del servicio basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. En este caso no existirá deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable. Finalmente es requisito esencial para exigir dicha responsabilidad el que exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea esta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998 , 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006 ).
Por eso, en aplicación de la remisión normativa establecida en el artículo 60.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa debe tenerse en cuenta que rige en el proceso contencioso- administrativo el principio general, inferido del artículo 1214 del Código Civil, que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho así como los principios consecuentes que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios y los hechos negativos.
Así, este Tribunal ha de partir del criterio de que cada parte soporta la carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por todas, Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 27de noviembre de 1985 , 9 de junio de 1986 , 22 de septiembre de 1986 , 29 de enero y 19 de febrero de 1990 , 13 de enero , 23 de mayo y 19 de septiembre de 1997 , 21 de septiembre de 1998 ), todo ello sin perjuicio de que la regla pueda intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil acreditación para la otra ( Sentencias Tribunal Supremo (3ª) de 29 de enero , 5 de febrero y 19 de febrero de 1990 , y 2 de noviembre de 1992 , entre otras).
TERCERO.- En concreto, en lo que hace a la responsabilidad derivada de asistencia sanitaria, la jurisprudencia ha matizado la aplicación del instituto en dicho ámbito poniendo de manifiesto al respecto, la STS, Sala 3ª, de 10 de mayo de 2005, recurso de casación 6595/2001 , en su FJ 4º, que: '...como este Tribunal Supremo tiene dicho en jurisprudencia consolidada -y que, por lo reiterada, excusa la cita- el hecho de que la responsabilidad extracontractual de las Administraciones públicas esté configurada como una responsabilidad objetiva no quiere decir, ni dice, que baste con haber ingresado en un centro hospitalario público y ser sometido en el mismo al tratamiento terapéutico que el equipo médico correspondiente haya considerado pertinente, para que haya que indemnizar al paciente si resultare algún daño para él. Antes, al contrario: para que haya obligación de indemnizar es preciso que haya una relación de nexo causal entre la actuación médica y el daño recibido, y que éste sea antijurídico, es decir: que se trate de un daño que el paciente no tenga el deber de soportar', debiendo entenderse por daño antijurídico, el producido (cuando) no se actuó con la diligencia debida o no se respetó la lex artis ad hoc'.
En consecuencia lo que resulta exigible a la Administración Sanitaria ' ... es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en este tipo de responsabilidad es una indebida aplicación de medios para la obtención de resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente'( STS Sección 6ª Sala C-A, de 7 marzo 2007 ).
En la mayoría de las ocasiones, la naturaleza jurídica de la obligación de los profesionales de la medicina no es la de obtener en todo caso la recuperación de la salud del enfermo, obligación del resultado, sino una obligación de medios, es decir, se obligan no a curar al enfermo, sino únicamente a dispensarle las atenciones requeridas, según el estado de la ciencia ( SSTS de 4 de febrero y 10 de julio de 2002 y de 10 de abril de 2003 ).
En definitiva, el título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios de asistencia sanitaria no consiste sólo en la actividad generadora del riesgo, sino que radica singularmente en el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo, que puede producirse por el incumplimiento de la lex artis o por defecto, insuficiencia o falta del servicio.
A lo anterior hay que añadir que no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido evitar o prever según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento que se producen aquéllos, de suerte que si la técnica empleada fue correcta de acuerdo con el estado del saber, el daño producido no sería indemnizable por no tratarse de una lesión antijurídica sino de un riesgo que el paciente tiene el deber de soportar y ello aunque existiera un nexo causal.
En la asistencia sanitaria el empleo de la técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido ya que cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si a pesar de ello causó el daño o más bien pudiera obedecer a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente.
CUARTO. - La responsabilidad que aquí se está tratando es de carácter objetivo o por el daño, con abstracción hecha, por lo tanto, de la idea de culpa. Basta que este se haya producido y que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público, en los términos que se acaban de indicar, para que surja el deber de indemnizar.
Lo anterior, sin embargo, no significa, que no haya que probar la concurrencia en cada caso concreto de los citados requisitos. Por eso en aplicación de la remisión normativa establecida en el artículo 60.4 de la vigente Ley 29/1998, de 13 de julio, debe de tenerse en cuenta que rige en el proceso contencioso-administrativo el principio general, inferido del artículo 1214 de Código Civil, que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho así como los principios consecuentes recogidos en los brocardos que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios y los hechos negativos.
Así, este Tribunal en la administración del principio sobre la carga de la prueba, ha de partir del criterio de que cada parte soporta la carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por todas, sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 1985 , 9 de junio de 1986 , 22 de septiembre de 1986 , 29 de enero y 19 de febrero de 1990 , 13 de enero , 23 de mayo y 19 de septiembre de 1997 , 21 de septiembre de 1998 ), todo ello, sin perjuicio de que la regla pueda intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil acreditación para la otra ( Sentencias Tribunal Supremo (3ª) de 29 de enero , 5 de febrero y 19 de febrero de 1990 , y 2 de noviembre de 1992 , entre otras).
Resulta que cuando, para apreciar algún punto de hecho de relevancia para resolver el proceso, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al mismo, el de la prueba pericial, aunque se ha de señalar que los informes periciales no acreditan por sí mismos y de una forma irrefutable una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos aportados al proceso, sino que expresan el juicio o convicción de los peritos con arreglo a los antecedentes que se les han facilitado, sin que necesariamente prevalezcan sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, pero es claro que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida en la cualificación técnica de los peritos, en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes y en la fundamentación y coherencia interna de sus informes.
Las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales medicas pues se está ante una cuestión eminentemente técnica y como este Tribunal carece de conocimientos técnicos-médicos necesarios debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos. En estos casos los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.
QUINTO. - Sentado lo anterior para una mejor comprensión de la controversia debemos tomar en consideración los siguientes hechos relevantes que resultan de las actuaciones:
1.- La actora, con antecedentes personales de Lupus Eritematoso Sistémico (LES), síndrome nefrítico y trasplante renal en 1989, fue diagnosticada de colelitiasis mediante ecografía abdominal; siendo programada intervención de Colecistectomía laparoscópica.
2.- El 6 de junio, previa firma del consentimiento informado, ingresa en el Hospital Nuestra Señora de Sonsoles para la intervención. Durante esta se produjo la lesión de la arteria iliaca externa izquierda que ocasiono un hematoma retroperitoneal que obligo a la conversión de la intervención y practicar una laparotomía supraumbilical mediante apertura del abdomen para reparar la rotura arterial. Se completa la intervención con colecistectomía y salpingooforectomia derecha por acceso tubárico diagnosticado intraoperatoria mente tras la valoración por ginecología.
3.- Tras la intervención la paciente es traslada a la UCI realizándose a su llegada ecografía Doppler arterial que detecta flujo en arteria iliaca externa, femoral superficial, femoral profunda, poplítea y tibial posterior izquierda.
4.-A las 36 horas de la intervención se inicia tratamiento con heparina sódica. A las 48 horas, 8 de junio, se aprecia empeoramiento clínico del miembro inferior izquierdo, siendo intervenida quirúrgicamente para la extracción de trombos y realizándose bay pass femoro-femoral de arteria femoral común derecha a arteria femoral izquierda. Se comprueba excelente flujo poplíteo izquierdo y claros signos de reperfusión distal.
5.- A las 24 horas siguientes -9 de junio-, presenta síndrome compartimental de reperfusión por lo que se realizan fasciotomias a nivel tibial y peroneal.
6.- El día 10 de junio es dada de alta en la UCI quedando ingresada en la planta de cirugía. En la documentación queda recogida 'evolución favorable con movilidad digital' hasta el día 18 de junio que presenta cianosis en los 2º, 3º y 4º dedos del pie izquierdo. Se practica eco Doppler arterial y venosa que informa de TVP, se aprecia flujo arterial a nivel de arteria femoral, arteria poplítea y distalmente una pequeña arteria por debajo del maléolo tibial. Se inicia tratamiento antiagregante con adiro 300 g.
7.- El día 24 de Junio la paciente presenta 'empeoramiento franco del pie, apareciendo flictenas', se realiza angio TAC de miembros inferiores con diagnóstico de obstrucción de arteria poplítea izquierda secundaria a trombosis. Probable TVP en MII.
8.- La paciente es derivada al Hospital Clínico de Salamanca, al servicio de Cirugía Vascular, en dicho servicio se diagnostica isquemia aguda de miembro inferior izquierdo y el día 26 de junio se realiza trombectomía poplítea y factciotomia, el día 4 de julio amputación transmetatarsiana de MII y el día 18 de julio Friedrich de amputación.
9.- El día 22 de Julio es dada de alta con lecho de amputación con buen aspecto y pendiente de decisión por parte del Servicio de Cirugía Plástica.
SEXTO. - La parte actora estima que se ha producido una infracción de la lex artis en la asistencia sanitaria que recibió.
Concretamente sostiene que en la intervención quirúrgica realizada el día 6 de junio fue incorrecta la decisión de introducir el trocar de la laparoscopia 'más a la izquierda' de lo que se hace normalmente, lo que facilito la perforación de la arteria iliaca.
A ello se une un descuido imprudente en iniciar el tratamiento anticoagulante, tras la reparación de la arteria dañada, transcurridas 36 horas desde la intervención, lo que favoreció la aparición de trombos que no fueron detectados en su totalidad por falta de la vigilancia necesaria y de la adopción de las medidas precisas para evitar su formación.
Para el análisis y valoración de los anteriores hechos se han aportado a los autos diversos informes periciales de los que debemos partir para analizar la cuestión controvertida dados los conocimientos técnicos que para ello se requieren y de los que este Tribunal carece:
. Informe de la Doctora doña Andrea, especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, emitido en el curso de las diligencias penales que se siguieron por estos mismos hechos del que destacamos los siguientes extremos:
. La colecistectomía laparoscópica (CL) es la técnica de elección en la colelitiasis sintomática.
. Para su práctica no existe un dispositivo de entrada absolutamente seguro y los cirujanos emplean aquel tipo de abordaje con él se encuentran más familiarizados.
. Entre las complicaciones de este tipo de intervención deben destacarse las lesiones vasculares mayores como la lesión de aorta, cava infrarrenal y vasos iliacos. Son lesiones poco frecuentes, pero potencialmente mortales, la frecuencia oscila entre el 0,05% y el 0,07%. No son causa de impericia ni desconocimiento de la técnica. La rápida actuación del cirujano con identificación y tratamiento de la lesión permite la supervivencia del paciente.
. Y el perito concluye en su informe que en este caso: -la rápida actuación del cirujano permitió la supervivencia de la paciente ajustándose en todo momento a la lex artis; -el retraso en el inicio del tratamiento anticoagulante hasta pasadas las 36 horas de la intervención se justifica por el elevado riesgo hemorrágico tras una cirugía mayor que incluye laparotomía media suprainfraumbilical, colecistectomía, y salpingooforectomia y reparación arterial.
. Informe pericial realizado por el doctor Don. Isaac, especialista en Cirugía Vascular y Angiología, también realizado en el seno de las diligencias penales en el que expone:
. La paciente presento un cuadro de isquemia aguda a las 48 horas de la intervención. El tratamiento de este cuadro fue correcto en el contexto de una urgencia vascular que exige una reparación rápida y efectiva, y la recuperación fue satisfactoria.
. Es posible que la paciente presentara un cuadro de isquemia crónica. En estos pacientes los síntomas de obstrucción arterial pueden desarrollarse repentinamente o durante un tiempo más largo.
. La paciente presentó edemas compatibles con un cuadro de isquemia-reperfusión más trombosis venosa identificada intraoperatoria mente, por lo que la realización de fasciotomias es una actitud terapéutica necesaria y justificada.
. El día 18 se trata de un cuadro de cianosis digital, sugestiva de un cuadro de obstrucción arterial que no fue confirmado por la información radiológica (ecodoppler) por lo que la actitud expectante podría entenderse como congruente.
. La mala evolución lleva a la realización de un TAC el día 24 en que se refiere la aparición de flictenas que apuntan a un cuadro muy evolucionado e irreversible que precisara algún tipo de cirugía de exeresis. La derivación en este momento al Servicio de Cirugía Vascular del Hospital de Salamanca es una decisión oportuna.
. La actuación en este último servicio fue correcta y ajustada a la lex artis.
. Informe del médico forense que ha intervenido en las diligencias penales y en esta fase judicial:
. La intervención quirúrgica se inició 'más a la izquierda' de lo que es habitual, actitud que se justifica al ser la actora portadora de trasplante renal derecho (el riñón está en la fosa iliaca derecha) para evitar riesgos de lesión a ese riñón, circunstancia que si bien ha favorecido la lesión arterial es asumible en esta intervención.
. Si bien genéricamente en estas intervenciones se aplican anticoagulantes antes de las 36 horas en este caso está justificada la demora por la lesión arterial ocurrida.
. A las 48 horas, el 8 de junio, surgen complicaciones (trombos en arteria y vena femoral) que se solucionan mediante embolectomía.
. El día 18 de junio se practica eco Doppler arterial y venoso concluyendo que el flujo arterial era normal. El día 24 de junio la situación de la paciente empeora y se confirma la existencia de obstrucción de la arteria poplítea izquierda que fue la causante de la amputación parcial del pie.
. Tal obstrucción arterial ha sido consecuencia de una complicación postquirúrgica frecuente, la formación de trombos, a pesar de haberse aplicado las medidas preceptivas.
. Se puede concluir que la lesión de la arteria iliaca externa es de origen iatrogénico (causada por un acto médico involuntario) y que como consecuencia de la desfavorable evolución posterior de esta lesión se produjo la gangrena del pie, pero no se puede decir que haya existido actuación negligente.
. Del informe realizado por la Inspección médica destacamos las siguientes afirmaciones:
. La lesión arterial es una complicación de la cirugía laparoscópica.
. El motivo de diferir el tratamiento anticoagulante fue el importante riesgo hemorrágico inherente al postoperatorio, priorizándose frente al riesgo trombótico y consensuado por el servicio de Cirugía General y la Unidad de Cuidados intensivos. Alcanzada la estabilidad hemodinámica se inició el tratamiento.
. La aparición de trombos en la paciente pudo ser favorecida por su enfermedad de base, Lupus eritematoso sistémico y no por el descuido imprudente en el inicio del tratamiento anticoagulante.
. La paciente fue controlada, seguida y tratada durante la evolución de su proceso clínico continuamente y cuando se detectó un empeoramiento fue derivada al Servicio de Cirugía Vascular del hospital de Salamanca.
Y el informe del Doctor D. Leoncio, especialista en Cirugía General y Digestiva, del que resaltamos:
. La decisión de utilizar la vía laparoscópica fue adecuada, al igual que la decisión de utilizar el trocar óptico y la modificación de la técnica de elección del punto de inserción del trocar.
. Los cirujanos influidos por la masa que representa el riñón trasplantado realizaron el abordaje no exactamente por la línea media sino ligeramente desviados a la izquierda para no lesionar el órgano trasplantado, decisión que fue correcta.
. La lesión de los grandes vasos retroperitonelaes se considera una complicación tipia y característica del abordaje laparoscópico, estando incluido como riesgo típico en el consentimiento informado.
. A las 36 horas de la intervención se inicia la heparinización a dosis completa, no habiéndose indicado antes al considerar que había alto riesgo hemorrágico por la complicación habida en la intervención, además estaba anticoagulada por las transfusiones recibidas.
. Cuando la paciente llego a la UVI tenía la coagulación muy deteriorada como consecuencia de las transfusiones recibidas durante la cirugía (5 concentrados), era redundante añadir heparina en ese momento.
. La paciente sufrió un episodio isquémico estando en la UVI que fue solucionado con rapidez realizando un bypass extranatural ente la arteria femoral derecha e izquierda.
. El síndrome compartimental que sufrió con posterioridad también fue correctamente resuelto.
. El edema que apareció el día 8 no había desaparecido diez días después, se realiza eco-Doppler y se diagnostica TVP.
. El día 24 se realiza TAC que detecta obstrucción de la arteria poplítea.
. El perito concluye que una adecuada anticoagulación no impidió que se formara una TVP que empeoro a síndrome isquémico.
Del análisis conjunto de estos informes concluimos que no han resultado acreditadas ninguna de las infracciones a la 'lex artis' articuladas en la demanda,
Así, en cuanto a la intervención quirúrgica realizada el día 6 de junio todos los informes médicos son coincidentes al afirmar que el diagnostico había sido correcto y que el tratamiento también lo era. Igualmente está acreditado que al ser la actora portadora de trasplante renal lo adecuado era, como se hizo, modificar la zona de acceso hacia la izquierda para evitar lesión del órgano trasplantado.
También son coincidentes los informes periciales al afirmar que la lesión de la iliaca es un riesgo inherente a la intervención.
Tampoco se ha demostrado incorrecta la decisión de posponer el inicio del tratamiento anticoagulante. Esta decisión, como expone el médico que llevo a cabo la intervención, se realizó de forma consensuada por los servicios médicos intervinientes; fue una decisión en la que debía realizarse una ponderación de los riesgos existentes, por un lado, existía riesgo de producción de trombos, pero también existía un riesgo hemorrágico derivado de la complicación habida en la intervención.
Además, la paciente se encontraba anticoagulada por las transfusiones recibidas durante la intervención quirúrgica.
La asistencia sanitaria prestada tras la intervención también se ha demostrado correcta actuando cuando la situación de la paciente lo requería sin que fuera posible evitar el empeoramiento franco del pie que derivo en su amputación parcial.
Ninguno de los informes periciales aportados avala la postura de la recurrente por lo que su demanda debe ser desestimada.
OCTAVO. - COSTAS PROCESALES
En cuanto a las costas, de acuerdo con el art. 139.1y 4 de la LJCA, a pesar de desestimarse la demanda consideramos que en el supuesto concurren suficientes dudas de hecho que justifican la interposición del recurso y la no imposición de las costas a ninguna de las partes.
Vistos los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación,
Fallo
Desestimamos el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la DOÑA Leonor representada por el Procurador Sr. Blanco Urzaiz. Sin expresa declaración en materia de costas procesales.
Esta sentencia no es firme y contra ella cabe interponer recurso de casación en los términos expuestos en el artículo 86 de la Ley Jurisdiccional 29/1998, de 13 de julio , en la redacción dada por la Ley Orgánica 7/2015, de 21 de julio, que se preparará ante esta Sala en el plazo de treinta días, contados desde el siguiente al de la notificación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, de la que se unirá testimonio a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN. - Leída y publicada fue la anterior sentencia por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente que en ella se expresa, en el mismo día de su fecha, estando, celebrando sesión pública la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, de lo que doy fe.
