Sentencia Administrativo Nº 696/2013, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 423/2011 de 01 de Octubre de 2013

Encabezamiento

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

SECCION SEGUNDA

SENTENCIA NÚMERO 696 / 2013

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Ilmos. Sres/as: !

Presidenta: !

Dª. ALICIA MILLÁN HERRANDIS !

Magistrados: !

D. RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO CALERO !

D. RAFAEL S. MANZANA LAGUARDA ! =============================================

En Valencia, a uno de octubre de dos mil trece.-

VISTO, por la Sección Segunda de este Tribunal, el presente Recurso Contencioso-Administrativo num. 423/2011, promovido por Dª. Socorro y D. Genaro , contra la desestimación presunta por silencio administrativo de su reclamación de responsabilidad patrimonial formulada el 13/julio/2009 ante la Conselleria de Sanidad (expediente NUM000 ), en el que han sido partes, los actores, representados por el Procurador D. José Luis Medina Gil y defendidos por el Letrado D. Antonio Ortolá Ortolá, y como demandada, la GENERALITAT, asistida por sus propios servicios jurídicos, y codemandada, la mercantil aseguradora ZURICH ESPAÑA CIA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A, representada por el Procurador D. Carlos Aznar Gómez y defendida por el Letrado D. Eduardo Asensi Pallarés; ha pronunciado la presente Sentencia.

Ha sido Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado D. RAFAEL S. MANZANA LAGUARDA.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el presente Recurso y seguidos los trámites previstos en la Ley, se emplazó a la parte demandante al objeto de que formalizara su escrito de demanda, lo que verificó en tiempo y forma, solicitando se dictara Sentencia anulando por no ser ajustado a derecho el acto recurrido y reconociendo sus pretensiones.

SEGUNDO.- La Administración contestó a la demanda mediante escrito en el que se solicitó la desestimación del recurso y la confirmación íntegra de las resoluciones objeto del mismo, por estimarlas ajustadas a derecho. En similares términos se contestó la demanda por la codemandada aseguradora Zurich SA.

TERCERO.- Habiéndose recibido el proceso a prueba, se practicó la propuesta por las partes que resultó admitida, y cumplido dicho trámite se dio traslado a éstas para que formalizaran sus escritos de conclusiones, verificado lo cual quedaron los autos pendientes de deliberación y fallo.

CUARTO.- Se señaló para la votación y fallo del presente Recurso el día diecisiete de los corrientes, en cuya fecha tuvo lugar.

QUINTO.- En la tramitación del presente Recurso se han observado las prescripciones legales.

Fundamentos

PRIMERO.- Los demandantes entablan una pretensión de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria autonómica, solicitando una indemnización por importe de 200.000 € -posteriormente en sede jurisdiccional la reducen a 81.634,86 €-, por el fallecimiento de su madre Dª. Asunción , producido el 14/enero/2005 como consecuencia de una disección de aorta, lo que a su juicio fue resultado de una mala praxis en la asistencia sanitaria que le fue prestada por el Hospital Clínico Universitario de Valencia, al no interpretar correctamente la radiología, pese a que había sido detectada previamente -el 12/enero- en el Hospital de Castellón una lesión compatible con la disección de aorta.

La Generalitat se opone a su pretensión; en primer lugar considera prescrita la reclamación respecto de D. Genaro , pues al no haber intervenido en las actuaciones penales previas, no puede beneficiarse de la interrupción de la prescripción; en el ámbito de las razones de fondo, aduce que los informes médicos que obran en el expediente evidencian que la paciente fue correctamente asistida por los servicios sanitarios, sin que se pueda exigir siempre un resultado positivo a dicha prestación asistencial, por lo que no existe una relación de causalidad entre la asistencia y el resultado dañoso sufrido; cuestiona asimismo la cuantía indemnizatoria reclamada, que considera excesiva y desproporcionada. Con iguales argumentos se opone a la pretensión la aseguradora codemandada Zurich SA.

Analicemos, pues, los términos de la presente controversia.

SEGUNDO.- Con carácter previo debe abordarse la alegación de prescripción respecto de la reclamación efectuada por D. Genaro , que no ha merecido más respuesta en el escrito de conclusiones de la actora que la frágil afirmación de que Dª. Socorro reclamó, tanto en sede penal como administrativa, tácitamente en nombre de todos sus familiares perjudicados; alegación que debe ser rechazada pues nadie puede reclamar en nombre de otro, sin contar con las oportunas facultades conferidas a través del correspondiente acto de apoderamiento; del mismo modo cabe desestimar la pretensión subsidiaria de que la indemnización que correspondería a quienes dejaron prescribir su pretensión acrezca a la de quienes la ejercitaron en tiempo y forma, pues la pretensión de estos últimos viene ceñida al montante de su reclamación, no pudiendo incrementarse como consecuencia de la dejación de su derecho efectuada por quienes también pudieron reclamar oportunamente y no lo hicieron.

Establecido lo anterior y entrando a analizar el fondo de la reclamación, conforme ha establecido una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas. 1383/2011 , o 25/septiembre/2007 , cas. 2052/2003 , por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010 , o 17/julio/2012, rec. 6870/2010 ).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 ( cas. 4073/2010 ), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010 ), 25/febrero/2009 ( cas. 9484/2004 ), 20/junio y 11/julio/2007 , y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis

En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.

TERCERO.- Procede, pues, valorar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012 , cas. 8/2010 , 9/diciembre/2.008 , cas.6.580/2.004 , o 18/octubre/2005 , por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005 , 4/julio/2.007 , 2/noviembre/2.007 ), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

La tesis de la parte recurrente se sostiene en la existencia de un inicial TAC practicado en el Hospital de Castellón que proporciona imágenes compatibles con una disección de aorta ascendente posterior a la raíz aórtica, acompañada de derrame pericárdico y derrame pleural bilateral, sobre todo derecho. A la vista de este resultado, se remite la paciente al Hospital de Valencia, no para llevar a cabo una nueva prueba diagnóstica, sino exclusivamente para su valoración por parte de cirugía cardiovascular. Sin embargo, en la tarde del día 12/enero, se le practica un nuevo TAC, en el que la radióloga no aprecia signos de disección de aorta, sino de hematoma intramural de la aorta ascendente, por lo que no se valora una posible cirugía y se remite de nuevo a Castellón, donde fallece en la madrugada del día 14.

Frente a esta tesis, se alza la contraria, sostenida por la Administración y la aseguradora codemandada, que afirman que no existía un diagnóstico de disección de aorta de certeza, confirmado y concluyente, único supuesto en el que procedería una intervención quirúrgica de la paciente, dadas sus patologías previas y la alta probabilidad de mortalidad en la intervención; en el Hospital General de Castellón sólo se constató en el inicial TAC una sospecha diagnóstica de disección aórtica y, tras remitirla al Clínico Universitario de Valencia para su valoración quirúrgica, se practica en este centro un nuevo TAC en el que no se aprecian signos de disección de aorta en sentido estricto, sino que se detecta un hematoma intramural; ello, unido al estado general de la paciente que desaconseja la operación, motivó que se optara por un tratamiento conservador y expectante.

CUARTO.- Así las cosas, debe analizarse la prueba que avala uno y otro planteamientos argumentales. Así, el cirujano cardiovascular Dr. Carlos José , que atendió a la paciente en el Clínico de Valencia, tras serle remitida por Castellón junto con su historial y el TAC, afirmaba en sede penal (fols. 242 a 245 expediente), que la imagen de éste no permitía constatar con claridad la disección aórtica, por lo que siguiendo el protocolo habitual, se consultó con la radióloga y se decidió realizar otro TAC, que descartó la disección aórtica y sólo reflejaba la existencia de una úlcera en la aorta ascendente sin signos de complicación, que se considera altamente improbable que derivara como complicación a una disección aórtica, pues para ello se requiere que cumpla una serie de características morfológicas, anatómicas, clínicas y radiológicas que en ningún caso se daban en la paciente, ya que las úlceras que derivan en disección están localizadas en aórtica descendente y no ascendente, y deben ser úlceras penetrantes, que no era el caso de la paciente.

Es cierto que, llegados a este punto, incluso el informe del Dr. Juan Pedro , especialista en cirugía cardiovascular, y propuesto a instancias de la codemandada, sostiene en sus conclusiones que la úlcera aórtica penetrante se vincula con una mayor incidencia de complicaciones secundarias como la formación de hematoma intramural, que tiene una extrema malignidad y alta mortalidad, y si está localizada en la aorta ascendente requiere tratamiento quirúrgico precoz, ya que puede provocar ruptura, y que la paciente acudió con signos y síntomas propios de un síndrome aórtico agudo. Sin embargo, este mismo perito concluye que a la hora de decidir el tratamiento adecuado, deben valorarse las características del paciente, como la morbilidad asociada a este caso: infarto cerebral reciente y proceso infeccioso en evolución, situaciones que sin duda aumentarían la mortalidad quirúrgica. Se trata, básicamente, de las mismas prevenciones que, en orden a una pronta intervención quirúrgica, pone de manifiesto el cirujano cardiovascular Dr. Alexis (fols. 155 a 161 del expediente), al afirmar que dada la lesión considerada de úlcera penetrante, así como el deterioro cerebral, renal y sobre todo la situación séptica, lo recomendable sería controlar las constantes vitales, mejorar la situación renal y cerebral de la paciente y solucionar el proceso infeccioso, pues el grave deterioro de la paciente condiciona cualquier actitud terapéutica, siendo 'extremadamente delicada' la decisión de establecer indicación quirúrgica en lugar de mejorar la situación general y efectuar un control evolutivo de la lesión, pues la mortalidad quirúrgica en esta situación alcanza cifras inaceptables (superior al 90%) debido a las complicaciones previsibles de sus secuelas previas, por lo que la decisión quirúrgica sólo debería ser adoptada ante un diagnóstico de absoluta seguridad de una disección de aorta, y asumiendo que las consecuencias, probablemente son catastróficas.. Y lo cierto es que, como declara el cirujano cardiovascular Don. Carlos José , y nadie cuestiona en el presente caso, la paciente padecía un reciente infarto cerebral, así como un proceso séptico no filiado en evolución, circunstancias éstas que a juicio de dicho especialista suponían criterios de inoperabilidad, dada la alta probabilidad de que no superara la intervención, por lo que aunque no vio el TAC, en el supuesto de que éste hubiera puesto de manifiesto que la úlcera cumpliera las características antes indicadas que la hicieran sospechosa de derivar, como complicación, a una disección aórtica, tampoco hubiera sido posible la intervención quirúrgica, sino que procedía un tratamiento conservador basado en el control de la tensión y del estado de la paciente, pese a lo cual probablemente hubiera fallecido dado su estado general que hubiera derivado en fracaso multiorgánico. Añade este facultativo que la causa más frecuente de una disección aórtica no es una úlcera aórtica, sino que suele ser la tensión arterial, la insuficiencia renal, el stress metabólico, etc., extremo este que ratifica Don. Alexis , al señalar la hipertensión arterial como la causa más frecuente de la disección aórtica.

De otra parte, efectivamente, el informe pericial Don. Juan Pedro , concluye que si en el TAC realizado en Valencia se objetivaba una úlcera penetrante aórtica con hematoma intramural, la paciente habría sido mal diagnosticada en radiología y su fallecimiento sería consecuencia del erróneo diagnóstico; y en este sentido, el perito especialista en radiodiagnóstico y electrorradiología Dr. Casiano (fols. 164 a 168 del expediente), concluye que en la TC realizada en Valencia, aunque no se apreciaba en sentido estricto una disección de aorta ascendente, sí que se podía observar efectivamente una úlcera penetrante en raíz de aorta ascendente y un hematoma intramural, por lo que el diagnostico que sobre la base de dicho TAC fue realizado en Valencia de úlcera aórtica, fue correcto, aunque incompleto, pues no apreció el hematoma intramural y que, a su juicio, es probable que una úlcera penetrante evolucione a una disección, aunque no cabe excluir que tal evolución se produzca también en una no penetrante; pero, añade este perito, que no existe consenso ni en la literatura científica, ni entre los profesionales de la medicina, en orden a la definición de los signos de disección de aorta, pues para unos el hematoma intramural debe considerarse como una primera fase de la disección, mientras que para otros sólo cuando existe orificio de entrada y salida con la doble luz, y en este caso no había un doble orificio de entrada y salida, con flujo por la disección, no cumpliendo el concepto de disección radiológicamente hablando para la mayoría de los autores; y concluye -en la misma línea que afirmaban los especialistas a los que con anterioridad se hizo referencia- que el informe radiológico no es el único dato que decide la intervención quirúrgica, ya que existen otras informaciones que pueden hacerla imposible o no adecuada.

La Inspección Médica, en su informe, concluye que los hallazgos no fueron concluyentes en el Hospital de Castellón, por lo que se realizaron nuevas pruebas en el de Valencia, no apreciándose disección aórtica ni hematoma intramural, sino una úlcera penetrante de raiz aórtica, por lo que se remitió a la paciente de nuevo a su Hospital de referencia. Toda esta actuación se considera correcta y si no se diagnosticó la disección aórtica fue porque en sentido estricto no la había, pero incluso en el supuesto de haber existido la misma, tampoco hubiera sido posible la intervención quirúrgica por existir dos criterios de inoperabilidad (infarto cerebral y proceso séptico en evolución no filiado) que hubieran ocasionado que la paciente no superase la intervención.

En definitiva, la línea argumental de la parte actora viene centrada prioritariamente en el hecho de que existían imágenes en el TAC realizado en Castellón compatibles con una disección de aorta, que hubieran precisado inmediata cirugía, y que en el Hospital de Valencia, no se optó por dicha solución sino que se practicó un nuevo TAC, no interpretándose correctamente los resultados del mismo, y posponiendo la intervención; sin embargo no se hace referencia al segundo de los extremos en el que existe prácticamente coincidencia entre los especialistas informantes, referido al estado de grave deterioro que presentaba la paciente, debido al cual, aunque el diagnóstico inicial hubiera sido el que sostiene la parte recurrente, tampoco hubiera sido posible afrontar el elevadísimo riesgo de fallecimiento que, como consecuencia de las dolencias previas que padecía, conllevaba la intervención quirúrgica; la decisión, pues, de diferir la posible operación, optando previamente por una terapéutica conservadora, de vigilancia y control de la evolución de su estado, no aparece, por tanto, contraria a la lex artis, ni entraña una mala praxis médica, sino que es acorde con los protocolos habituales, y descarta toda eventual responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, ni tan siquiera a través de la reconducción a la doctrina de la 'pérdida de oportunidad', por lo que queda descartado el nexo causal entre la asistencia médico sanitaria proporcionada a la paciente y su fallecimiento, y procede la desestimación del presente recurso.

QUINTO.-No se aprecian motivos para un especial pronunciamiento de imposición de costas, a tenor del art. 139 de la Ley reguladora de esta Jurisdicción .

VISTOS los preceptos citados, concordantes y demás de aplicación al caso,

Fallo

I.- Se desestima el Recurso Contencioso-Administrativo interpuesto por Dª. Socorro y D. Genaro , contra la desestimación presunta por silencio administrativo de su reclamación de responsabilidad patrimonial formulada el 13/julio/2009 ante la Conselleria de Sanidad (expediente NUM000 ).

II.- No procede hacer imposición de costas.

A su tiempo, y con Certificación literal de la presente, devuélvase el expediente administrativo a su centro de procedencia.

La presente Sentencia no es firme y contra ella cabe RECURSO DE CASACION PARA LA UNIFICACION DE DOCTRINA ante la Sala de lo Contencioso- Administrativo del Tribunal Supremo, que deberá interponerse directamente ante esta Sala en el plazo de TREINTA días y en la forma que previene el art. 97 de la LJCA .

Así, por ésta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.- Leída y publicada ha sido la anterior Sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado Ponente que ha sido para la resolución del presente recurso, estando celebrando audiencia pública esta Sala, de la que, como Secretario de la misma, certifico en Valencia, y fecha que antecede.