Sentencia Administrativo Nº 698/2013, Tribunal Superior de Justicia de Castilla y Leon, Sala de lo Contencioso, Sección 3, Rec 1160/2009 de 26 de Abril de 2013

Encabezamiento

T.S.J.CASTILLA-LEON CON/AD

VALLADOLID

SENTENCIA: 00698/2013

Sección Tercera

55820

Número de Identificación Único: 47186 33 3 2009 0101935

PROCEDIMIENTO ORDINARIO 0001160 /2009

Sobre RESPONS. PATRIMONIAL DE LA ADMON.

De D.ª Sofía

Representante: D.ª MARIA DEL CARMEN SANZ FERNANDEZ

Contra ZURICH ESPAÑA CIA. DE SEGUROS Y REASEGUROS, CONSEJERIA DE SANIDAD

Representante: D.ª MARIA ROSARIO ALONSO ZAMORANO, LETRADO DE LA COMUNIDAD

Ilmos. Sres. Magistrados:

Don AGUSTÍN PICÓN PALACIO

Doña MARÍA ANTONIA DE LALLANA DUPLÁ

Don FRANCISCO JAVIER PARDO MUÑOZ

Don FRANCISCO JAVIER ZATARAÍN Y VALDEMORO

En Valladolid, a veintiséis de abril de dos mil trece.

La Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, con sede en Valladolid, integrada por los Magistrados expresados al margen, ha pronunciado la siguiente

SENTENCIA NÚM. 698/13

En el recurso contencioso-administrativo núm. 1160/09interpuesto por doña Sofía , representada por la Procuradora Sra. Sanz Fernández y defendida por el Letrado Sr. Sardón Xicola, contra Orden de 8 de junio de 2009 de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, siendo parte demandada la Administración de la Comunidad Autónoma de Castilla y León, representada y defendida por la Letrada de sus Servicios Jurídicos, con intervención de la sociedad Zurich España, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A.,representada por la Procuradora Sra. Alonso Zamorano y defendida por el Letrado Sr. Moreno Alemán, sobre responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

Ha sido ponenteel Magistrado don FRANCISCO JAVIER PARDO MUÑOZ, quien expresa el parecer de la Sala.

Antecedentes

PRIMERO.-Mediante escrito de fecha 30 de julio de 2009 doña Sofía interpuso recurso contencioso- administrativo contra la Orden de 8 de junio de 2009 de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial de fecha 14 de noviembre de 2006 que se fundaba en la deficiente asistencia sanitaria recibida en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

SEGUNDO.-Por interpuesto y admitido el presente recurso y recibido el expediente administrativo, la parte actora dedujo en fecha 9 de noviembre de 2009 la correspondiente demanda en la que solicitaba la anulación de la Orden de 8 de junio de 2009 de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, declarando la responsabilidad patrimonial de la Administración y su derecho al resarcimiento de los daños y perjuicios sufridos como consecuencia del retraso en el diagnóstico de su enfermedad, condenando a la Administración demandada a que le abone la cantidad de 679.601,05 €, así como al pago de las costas del procedimiento.

TERCERO.-Una vez se tuvo por deducida la demanda, confiriéndose traslado de la misma a la parte demandada para que contestara en el término de veinte días, mediante escrito de fecha 16 de diciembre de 2009 la Administración de la Comunidad Autónoma de Castilla y León se opuso a las pretensiones actoras solicitando la desestimación del recurso y la declaración de que la Orden impugnada es conforme a Derecho.

Asimismo, mediante escrito de fecha 18 de marzo de 2010 la sociedad Zurich España, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A., se opuso a la demanda solicitando la desestimación del recurso y la confirmación de la Orden impugnada por ser conforme a Derecho.

CUARTO.-Contestada la demanda se fijó la cuantía del recurso en 679.601,05 €, recibiéndose el proceso a prueba, practicándose la que fue admitida con el resultado que obra en autos, presentando las partes sus respectivos escritos de conclusiones, y quedando las actuaciones en fecha 11 de enero de 2012 pendientes de señalamiento para votación y fallo, lo que se efectuó el día 25 de abril de 2013.

QUINTO.-En la tramitación del presente recurso se han observado los trámites marcados por la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, aunque no los plazos en ella fijados dado el volumen de trabajo y la pendencia que existe en la Sala.

Fundamentos

PRIMERO.-Orden impugnada y posiciones de las partes.

La Orden de 8 de junio de 2009 de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, objeto del presente recurso, desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada en fecha 14 de noviembre de 2006 por doña Sofía , que ésta fundaba en la deficiente asistencia sanitaria recibida en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid durante los cinco días previos a la asistencia del día 19 de noviembre de 2005 en que se pautó el ingreso hospitalario, y ello por entender, en esencia, que durante las asistencias realizadas en el Servicio de Urgencias los días 14, 17 y 18 de noviembre no se encontraron síntomas o signos clínicos que denotaran o hicieran sospechar la existencia de la patología que se manifestó el día 19; que el absceso epidural cervical -patología poco frecuente que padecía la reclamante- normalmente viene generado por un germen infeccioso, siendo los síntomas acompañantes o típicos la fiebre, inicialmente, dolor intenso en algún punto de la columna torácica o lumbar, que evoluciona a los pocos días hacia las algias de irradiación radicular, apareciendo posteriormente signos de compresión de la médula espinal o de la cola de caballo, soliendo ir acompañado de síntomas de déficit neurológico; que en las asistencias previas al día 19 existía ciertamente un factor común, intenso dolor que no cedía con analgésicos en la columna cervical, pero no existía ni fiebre ni otros signos de déficit neurológico, ni algias de irradiación radicular, síntoma aquél que, por sí mismo, sin la presencia de otros, no puede ser considerado como sospechoso de absceso epidural, pudiendo estar presente en otras muchas patologías, siendo por ello adecuado y acorde al cuadro clínico presentado la realización de radiografía cervical para comprobar si existía patología traumatológica -la contractura muscular cervical de origen probablemente espolioartrósico apreciada en la radiografía justificaba el cuadro doloroso a nivel cervical-, máxime cuando la paciente no tenía antecedentes personales de interés ni factores predisponentes -diabetes mellitus, heridas vertebrales, hipertensión arterial, traumatismos, drogadicción (especialmente por vía parenteral), cáncer o embarazo- que hubieran obligado a sospechar, en compañía de otros síntomas, la presencia de un absceso epidural que hubiera exigido la realización de una resonancia magnética cervical como prueba indicada y específica para el diagnóstico de la patología, señalando los protocolos al respecto que la punción lumbar -prueba a que se refiere el informe pericial presentado por la reclamante- debe evitarse ya que aumenta el riesgo de extensión del absceso; que, por lo tanto, no puede hablarse de una infracción de la lex artis ad hoc ya que se actuó conforme a los protocolos médicos habituales y según la literatura científica aplicable, no existiendo criterios clínicos que permitieran pensar en la existencia de un absceso epidural cervical o que exigieran la realización de otras pruebas diferentes a las que se llevaron a cabo, no siendo posible por tanto hablar de error de diagnóstico ya que no fue posible detectar antes dicha patología; que aparte de todo ello los supuestos de infección espontánea del espacio epidural cervical, con desarrollo de un absceso de etiología desconocida -aunque probablemente fuera una discitis, dicho extremo no ha sido confirmado ni siquiera tras el diagnóstico y pruebas realizadas- son muy infrecuentes y raramente descritos en la literatura científica, dato que supone una prueba más del correcto empleo de medios desplegados en la sanidad pública; y que la asistencia posterior en la Unidad de Cuidados Intensivos -que no se discute en la reclamación- fue correcta y conforme a la lex artis por más que no se lograra una mejoría sustancial de la paciente -tampoco se consiguió en el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo-, ni evitar las graves secuelas que sufre la paciente -tetraplejia-negándose asimismo la concurrencia del requisito de la antijuridicidad ya que el daño se ha producido de una manera imprevisible e inevitable según el estado de los conocimientos de la ciencia y técnica médica en el momento de producción de los hechos.

Al amparo de los artículos 139 y siguientes de la LRJ-PAC doña Sofía formula demanda de responsabilidad patrimonial alegando que en las intervenciones médicas de urgencias se produjo un retraso inexplicable en el diagnóstico de la enfermedad que ha dado lugar a las graves consecuencias que presenta de tetraplejia y absolutamente dependiente; que desde la primera manifestación de la sintomatología -acudió a las 22 horas del día 14 de noviembre- hasta el diagnóstico el día 19 de la enfermedad que le ha causado la severa incapacidad que padece, transcurrieron cinco días durante los cuales se produjeron cuatro visitas a los servicios de urgencias hospitalarios -a las 5 horas del día 15, en la madrugada del 16 al 17 y en la tarde del día 18-, que persistieron en el diagnóstico de contractura de la columna cervical sobre la base de una rectificación de la lordosis cervical apreciada en una simple radiografía y una exploración consistente en palpación, y ello pese a que el dolor intenso cervical con irradiación a hombro derecho no cedía sino que aumentaba, habiendo bastado con la realización de una RMN para detectar el absceso; que conforme señala el informe pericial aportado al expediente, 'indicadores como el intenso dolor en nuca y la rigidez cervical, deberían haber hecho sospechar la posibilidad de una patología de la suficiente gravedad que justificaría la realización de una RMN o una punción lumbar, pruebas que, sin embargo, se practicaron cuando el cuadro ya estaba avanzado y era irreversible'; que el fundamento de la demanda viene dado por este 'no hacer' durante las cuatro primeras intervenciones médicas y el subsiguiente retraso en el diagnóstico de la grave enfermedad; y que respecto de la cuantificación de la indemnización, y en base al informe pericial y al baremo establecido para los accidentes de tráfico, se fija en la suma de 679.601,05 € por 721 días de hospitalización, 5 días impeditivos, secuelas funcionales (tetraplejía con movilidad de cintura escapular y trastorno depresivo reactivo), perjuicio estético importante, factor de corrección por perjuicios económicos, daños permanentes complementarios, incapacidad permanente absoluta, necesidad de ayuda de otra persona y perjuicios morales familiares.

La Administración de la Comunidad Autónoma de Castilla y León se opone a la demanda alegando, tras relatar el proceso asistencial, que la actora ha sido víctima de una fatalidad indeseada al sufrir una dolencia poco frecuente (absceso epidural espinal, que presentan uno o dos pacientes de cada diez mil ingresos hospitalarios), no haciendo sospechar en modo alguno su existencia los síntomas que mostraba al acudir al Servicio de Urgencias, en el que se realizaron las pruebas pertinentes, además de la exploración, radiografía cervical; que los síntomas principales son la fiebre -que la actora no presentaba- y el dolor raquídeo, presentando únicamente de forma constante el dolor cervical intenso, con contractura de la musculatura paravertebral y limitación funcional, sin fiebre, ni sensibilidad anormal o dolor de distribución radicular, no teniendo antecedentes ni concurriendo en ella circunstancia alguna que hiciera sospechar que hubiese podido desencadenar la infección medular finalmente detectada; que dados los síntomas presentados, se aplicaron los protocolos médicos correspondientes, y ante la existencia únicamente del dolor cervical intenso, las pruebas realizadas (radiografía cervical y exploración) eran las indicadas, y cuando sobrevinieron otros síntomas el día 19 de noviembre -dificultad para la deambulación y debilidad muscular generalizada- fue sometida a las pruebas pertinentes, entre ellas la RMN craneal y cervical que evidenció la existencia de la patología, sin que, por otro lado, se haya podido averiguar cuál fue la etiología probable del absceso pues no se encontró el foco infeccioso responsable del mismo; y que, por tanto, la praxis médica fue en todo caso adecuada a la lex artis.

Finalmente, la aseguradora Zurich también se opone a la demanda alegando que el daño sufrido por la paciente carece de la nota de la antijuridicidad ya que la actuación del servicio sanitario se ajustó plenamente a la exigencias de la lex artis ad hoc; que de acuerdo con el informe pericial que aportó al expediente emitido colegiadamente por sendos especialistas en neurocirugía, no hay forma de sospechar clínicamente la existencia de un absceso epidural en la columna si no existen síntomas neurológicos y fiebre elevada; que durante los días 14 a 18 de noviembre no presentó ni sintomatología neurológica ni fiebre, siendo diagnosticada en todas las ocasiones de dolor cervical, y no siendo hasta el día 19 cuando presentó alguno de los síntomas que hicieron sospechar la grave patología que presentaba la demandante -plejia compleja de las cuatro extremidades, con reflejo cutáneo plantar indiferente-, no siendo posible su diagnóstico antes, no estando indicada antes del día 19 a la vista de los síntomas la realización de una RMN prueba que, además, habría sido inútil; que la actora pretende hacer creer que la tetraplejia que padece es consecuencia directa de la asistencia prestada en el Hospital Clínico de Valladolid, si bien no acompaña a sus manifestaciones indicio alguno que corrobore su tesis y ello por la sencilla razón de que tal relación no existe pues el daño sufrido deriva de la evolución de su patología que no puede evitarse por el servicio sanitario pese a que se presta la asistencia exigida por la lex artis ad hoc; y que en todo caso, si se considerara por el Juzgador que el retraso en el diagnóstico ha perjudicado a la demandante, es evidente que con arreglo a la doctrina de la pérdida de oportunidad la indemnización ha de referirse solo al perjuicio real que se le causó por la pérdida de posibilidades o expectativas de curación, careciendo en este caso la suma reclamada no solo de todo respaldo argumental sino que, además, es manifiestamente desproporcionada en función de dicha doctrina, lo que implicaría una reducción notable del quantum indemnizatorio, siendo en cualquier caso excesiva la cantidad reclamada al no tener en consideración los baremos jurisprudencialmente aplicables.

SEGUNDO.- Sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración. En especial, en el ámbito de la Administración sanitaria: pérdida de oportunidad.

Con carácter general es necesario tener en cuenta (por todas, STS de 15 de enero de 2008 ) que ' la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución , sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido'.

Ello no obstante, la STS de 17 de abril de 2007 señala que ' Sobre la existencia de nexo causal con el funcionamiento del servicio, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir... la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico... Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla'.

Más específicamente, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación medica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando ( SSTS Sala 3ª, de 25 de abril , 3 y 13 de julio , 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 , ó 29 de junio de 2010 ) ' que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los limites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente.

Es igualmente constante jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia medica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

La adopción de los medios al alcance del servicio, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, trasladan el deber de soportar el riesgo al afectado y determinan que el resultado dañoso que pueda producirse no sea antijurídico.

Así, la sentencia de 14 de octubre de 2002 , por referencia a la de 22 de diciembre de 2001 , señala que 'en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto'. Son los denominados riesgos del progreso como causa de justificación del daño, el cual ya la jurisprudencia anterior venía considerando como no antijurídico cuando se había hecho un correcto empleo de la lex artis, entendiendo por tal el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, que comprende todos los datos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información.

La STS de 10 de julio de 2012 reproduce dicha doctrina señalando que ' Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencias de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año , el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles', señalando la STS de 25 de febrero de 2009 que ' Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la disposición de medios, que, por su propia naturaleza, resulta limitada, no es exigible con un carácter ilimitado a la Administración que, lógicamente y por la propia naturaleza de las cosas, tiene un presupuesto determinado y, en definitiva, solamente podrá exigirse responsabilidad cuando se hubiere acreditado, bien que ha incumplido la ley, no manteniendo en el centro sanitario un servicio exigido por ésta, o bien cuando se acredite por parte de la actora que existe una arbitraria disposición de los elementos con que cuenta el servicio sanitario en la prestación del servicio. Porque aceptar otra cosa supondría que cada centro hospitalario habría de estar dotado de todos los servicios asistenciales que pudieran exigirse al mejor abastecido de los mismos en toda la red hospitalaria, lo que resulta contrario a la razón y, en definitiva, a la limitación de medios disponibles propia de cualquier actividad humana; otra cosa sería si no existiese un centro de referencia dentro de un área que permita la asistencia en un tiempo razonable', o que '... ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como lamentable realización de un riesgo conocido e inherente a la propia dolencia previa que la demandante tiene obligación de soportar' ( STS de 24 de mayo de 2011 ).

La citada STS de 10 de julio de 2012 recuerda que ' En otros términos, que la Constitución determine que 'Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derechos a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos', lo que es reiterado en la Ley 30/1992, RJAPyPAC, con la indicación que 'En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas', no significa que la responsabilidad de las Administraciones Públicas por objetiva esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deba tener obligación de soportar por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento'.

La STS de 21 de diciembre de 2012 vuelve a recordar que ' Conforme a reiterada jurisprudencia sobradamente conocida, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art. 141.1 de la Ley 30/1992 , en el que se dispone que 'no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos', la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada 'lex artis'. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario, sino atendiendo al parámetro de la 'lex artis ad hoc'... Debiéndose precisar, como es notoriamente conocido, que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido. La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la Ley 30/1992 preveyó la formula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos'.

Estamos pues ante un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida; criterio que es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no sólo exista el elemento de la lesión sino también la infracción del repetido criterio; prescindir del mismo conllevaría una excesiva objetivización de la responsabilidad que podría declararse con la única exigencia de existir una lesión efectiva, sin necesidad de demostración de la infracción del criterio de normalidad.

En lo que respecta a la llamada doctrina de la pérdida de oportunidad, la misma ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo en las Sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , así como en las de 4 y 12 de julio de 2007 , y más recientemente en las SSTS de 23 de enero , 3 de julio , 20 y 27 de noviembre , ó 3 de diciembre de 2012 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable.

Sobre esta cuestión la STS de 12 de julio de 2007 , tras declarar que ' hubo un error de diagnóstico al no valorarse adecuadamente que el paciente sufría un infarto, error que se produjo por una evidente mala praxis médica, al no tener en cuenta padecimientos de aquel, que hubieran debido ser necesariamente considerados por su gravedad, en función de los síntomas con los que aquel acude a la consulta médica', añade que ' Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado', entendiendo la STS de 12 de marzo de 2007 que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable.

La SSTS de 16 de enero de 2012 y 16 de febrero de 2011 recuerdan, con cita de la STS de 23 de setiembre de 2010 que la ' privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia de 'pérdida de oportunidad' - sentencias de siete de septiembre de dos mil cinco , veintiséis de junio de dos mil ocho y veinticinco de junio de dos mil diez - se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias', insistiendo, con cita de la STS de 7 de julio de 2008 , en que ' acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la «facilidad de la prueba», aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas'.

Las SSTS de 22 de mayo , 11 de junio , 9 de octubre y 21 de diciembre de 2012 recuerdan que la 'pérdida de oportunidad', como señala la STS de 19 de octubre de 2011 , « se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo».

Así pues, ( STS de 3 de diciembre de 2012 ) en la fijación de la indemnización a conceder, en su caso, la doctrina de la pérdida de oportunidad parte de que sea posible afirmar que la actuación médica privó de determinadas expectativas de curación o de supervivencia, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente. La STS de 27 de Noviembre del 2012 , con cita de la de 19 de junio de 2012 , reitera dicha doctrina sobre que la información acerca de las posibilidades reales de curación constituye un elemento sustancial en la doctrina denominada 'pérdida de oportunidad' por lo que, en su caso, la suma indemnizatoria debe atemperarse a su existencia o no.

TERCERO.-Hechos e informes relevantes.

Del expediente administrativo -historia clínica e informes de los facultativos y periciales- y prueba practicada en el proceso, podemos obtener los siguientes elementos fácticos relevantes:

a)Doña Sofía , con 55 años de edad, acude por primera vez al Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario de Valladolid sobre las 22 horas del día 14 de Noviembre de 2005 por presentar desde la mañana 'dolor cervical, mas concretamente una nucalgia, con irradiación del dolor a hombro derecho. A la exploración se observa gran impotencia funcional con dolor a mínima movilización'. Se realiza radiografía de columna cervical, observándose rectificación de columna, siendo diagnosticada de 'contractura columna cervical', pautándose tratamiento con antiinflamatorio, omeprazol y reposo relativo.

b)Aunque no consta en el expediente, ni lo refiere la Inspección Médica, la actora aporta como doc. núm. 1 Informe de Urgencias por asistencia a las 4.44 horas del día siguiente 15 de noviembre: 'Paciente que acude por el dolor que no cede', señalándose que en la Rx -ha de entenderse la realizada unas horas antes- 'No signos de fractura aguda en estos momentos', manteniéndose el diagnóstico de contractura cervical y prescribiéndole collarín, Valium 5 y paracetamol.

c)Acude de nuevo al S. de Urgencias a las 1.34 horas del día 17 de noviembre: 'Refiere que desde el día 14/Nov, presenta contractura muscular con rectificación de la lordosis cervical. Se viene tratando con ibuprofeno, paracetamol, diazepan, calor local. Dolor en EESS'.

Datos de exploración: 'Presencia de intensa contractura en ambos ECM y trapecio. Dolor a la palpación en últimas cervicales y en inserciones de los músculos del cuello. Limitación a la movilización pasiva tanto lateral como de flexoextensión. No afectación de fuerza ni sensibilidad EESS. Se realiza RX de columna cervical, objetivándose 'menor rectificación' y signos de proceso crónico artrósico. Diagnóstico: 'Cervicalgia + contractura muscular'. Tratamiento: Tonum i.m./ valium i.m./ adolonta i.m. Diazepan, ibuprofeno, omeprazol, nolotil entre tomas de ibufrofeno. Reposo y calor local.

d)Ante la persistencia del dolor cervical acude de nuevo al S. de Urgencias a las 19.04 horas del día 18 de noviembre. En la exploración se observa: gran contractura cervicotrapezoidal, con dificultad para la movilización del cuello. No parestesias, no pérdida de fuerza. Se solicita interconsulta a Traumatología, refiriendo en el informe: 'Dolor a la palpación apófisis espinosas cervicales. Contractura muscular paravertebral. Limitación funcional. Dolor a la flexo-extensión y lateralización. No parestesias ni pérdida de fuerza. Exploración neurovascular distal normal'. Se realiza radiología de columna cervical que muestra una rectificación de la columna. Diagnóstico: 'Cervicalgia'. Tratamiento: collarín blando, calor seco. Adolonta i.m. Valium, diclofenaco y adolonta v.oral.

e)El día 19 de noviembre la paciente comienza con dificultad para la deambulación y debilidad muscular generalizada que va aumentando progresivamente, siendo trasladada en ambulancia al S. de Urgencias donde se objetiva tetraparesia que evoluciona a plejía. Se solicita valoración por el S. de Traumatología, que indica que no hay patología traumatológica aguda.

La paciente es valorada por el S. de Medicina Interna sobre las 18.30h. Motivo de ingreso: 'Refiere desde el lunes día 14-11-05, al levantarse de la cama para ir a trabajar, cervicalgia brusca, muy intensa con dificultad a la flexión anterior del cuello y en menor medida la lateralización, que persiste durante 3-4 días sin mejoría a pesar de analgesia y miorrelajantes. Ayer por la noche comienza con dificultades para la deambulación y movimientos de los brazos. Esta mañana caída al suelo sin sincope y disnea brusca'. En el último mes vida cotidiana normal, sin clínica de infección de vías respiratorias y/o gastroenteritis. No ingesta de alimentos envasados en lata. Exploración Neurológica: Pupilas isocóricas normoreactivas. MOE normales. Pares craneales normales, incluido hipogloso. Reflejo nauseoso parcialmente abolido. Plejia completa de las cuatro extremidades, con reflejo cutaneoplantar bilateral indiferente. Reflejos osteotendinosos presentes', con anestesia T7-T8. Se realizó un TAC urgente craneal y de columna cervical (C1-C7) que no mostró alteraciones significativas valorables, con el siguiente juicio diagnóstico: Tetraparesia con probable lesión medular C4-C5. Abolición sensibilidad dolorosa con Propioceptiva mantenida. ¿Hematoma intramedular?.

La paciente es trasladada ese mismo día a la UCI. Ingresa estable hemodinámicamente pero taquipneica, comenzando con desaturación en pulxiosimetría y trabajo respiratorio por lo que se procede a intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Tras realizar valoración, se solicita RMN craneal y cervical, siendo derivada al Centro de Diagnóstico para realización de RM con contraste urgente.

El Informe del Centro de Diagnóstico Valladolid de fecha 19 de noviembre de RM columna cervical: 'Ocupación del canal raquídeo por 'material' que dificulta la individualización de la médula. Tras la administración de contraste se aprecia una captación periférica pial y de la teca. No se aprecia patología intrínseca medular. Probable absceso premedular laminar. Probablemente se trate de una patología infecciosa, apoya el diagnóstico la existencia de signos aparentes de discitis C5-C6, y de inflamación-infección de la musculatura cervical posterior y prevertebral. Hay además patología pulmonar'.

Ante estos hallazgos se instaura tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona y vancomicina, que se suman a las medidas de soporte ya realizadas.

f)El día 20 se realiza interconsulta por parte del S. de Medicina Intensiva al S. de Neurocirugía. El Informe de Neurocirugía de fecha 20 de noviembre señala: 'Paciente tetrapléjica, flácida, arreflexica. Nivel de hipoalgesia C4. RMN cervical: sin lesión compresiva localizada de clara indicación quirúrgica. Aspecto perimedular de posible meningitis o paquimeningitis. Medula de aspecto normal. No veo indicación quirúrgica en este momento al no visualizar masa localizada de efecto compresivo. Aconsejo seguimiento por, interna, neurología o infeccioso y UVI'.

Ese mismo día se realiza punción lumbar, saliendo líquido cefalorraquídeo xantocrómico no a tensión. Se envía al Hospital Río Hortega para realización de gram que sale negativo. No se observan bacterias, ni bacilos de Koch, leucocitosis con granulocitosis. PT elevadísimas. Las muestras se quedan en HRH para cultivo en microbiología.

g)El 21 de noviembre se realiza interconsulta desde el S. de Medicina Intensiva al S. de Neurología, que informe lo siguiente: 'Clínica compatible con mielopatía cervical aguda con cuadro de cervicalgia sin fiebre de seis días de evolución. TAC cráneo sin hallazgos. RMN cervical: colección liquida epidural C1-C7 retrovertebral. Captación meníngea difusa. Medula hipointensa (posible edematosa) desde C1, hasta donde puede verse. Juicio Clínico: Colección purulenta epidural espinal cervical, con afectación medular secundaria (Inflamatoria? Isquémica por afectación vascular asociada). Tratamiento: valorar drenaje o al menos punción para estudio de la colección por NCR. Tratamiento antibiótico de amplio espectro cubriendo gram + y gram -, anaerobios, así como tuberculosis y hongos. Corticoides. Búsqueda de proceso infeccioso primario a pesar de la ausencia de datos.

El día 21 se realiza punción cervical del absceso remitiendo las muestras a microbiología. Se instaura a la paciente triple terapia antifimica además del tratamiento antibiótico que se venía realizando con ceftriaxona y vancomicina. Posteriormente tras los resultados de los cultivos de LCR, que son negativos, y los resultados del cultivo del material extraído en la punción del absceso epidural, creciendo SAMS, se comienza terapia antibiótica con cloxacilina, permaneciendo ingresada en UCI con fiebre elevada de difícil control pese a medidas físicas y antipiréticas, así como leucocitosis hasta 20000 con neutrofilia el 6° día del ingreso. Se realiza examen bucofaríngeo sin hallar foco infeccioso, así como ecocardiograma transtorácico y transesofágico, que no encuentra imagen sugerente de vegetación ni endocarditis. Ante la persistencia de la fiebre y aparición de infiltrado basal izquierdo se comienza antibioterapia con Imipenem.

El día 27 se realiza nueva RMN que evidencia meningomielitis con absceso epidural anterior izquierdo desde articulación atloaxoidea hasta D4. Produciendo a nivel CS-C6 compromiso medular y signos de mielitis, así como espondilodiscitis C5-C6 que no se evidencia en estudio previo. Es intervenida por el S. de Neurocirugía el 1 de diciembre, realizándose discectomía C5- C6, vaciamiento epidural, lavados y toma de muestra, siendo dada de alta en el S. de Medicina Intensiva con fecha 14 de diciembre de 2005 con diagnóstico principal de: Absceso laminar epidural premedular C1-T4 (+) a SAMS. Espondilodiscitis C4- C5. Tetraplejia flácida.

h)La paciente es derivada al Centro Nacional de Parapléjicos de Toledo donde ingresa el 14-12-05 para tratamiento rehabilitador de su lesión medular. Desde el punto de vista neurológico presenta al ingreso una lesión medular C2 izquierda, C3 motor y C4 sensitivo derecho ASIA A, precisando en un principio soporte respiratorio a tiempo total y nutrición enteral por sonda naso gástrica. Presenta una ulcera por presión sacra grado IV.

Desde su ingreso se realiza tratamiento médico rehabilitador: cinesiterapia, fisioterapia respiratoria, potenciación de musculatura de MMSS, tronco y MMII. Plano inclinado en enero de 2006. Sedestación el 30-1-06. Equilibrio de tronco. Electroterapia. Terapia ocupacional: adiestramiento en las AVD. Adaptación de silla manual y eléctrica que maneja al alta con mando manual. La evolución tórpida de la ulcera por presión en zona sacra que presenta la paciente, es el factor que determina la larga estancia hospitalaria.

A nivel neurológico ha presentado una discreta mejoría. El Servicio de Psiquiatría y Psicología ha realizado valoración y seguimiento por síndrome ansioso-depresivo. A nivel funcional es dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). La paciente es dada de alta en fecha 8-11-07 con los diagnósticos siguientes: Síndrome de Lesión Medular Transverso C4 ASIA C. Lesión vésico-ureteral neurógena tipo neurona motora superior. Hiperreflexia vesical. Disinergia vesico-esfinteriana tipo II. Reflujo vesico-ureteral derecho grado II-A. Intestino neurógeno. Dolor Neuropático. Úlcera por presión sacra grado IV resuelta.

Por otro lado, constan los siguientes informes médicos:

a)Emitido en el seno del expediente por el Médico Coordinador de Urgencias que señala que es el 19/11/05, y no antes, cuando la paciente refiere y el médico objetiva una tetraparesia; es entonces y solo entonces cuando se deben de poner y se ponen en marcha todos los procederes diagnósticos y terapéuticos disponibles. Es ese mismo día cuando se diagnostica y se inicia el tratamiento de un absceso epidural en columna cervical... Podemos intentar entender 'lo incomprensible' de lo expuesto para un profano de la medicina, pero esta es la verdad que nos ocupa. No es nuestra verdad, es la verdad de la ciencia médica recogida en la bibliografía (adjuntamos el capítulo que hace referencia al 'absceso epidural espinal' de uno de los textos más difundido, prestigioso y actual de la medicina interna). En definitiva, las lesiones, su enfermedad, se han derivado de hechos y circunstancias que no se pudieron prever ni evitar según el estado de los conocimientos médicos o de la técnica existentes en el momento de su comienzo: lo referido por la paciente y lo objetivado los días previos, lo particular, no se podía confrontar con la descripción abstracta y general de su enfermedad, absceso epidural cervical; el razonamiento clínico no relaciona su historia clínica con esta entidad: nuestra actuación profesional fue pues, correcta, diligente y en todo momento ajustada a la 'Lex Artis ad hoc'.

La publicación 'Medicina Interna' que acompaña señala lo siguiente: 'ABSCESO EPDIURAL ESPINAL. La infección del espacio epidural que rodea a la médula espinal es poco frecuente, pero constituye una causa de compresión medular que, si se diagnostica a tiempo, puede tratarse de modo eficaz, evitando una paraplejía irreversible o la muerte del paciente. La infección se localiza por lo común en columna vertebral torácica o lumbar, en la cara posterior del espacio epidural... El proceso comienza con dolor intenso localizado en algún punto de la columna torácica o lumbar, que además suele ser muy sensible a la percusión. Al cabo de 2 o 3 días suelen añadirse algias de irradiación radicular y después signos de compresión de la médula espinal o de la cola de caballo. El diagnóstico debe sospecharse en pacientes con esta sintomatología que tengan como factores predisponentes diabetes mellitus, cirrosis, heridas o traumatismos vertebrales, embarazo, alcoholismo, drogadicción o cáncer. La prueba más útil es la RM, que permite ver el absceso y la presencia de una osteomielitis. La punción lumbar debe evitarse, ya que aumenta el riesgo de extensión del absceso. El tratamiento debe comenzarse con antibióticos por vía intravenosa tan pronto como se confirme la sospecha de absceso. Los enfermos con paraplejía de más de 48 horas tienen pero pronóstico funcional, y sólo los tratados antes de que aparezcan síntomas motores tienen buen pronóstico'.

b)Emitido por el traumatólogo Dr. Andrés 'La paciente fue vista por el médico de guardia de puerta porque llevaba 20 días (sic) con cervicalgia sin traumatismo previo, asociado a contractura cérvico-trapecial y dificultad para movilización del cuello. No presentaba parestesias ni pérdida de fuerza. Y no presentaba tampoco antecedentes como diabetes, HTA ni alergias medicamentosas. Se solicitó consulta a Traumatología, donde la enferma fue vista con la siguiente exploración física descrita a continuación: Dolor a la palpación de las espinosas cervicales; contractura de la musculatura paravertebral; dolor a la flexo extensión y lateralización del cuello. No se constataron alteraciones sensitivas, no había pérdida de fuerza y la exploración neuro-vascular distal era normal. La radiología simple de la columna cervical en dos proyecciones mostraba rectificación de la columna cervical. Como el proceso era compatible con cervicalgia a la paciente se la puso una ampolla intramuscular de Adolonta; se la prescribe collarín cervical blando, Valium 5 mg. Comprimidos. Diclofenaco vía oral 1 comp. cada 8 horas después de las comidas; Adolonta cápsulas 1 cada 8 horas después de las comidas y control posterior por su Traumatólogo'.

c)Emitido por la Inspección Médica y que contiene, entre otras, las siguientes consideraciones: el absceso epidural espinal es una colección purulenta localizada en el interior del canal raquídeo entre la duramadre y la columna vertebral adyacente, siendo una patología poco frecuente que representa entre uno a dos casos de cada 10.000 ingresos hospitalarios en instituciones terciarias, cuya localización suele ser el raquis dorso-lumbar y mas raramente la región dorsal alta o cervical. La mayoría se localizan en la porción posterior del canal raquídeo y se produce generalmente por siembra hematógena directa del espacio epidural a partir de un foco infeccioso lejano; el primer mecanismo se registra en pacientes con lesiones penetrantes por extensión (úlceras por decúbito, abscesos paravertebrales, osteomielitis y traumatismos de la espalda) y la inoculación e intervención directa al espacio epidural (inyecciones analgésicas, anestesia, cirugía, colocación de catéter y punciones) que ha supuesto un incremento en la incidencia de los abscesos iatrogénicos especialmente en la columna lumbar. También se registra en procesos infecciosos orofaringeos, cutáneos, de tejidos blandos, tracto urinario, tracto respiratorio y endocarditis; en pacientes con enfermedades subyacentes predisponentes (diabetes, insuficiencia renal crónica, alcoholismo, VIH) y usuarios de drogas intravenosas. La infección epidural puede producir lesión de la médula espinal por compresión mecánica o indirectamente por trombosis del plexo venoso leptomeningeo. La fiebre y el dolor raquídeo son los síntomas mas frecuentes de presentación del absceso epidural espinal, seguidos por dolor de distribución radicular y disfunción neurológica que se puede manifestar como déficit motor (desde un grado leve a un déficit completo) o trastorno esfinteriano. El diagnóstico clínico de sospecha se confirma con resonancia magnética con gadolinio, porque muestra la localización y extensión del absceso, la capacidad multiplanar, la posibilidad de mostrar tejidos blandos y la gran definición de la lesión con sensibilidades próximas al 100%. El pronóstico de los abscesos epidurales va a depender fundamentalmente de la situación general y neurológica del paciente cuando se diagnostica la enfermedad, del tiempo de evolución del cuadro y de la rapidez en el establecimiento de un tratamiento adecuado (quirúrgico y/o antibiótico). En el caso de la reclamante el síntoma invariable desde que acude por primera vez a urgencias el día 14-11-05 hasta que aparecen las manifestaciones de disfunción neurológica el día 19-11-05 es el dolor cervical intenso, con contractura de la musculatura paravertebral y limitación funcional, no existiendo otros síntomas acompañantes como fiebre, sensibilidad anormal o dolor de distribución radicular, ya que en los informes del S. de Urgencias de los días previos al ingreso en la exploración se indica 'No afectación de fuerza ni sensibilidad en EESS' (informe del día 17-11-05). 'No parestesias ni perdida de fuerza. Exploración neurovascular distal normal' (informe del día 18-11-05). La paciente no presenta antecedentes de HTA, diabetes mellitus, no hábitos tóxicos, no se le han realizado intervenciones quirúrgicas de interés, no ha sufrido traumatismos espinales ni procedimientos invasivos. En el informe de medicina interna del día 19-11-05 se vuelve a insistir sobre los antecedentes especificando que había llevado una vida normal, sin clínica de infecciones de vías respiratorias y/o gastroenteritis, no ingesta de alimentos envasados en lata. Se le realizan radiografías de columna cervical, mostrando una rectificación de la lordosis cervical y signos artrósicos que junto con la sintomatología que presenta de dolor cervical, contractura de la musculatura paravertebral y limitación funcional, así como la ausencia de otra sintomatología y de antecedentes y factores de riesgo, sugieren los diagnósticos indicados en los respectivos informes de urgencias. La realización de pruebas de radiología convencional y TAC no muestran la presencia del absceso epidural, solo la realización de la RMN con gadolinio nos da un 'probable' diagnóstico de absceso epidural, no habiéndose encontrado tras el diagnóstico y pruebas realizadas el foco responsable del absceso medular. La ausencia de antecedentes personales predisponentes y de factores de riesgo, así como la exploración física realizada en la que no se objetivaba afectación de la sensibilidad y fuerza en las EESS, siendo la exploración neurovascular distal dentro de la normalidad, junto con el estudio radiográfico realizado donde se muestra una rectificación de la lordosis cervical y signos de proceso artrósico sugieren los diagnósticos indicado en los respectivos informes, y ante la aparición de la sintomatología neurológica se ponen en marcha todos los procederes diagnósticos y terapéuticos disponibles, concluyendo por todo ello que la reclamante no tiene derecho a indemnización.

d)Informe emitido a instancia de la reclamante por doña Cecilia , licenciada en medicina y Especialista Universitaria en Valoración del Daño Corporal, que tras reseñar que la reclamante ha sufrido un síndrome medular transverso de nivel C4 ASIA C como consecuencia de un proceso infeccioso espinal (absceso epidural espinal) que dio lugar a una meningomielitis, proceso que se manifestó inicialmente como un intenso dolor en nuca con gran rigidez cervical, que evolucionó al cabo de cinco días, y tras consultarlo repetidamente, hacia una paresia y luego a parálisis, estima que a dicho estado no debería haber llegado de haberse establecido a tiempo el correcto diagnóstico y adecuado tratamiento que hubiera evitado en su momento la propagación y agravamiento del proceso, entendiendo que indicadores como el intenso dolor en nuca y la rigidez cervical deberían haber hecho sospechar la posibilidad de una patología de la suficiente gravedad que justificara la realización de una RMN o una punción lumbar, pruebas que solo se practicaron cuando el cuadro ya estaba avanzado y era irreversible; y que al alta hospitalaria persisten limitaciones severísimas que se corresponden con una tetraplejia (con cierta movilidad en cintura escapular), dependiente en cualquier caso de ayuda de terceras personas para las actividades de la vida diaria como aseo, alimentación, vestido, desplazamiento, precisando de sistemas de incontinencia intestinal y sonda vesical permanente, todo lo cual afecta a su imagen y aspecto constituyendo además un perjuicio estético importante.

e)Informe emitido en el seno del expediente a instancia de la aseguradora Zurich por los doctores Germán y Joaquín , especialistas en neurocirugía, que señalan que 'se trata de una paciente que acudió a urgencias en tres ocasiones en un periodo de tiempo de cuatro días, por cervicalgia aguda sin focalidad neurológica ni fiebre, con signos radiológicos exclusivos de contractura de musculatura cervical, que fue diagnosticada en las tres ocasiones de contractura cervical de probable origen espondiloartrósico. En la cuarta ocasión en que acudió a urgencias presentaba una pérdida de fuerza en miembros inferiores, que evolucionó rápidamente a una tetraplejia aguda en el día 5° del comienzo de sus síntomas. Fue evaluada con RM de columna cervical que no mostraba inicialmente un absceso compresivo desestimándose por ello la intervención quirúrgica. El crecimiento del absceso se evidenció en una RM a la semana del ingreso de la paciente, decidiéndose en este momento un tratamiento quirúrgico de discectomía C5-C6, al considerarse el origen del absceso en una discitis en dicho nivel. A pesar del tratamiento médico y quirúrgico la paciente prácticamente apenas ha mejorado de su tetraplejia. Una vez evaluados todos los informes aportados podemos dictaminar que no hemos hallado ninguna evidencia de mala praxis ni de actuación médica contraria a la lex artis. Todas las actuaciones médicas, diagnósticas y terapéuticas llevadas a acabo en esta paciente han sido totalmente correctas. La patología de esta paciente, consistente en una infección espontánea del espacio epidural cervical, con desarrollo progresivo de un absceso de etiología desconocida, aunque de probable origen en una discitis y con evolución a una tetraplejia aguda espontánea, es extremadamente rara, con pocos casos existentes en la literatura. No hay forma de sospechar clínicamente la existencia de un absceso epidural en la columna si no coexisten síntomas neurológicos y fiebre elevada. Por otro lado, aún existiendo estos síntomas no puede diagnosticarse un absceso epidural con RM hasta que este no se haya formado y cause desplazamiento de la duramadre. En esta paciente ninguno de estos hechos se dieron ni en las valoraciones iniciales en el Servicio de Urgencias, antes de presentar síntomas neurológicos, ni en el estudio de RM inicial una vez establecida la tetraplejia. En este estudio, por haberse realizado en una fase muy inicial del desarrollo del absceso, solo se identificaba una lámina fina de material premedular. Esta lámina muy extensa corresponde a tejido inflamatorio-infeccioso de la extensión del proceso infeccioso, a lo largo del espacio epidural premedular, la cual no puede resecarse quirúrgicamente y sólo tratarse con antibióticos. En consecuencia, las valoraciones iniciales de la paciente, sin focalidad neurológica ni fiebre, no permitían ningún diagnóstico de sospecha. No había indicación absoluta de realizar un estudio de RM cervical. De haberse realizado éste en el primer día de valoración no se hubiera diagnosticado el absceso y no había tampoco indicación de tratamiento quirúrgico, ni de ingreso hospitalario para tratamiento antibiótico empírico hasta no haberse confirmado la existencia del absceso, por ello consideramos que no ha habido ninguna negligencia ni error diagnóstico, y que ninguna prueba hubiera permitido anticipar o prevenir la tetraplejia brusca por mielitis transversa que desarrollo la paciente al 5° día del inicio de los síntomas. Cualquier prueba radiológica previa, al no ser concluyente, habría supuesto la indicación de espera para valorar la evolución de la sintomatología. Por todo lo anterior no consideramos justificada la reclamación'.

Al acto de la vista comparecieron algunos de los facultativos intervinientes: doña Marcelina , Médico de Familia, que asistió a la actora en la noche del día 14 de noviembre, que no estimó indicada con la clínica que presentaba ni la realización de una RMN ni de una analítica, bastando con la radiografía cervical que se hizo; don Segundo , que asistió a la actora en la madrugada del día 15, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, que cambió un poco la medicación - antiinflamatorio y relajante muscular-, tras revisar la radiografía y no observar alteraciones llamativas, no habiendo dado tiempo siquiera a que la medicación hubiera empezado a hacer efecto, no planteándose ninguna otra patología distinta a la cervicalgia pues no presentaba ninguna otro clínica más que la contractura cervical -reacción muscular fisiológica frente a una inflamación- sin otros síntomas de parestesias, adormecimiento o pérdida de fuerza en extremidades; y doña Verónica , Médico Adjunto de Urgencias, que intervino en la madrugada del día 17, comprobando que la rectificación de la columna era menor, haciendo todo pensar que se trataba de una contractura -que en ocasiones son rebeldes e incluso requieren rehabilitación-, significando que en el año 2005 las RMN se hacían de forma programada a través de un Centro de Diagnóstico externo, no en los hospitales, si bien con lo que apreciaba en ese momento no hubiera solicitado una RMN, bastando con lo que se hizo, es decir, Rx y analgesia, pues no había ningún signo de alarma o sospecha de otra patología más grave; que las contracturas son largas, procesos de tres días o más, y no venía acompañada de ningún otro signo de alteración neurológica en las extremidades; insistió en que aunque en esa época ninguno de los hospitales disponía de RMN -se realizaban en un Centro de Diagnóstico externo-, tampoco estaba justificada la indicación de dicha prueba pues no había ningún síntoma que hiciese sospechar la ulterior evolución anormal de una cervicalgia -el traumatólogo de guardia tras Rx confirmó el día 18 el diagnóstico de contractura muscular paravertebral-, pasando de una cervicalgia a un absceso epidural -colección purulenta-, y del dolor a la tetraplejia, sin pasar por una clínica intermedia de pérdida de fuerza o sensitiva; que incluso el día 19, con la clínica ya manifestada de tetraplejia, la RMN no confirma la existencia de una absceso sino sólo de 'Probable absceso premedular laminar', de posible origen infeccioso, que determinó la instauración de un tratamiento antibiótico empírico, descartándose el día 20 indicación quirúrgica 'al no visualizar masa localizada de efecto compresivo', insistiendo en que con esa clínica el día 17 no concurría ningún criterio médico objetivo de sospecha de otra patología ni indicación de otras pruebas

Igualmente compareció la perito designada en el expediente administrativo por la reclamante, quien refirió que a partir del día 17 de noviembre se produjo un agravamiento del cuadro que inicialmente presentaba de dolor cervical y contractura muscular, que no cedía, y que vino dado por dolor en las extremidades superiores, 'un poco todo', 'el conjunto', dijo -ha de significarse que en su informe no se refirió al agravamiento sino simplemente al intenso dolor en nuca y la rigidez cervical, que no mejoraba-, lo que debió haber determinado la realización de una RMN para descartar otras patologías más graves -aunque reconoció que el absceso epidural es un cuadro raro- en orden a realizar un diagnóstico diferencial, estimando que ese día 17 se hubiera visto casi lo mismo que el día 19 -'algo', 'una imagen alterada'- con tratamiento antibiótico.

CUARTO.-Aplicación de la anterior doctrina al presente caso. Inexistencia de pérdida de oportunidad. Desestimación.

Tras la práctica de la prueba la actora reproduce su reproche de deficiencia asistencial en su vertiente de retraso en el diagnóstico y tratamiento del absceso epidural cervical que ha condicionado como secuelas una tetraplejia, insistiendo en el hecho de que acudió reiteradamente a los servicios médicos (cuatro veces en cinco días) que confirmaron un diagnóstico equivocado (contractura cervical), empeñandose en la práctica de una prueba (Rx cervical) que era equivocada, todo ello pese a que presentaba un claro empeoramiento de su estado -el dolor y la limitación funcional no cesaba-, no realizándose una analítica ni una RMN, ni tomándole la temperatura, apoyándose tanto en el informe emitido a su instancia por la Médico Especialista en Valoración del Daño Corporal como en el manual de 'Medicina Interna' que el Coordinación de Urgencias del Hospital Clínico Universitario de Valladolid acompañó a su informe.

Así las cosas, dicho reproche asistencial no puede ser acogido pues se funda en el análisis retrospectivo de la asistencia médica a partir del resultado de absceso epidural espinal luego conocido, incurriendo así -como significa la Administración demandada- en la prohibición de regreso a la que esta Sala se ha referido en varias ocasiones -por todas, Sentencia de 29 de junio de 2012, recurso 1299/2005 -, doctrina que nos recuerda que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionarse el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico. A esta prohibición de regreso desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico se refieren las SSTS, Sala 1ª, de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 , 29 de enero de 2010 , y 20 de mayo y 1 de junio de 2011 ; es decir, no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente, ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar; en definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada, valorando si conforme a los síntomas del paciente se han puesto a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas, no siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas no se daban.

En efecto, lo que la demanda califica como empeoramiento del estado de la actora desde la primera asistencia del día 14 de noviembre hasta la cuarta del día 19 consiste, en realidad, en el hecho por nadie cuestionado de que el dolor intenso a nivel cervical -nuca, no a nivel torácico o lumbar, que es donde suele comenzar el proceso de un absceso epidural espinal- y la gran impotencia funcional que presentó desde el inicio, no cedían pese al tratamiento analgésico, antiinflamatorio y miorrelajante, sin que, sin embargo, aparecieran nuevos u otros síntomas que agravaran la patología y que pudieran poner en duda o sospechar el acierto del inicial diagnóstico de cervicalgia y contractura muscular, corroborado por la rectificación de columna cervical que reflejaban las radiografías, padecimiento éste que requiere el transcurso de varios días -incluso en ocasiones precisa rehabilitación- para su curación.

La perito de los actores cuestiona el acierto del diagnóstico, así como la pertinencia de las radiografías, a partir del resultado conocido con posterioridad de absceso epidural -sólo sospechado en la RMN del día 19 de noviembre y confirmado en la RMN del día 27-, cuando lo cierto es que durante las asistencias de los días 14 a 18 de noviembre la actora no presentaba ningún síntoma neurológico, ni fiebre, tratándose además de una paciente sin antecedentes personales predisponentes y sin factores de riesgo asociados a la grave y rara patología que sufrió -se da en uno o dos pacientes de cada 10.000 ingresos hospitalarios-; todavía el día 18 de noviembre se hace constar por el traumatólogo de urgencias que la paciente no presenta parestesias ni pérdida de fuerza -como tampoco las presentaba con anterioridad-, confirmando nuevamente la Rx la rectificación de la columna cervical, que explica el dolor y la impotencia funcional, no concurriendo pues síntomas que indicaran la realización de otras pruebas tendentes a un diagnóstico diferencial. Al margen de que en dichas asistencias no consta en momento alguno que la paciente refiriera fiebre -que no se comprobó-, incluso el día 19 de noviembre, en que se manifestó por primera vez la imposibilidad para la deambulación y debilidad muscular generalizada, la actora estaba afebril (35º C).

Con tales antecedentes, y con independencia de que en esa época los hospitales públicos no podían realizar directamente las RMN -que los facultativos intervinientes consideraron en todo caso que no estaba indicada-, la circunstancia de que la perito de la demandante echara en falta el día 17 ó 18 precisamente una RMN, siendo como hemos visto la prueba indicada para el diagnóstico de un absceso epidural, sólo puede justificarse desde su conocimiento de la posterior evolución de la patología, consideraciones que nos llevan a la desestimación de la demanda al no apreciar mala praxis en la asistencias sanitarias enjuiciadas, haciendo innecesario aventurar qué podría haberse visto en una RMN del día 17 ó 18 cuando en la practicada el día 19 -aflorada la tetraparesia- sólo se pudo llegar a sospechar un probable absceso premedular laminar que no era tributario de intervención quirúrgica, y siendo igualmente innecesario examinar en qué podría haber mejorado el tratamiento antibiótico que hipotéticamente se habría iniciado 24 o, como mucho, 48 horas antes.

En fin, el daño sufrido por la actora no es antijurídico sino sólo el resultado de una evolución desfavorable de una patología que se diagnosticó cuando afloraron los síntomas que la hicieron sospechar.

QUINTO.-Costas procesales.

No se aprecia la concurrencia de ninguna de las circunstancias reguladas por el artículo 139 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa para la condena en costas, lo que nos lleva a no efectuar especial pronunciamiento sobre costas procesales.

VISTOSlos artículos citados y demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

DESESTIMARel recurso contencioso-administrativo interpuesto por doña Sofía contra la Orden de 8 de junio de 2009 de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, por su conformidad con el ordenamiento jurídico, sin efectuar especial pronunciamiento en cuanto a costas procesales.

Llévese testimonio de esta resolución a los autos principales, dejando el original en el libro correspondiente.

Así por esta nuestra sentencia, contra la que cabe interponer recurso de casación ante el Tribunal Supremo, que se preparará ante esta Sala en el plazo de diez días, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Publicada ha sido la anterior sentencia en el día de su fecha, de lo que doy fe.