Sentencia Administrativo Nº 702/2007, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 1561/2003 de 02 de Julio de 2007

Encabezamiento

Rº núm: 1561/03

N.I.G.: 46250-33-3-2006-0006153

S E N T E N C I A N º 702/07

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA

COMUNIDAD VALENCIANA

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

SECCIÓN SEGUNDA

Iltmos. Sres.:

Presidente

D. MARIANO FERRANDO MARZAL

Magistrados

D. MIGUEL SOLER MARGARIT

Dª JOSEFINA SELMA CALPE

En Valencia, a dos de julio de dos mil siete.

Visto por la Sección SEGUNDA de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, el recurso contencioso administrativo núm. 1561/03, promovido por la Procuradora Dª. Esperanza de Oca Ros, en nombre y representación de Dª Patricia , Dª Teresa , Dª María Esther , Dª Bárbara , Dª Emilia , D. Bernardo y Dª Leonor , contra la desestimación presunta de la reclamación por responsabilidad patrimonial de la Administración formulada por los actores, habiendo sido parte en autos la Generalidad Valenciana, representada por el Letrado de sus Servicios Jurídicos, y como codemandados la Entidad Pública Consorcio Hospital General Universitario representada por el Letrado D. Bernardino Giménez Santos, y Houston Casualty Company Europa, Seguros y Reaseguros, S.A "HCC EUROPE" representada por el Procurador D. Carlos Aznar Gómez.

Antecedentes

PRIMERO: Interpuesto el recurso y seguidos los trámites por la Ley , se emplazó al demandante para que formalizara la demanda, lo que verificó mediante escrito en que suplica se dicte sentencia declarando no ajustada a derecho la resolución recurrida.

SEGUNDO: La representación de la parte demandada contestó a la demanda mediante escrito en el que suplica se dicte Sentencia por la que se confirme la Resolución recurrida.

TERCERO: Habiéndose recibido el proceso a prueba, y unidas las practicadas, evacuado el trámite de conclusiones, se declaró concluso el recurso , señalándose seguidamente para votación y fallo.

CUARTO: En la tramitación del presente proceso se han observado las prescripciones legales.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.

Siendo ponente el magistrado Ponente Ilma. Sra. Dª JOSEFINA SELMA CALPE.

Fundamentos

PRIMERO: El presente recurso contencioso administrativo se ha interpuesto contra la desestimación presunta de la reclamación por responsabilidad patrimonial de la Administración formulada por los actores con ocasión del fallecimiento de D. Juan Ignacio, esposo y padre de los recurrentes.

SEGUNDO: La Generalidad Valenciana, ha planteado la inadmisibilidad del recurso aduciendo su falta de legitimación pasiva , y ello en razón de que los hechos que sustentan la reclamación tuvieron lugar en el Hospital General de Valencia, resultando así incompetente la Consellería de Sanidad para tramitar y resolver la reclamación presentada por los actores.

Con independencia de que la razón esgrimida no daría lugar a la inadmisibilidad del recurso, no cabe apreciar la incompetencia para tramitar y resolver la reclamación por parte de la Generalidad Valenciana, pues es la Consellería de Sanidad, de conformidad con lo establecido en el Estatuto de Autonomía y en el R.D. 1612/87, de 27 de noviembre, sobre traspaso de funciones y servicios, quien tiene atribuidas las competencias y funciones para la cobertura de la asistencia sanitaria en la comunidad Valenciana, y por tanto , siendo que la reclamación se formula en relación con la asistencia sanitaria que recibió el Sr. Juan Ignacio, no cabe apreciar la incompetencia que ha opuesto la Generalidad Valenciana.

También plantea la Generalidad la inadmisibilidad del recurso con base en que se ha interpuesto contra un acto no susceptible de impugnación, diciendo que el plazo de ampliación para resolver el procedimiento terminaba en el mes de diciembre de 2003, y sin embargo el recurso contencioso-administrativo se interpuso en fecha 30 de julio de 2003, por lo que se ha deducido contra un acto no susceptible de impugnación al no haber finalizado el plazo de la Administración para dictar el correspondiente acto resolviendo la reclamación formulada. Este planteamiento tampoco puede ser acogido , pues la reclamación tuvo entrada en el registro general de la Consellería de Sanidad el 15 de octubre de 2002, suspendiéndose el plazo máximo legal para resolver el expediente hasta la recepción de las historias clínicas e informes de funcionamiento, y por un plazo máximo de tres meses por Resolución del Jefe del Servicio de Responsabilidad Patrimonial de 5 de diciembre de 2002. Atendido que el informe de la médico inspectora se remitió en 28 de julio de 2003, el plazo de suspensión finalizó el 5 de marzo de 2003, por lo que en fecha 30 de julio de 2003 en que se interpuso el recurso Contencioso-Administrativo cabía entender desestimada por silencio la reclamación deducida, y si bien es cierto que mediante Resolución de 18 de julio de 2003 del Conseller de Sanidad se amplió en seis meses el plazo para resolver el procedimiento de responsabilidad patrimonial, según indica la parte actora , le fue notificada en octubre de 2003 , es decir, tras la interposición del recurso, sin que, en todo caso , incluso después de vencer el plazo resultante de aquella Resolución haya constancia de que se haya dictado Resolución expresa ninguna. Por tanto, no cabe apreciar que el recurso tenga por objeto un acto no susceptible de impugnación cuando aún ahora no existe otro acto mas que el acto presunto desestimatorio de la reclamación, efectivamente recurrido.

TERCERO: Los recurrentes consideran que el fallecimiento de D. Juan Ignacio fue consecuencia del mal funcionamiento de la Administración sanitaria, según resulta, a juicio de los actores, de las siguientes circunstancias que destacan de entre el relato de hechos:

A) Cuando en fecha 8 de agosto de 2001 el Sr. Juan Ignacio es atendido en urgencias del Hospital General Universitario, presentando persistente dolor de cabeza acompañado de sangrado nasal, sin apenas prueba alguna , es remitido a su domicilio con el único tratamiento de analgésicos. Sin embargo, cuando en fecha 12 de enero de 2002 vuelve nuevamente a dicho Hospital, con la presencia de los mismos síntomas, queda ingresado y se le practican las pruebas necesarias y que podemos llamar habituales para la determinación del diagnóstico, pues además de las analíticas y radiografías se le realiza TAC y resonancia , concluyendo el resultado de las mismas en fecha 4 de febrero de 2002 con el diagnóstico definitivo de carcinoma indiferenciado de cavum, que ya había sido anunciado a partir del 16 de enero de 2002.

De tales extremos deducen ya los actores un funcionamiento del servicio por debajo de los estándares medios conforme a la conciencia social, por cuanto la ausencia de realización en agosto de 2001 de todas aquellas pruebas que sin embargo sí se realizaron a partir del 12 de enero de 2002 ante la presencia de los mismos síntomas, de haberse practicado en aquella primera asistencia pudieran haber determinado con certeza la ausencia o existencia del carcinoma, pudiendo haberse comenzado el tratamiento adecuado desde el principio, sin haber tenido que transcurrir mas de cinco meses hasta que el paciente fue atendido de la enfermedad padecida.

B) Cuando en fecha 6 de febrero de 2002 se le confirmó definitivamente al Sr. Juan Ignacio por la Dra. Estíbaliz la existencia del carcinoma indiferenciado de cavum , la misma le informó de las características del mismo, y entre ellas la de que su curación es absoluta (un 99%) y que no produce metástasis en otras partes del cuerpo. Igualmente le manifiesta que el tratamiento mas adecuado para conseguir su curación será el de quimioterapia y que previamente se le instalará un reservorio con un catéter para la Administración de la misma. El día 21 de febrero de 2002 se procedió a la colocación del mencionado reservorio, siendo remitido de forma inmediata a su domicilio.

Esta circunstancia, consideran los actores, también demuestra un funcionamiento deficiente de la Administración por cuanto el paciente fue remitido de forma inmediata a su domicilio, no existiendo siquiera ingreso hospitalario, ni periodo de observación tras la intervención ni realización de prueba alguna para verificar la adecuada colocación , siendo que una radiografía hubiera podido advertir del defecto en la instalación del catéter , provocando la deficiente colocación de dicho elemento que el mismo se fuera desplazando hasta alojarse en las cavidades cardíacas.

C) En fecha 27 de febrero de 2002 al recibir el Sr. Juan Ignacio su primera sesión de quimioterapia, manifestó que le quemaba, y trasladado al servicio de urgencias, tras realizarle radiografías se comprueba el desplazamiento del catéter del reservorio a las cavidades cardíacas por lo que hay que proceder a su retirada siendo imposible la misma por la arteria subclavia , decidiéndose la extracción por la vena femoral. El paciente permaneció hospitalizado en observación 24 horas, siendo de resaltar que en la intervención practicada no hubo Administración de anticoagulantes, lo cual es otra circunstancia demostrativa del mal funcionamiento de los servicios sanitarios , pues la retirada del catéter provocó unos trombos en la zona pulmonar que no se hubieran producido de haberse administrado dicha medicación.

D) En fecha 28 de febrero de 2002, al ser dado de alta, cuando el Sr. Juan Ignacio iba a abandonar la habitación, presentó síntomas de sudoración, mareos , cansancio, asfixia , a pesar de lo cual se le remitió a su domicilio con el diagnóstico de crisis de ansiedad, sin realizar examen ni prueba alguna. Ante la persistencia de los síntomas y tras conversación telefónica con el Dr. Hugo el día 1 de marzo de 2002 trasladan a urgencias al Sr. Juan Ignacio, concluyendo Don. Hugo con el diagnóstico de tromboembolia pulmonar (TEP) confirmado con las pruebas pertinentes. La causa que se determina como productora de los trombos es la intervención por la que se procedió a la retirada del catéter el día 27 de febrero.

E) Este mal funcionamiento del servicio provocó que el Sr. Juan Ignacio permaneciera ingresado hasta el 27 de marzo de 2002, informándole que los trombos no llegarán a desaparecer en el resto de su vida. La consecuencia de lo expuesto es que el inicial tratamiento de quimioterapia contra el carcinoma detectado no se ha iniciado en esa fecha, y además ya no se le puede administrar, debiendo ser cambiado por el de radioterapia. Este cambio de tratamiento , a juicio de los actores, resulta trascendente, por cuanto la agresividad y efectos secundarios son mayores en el segundo, y la efectividad en el resultado es mayor con la quimioterapia, experimentando el Sr. Juan Ignacio un deterioro físico progresivo y rápido a partir del momento en que se le administró la radioterapia. El 30 de abril de 2002 se produce un nuevo ingreso, y el día 5 de mayo de 2002, ingresado de nuevo se le diagnostica neumonía bilateral. El 14 de mayo, ante el agravamiento del estado del paciente y los síntomas de fiebre, se intuye como posible diagnóstico meningitis , que es descartada tras las pruebas que se realizan. Ante la persistencia de la infección el día 29 de mayo de 2002 se solicitan pruebas abdominales existiendo la sospecha de metástasis hepáticas el 30 de mayo. El resultado de la ecografía abdominal es que a nivel del lóbulo hepático derecho se aprecian tres lesiones nodulares compatibles con metástasis, obteniéndose el mismo resultado el 31 de mayo de 2002 con el TAC. Las sesiones de radioterapia habían finalizado el 3 de mayo de 2002, y el Sr. Juan Ignacio falleció el 18 de junio de 2002.

CUARTO: Es uniforme la jurisprudencia del Tribunal Supremo a cuyo tenor la exigibilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración es consecuencia de la concurrencia inexusable de tres requisitos, a saber: a) la efectiva realidad de un daño evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas, que no tengan la obligación de soportarlo, b) que la lesión patrimonial sufrida sea consecuencia de una actuación del poder público en desarrollo de funciones de la misma naturaleza en una relación de causa a efecto; y c) que el daño no se haya producido por fuerza mayor, resultando desde luego requisito sine qua non la concurrencia del nexo causal entre la actividad administrativa y el resultado dañoso, sin interferencias extrañas que pudiesen anular o descartar aquel.

Por su parte , el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 3ª, de 19/Octubre/04, destaca la "consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo (y que resulta también de la Doctrina del Consejo de Estado) según la cual, en las reclamaciones derivadas de la actuación medica ó sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los limites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación medica correcta, independientemente del resultado producido en la salud ó en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad ó la salud del paciente. Así pues , solo en el caso de que se produzca una infracción de dicha lex artis respondería la Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado".

QUINTO: Para la resolución de la cuestión litigiosa planteada resultan de necesaria consideración los dos dictámenes periciales obrantes en autos, uno emitido por el Dr. Ismael, Especisliata en Oncología Médica, aportado por la compañía aseguradora codemandada; y el otro emitido, a instancia de la parte actora, por el Dr. Augusto, Médico Master en valoración del daño corporal y en Medicina del deporte.

En el Informe del Dr. Ismael, realizado en función del historial clínico del Sr. Juan Ignacio , se da respuesta a los siguientes puntos:

"Punto 1. ¿Existió un retraso diagnóstico en base a los síntomas que motivaron que el paciente acudiera a urgencias en Agosto de 2001?

El paciente fue atendido en urgencias el Agosto de 2001 por una cefalea acompañada de epistaxis nasal. El paciente presentaba un cuadro hipertensivo (TA 170/120) que cedió con la Administración de antihipertensivos (capoten). El cuadro es orientado a un episodio hipertensivo agudo ya que tanto la anamnesia como el examen clínico y demás exploraciones complementarias descartan un proceso agudo neurológico. Tras control del episodio agudo se le receta tratamiento analgésico siendo referido a las consultas de ORL y posteriormente a nefrología para estudio del cuadro hipertensivo.

Los cuadros de hipertensión maligna precisan de u tratamiento urgente hasta la normalización de las cifras tensionales. Este tipo de episodios se presentan característicamente como cefaléas frontales intensas y es típico también la epistaxis o sangrado nasal que es muy orientativo del cuadro. El control de cifras tensionales mediante medicación puede ocasionalmente requerir ingreso ante el fracaso de las terapias orales, pero en general y principalmente cuando es la forma de presentación de una hipertensión no diagnosticada suelen ceder con medicación oral. Aunque la hipertensión arterial no tiene en un 90% de los casos causa clínica aparente es preciso su estudio por un servicio de medicina interna o de nefrología para descartar un origen renal o suprarenal de la enfermedad.

A pesar del diagnóstico 5 meses a posteriori de un cáncer de cavum, es poco probable que este episodio esté relacionado en la medida que los episodios de epistaxis y la sintomatología dolorosa pareció ceder posteriormente.

De hecho, los síntomas clínicos que hacen acudir de nuevo al paciente 5 meses después son muy diferentes y en tal medida fueron diferentes las actuaciones realizadas por el servicio de urgencias. El paciente en esta ocasión (Enero 2002) refiere además de la cefaléa frontal signos neurológicos de focalidad: pérdida de sensibilidad en hemicara izquierda de unos días de evolución acompañado de alteraciones del gusto (hipogeusia), y síndrome constitucional con pérdida de peso. Cuadro clínico que sí motivó el ingreso para estudio preferente.

Punto 2. ¿Hubo retraso en el proceso diagnóstico desde que el paciente acudió con nuevos síntomas a urgencias el 12 de Enero de 2002?

El paciente fue ingresado a cargo de neurología con fecha 12 de Enero, siendo realizado el diagnóstico de carcinoma de cavum el 1 de febrero. La primera visita con el especialista, un Oncólogo médico, tuvo lugar el 6 de febrero, y el estudio de extensión habitual que le fue solicitado fue realizado en los 10 dias siguientes. Además , se procedió a la colocación del reservorio en plazos adecuados (21 de Febrero), de forma que el paciente estaba en condiciones de iniciar el tratamiento oportuno a menos de un mes del primer diagnóstico. Todo ello es conforme a las recomendaciones de la Sociedad Española de Oncología Médica, que estima en un máximo de 8 semanas el proceso diagnóstico y el inicio de un tratamiento específico de cualquier patología tumoral.

Punto 3. ¿Existió una inadecuada información por parte del oncólogo médico acerca del pronóstico de la patología tumoral una vez realizado el diagnóstico?

El cáncer de cavum consiste en la transformación maligna de la mucosa que tapiza la nasofaringe, la parte más alta de la faringe, situada justo detrás de las fosas nasales y por encima del velo del paladar. Este tipo de tumor es muy frecuente en países asiáticos y del norte de Africa, pero su incidencia en España es muy baja, menos de 1 caso por cada 100.000 habitantes, y representa tan solo el 2-3% de los tumores de cabeza y cuello y menos del 0'2% de todos los cánceres diagnosticados.

El tratamiento y el pronóstico dependen de la situación del tumor. Este se valora por el tamaño del tumor original en el momento del diagnóstico, la presencia de adenopatías en las zonas vecinas , y por último en la presencia o no de enfermedad a distancia (metástasis).

El tratamiento clásico de esta enfermedad ha sido por muchos años la radioterapia; ya fuese exclusiva o tras cirugía radical del tumor primitivo. Este tratamiento permite el control de la enfermedad , medida como la ausencia de una recaída en los 5 a 10 años siguientes, en un 36 a un 62 % de los pacientes. En el caso que nos ocupa, y con un tumor localmente avanzado pero sin presencia de adenopatías en el cuello ni metástasis a distancia, la cirugía radical no es posible; y la radioterapia exclusiva hubiese dado unas esperanzas de control de la enfermedad a 5 años no Superiores al 50%.

En la medida que el cáncer de cavum es un tumor muy sensible a la quimioterapia, en los últimos 20 años se ha estudiado la eficacia de asociar quimioterapia a la radioterapia. El interés principal de asociar quimioterapia es disminuir la incidencia de metástasis , que es la causa principal de recaída en los pacientes tratados con radioterapia exclusiva. Los estudios iniciales de quimioterapia (3 ciclos) seguida de radioterapia permitían respuestas al tratamiento en mas del 97% de los pacientes, y obtener curaciones (mas de 5 años sin recaída de la enfermedad) en mas del 70% de los pacientes. Estos primeros prometedores estudios condujeron a un gran estudio que confirmó un gran aumento en la supervivencia al asociar una quimioterapia al tratamiento de radioterapia; la supervivencia a los tres años de los pacientes tratados con radioterapia exclusiva fue solo del 46%, frente al 76 % de los pacientes tratados con la combinación de quimio y radioterapia. De esta forma, se considera que en pacientes con buenas condiciones físicas, la quimioterapia (mínimo de tres ciclos) es altamente recomendable antes de proceder a la radioterapia.

Es evidente que la información inicial entendida por el paciente y familia no corresponde con las perspectivas reales. Sin embargo, es posible que se interpretase erróneamente la información suministrada; puesto que las posibilidades de respuesta inicial al tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia sí se aproximan al 99%...

Punto 4. ¿Estaba indicada la colocación de un reservorio en el paciente?, ¿fue esta colocación correctamente realizada?

Es cierto que la colocación de un reservorio intravenoso central no es una necesidad imperativa en pacientes que van a recibir tratamientos por periodos reducidos de tiempo. Sin embargo, esta medida reduce los problemas asociados con la Administración de medicamentos altamente tóxicos a nivel venoso. De hecho , es una medida que se utiliza para medir la calidad asistencial en un servicio de oncología. Por el tipo de quimioterapia a recibir (cisplatino con hidratación) y la combinación posterior con radioterapia este paciente cumplía criterios para la colocación de reservorio.

La colocación de los reservorios venosos es una técnica sencilla generalmente realizada por los servicios de cirugía, anestesia o radiología intervencionista. La colocación sigue dos protocolos diferentes en función de si se realiza con un control de escopia directa o no. En este caso, el procedimiento de colocación del reservorio se realizó mediante la monitorización radiológica; este método permite la colocación con mayor seguridad y eficacia pues está siempre bajo control- guiado radiológico. Una vez finalizado el proceso , la propia técnica de escopia permite confirmar la correcta implantación del catéter en al vena cava Superior. Este guiado no precisa de realizar posterior control radiológico en la medida que ya había sido efectuado en el propio quirófano.

Punto 5. ¿Es la desinserción y migración del reservorio una complicación frecuente?; ¿fue el proceso de extracción del catéter adecuado?; o en su defecto, ¿era necesaria la Administración de anticoagulantes durante o después de la extracción invasiva?

Los reservorios de acceso venoso son sistemas seguros. Las distintas series publicadas confirman el buen funcionamiento del sistema en mas del 90% de los pacientes incluso por grandes periodos de tiempo (hasta cinco años). Sin embargo, existen complicaciones frecuentes relacionadas mayoritariamente con su utilización prolongada; entre otras destacan la obstrucción del catéter, la contaminación bacteriana y la trombosis de la vena supraclavicular en la que reposa el dispositivo.

A diferencia de estos problemas relacionados con el uso , la desinserción de la unión del catéter al reservorio es una complicación que no guarda relación con la utilización repetida. Se produce en general con las primeras utilizaciones de la vía , y son varias las causas: dificultad en la colocación y manipulación del aparato, defecto inicial, etc. Acontece con una frecuencia baja (

Queda por delimitar si era precisa la anticoagulación del paciente en el momento de comprobar la migración del catéter, y si esta anticoagulación hubiera podido evitar el evento tromboembólico.

En general no se aconseja una anticoagulación en los instantes previos a una intervención quirúrgica mínimamente invasiva. En la medida que la intervención fue llevada a cabo en las pocas horas que siguieron al diagnóstico de la pérdida del catéter, no era aconsejable la puesta en marcha de terapia anticoagulante, que hubiese comprometido la intervención en sí. Tan sólo si se hubiese retrasado esta intervención unos días hubiera sido aconsejable la Administración anticoagulante hasta el día antes de la intervención.

Es muy poco probable que la terapia anticoagulante administrada a posteriori de la intervención hubiera evitado el episodio de TEP. Por el curso clínico tan rápido (aparición de síntomas en menos de 24 horas de extraído el trombo) , hay que interpretar que el trombo se produce en aurícula derecha ante la presencia del catéter, y que la retirada de este debió producir ya la migración del trombo hacia la arteria pulmonar.

Punto 6. ¿Era adecuado el cambio de tratamiento, desestimando la quimioterapia intravenosa y procediendo a una combinación de quimioterapia oral con radioterapia?

El antecedente de un trombo embolismo pulmonar severo es una contraindicación relativa para la Administración de quimioterapia. Sin embargo, los fármacos comúnmente utilizados en esta enfermedad (cisplatino, fluorouracilo, adriamicina y paclitaxel) conllevan un mayor riesgo de problemas cardiacos. La medida lógica era desestimar la quimioterapia clásica e iniciar una radioterapia sobre el tumor primitivo. En este caso se decidió asociar la radioterapia a una quimioterapia oral de muy bajo perfil de toxicidad (UFT oral). Existen varios estudios que demuestran que esta terapia es Superior a la radioterapia exclusiva sin aumentar la toxicidad.

Punto 7.¿Tienen significación clínica los retrasos técnicos sufridos por el aparente mal funcionamiento del acelerador de electrones en el servicio de radioterapia?

Los protocolos de seguridad en radioterapia médica vienen regulados por el "reglamento sobre las Instalaciones Nucleares y Radioactivas" dictado y controlado por la Junta de Energía Nuclear (RD 1836/1999, de 3 de diciembre ). Tanto las interrupciones como paradas técnicas son relativamente frecuentes, y no significan un mal funcionamiento del aparato. Diversos estudios principalmente en tumores de cabeza-cuello y en cáncer de mama no observan una disminución de la eficacia cuando el tratamiento se prolonga hasta un mes mas de lo inicialmente establecido.

Punto 8. ¿Es imputable directamente al tratamiento efectuado los problemas clínicos que condujeron progresivamente al deterioro y posterior fallecimiento del paciente?

El paciente presentó un progresivo deterioro del Estado general agravado por un proceso infeccioso intercurrente (candidiasis oro faríngea e infiltrados pulmonares). La principal toxicidad de la radioterapia es una irritación-inflamación de las zonas mucosas en la zona irradiada. Esto se traduce en este caso en una mucositis de la cavidad oro faríngea que se manifiesta con una dificultad progresiva a la deglución y un aumento del riesgo de problemas infecciosos asociados.

En general estos cuadros son recortados en el tiempo. Incluso en los casos mas severos, con dolor local y dificultad absoluta para tragar sólidos o líquidos , la Resolución suele ser completa en menos de 15 días. En general es aconsejable el ingreso para control del dolor, tratamiento antibiótico adecuado y la colocación de sonda nasogástrica para alimentación enteral. Aunque en estos casos es posible proseguir la radioterapia , en general se recomienda su interrupción temporal hasta la mejoría de los síntomas. El caso del Sr. Juan Ignacio el proceso no fue el habitual; con una agravación progresiva que obligó a descartar otras posibles complicaciones o infecciones. El paciente persiste sin evidencias de mejoría y a pesar de un tratamiento de soporte muy agresivo, incluyendo entre otras una alimentación parenteral (intravenosa). Esta ausencia de mejoría hizo pensar en la posibilidad de una agravación de su enfermedad tumoral , lo cual fue confirmado por una ecografía y posterior biopsia hepática."

Por último, las conclusiones que se extraen en el Informe transcrito son las siguientes:

"1. El paciente D. Juan Ignacio falleció a consecuencia de un carcinoma de cavum con enfermedad metastásica hepática.

2. La causa primera es un fracaso multiorgánico secundario a las complicaciones del tratamiento con radioterapia asociado a la progresión de su tumor de base.

3. La evolución clínica desde el diagnóstico hasta el óbito del paciente es cataclísmica. Sin embargo, no se observa ninguna actuación errónea o dolosa por parte del personal médico.

4. La pérdida del catéter acoplado al reservorio colocado para la Administración de la quimioterapia no era una complicación previsible (

En el dictamen emitido por Don. Augusto , tras la exposición de la historia del proceso médico, y la formulación de las consideraciones medico legales relativas al carcinoma de cavum y a los factores relacionados con la aparición de trombosis, se formulan las siguientes conclusiones:

"1ª/ Que D. Juan Ignacio fue diagnosticado de un carcinoma de cavum tras los estudios de TAC cerebral, IRM Vasculocerebral e IRM Maxilofacial, indicando un tamaño de lesión de 30x20 mm.

2ª/ Que en fecha 19-09-01 se le realizó estudio de TAC de cuello, que aunque fue informado como normal, indica la presencia de "ocupación parcial de la vertiente mas basal y posterior de la fosa nasal izquierda probablemente secundaria a restos mucoides", lo cual junto a la presencia de síntomas como epistaxis y cefaléa, podía orientar al diagnóstico de tumoración en cavum.

3ª/ Que es congruente pensar que en la fecha del 19-09-01 la ocupación parcial de la vertiente mas basal y posterior de la fosa nasal izquierda fuese consecuencia de la presencia de la masa tumoral y no de restos mucoides , ya que en caso contrario la evolución hacia un estadio de extensión tumoral, T2 como se indica en fecha de 31 de Enero de 2002 o T4 como indicó con posterioridad, hubiera sido excepcionalmente rápido.

4ª/ Que ante la complicación de disfunción del reservorio por la migración del catéter es necesario la heparinización del paciente como mínimo en el momento de retirar el catéter, puesto que el riesgo de trombosis atendiendo a los antecedentes y circunstancias del paciente era muy alto y por tanto previsible.

5ª/ Que la instauración del tromboembolismo pulmonar y las secuelas consiguientes impidieron la aplicación del tratamiento quimioterápico con cisplatino y fluorouracilo, puesto que los tratamientos de quimioterapia se consideran como favorecedores de riesgo de nueva trombosis.

6ª/ Que la imposibilidad de aplicar el tratamiento combinado de quimioterapia mas radioterapia , reduce de forma considerable el éxito del tratamiento, éxito que estadísticamente en el estadio T2 es del 60% de supervivencia a los cinco años y para el estadio T4 de supervivencia del 15% a los cinco años."

A juicio de esta Sala, la valoración de conformidad con las reglas de la sana crítica de los informes reseñados, atendido el contradictorio resultado que ofrecen, sin que tampoco pueda prescindirse del hecho de que uno de ellos ha sido emitido por Especialista en Oncología Médica, no permiten alcanzar la conclusión de que exista una prueba concluyente acreditativa de que haya existido una actuación contraria a la lex artis médica y determinante de la evolución que sufrió el Sr. Juan Ignacio . No cabe apreciar que se haya probado que hubo un diagnóstico tardío, pues aún cuando el Dr. Augusto afirma "que en fecha 19 de enero de 2001 se le realizó estudio de TAC de cuello , que aunque fue informado como normal indica presencia de "ocupación parcial de la fosa nasal izquierda probablemente secundaria a restos mucoides" , lo cual junto a la presencia de síntomas como epistaxis y cefaléas podía orientar el diagnóstico de tumoración de cavum", y "que es congruente pensar que en la fecha del 19-09-01 la ocupación parcial de la vertiente mas basal y posterior de la fosa nasal izquierda fuese consecuencia de la presencia de la masa tumoral y no de restos mucoides, ya que en caso contrario la evolución hacia un estadio de extensión tumoral T2 como se indica en fecha de 31 de Enero de 2002 o T4 como se indicó con posterioridad, hubiera sido excepcionalmente rápido" , de dichas afirmaciones no cabe inferir con certeza que en agosto de 2001 el Sr. Juan Ignacio padeciese ya dicha dolencia, habiendo considerado, por el contrario, el Dr. Ismael que a pesar del diagnóstico 5 meses a posteriori del cáncer de cavum es poco probable que este episodio esté relacionado con el de agosto de 2001, en la medida que los episodios de epistaxis y la sintomatología dolorosa pareció ceder posteriormente, siendo los síntomas clínicos muy diferentes en agosto de 2001 y enero de 2002.

Frente a la valoración que hace la parte actora en relación con la colocación del reservorio y su seguimiento posterior, debe estarse a lo informado por el Dr. Ismael, que en este punto ni siquiera ha sido contradicho con el Informe del Dr. Augusto .

El resultado contradictorio que ofrecen los informes en el punto relativo a la previsibilidad del trombo embolismo pulmonar y a lo aconsejable de la administración de anticoagulantes , hace que tampoco en este punto exista una prueba concluyente a favor de la tesis de la parte actora. Sostiene ésta que no existe contradicción en los Informes, pues teniendo en cuenta que la colocación del catéter se realizó el 21 de febrero de 2002 y el diagnóstico acerca de su desinserción es de fecha 27 de febrero, el catéter podía llevar desplazado varios días y por tanto si era aconsejable la anticoagulación. Sin embargo, además de que se razona con una simple hipótesis, sí existe contradicción pues el Dr. Augusto dice que "es necesario la heparinización del paciente como mínimo en el momento de retirar el catéter" , y el Dr. Ismael sostuvo que "en general no se aconseja una anticoagulación en los instantes previos a una intervención quirúrgica mínimamente invasiva". El extremo que introduce la parte actora en su escrito de conclusiones en el sentido de que pudo haber un error en el diagnóstico de enero de 2002, tampoco ha sido objeto de acreditación; debiendo señalarse, por último, que en el Informe del Dr. Ismael se interpreta que el trombo se produce en la aurícula derecha ante la presencia del catéter, y que la retirada de este debió producir ya la migración del trombo hacia la arteria pulmonar, sin que por tanto quepa concluir que la causa productora de los trombos fuese la intervención por la que se procedió a la retirada del catéter el día 27 de febrero , como afirma la parte actora.

Todo lo razonado conduce a la desestimación del recurso, pues para apreciar que existe responsabilidad patrimonial de la Administración es necesaria la concurrencia de una relación de causalidad directa e inmediata entre el funcionamiento del servicio público y el daño sufrido, la cual no ha sido acreditada en el supuesto de autos.

SEXTO: En mérito a lo expuesto procede desestimar el recurso, sin que se aprecie la concurrencia de circunstancias subjetivas de mala fe o temeridad en orden a la imposición de las costas del proceso en virtud de lo dispuesto en el art. 139 de la Ley Jurisdiccional .

Fallo

Que desestimamos el recurso contencioso administrativo interpuesto por Dª Patricia, Dª Teresa, Dª María Esther, Dª Bárbara, Dª Emilia, D. Bernardo y Dª Leonor , contra la desestimación presunta de la reclamación por responsabilidad patrimonial de la administración formulada por los actores; sin imposición de costas.

A su tiempo, y con certificación literal de la presente, devuélvase el expediente Administrativo al centro de su procedencia.

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos

PUBLICACIÓN: Leída y publicada ha sido la anterior Sentencia por el Ilmo. Sr. magistrado ponente que ha sido para la resolución del presente recurso, estando celebrando audiencia pública esta Sala, de lo que, como Secretario de la misma, certifico.

Valencia , a dos de julio de dos mil siete.