Sentencia Administrativo Nº 808/2014, Tribunal Superior de Justicia de Castilla y Leon, Sala de lo Contencioso, Sección 3, Rec 1804/2010 de 21 de Abril de 2014

Encabezamiento

T.S.J.CASTILLA-LEON CON/AD

VALLADOLID

SENTENCIA: 00808/2014

Sección Tercera

N11600

N.I.G: 47186 33 3 2010 0102872

PROCEDIMIENTO ORDINARIO 0001804 /2010

Sobre: RESPONS. PATRIMONIAL DE LA ADMON.

De D. Pedro Antonio , Cornelio

LETRADO D. FERNANDO HERNANDO CONDE

PROCURADORA D.ª MARIA DEL MAR TERESA ABRIL VEGA

Contra ZURICH ESPAÑA CIA. DE SEGUROS Y REASEGUROS, CONSEJERIA DE SANIDAD

LETRADO D. EDUARDO ASENSI PALLARES, LETRADO COMUNIDAD(SERVICIO PROVINCIAL)

PROCURADORA D.ª MARIA ROSARIO ALONSO ZAMORANO,

Ilmos. Sres. Magistrados:

Don AGUSTÍN PICÓN PALACIO

Doña MARÍA ANTONIA DE LALLANA DUPLÁ

Don FRANCISCO JAVIER PARDO MUÑOZ

Don FRANCISCO JAVIER ZATARAÍN Y VALDEMORO

En Valladolid, a veintiuno de abril de dos mil catorce.

La Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, con sede en Valladolid, integrada por los Magistrados expresados al margen, ha pronunciado la siguiente

SENTENCIA NÚM. 808/14

En el recurso contencioso-administrativo núm. 1804/10interpuesto por don Cornelio y don Pedro Antonio , representados por la Procuradora Sra. Abril Vega y defendidos por el Letrado Sr. Hernando Conde, contra desestimación presunta de la reclamación presentada en fecha 16 de marzo de 2010 ante la Gerencia de Salud de Área de Burgos de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, siendo parte demandada la Administración de la Comunidad Autónoma de Castilla y León, representada y defendida por la Letrada de sus Servicios Jurídicos, con intervención de la sociedad Zurich España, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A.,representada por la Procuradora Sra. Alonso Zamorano y defendida por el Letrado Sr. Asensi Pallarés, sobre responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

Ha sido ponenteel Magistrado don FRANCISCO JAVIER PARDO MUÑOZ, quien expresa el parecer de la Sala.

Antecedentes

PRIMERO.-Mediante escrito de fecha 15 de noviembre de 2010 don Cornelio y don Pedro Antonio interpusieron recurso contencioso-administrativo contra la desestimación presunta de la reclamación presentada en fecha 16 de marzo de 2010 ante la Gerencia de Salud de Área de Burgos de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, por la que se solicitaba una indemnización por el funcionamiento anormal del Servicio de Urgencias del Hospital General Yagüe de Burgos en relación con la asistencia prestada a Ascension , hija y hermana de los reclamantes, fallecida el día 17 de marzo de 2009.

SEGUNDO.-Por interpuesto y admitido el presente recurso y recibido el expediente administrativo, la parte actora dedujo en fecha 21 de febrero de 2011 la correspondiente demanda en la que solicitaba se declare la responsabilidad patrimonial de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León en el fallecimiento de la niña Ascension , y en consecuencia declare su derecho a percibir una indemnización de 197.106,15 €, correspondiendo un 84,62% a los padres de la niña fallecida, es decir, 166.791,22 €, y un 15,38% al hermano, es decir, 30.314,93 €, más los intereses legales desde la reclamación administrativa, todo ello con expresa condena en costas a la parte demandada si se opusiere.

TERCERO.-Una vez se tuvo por deducida la demanda, confiriéndose traslado de la misma a la parte demandada para que contestara en el término de veinte días, mediante escrito de fecha 11 de mayo de 2011 la Administración de la Comunidad Autónoma de Castilla y León se opuso a las pretensiones actoras solicitando la desestimación íntegra de la demanda, o subsidiariamente, la reducción de la indemnización solicitada por excesiva y no justificada. Asimismo, mediante escrito de 5 de julio de 2011 la aseguradora Zurich se opuso a la demanda solicitando la desestimación del recurso y la confirmación de la resolución impugnada por ser conforme a Derecho.

CUARTO.-Contestada la demanda se fijó la cuantía del recurso en 197.106,15 €, recibiéndose el proceso a prueba, practicándose la que fue admitida con el resultado que obra en autos, presentando las partes sus respectivos escritos de conclusiones, quedando las actuaciones en fecha 25 de enero de 2013 pendientes de señalamiento para votación y fallo, lo que se efectuó el día 16 de abril de 2014.

QUINTO.-En la tramitación del presente recurso se han observado los trámites marcados por la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa (en adelante, LJCA), aunque no los plazos en ella fijados dado el volumen de trabajo y la pendencia que existe en la Sala.

Fundamentos

PRIMERO.-Resolución impugnada y posiciones de las partes.

Al amparo de los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , don Cornelio y su hijo don Pedro Antonio formulan contra la desestimación presunta de la reclamación presentada en fecha 16 de marzo de 2010 ante la Gerencia de Salud de Área de Burgos de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, demanda de responsabilidad patrimonial por importe total de 197.106,15 €, alegando que en la madrugada del día 13 de marzo de 2009 acudió con su hija Ascension , de siete meses de edad, al Servicio de Urgencias del Hospital General Yagüe de Burgos y tras una exploración insuficiente y sin realizar ninguna prueba analítica complementaria se le diagnosticó de síndrome febril de 4 horas de evolución sin foco cuando, sin embargo, la sintomatología -fiebre elevada, vómitos e irritabilidad- era indicativa de infección por meningococo, prescribiendo analgésicos y antipiréticos y control por su pediatra, o a Urgencias si empeoraba; que acudieron a su pediatra sobre las diez de la mañana, quien les derivó al Servicio de Urgencias del hospital, siendo recibida a las 11,03 y clasificada con nivel IV -su asistencia puede demorarse dos horas-, y atendida entre las 12,00 y las 12,15 horas e ingresada en la Sección de Lactantes que decidió su traslado inmediato a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos al presentar afectación importante del estado general y Shock, falleciendo el día 17 de marzo de 2009 a los cuatro días de su ingreso por sepsis meningocócica; que durante la segunda visita a Urgencias se abundó en las deficiencias anteriores al no interpretar adecuadamente la sintomatología que presentaba -dos de los síntomas, vómitos e irritabilidad indican infección de origen central-, privándose a Ascension de la posibilidad de recibir un tratamiento precoz y efectivo que hubiese supuesto con un 90% de posibilidad continuar con vida, aportando en apoyo de sus pretensiones informe pericial emitido por ex-Médico Forense y Máster en Valoración del Daño Corporal; y que resulta de aplicación la doctrina de la 'pérdida de oportunidad' ya que la niña recibió un tratamiento tardío por un retraso en el diagnóstico que, de hecho, supuso una minoración importantísima y esencial de sus expectativas de curación y de vida.

La Administración de la Comunidad Autónoma de Castilla y León se opone a la demanda alegando que vistos los informes médicos que obran en el expediente y la historia clínica de Ascension , la conclusión es que la asistencia prestada ha sido conforme a la lex artis; que la actuación de los profesionales sanitarios que atendieron a la hija del demandante fue correcta y ajustada a los protocolos de actuación, faltando así el requisito de la antijuricidad del daño; que se realizó una correcta anamnesis y una exploración física completa y minuciosa que conllevó la entrega al padre de bolsas de orina para acudir a su pediatra -orientado a confirmar o descartar la infección urinaria-, con indicación expresa de volver a urgencias en caso de empeoramiento, respetándose todas las guías vigentes; y, subsidiariamente, en cuanto a la indemnización, debería partirse de las tablas establecidas para accidentes de tráficos y a partir de ahí reducirse en aplicación de la doctrina de la pérdida de oportunidad.

Finalmente, la aseguradora Zurich, que aporta informe pericial emitido colegiadamente por cuatro especialistas en Pediatría, se opone a la demanda alegando que, con arreglo a dicho informe y los de los facultativos y de la Inspectora Médica, a pesar de la correcta asistencia recibida la niña no evolucionó favorablemente, falleciendo finalmente por shock séptico; que la ausencia de sintomatología hizo imposible el diagnosticar una sepsis que no se manifestaba clínicamente y, cuando lo hizo, apareció bruscamente, no pudiendo los facultativos hacer nada, siendo el fallecimiento una daño derivado de la tórpida evolución de su patología y de la manifestación clínica de la misma, que no pudo evitarse por el servicio sanitario pese a que por éste se prestó la asistencia conforme a la lex artis ad hoc, no incidiendo la actuación de los facultativos en el resultado final, no existiendo relación de causalidad al respecto; y que son excesivas las cantidades reclamadas pues no tienen en consideración los baremos jurisprudencialmente aplicables.

SEGUNDO.-Sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración. En especial, en el ámbito de la Administración sanitaria: pérdida de oportunidad.

Con carácter general es necesario tener en cuenta (por todas, STS de 15 de enero de 2008 ) que ' la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución , sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido'.

Ello no obstante, la STS de 17 de abril de 2007 señala que ' Sobre la existencia de nexo causal con el funcionamiento del servicio, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir... la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico... Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla'.

Más específicamente, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación medica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando ( SSTS Sala 3ª, de 25 de abril , 3 y 13 de julio , 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 , ó 29 de junio de 2010 ) ' que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los limites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente.

Es igualmente constante jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia medica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

La adopción de los medios al alcance del servicio, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, trasladan el deber de soportar el riesgo al afectado y determinan que el resultado dañoso que pueda producirse no sea antijurídico.

Así, la sentencia de 14 de octubre de 2002 , por referencia a la de 22 de diciembre de 2001 , señala que 'en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto'. Son los denominados riesgos del progreso como causa de justificación del daño, el cual ya la jurisprudencia anterior venía considerando como no antijurídico cuando se había hecho un correcto empleo de la lex artis, entendiendo por tal el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, que comprende todos los datos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información.

La STS de 10 de julio de 2012 reproduce dicha doctrina señalando que ' Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencias de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año , el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles', señalando la STS de 25 de febrero de 2009 que ' Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la disposición de medios, que, por su propia naturaleza, resulta limitada, no es exigible con un carácter ilimitado a la Administración que, lógicamente y por la propia naturaleza de las cosas, tiene un presupuesto determinado y, en definitiva, solamente podrá exigirse responsabilidad cuando se hubiere acreditado, bien que ha incumplido la ley, no manteniendo en el centro sanitario un servicio exigido por ésta, o bien cuando se acredite por parte de la actora que existe una arbitraria disposición de los elementos con que cuenta el servicio sanitario en la prestación del servicio. Porque aceptar otra cosa supondría que cada centro hospitalario habría de estar dotado de todos los servicios asistenciales que pudieran exigirse al mejor abastecido de los mismos en toda la red hospitalaria, lo que resulta contrario a la razón y, en definitiva, a la limitación de medios disponibles propia de cualquier actividad humana; otra cosa sería si no existiese un centro de referencia dentro de un área que permita la asistencia en un tiempo razonable', o que '... ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como lamentable realización de un riesgo conocido e inherente a la propia dolencia previa que la demandante tiene obligación de soportar' ( STS de 24 de mayo de 2011 ).

La STS de 21 de diciembre de 2012 vuelve a recordar que ' Conforme a reiterada jurisprudencia sobradamente conocida, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art. 141.1 de la Ley 30/1992 , en el que se dispone que 'no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos', la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada 'lex artis'. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario, sino atendiendo al parámetro de la 'lex artis ad hoc'... Debiéndose precisar, como es notoriamente conocido, que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido. La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la Ley 30/1992 preveyó la formula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos'.

Estamos pues ante un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida; criterio que es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no sólo exista el elemento de la lesión sino también la infracción del repetido criterio; prescindir del mismo conllevaría una excesiva objetivización de la responsabilidad que podría declararse con la única exigencia de existir una lesión efectiva, sin necesidad de demostración de la infracción del criterio de normalidad.

En lo que respecta a la llamada doctrina de la pérdida de oportunidad, la misma ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo en las Sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , así como en las de 4 y 12 de julio de 2007 , y más recientemente en las SSTS de 23 de enero , 3 de julio , 20 y 27 de noviembre , ó 3 de diciembre de 2012 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable.

Así pues ( STS de 3 de diciembre de 2012 ), en la fijación de la indemnización a conceder, en su caso, la doctrina de la pérdida de oportunidad parte de que sea posible afirmar que la actuación médica privó de determinadas expectativas de curación o de supervivencia, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente. La STS de 27 de Noviembre del 2012 , con cita de la de 19 de junio de 2012 , reitera dicha doctrina sobre que la información acerca de las posibilidades reales de curación constituye un elemento sustancial en la doctrina denominada 'pérdida de oportunidad' por lo que, en su caso, la suma indemnizatoria debe atemperarse a su existencia o no.

TERCERO.-Hechos e informes relevantes.

Del expediente administrativo y prueba practicada en el proceso se desprenden los siguientes elementos fácticos e informes facultativos y periciales de relevancia:

a)A las 4,49 horas del día 13 de marzo de 2009 Ascension , con siete meses de edad -y antecedentes personales de parto a término, eutócico, ingreso a los dos días de vida por onfalitis con buena evolución clínica, lactancia materna, calendario vacunal completo para su edad con heptavalente y neumococo- acude al Servicio de Urgencias del Hospital General Yagüe de Burgos por un cuadro de 3-4 horas de evolución de fiebre de hasta 39.4ºC (axilar) + vómitos (3 ó 4 a lo largo de la noche), irritable, y deposiciones normales. A la exploración presentaba: 39º C rectal; buen estado general, bien hidratada y normoperfundida. No exantemas ni petequias. Pulsos palpables. Meníngeos negativos. Auscultación cardiaca: rítmica, no soplos. Auscultación pulmonar: buena ventilación. No ruidos patológicos. Abdomen blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias. Orofaringe: ligeramente enrojecida con moco claro. Otoscopia: derecho abundante cerumen, izquierdo aparentemente normal.

Se diagnostica de síndrome febril de 4 horas de evolución sin foco y se dan bolsas de orina al padre para que dentro de unas horas acudan a su pediatra. Como tratamiento se recomiendan antitérmicos si fiebre o dolor (apiretal o paracetamol rectal), así como valoración por su pediatra en unas horas, y volver a Urgencias si empeora.

b)Sobre las 9,30 horas de la mañana de ese día, y durante aproximadamente una hora, Ascension es valorada por la pediatra del Centro de Salud 'Los Cubos', remitiéndole a Urgencias para analítica con el siguiente informe: presenta fiebre muy alta de pocas horas de evolución. Aquí 39,8°C axilar (se pone supositorio de Termalgin). Palidez cutánea. No come ni bebe nada. Un vómito con la toma de suero oral. Lleva una bolsa de orina puesta. Hemos conseguido hacer tira de orina: leucocitos+++. Ruego realizar analítica. Ruego sondar para análisis y cultivo si precisa.

c)A las 11,03 horas de ese día 13 de marzo de 2009 acude nuevamente al Servicio de Urgencias. Como motivo de consulta y exploración consta: 'Vista esta noche. Persiste fiebre elevada' P:38,5°. Se clasifica como Nivel IV. La clasificación la realizaba un facultativo en función de la gravedad y urgencia del cuadro.

Con posterioridad es atendida y en la Hoja de Urgencias figura: 'Acude de nuevo a este servicio remitida por su médico por malestar general y vómitos. Orina leucos+++. Exploración física: decaída, hipotónica, malestar general, palidez, cianosis perioral. AC: tonos rítmicos. AP: bradipnea. Algún ruido de vías altas. Fontanela a tensión normal. Reflejos conservados. Abdomen normal. No masas ni megalias. No signos meníngeos. Diagnóstico Provisional: vómitos, fiebre alta. Decaída'. Tratamiento: se decide su ingreso en la Sección de Lactantes y a su llegada a las 12,15 horas se decide traslado inmediato a la UCI Pediátrica por presentar importante afectación del estado general y shock.

d)A su ingreso en la UCI, con la sospecha de shock séptico, la exploración ponía de manifiesto mal estado general, obnubilada, quejosa. Relleno capilar alargado, palidez cutánea y cianosis perioral. Lesión petequial única suprapúbica de 0,5 cm. Fontanela plena pulsátil. Taquicardia Glasgow 11-12 (moderado) con llanto débil pero reaccional al dolor. No signos de focalidad neurológica. Resto normal. Evoluciona a un shock séptico. Al ingreso se decide intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica, se canalizan dos vías intraóseas y se inicia expansión de volemia con coloides y cristaloides, plasma fresco congelado, plaquetas, concentrados de hematíes y bicarbonato. Aparecen lesiones equimóticas y purpúricas de muy rápida progresión en las dos primeras horas del ingreso. Con la sospecha de shock séptico meningocócico fulminante se inicia tratamiento antibiótico empírico previa recogida de frotis faríngeo y hemocultivo. No se realiza punción lumbar dada la gravedad de la paciente.

A pesar del tratamiento instaurado, a las cinco horas del ingreso presenta rápido empeoramiento con hipoxemia refractaria y desarrollo de infiltrados bilaterales difusos con derrame pleural bilateral mínimo en los controles radiológicos, compatible con edema agudo de pulmón, por lo que se decide iniciar ventilación de alta frecuencia oscilatoria con mejoría posterior que permite pasar 10 horas después de nuevo a ventilación mecánica convencional. La situación hemodinámica es inestable y refractaria al tratamiento con drogas vasoactivas provocando una situación de oligoanuria, acidosis metabólica grave y saturación venosa ?30%, por lo que se asocia tratamiento con hidrocortisona y terlipresina como uso compasivo. Precisa hemodiafiltración veno-venosa continua desde las 12 horas del ingreso.

En las primeras 24 horas informan de Positivo a Neisseria meningitidis. Urocultivo negativo.

A partir de las 24 horas del ingreso se evidencia midriasis bilateral arreactiva. A las 48 horas del ingreso se realiza ecografía Doppler vascular cerebral en que sólo existe flujo sistólico en espigas, indicativo de hipertensión intracraneal severa. Se suspende la medicación sedoanalgésica y miorrelajante y se procede a exploración neurológica que presenta ausencia de reflejos fotomotor, corneal, tusígeno, nauseoso, oculovestibular y oculocefálico. A las 12 horas de la retirada de la medicación se realiza electroencefalograma que evidencia ausencia de actividad isoeléctrica, compatible con muerte encefálica. Se informa a los padres de la situación y se retira asistencia médica. Ascension fallece a las 12,42 horas del 17 de marzo de 2009.

e)Durante su ingreso se realizaron los siguientes procedimientos: Punción de vasos. Intubación orotraqueal Antibioterapia intravenosa Ventilación mecánica convencional. Ventilación de alta frecuencia Monitorización con EKG. Oxigenoterapia. Sondaje vesical, nasogástrico. Gasometrías seriadas, canalización venosa central femoral. Monitorización de PVC. Transfusiones. Drenaje pleural bilateral. Sedoanalgesia y relajación en perfusión continúa. Infusión de aminas vasoactivas. Depuración extarrenal. Nutrición parenteral. Los diagnósticos al alta fueron: Sepsis meningocócica. Shock séptico refractario. Síndrome de disfunción multiorgánica. Fracaso hematológico. Coagulopatía. Anemia. Fracaso hemodinámico. Fracaso respiratorio. Acidosis metabólica severa. Fracaso renal.

Constan además los siguientes informes médicos y periciales:

a)Informe de fecha 13 de diciembre de 2009, aportado con la reclamación administrativa emitido por el Dr. Eleuterio , ex-médico forense del Ministerio de Justicia por oposición, y Máster en valoración del daño corporal, incapacidades laborales y en peritación médica judicial, en el que, en esencia, se sostiene que se podía exigir razonablemente una conducta médica distinta a la que observó el facultativo que atendió a la menor en el Servicio de Urgencias en la madrugada del día 13 de marzo de 2009 ya que ante una triada sintomática de meningitis -fiebre, vómitos e irritabilidad, que en un bebé hay que interpretarla como dolor que podría ser cefalea (cuadro encefálico), sin explorar la fontanela- se limitó a enviar a la lactante a su domicilio; que ante dicha sintomatología -síndrome febril sin foco- es habitual y obligado hacer un hemograma completo ya que una simple analítica de urgencias hubiera puesto de manifiesto el cuadro infeccioso y se le hubiera podido realizar la punción lumbar - prueba fundamental cuyo objetivo es recoger líquido cefalorraquídeo (LCR) para buscar virus y bacterias, siendo el riesgo prácticamente nulo y el dolor escaso- y la más pronta instauración del tratamiento oportuno, única manera posible de salvar la vida -o de evitar secuelas graves- en estos cuadros de evolución rapidísima y fulminante; que el hemograma completo habría abierto las posibilidades para un diagnóstico más acertado y, por tanto, para la instauración de hidratación y un tratamiento antibiótico intensivo más precoz, siendo esas primeras horas esenciales y primordiales para mejorar el pronóstico de meningitis bacteriana, mortal en todos los casos si no es tratada y de mortalidad inferior al 10% en los casos de tratamiento precoz y adecuado; y que existe una clara relación de causalidad entre el defectuoso funcionamiento del servicio público sanitario con vulneración de la lex artis ad hoc, consistente en el error de diagnóstico padecido en la primera intervención médica sin utilizar todos los medios hospitalarios a su alcance -analítica de urgencias-, y el resultado de fallecimiento producido a causa de una meningitis meningocócica, sepsis meningocócica y shock séptico.

Ello no obstante, a lo largo de dicho informe se recogen referencias bibliográficas, digamos discrepantes con las anteriores conclusiones -y que significa el informe pericial aportado por la aseguradora- acerca de que, entre otros particulares, la infección meningocócica puede producir la muerte en pocas horas a niños; que tiene una mortalidad cercana al 40%, cuyo diagnóstico se puede hacer desde el primer momento por el exantema petequial; que a pesar de los avances en prevención y la mejoría en el tratamiento intensivo, la mortalidad sigue siendo muy elevada, alrededor del 10% en las sepsis graves; que la mediana del tiempo entre el inicio de los síntomas y el ingreso hospitalario es de 19 horas; que el diagnóstico de la sepsis meningocócica sigue siendo fundamentalmente clínico y la evolución no se altera por el hecho de poder identificar el germen y que, por otra parte, como la sensibilidad del meningococo a las penicilinas y cefalosporinas sigue siendo elevada, no existe un riesgo real de retrasar o impedir un tratamiento antibiótico específico como puede ocurrir en otras infecciones; que en los niños de menos de un año no suele estar presente la rigidez de nuca como síntoma de meningitis por lo que en estos casos el médico ha de fijarse en la fontanela anterior, y si se encuentra abombada ha de descartar meningitis aunque existan otras causas de abombamiento de fontanela; que una analítica de sangre puede ser necesaria para orientar la causa y objetivar el grado de infección, aunque no es definitiva, siendo la punción lumbar la prueba fundamental; que el 75% de los casos de fallecimiento por sepsis meningocócica se pueden evitar con un diagnóstico temprano; que, de todas maneras, hay que recordar que en su fase inicial (las primeras horas) la presentación de la sepsis meningocócica es variable y los síntomas de una meningitis (fiebre, vómitos y cefalea; en un niño pequeño la cefalea es sustituida por una sensación de irritabilidad, llanto continuo) son indistinguibles de una infección viral sin importancia (vgr. proceso gripal), empeorando en pocas horas de manera llamativa el estado del niño (decaimiento, tendencia al sueño), además de persistir los síntomas iniciales, apareciendo en ocasiones manchas en la piel; que un análisis de sangre no sirve para diagnosticar una meningitis, teniendo utilidad para intentar diferenciar una meningitis viral o bacteriana, pero no para saber si un niño tiene o no una meningitis; y que hoy en día, con un tratamiento adecuado y rápido la mortalidad se sitúa alrededor del 4-5% de los pacientes.

b)Informe del Jefe del Servicio de Pediatría emitido en el seno del expediente el día 6 de mayo de 2010 en el que se dice: 'Las manifestaciones clínicas de Ascension en la primera exploración realizada en la Unidad de Urgencias son absolutamente inespecíficas. El síntoma fundamental es la fiebre sin foco aparente (a lo que se añaden irritabilidad y algún vómito, manifestaciones que acompañan con extraordinaria frecuencia al síndrome febril a esas edades).

Las guías clínicas vigentes avalan la actuación llevada a cabo: realización de analítica urinaria y observación domiciliaria, con control médico en las siguientes 4-6 horas. La escala de Yale en esa niña puntúa como 8.

Previamente al brusco deterioro clínico es valorada en 3 ocasiones. La primera vez que acude a Urgencias, en la que su exploración física se valora como de buen estado general. Desde el Centro de Salud se remite al Hospital para la realización de analítica. No se indica gravedad ni se activa el Servicio de Emergencias del 112. Por último, el triaje de Urgencias lo valora como Nivel IV.

Desde el Centro de Salud se remite al Hospital con sospecha de Infección Urinaria por la leucocituria encontrada en la tira reactiva de orina.

El deterioro progresivo tras su segunda visita a Urgencias motiva el ingreso en la Planta de Pediatría (inicialmente en la Unidad de Lactantes y posteriormente en la UCI-Pediátrica)'.

c)Informe de 22 de septiembre de 2010 emitido por la Inspectora Médico que contiene las siguientes consideraciones: 'En el caso que nos ocupa la niña no tenía factores de riesgo, acudió a urgencias por primera vez a las 4,49 horas de la mañana por un cuadro de fiebre de 3-4 horas de evolución. La exploración fue completa y minuciosa sin que se detectara un foco claro como origen de la fiebre. Actuando según protocolos, con un nivel 8 en la escala de Yale, y 7 meses de edad, se derivó a domicilio con unas bolsas de recogida de orina y la indicación de que fuera vista por su pediatra en el centro de salud en unas pocas horas. Asímismo en el informe de alta consta que si empeora vuelva, Por tanto la actuación fue correcta de acuerdo con los Protocolos de la Sociedad Española de Pediatría.

Esa mañana la niña es atendida por su pediatra, la cual después de ponerle un antipirético la remite a urgencias hospitalarias con la indicación de realizar analítica por leucocituria +++ en tiras de orina, La pediatra no indicó ni activó el Servicio de Emergencias 112, luego no se encontraba en una situación de asistencia prioritaria, situación que se hubiera dado si la niña hubiera presentado signos de irritación meníngea...

A las 11,03 horas ingresa en urgencias donde un facultativo efectúa el triaje y dada la situación en que está la niña, la exploración efectuada la noche anterior, la temperatura en ese momento de 38,5°C, se clasifica a efectos de asistencia en un Nivel IV (asistencia que puede demorarse 2 horas). No obstante es atendida en aproximadamente una hora ya que después de realizarle una exploración completa es ingresada en lactantes a las 12,15 horas (1hora y 12 minutos después de su llegada a urgencias). El ingreso se prescribe porque en ese momento se detecta un empeoramiento desde su llegada a urgencias: decaída, hipotónica, malestar general, palidez, cianosis perioral. No obstante tenía la fontanela a tensión normal y no había signos meníngeos.

Es decir, la atención prestada en el Servicio de Urgencias fue correcta tanto en el triaje como en la asistencia posterior dada la clínica que presentaba la niña. No había signos de gravedad por los que se hubiera tenido que actuar de otro modo. Incluso aunque se clasificó como Nivel IV se le atendió conforme a un Nivel III.

De forma brusca se produjo un empeoramiento del estado general, aparece obnubilada, con la fontanela plena pulsátil, una lesión petequial suprapúbica, sin signos de focalidad neurológica. Se clasifica con un Glasgow de 11-12 (moderado) y por tanto se ingresa en la UCI pediátrica.

Evoluciona a un Shock séptico por sepsis meningocócica, del que a pesar de poner todos los medios a su alcance no se consiguió sacar a la niña, falleciendo 4 días mas tarde'.

Dicho informe concluye que 'Se trata de una niña de 7 meses de edad cuya clínica inicial de fiebre de pocas horas (3-4) de evolución, sin signos clínicos de interés. Es atendida en urgencias hospitalarias y tratada conforme a protocolo: antipiréticos, antiinflamatorios, recogida de orina y derivada a asistencia primaria.

Derivada a su centro de salud, donde la ven en unas horas. No presenta criterios de gravedad pero es derivada de nuevo al hospital para realización de analítica por leucocituria +++ (signo inespecífico y que no indica gravedad). Acude a urgencias a las 11.03 horas donde después de ser valorada por un facultativo (en esa época realizaba el triaje un facultativo, actualmente lo realiza personal de enfermería), y la clasifica como Nivel IV (asistencia que se puede demorar 2 horas).

No obstante es atendida en menos de una hora e ingresada en planta a las 12.15 horas por detectar una situación de malestar general aunque sin signos de irritación meníngeos. De forma brusca evoluciona a un shock séptico por sepsis meningocócica, por lo que la niña ingresa en UCI pediátrica.

La asistencia a partir de ese momento es la propia de una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, a pesar de ello fallece en 4 días. La infección por n. Meningitides suele iniciarse de forma anodina y puede desencadenarse de forma brusca un cuadro grave meningitis por sepsis meningocócica y con frecuencia mortal, si evoluciona a shock.

La asistencia prestada, por tanto, a pesar del fatal desenlace, ha sido, a juicio de la inspectora que suscribe, adecuada a los conocimientos científicos y las técnicas médicas actuales y por lo tanto se PROPONE ARCHIVAR EL PRESENTE EXPEDIENTE DE RESPON- SABILIDAD SANITARIA'.

d)Por último, informe emitido colegiadamente por cuatro especialistas en pediatría a instancia que la aseguradora Zurich aporta junto con su contestación a la demanda en el que se considera: que el diagnóstico inicial de síndrome febril de 4 horas de evolución sin foco es correcto y el manejo clínico posterior -antitérmicos, observación en domicilio y revalorización pediátrica en un plazo menor de 24 horas, iniciando estudio de orina ante la posibilidad de que el origen de la fiebre estuviera relacionado con una infección urinaria- es coherente con los protocolos actuales de fiebre sin foco; que la sintomatología de Ascension -fiebre de muy corta evolución, con una exploración detallada por órganos y aparatos normal y con síntomas inespecíficos asociados como vómitos e irritabilidad- puede estar presente en cualquier lactante febril y puede formar parte de varios cuadros infecciosos banales -catarros de vías altas, faringoamigalitis aguda o gastroenteritis aguda- no siendo indicativa de ningún proceso infeccioso grave -la puntuación de YALE atendiendo a los datos de la historia clínica fue menor de 10, siendo baja por tanto la sospecha de una infección bacteriana grave-, así como tampoco los hallazgos a la exploración física; que es en la mañana del mismo día cuando aparecen síntomas más alarmantes como palidez cutánea y decaimiento y datos como leucocituria en la tira de orina que hacen que su pediatra de zona recomiende revalorización hospitalaria por sospecha inicial de infección de orina, siendo también horas después cuando aparecen datos compatibles con una infección bacteriana grave como hipotonía, mal estado general, obnubilación, relleno capilar alargado y llanto débil, síntomas que sí son compatibles con un cuadro clínico grave; que en la primera visita al Servicio de Urgencias no estaba indicada según los protocolos actuales la realización de un hemograma, aparte de que el diagnóstico de un cuadro séptico grave es clínico y un hemograma durante las primeras horas de un cuadro febril puede ser completamente inespecífico, sin abrir posibilidades diagnósticas para iniciar un tratamiento precoz; que las petequias aparecieron cuando Ascension ya estaba ingresada en la UCI de Pediatría; que Ascension presentó en las primeras 4 horas del cuadro síntomas inespecíficos como fiebre, irritabilidad y vómitos, pero ninguno clásico de la enfermedad meningocócica ni sugerentes de inicio de sepsis; que el manejo diagnóstico y terapéutico tras la segunda visita a urgencias también fue adecuado según los protocolos actuales de actuación ante una sepsis de origen meningocócico; que el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el ingreso hospitalario fue de aproximadamente 12-14 horas, inferior a las 19 horas de media que se dicente en el informe de los recurrentes, por lo que no existe ningún retraso ni en el diagnóstico ni en el inicio del tratamiento; que el fallecimiento de Ascension fue debido a la grave enfermedad que padeció, no a un retraso en el diagnóstico ni en el inicio del tratamiento; y que la actuación de todos los facultativos implicados fue acorde y coherente con los protocolos actuales, y por tanto, ajustada a la lex artis ad hoc.

Finalmente, a la práctica contradictoria de la prueba pericial y testifical-pericial comparecieron Don. Eleuterio -informe actor-, Dr. Carlos Manuel -Jefe del Servicio de Pediatría-, Dra. Elvira -Inspectora Médico-, Dra. Ramona , pediatra del centro de salud, y el Dr. Bernardino -informe de la aseguradora-.

CUARTO.-Aplicación de la anterior doctrina al presente caso. Inexistencia de mala praxis médica ni de pérdida de oportunidad. Desestimación.

Tanto en su reclamación administrativa como en la demanda los recurrentes centran su reproche asistencial con resultado de fallecimiento en el mal funcionamiento del Servicio de Urgencias del Hospital General Yagüe de Burgos por un error de diagnóstico (fiebre sin foco, cuando, sin embargo, afirman, sí existía ese foco: una infección bacteriana grave por meningococo) en la primera intervención médica en la madrugada del día 13 de marzo de 2009, con una exploración insuficiente y sin la práctica de un hemograma completo, agravado luego por el retraso en la atención la segunda vez -con una clasificación 'Nivel IV': la atención por el médico puede demorarse dos horas-, dando lugar a que transcurriera más de una hora sin ser atendida desde las 11,00 hasta las 12,15 horas, privándose así a Ascension de la posibilidad de un tratamiento precoz y efectivo que hubieran supuesto un 90% de posibilidades de continuar con vida.

Con carácter general hemos de poner de manifiesto la improcedencia de reproches asistenciales que se fundan en el análisis retrospectivo de la asistencia médica a partir del resultado luego conocido -en este caso, sepsis meningocócica, shock séptico refractario y síndrome de disfunción multiorgánica-, incurriendo así en la prohibición de regreso a la que esta Sala se ha referido en varias ocasiones -por todas, Sentencia de 22 de noviembre de 2013, recurso 741/2010 -, doctrina en cuya virtud debemos tener en cuenta que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionarse el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico. A esta prohibición de regreso desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico se refieren las SSTS, Sala 1ª, de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 , 29 de enero de 2010 , y 20 de mayo y 1 de junio de 2011 ; es decir, no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar; en definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a los síntomas del paciente se han puesto a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas, no siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas no se daban.

Cabe señalar, además, que la prohibición de regreso afecta al reproche asistencial y no, como parece sugerir la parte actora en su escrito de conclusiones, a la valoración de la posible 'pérdida de oportunidad'.

Tras la práctica contradictoria de la prueba esta Sala llega a las siguientes conclusiones:

a)Sobre la triada meningítica y la no realización de diagnóstico diferencial en la asistencia prestada por el Servicio de Urgencias a las 4,49 horas del día 13 de marzo de 2009. La parte actora reitera que la concurrencia de los síntomas de fiebre, vómitos e irritabilidad en un lactante de siete meses hubiera exigido la realización de pruebas complementarias -señaladamente un hemograma completo- dirigidas a la obtención de un diagnóstico diferencial tendente a descartar una patología grave.

No se comparte, sin embargo, tal apreciación, que consideramos mediatizada por el resultado luego conocido. A este respecto, y al margen de que la irritabilidad es anotada en la anamnesis como síntoma referido por los padres, y que en ese momento la temperatura rectal era de 39ºC - inferior, pues, a los 39,5ºC a partir de la cual pudiera estar indicado un hemograma-, y siendo el cuadro de tan sólo de 3-4 horas de evolución, no podemos obviar ni minimizar, ahora, que el resto de la exploración de la menor arrojó un resultado de buen estado general, bien hidratada y normoperfundida, no exantemas ni petequias, pulsos palpables, signos meníngeos negativos, auscultación cardiaca rítmica, no soplos; auscultación pulmonar: buena ventilación, no ruidos patológicos; abdomen blando, depresible, no doloroso; no masas ni megalias; orofaringe: ligeramente enrojecida con moco claro; y otoscopia: derecho abundante cerumen, izquierdo aparentemente normal. Es cierto que no figura expresamente el examen de la fontanela, pero en el informe del Servicio de Urgencias de las 11,03 consta 'Fontanela a tensión normal'.

En ese contexto de síntomas inespecíficos genuinos y compatibles con procesos banales, no acompañados de otros síntomas indicativos de patología grave, se considera conforme a la lex artis ad hoc el diagnóstico de síndrome febril sin foco de 4 horas de evolución acompañado unido a las recomendaciones de 'valoración por su pediatra en unas horas' en relación con las bolsas de orina proporcionadas al padre, así como 'volver a Urgencias si empeora'. Por lo tanto, y esto es trascendental, no se remitió sin más a la menor a su domicilio sino que expresamente se indicó una nueva revisión por especialista en unas horas, salvo que antes empeorase, en cuyo caso debería volver a Urgencias.

Por otro lado, la pediatra Doña. Ramona , testigo que compareció a la vista a propuesta de la parte actora, única interviniente en el acto de la prueba que sí exploró a Ascension , y cuya actuación asistencial no ha sido cuestionada en momento alguno por nadie -tampoco por los recurrentes-, expresivamente manifestó que ella hubiera actuado de igual modo que el Servicio de Urgencias, debiendo significarse además:

1.- Que la asistencia médica de la pediatra a partir aproximadamente de las 9.30 horas de ese mismo día ha de considerarse como continuidad asistencial de la prestada por el Servicio de Urgencias del hospital pues fue este Servicio el que expresamente remitió a la paciente para valoración por el especialista 'en unas horas'. Y

2.- Que habiendo permanecido en observación en la consulta de la pediatra durante aproximadamente una hora hasta las 10.30 horas -lo que, insistimos, nadie ha calificado como erróneo o siquiera inadecuado- difícilmente puede admitirse que cinco horas antes la paciente impresionara de gravedad, lo que, como hemos dicho, corrobora la buena praxis de la primera asistencia en el Servicio de Urgencias.

b)Sobre el invocado retraso en la segunda atención en el Servicio de Urgencias desde las 11,03 horas hasta el ingreso hospitalario a las 12,15 horas en la Unidad de Lactantes y, seguidamente, en la UCI Pediátrica con sospecha de shock séptico.

Tampoco cabe apreciar este segundo reproche asistencial. Es evidente que la pediatra tras una hora de observación -no de modo inmediato- remitió a Ascension al hospital porque no la veía bien, 'no tenía buena pinta' -pálida, color cetrino, sin bajar la fiebre, seguía vomitando...-, y, por tanto, hemos de admitir que la niña fue empeorando paulatinamente, pero también manifestó que 'no sabía lo que le estaba pasando'; es decir, todavía en ese momento la especialista que llevaba vigilando a Ascension durante una hora no sospechó de infección grave -ni siquiera, dijo, de infección urinaria, pues puso la tira reactiva de orina para cumplir el protocolo-, y remitió a la menor al hospital para que hicieran 'algo más' de lo que ella podía hacer porque no la vio como para mandarla a casa. De hecho, no activó ningún protocolo de traslado urgente, acudiendo los padres al hospital por sus propios medios, con la indicación de 'presenta fiebre muy alta de pocas horas de evolución. Aquí 39,8°C axilar (se pone supositorio de Termalgin). Palidez cutánea. No come ni bebe nada. Un vómito con la toma de suero oral. Lleva una bolsa de orina puesta. Hemos conseguido hacer tira de orina: leucocitos+++. Ruego realizar analítica. Ruego sondar para análisis y cultivo si precisa', es decir, sin indicación específica de gravedad o urgencia, siendo clasificada por un facultativo -con una temperatura en ese momento de 38,5ºC- como nivel IV con posible demora asistencial de dos horas, si bien fue finalmente atendida a la hora y doce minutos, presentando ya malestar general decaída, hipotónica, palidez, cianosis perioral, tonos rítmicos, bradipnea, algún ruido de vías altas, aunque con fontanela a tensión normal, reflejos conservados, abdomen normal, no masas ni megalias, no signos meníngeos, y con diagnóstico provisional, aún, de 'vómitos, fiebre alta. Decaída', y ya a su ingreso en la UCI, con la sospecha de shock séptico, la exploración puso de manifiesto mal estado general, obnubilada, quejosa., relleno capilar alargado, palidez cutánea y cianosis perioral, apareciendo en ese momento lesión petequial única suprapúbica de 0,5 cm, evolucionando a un shock séptico. No podemos, pues, soslayar la rápida y tormentosa progresión de la infección bacteriana que padeció Ascension , pasando en pocas horas de un buen estado general a un progresivo malestar generalizado, apareciendo las petequias ya en la UCI, respondiendo el fallecimiento única y exclusivamente a dicha fulminante evolución de la grave enfermedad infecciosa que padeció, que no pudo revertirse pese a la asistencia médica prestada. Y

c)Con independencia de que, de haberse sospechado desde el inicio la existencia de una grave infección tras la práctica de un hemograma -lo que, como hemos dicho, en ausencia de otros signos no era exigible a las facultativos-, y puesto que en ese momento estaba hidratada y normoperfundida, el único tratamiento que hubiera podido proporcionarse a Ascension sobre las 6,00 horas del día 13 de marzo hubiese sido un tratamiento empírico con antibiótico de amplio espectro -no específico-, tratamiento que en realidad se inició antes de que transcurrieran las primeras ocho horas de una segunda dosis, por lo que no cabe, desde luego, hablar de una posible pérdida, concreta y real, de oportunidad terapéutica por el transcurso de los 72 minutos transcurridos hasta el ingreso en Lactantes y de ahí a UCI-Pediátrica, habida cuenta que desde que acudieron por primera vez al Servicio de Urgencias, y habiendo mediado un tiempo de observación por especialista durante aproximadamente una hora, habían transcurrido no más de siete horas y media, y un total de once horas y media desde que se iniciaron los síntomas, siendo según los estudios aportados en el propio informe pericial de la demanda la mediana del tiempo entre el inicio de los síntomas y el ingreso hospitalario de 19 horas, escaso tiempo global transcurrido en este caso que pone de relieve la inexistencia del retraso en el diagnóstico que se aduce, por más que, dada la rápida progresión de la infección, no se pudiera evitar el fatal desenlace.

QUINTO.-Costas procesales.

No se aprecia la concurrencia de ninguna de las circunstancias reguladas por el artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa para la condena en costas, lo que nos lleva a no efectuar especial pronunciamiento sobre costas procesales.

VISTOSlos artículos citados y demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

DESESTIMARel recurso contencioso-administrativo interpuesto don Cornelio y don Pedro Antonio contra desestimación presunta de la reclamación presentada en fecha 16 de marzo de 2010 ante la Gerencia de Salud de Área de Burgos de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, por su conformidad con el ordenamiento jurídico, y sin efectuar especial pronunciamiento en cuanto a costas procesales.

Llévese testimonio de esta resolución a los autos principales, dejando el original en el libro correspondiente.

Así por esta nuestra sentencia, que es firme, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Publicada ha sido la anterior sentencia en el día de su fecha, de lo que doy fe.