Sentencia Administrativo Nº 821/2006, Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, Sala de lo Contencioso, Sección 4, Rec 695/2003 de 03 de Noviembre de 2006

Encabezamiento

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE CATALUÑA

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN CUARTA

Recurso nº 695/2003

Parte actora: Gerardo

Parte demandada: INSTITUT CATALÀ DE LA SALUT

Parte codemandada: GENERALITAT DE CATALUNYA

SENTENCIA nº 821/2006

Ilmos. Sres.:

PRESIDENTE

D. EDUARDO BARRACHINA JUAN

MAGISTRADOS

DÑA. MARÍA LUISA PÉREZ BORRAT

D. FRANCISCO JOSÉ SOSPEDRA NAVAS

En Barcelona, a tres de noviembre de dos mil seis.

VISTO POR LA SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE CATALUÑA (SECCION CUARTA), constituida como figura al margen, ha pronunciado EN NOMBRE DE S.M. EL REY la siguiente sentencia para la resolución del presente recurso contencioso administrativo, interpuesto por D. Gerardo , representado por el Procurador de los Tribunales D. Octavio Pesqueira Roca, y asistido de Letrado, contra la Administración demandada INSTITUT CATALÀ DE LA SALUT, actuando en nombre y representación de la misma el Procurador D. Andreu Oliva Basté.

Es parte codemandada la GENERALITAT DE CATALUNYA, representada y asistida por el Lletrat de la Generalitat.

Ha sido Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado D/Dª. MARÍA LUISA PÉREZ BORRAT, quien expresa el parecer de la Sala.

Antecedentes

Primero.- Por la parte actora, a través de su representación en autos, se interpuso en tiempo y forma legal, recurso contencioso administrativo contra la resolución objeto de recurso dictada por la Administración demandada.

Segundo.- Acordada la incoación de los presentes autos, se les dio el cauce procesal previsto por la Ley de esta Jurisdicción, habiendo despachado las partes, llegado su momento y por su orden, los trámites conferidos de demanda y contestación, en cuyos escritos respectivos en virtud de los hechos y fundamentos de derecho que constan en ellos, suplicaron respectivamente la anulación de los actos objeto del recurso y la desestimación de éste, en los términos que aparecen en los mismos.

Tercero.- Se acordó recibir el presente pleito a prueba, con el resultado que obra en autos.

Cuarto.- Se continuó el proceso por el trámite de conclusiones sucintas que las partes evacuaron.

Quinto.- Se señaló para votación y fallo de este recurso, habiéndose observado y cumplido en este procedimiento las prescripciones legales correspondientes .

Fundamentos

Primero.- El Sr. Gerardo impugna la resolución dictada por el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalidad de Cataluña, presuntamente desestimatoria, sobre reclamación de responsabilidad patrimonial del Instituto Catalán de la Salud, en base a la pretensión formulada en su día, instando una indemnización por deficiencias en la asistencia sanitaria, por la cuantía de 6.000 euros, de 2 de abril de 2001.

La demanda parte de los antecedentes del Sr. Gerardo , que desde el año 1981 presenta un cuadro de diabetes Mellitus tipo 1, acompañada de una vasculopatia periférica severa (doc. 4 del EA), que se traduce en la existencia de Arteriosclerosis obitante que provoca obstrucción de las arterias y una falta de sangre en los miembros inferiores, produciéndose una grave falta de sangre en los mismos (folios 149 y 150 del EA), lesiones que fueron calificadas de incurables y que podían provocar complicaciones graves. Este cuadró obligó, en su día, tras la amputación de dedos del pie izquierdo, a una amputación infracondílea de la pierna izquierda en el Hospital Universitario Germans Tries i Pujol que ha seguido el control del paciente desde dicha fecha (1996).

Pero los hechos en los que se basa la demanda, parten del 27 de marzo de 2000, cuando el actor acudió a un ingreso hospitalario por una lesión en el 1r dedo del pie derecho de un mes de evolución, siendo dado de alta el día 30 de marzo, recomendándosele tratamiento antibiótico, control ambulatorio, y aconsejándosele llevar el dedo tapado y curas con yodo diarios, las cuales debían realizarse en el mismo domicilio. Fue objeto de nuevo control médico por los servicios de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario en el mes de octubre de 2000, concretamente el 24, transcurridos más de 7 meses desde la visita anterior "no obstante la gravedad del cuadro y tratarse de un paciente de riesgo", que exigía un control permanente, constante y riguroso tal como se deduce de los antecedentes del paciente. Pese a ello, el paciente pierde por "amputación del 1r dedo de la extremidad inferior derecha, el 30 de octubre de 2000. Pero esta operación fue ineficaz, ingresando de nuevo el 12 de abril de 2001 debido a la mala evolución del lecho de amputación del 1º dedo pie derecho, que obliga a reamputación 1º dedo pie derecho, intervención quirúrgica que sigue una evolución tórpida con necrosis de los bordes del lecho, con cultivo positivo para E. Coli y peptostreptococo (folio 16 del EA), pese a lo que se dio de alta para el seguimiento en consultas externas.

Pero el proceso continuó, y el 6 de marzo de 2002, el Sr. Gerardo se vio obligado a reingresar en el Hospital donde se le apreció "isquemia irreversible EID", originada por la mala evolución de la amputación anterior, lo que comportó una nueva intervención, con amputación supracondílea derecha (según informe que aporta como doc. núm. 2).

Sostiene el demandante que como consecuencia de la actuación médica ha perdido la extremidad inferior derecha, viéndose obligado a deambular con muletas y pudiendo hacerlo únicamente en su domicilio. La actuación médica antes expuesta comporta la existencia de negligencia médica e incumplimiento por parte de los servicios médicos dependientes de la entidad demandada de su obligación de prestar la atención necesaria para conservar o restablecer la salud de los beneficiarios, en concreto del Sr. Gerardo . Esta falta de atención ha comportado graves consecuencias en la salud del actor por lo que el I.C.S. debe indemnizarle con la cantidad de 90.000 euros, importe que reclama en la demanda y que debe incrementarse con los intereses legales desde la fecha del hecho indemnizable.

Segundo.- El Instituto Catalán de la Salud, se opone a la demanda por entender que el Sr. Gerardo fue atendido con arreglo a las normas que la praxis aconseja, teniendo en cuenta los antecedentes del paciente, que desde el año 1982, entonces con 33 años, padecía una diabetes mellitus, iniciándose un tratamiento con insulina y recibiendo la correspondiente educación para diabéticos, haciendo una exposición de los antecedentes clínicos desde el año 1992 hasta el 23 de marzo de 2000, que no difieren de los expuestos en la demanda. El 23 de marzo de 2000, acudió al Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, por presentar una lesión en el primer dedo de su pie derecho y, después de someterse a diversas exploraciones y al no tener signos de osteitis (afección inflamatoria de los huesos de origen bacteriano), ni dolor, se le dio de alta con seguimiento ambulatorio. El 25 de octubre ingreso en el mismo Hospital, por lesión neocrótica en el referido dedo derecho y fue intervenido el día 30, siéndole amputado el lecho del mismo. En el informe clínico fue diagnosticado de isquemia crónica en las extremidades inferiores (folios 68 y 69). Dada la evolución negativa de dicha intervención y a la vista de las características de las lesiones arteriales producidas, el Sr. Gerardo volvió a ingresar en el Hospital el 12 de abril de 2001, y el 23 de abril se le practicó reamputación del primer dedo del pie derecho. La última intervención fue en fecha 6 de marzo de 2002, en la que se le realizó una amputación supracondílea del pie derecho, con diagnóstico de isquemia irreversible de la extremidad inferior derecha. En el informe médico del servicio de angiología y cirugía vascular de 24 de septiembre de 2002, se dispone que tenía que seguir curso postoperatorio en el servicio de rehabilitación donde fue dado de alta el 28 de marzo de 2002, y sigue control en consultas externas de cirugía vascular, presentando en el último correcta evolución.

Invoca la jurisprudencia del Tribunal Supremo que reiteradamente manifiesta que la obligación de los servicios sanitarios no es la de obtener la total recuperación del enfermo, obligación de resultado, sino la de prestar todos los medios de que se dispone de acuerdo con los conocimientos de la ciencia, de acuerdo con la lex artis, siendo asimismo necesario que se añada un reproche culpabilístico a la relación de causalidad que puede manifestarse a través de una negligencia omisiva en la aplicación de un medio curativo o, más generalmente, en la existencia de una acción culposa o negligente en dicha aplicación. Afirma que, en este caso, no puede hablarse de mala praxis, dado que os facultativos que intervinieron en la asistencia sanitaria prestada al Sr. Gerardo realizaron un riguroso control pese a que, por las características de la enfermedad sufrida por el recurrente, su resultado no fuera el deseado, ya que la denominada diabetes mellitus es una enfermedad crónica y, hasta ahora irreversible cuando llega a la plena manifestación clínica. Estamos, por lo demás, ante una enfermedad que exige una participación del paciente y colaboración en el tratamiento terapéutico, añadiendo que estamos ante un paciente con antecedentes de hábito tabáquico importante y ante una diabetes mellitus no controlada, ante la falta de seguimiento de la misma imputable al paciente. Habiendo sido correcta la asistencia sanitaria prestada sostiene que el recurso ha de ser desestimado.

La Generalidad de Cataluña, también se opone a la pretensión indemnizatoria asumiendo, en síntesis, todos los argumentos esgrimidos por el I.C.S. invocando la doctrina reiterada del Tribunal Supremo en su interpretación y aplicación del art. 139 de la Ley 30/1992 , con cita de la STS de 24 de julio de 1996 (RJA 19964903 ) que resulta plenamente aplicable al caso de donde se desprende la improcedencia de estimar la reclamación de responsabilidad patrimonial en tanto que no queda acreditado que el daño por el cual se reclama sea consecuencia del funcionamiento del servicio público, tal como resulta del informe del CRAM, de 29 de noviembre de 2001 (folios 243 a 245 del EA).

Tercero.- Con carácter previo hemos de tener en cuenta que la reclamación por responsabilidad patrimonial se presentó el 2 de abril de 2001, es decir, antes de su ingreso el 12 de abril de 2001, formulando entonces una pretensión de responsabilidad patrimonial por 6.000 euros. En la demanda, y al haberle sido amputada parte de la pierna derecha (supracondílea), se reclama una suma superior de 90.000 euros. Las Administraciones demandadas en su contestación a la demanda nada opusieron sobre la posible desviación procesal, siendo así que fue con ocasión de un recurso de suplica en la pieza de prueba de la demandante cuando el I.C.S. constató dicha disfunción y lo puso de relieve. Como ya se puso de relieve en su día se trataba de una alegación extemporánea y que nada tenía que ver con la providencia que en aquel momento se recurría ya que aquella resolución hacía referencia a la admisión de una prueba documental. Esta cuestión, no obstante, habrá de tenerse en cuenta, en su caso, en el momento de valorar la existencia de los daños por los que se reclama.

Cuarto.- El artículo 139 de la Ley 30/1992 nos dice que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y que, en todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. Por lo demás, según el artículo 141.1 de la propia Ley , en la redacción dada por la Ley 4 de 1999, de 13 de enero , sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, no siendo indemnizables los daños que deriven de hechos o circunstancias que no se hubieren podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquellos, todo ello sin perjuicio del derecho a las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

Es doctrina reiterada del Tribunal Supremo que el servicio de asistencia sanitario público es un servicio de medios y no de resultado, de modo que la antijuridicidad del daño y la imputación del mismo a la Administración pública dependerá del hecho de que se constate una mala praxis profesional, entendida esta como la comisión de errores, la utilización de métodos incorrectos atendido el estado de la ciencia en el momento de los hechos o la omisión de tratamientos o precauciones aconsejables atendida la situación.

Esta doctrina se basa en el criterio de la lex artis, de modo que solo es un daño antijurídico que el perjudicado no tiene el deber de soportar aquel que no supera el parámetro de normalidad entendido como el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, que comprende todos los datos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información (STS de 14 de octubre de 2002 [RJA 2003359 ]).

En consecuencia, en este caso, habremos de examinar las siguientes cuestiones:

a)Si como consecuencia de la actividad administrativa sanitaria prestada por la Administración demandada al sr. Gerardo pudo existir un daño efectivo, individualizable y susceptible de evaluación económica.

b)Si entre la actividad administrativa y el daño producido existe nexo de causalidad.

c)Si, en el caso de concurrir los anteriores requisitos, el daño padecido puede ser considerado antijurídico por no existir una obligación del particular de soportarlo.

Quinto.- De acuerdo con la doctrina del Tribunal Supremo a la que hemos hecho referencia y que ha sido invocada por las demandadas, es determinante el resultado de la prueba pericial practicada en autos. Por un lado disponemos de una prueba pericial de parte, aportada por el I. C.S., y por una prueba pericial médica practicada a instancia de la actora por dos peritos, uno de ellos médico forense y otro médico especialista en Angiología y cirugía vascular. Disponemos además del informe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular en la que, después de relacionar los antecedentes clínicos del Sr. Gerardo , se exponen las razones clínicas que, a juicio del informante, justificaron la amputación supracondílea.

Todas las pruebas periciales practicadas en el proceso evidencian que la lesión ulcerosa que se le apreció en el primer dedo del pie derecho comportaba un alto riesgo de amputación con la combinación de tabaquismo y diabetes. Este riesgo es elevado incluso sin la combinación del tabaquismo. Y este pronóstico no cambió a pesar de los controles diarios efectuados durante el periodo de hospitalización. La exploración vascular mostraba un pulso poplíteo, aunque débil, lo que indicaba un grado deficitario pero suficiente de perfusión sanguínea para mejorar la lesión inicial. Las oclusiones observadas en la arteriografía practicada el 15 de marzo de 2000, es un tipo de lesión típica en paciente diabético. La implicación principal es la dificultad para realizar técnicas de revascularización por eso no se practicó simpatectomia lumbar y amputación de hallux. Los índices en reposo (0,56%) son suficientemente altos como para que la amputación se lleve a cabo, incluso sin la simpatectomia, sobre todo si el dedo no presentaba infección alguna ni gangrena acompañante como es el caso. Por lo demás, en cuanto a los controles a los que fue sometido el paciente, queda claro que las recomendaciones del servicio de endocrinología del hospital eran claras pero no fueron seguidas por el paciente, según las anotaciones que constan en la historia clínica. De ahí que, a pesar del correcto tratamiento, las lesiones progresaron hasta obliterar la arteria poplítea y con ello empeorar el grado de isquemia que impidió la cicatrización. Tampoco existió falta de control tras el alta hospitalaria, puesto que éstos fueron con una periodicidad, como mínimo, semanal. Incluso en alguna de las ocasiones no consta que el paciente acudiera a la cita en consultas externas, y solo dos meses después se aprecia necrosis delimitada del lecho de amputación, destacando el perito la incidencia del hábito tabáquico por sus efectos perniciosos sobre la evolución de la enfermedad. No era necesaria la recomendación de controles diarios, pues esta es conveniente cuando hay una infección grave que puede ocasionar sepsis, pero no en el caso que nos ocupa en que la infección era local en la zona de amputación. Los controles de abscesos plantares pueden ser efectuados de forma ambulatoria con la periodicidad que el clínico considere oportuna de acuerdo con la evolución de las lesiones, sin que haya protocolos establecidos en este sentido, por lo que el juicio del clínico es la única pauta. En cualquier caso, al paciente se le indicó que ante cualquier duda acudiera al servicio de urgencias, al ser un paciente conocido pues lo estaban tratando desde hacía 5 años. En las notas clínicas figura que solo cuando la herida presentaba signos de cicatrización se le alargaba el periodo de control (notas de 16 de noviembre de 2001 y de 21 de diciembre de 2001). La amputación supracondílea derecha quedó también justificada ante la evidencia de una evolución tórpida del lecho de amputación y sin posibilidades de revascularización, pues en este caso la amputación era la indicación ante la posibilidad de gangrena y sepsis con peligro para su vida. Ello resulta aún más corroborado por las aclaraciones al dictamen, ya que apareció una gangrena por lo que se tenía que hacer una amputación supra o infracondílea en la zona que se supone con capacidad para cicatrizar, porque sino se produce una gangrena, una sepsis, que conlleva un fallo multiorgánico y puede acabar con la vida del paciente, de ahí la necesidad de amputación, teniendo también relevancia las circunstancias y hábitos del paciente que resultaban básicos para la evolución.

El resultado de esta prueba coincide con la pericial aportada por el I.C.S., ratificada a presencia judicial, así como con el informe del servicio de cirugía vascular en el que se razona y justifica la intervención derivada de una "mala evolución del lecho de amputación del 1º dedo con un absceso plantar en un paciente diabético, fumador activo y con una obliteración gemoropoplítea sin posibilidades de revascularización como se especificaba en el informe del alta del servicio de cirugía vascular de fecha 13 de marzo de 2002"

Sexto.- La pruebas practicadas evidencian claramente que los servicios sanitarios no infringieron la mala praxis dando adecuado tratamiento a la enfermedad que padecía el demandante de acuerdo con los criterios clínicos que la praxis aconseja y con el estado de la ciencia, poniendo todos los medios a su alcance, siendo así que la no consecución de un resultado -evitar la amputación supracondílea de la extremidad inferior izquierda- no les es imputable en tanto que no estamos ante una obligación de resultado sino de medios.

Séptimo.- Por todo ello, la demanda ha de ser desestimada sin que proceda la imposición de las costas a ninguna de las partes por aplicación del art. 139 de la LJCA .

Fallo

1º) Desestimar el recurso contencioso-administrativo interpuesto por D. Gerardo contra la Resolución arriba indicada.

2º) Sin imponer las costas.

Notifíquese la presente resolución a las partes en la forma prevenida por la Ley.

Así por esta nuestra sentencia, de la que se llevará testimonio de la misma a los autos principales, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN .- Dada, leída y publicada ha sido la anterior Sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado Ponente que la suscribe, estando la Sala celebrando audiencia pública el día 14 de noviembre de 2006, fecha en que ha sido firmada la sentencia por todos los Sres. Magistrados que formaron Tribunal en la misma, de lo que yo el Secretario, Doy fe.