Sentencia Administrativo Nº 828/2014, Tribunal Superior de Justicia de Castilla y Leon, Sala de lo Contencioso, Sección 3, Rec 1876/2010 de 25 de Abril de 2014

Encabezamiento

T.S.J.CASTILLA-LEON CON/AD

VALLADOLID

SENTENCIA: 00828/2014

Sección Tercera

N11600

N.I.G: 47186 33 3 2010 0102982

PROCEDIMIENTO ORDINARIO 0001876 /2010

Sobre: RESPONS. PATRIMONIAL DE LA ADMON.

De D.ª Encarnacion , María

LETRADO D. RAFAEL MARTIN BUENO

PROCURADORA D.ª FILOMENA HERRERA SANCHEZ

Contra CONSEJERIA DE SANIDAD, ZURICH ZURICH

LETRADO COMUNIDAD(SERVICIO PROVINCIAL), JAVIER MORENO ALEMAN

PROCURADORA Dª, MARIA ROSARIO ALONSO ZAMORANO

Ilmos. Sres. Magistrados:

Don AGUSTÍN PICÓN PALACIO

Doña MARÍA ANTONIA DE LALLANA DUPLÁ

Don FRANCISCO JAVIER PARDO MUÑOZ

Don FRANCISCO JAVIER ZATARAÍN Y VALDEMORO

En Valladolid, a veinticinco de abril de dos mil catorce.

La Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, con sede en Valladolid, integrada por los Magistrados expresados al margen, ha pronunciado la siguiente

SENTENCIA NÚM. 828/14

En el recurso contencioso-administrativo núm. 1876/10interpuesto por doña Encarnacion , quien actúa en su propio nombre y en el de su hija menor doña María , representadas por la Procuradora Sra. Herrero Sánchez y defendidas por el Letrado Sr. Martín Bueno, contra desestimación presunta de la reclamación presentada en fecha 12 de abril de 2010 ante la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, siendo parte demandada la Administración de la Comunidad Autónoma de Castilla y León, representada y defendida por la Letrada de sus Servicios Jurídicos, con intervención de la sociedad Zurich España, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A.,representada por la Procuradora Sra. Alonso Zamorano y defendida por el Letrado Sr. Moreno Alemán, sobre responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

Ha sido ponenteel Magistrado don FRANCISCO JAVIER PARDO MUÑOZ, quien expresa el parecer de la Sala.

Antecedentes

PRIMERO.-Mediante escrito de fecha 23 de noviembre de 2010 doña Encarnacion , quien actúa en su propio nombre y en el de su hija menor María , interpusieron recurso contencioso-administrativo contra la desestimación presunta de la reclamación presentada en fecha 12 de abril de 2010 ante la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, en la que solicitaban una indemnización por importe de 305.000 € por la asistencia recibida por su hija y hermana doña Inocencia fallecida el 29 de diciembre de 2009.

SEGUNDO.-Por interpuesto y admitido el presente recurso y recibido el expediente administrativo, la parte actora dedujo en fecha 10 de febrero de 2011 la correspondiente demanda contra la Administración de la Comunidad Autónoma de Castilla y León en la que solicitaba se declare que los hechos denunciados son constitutivos de responsabilidad patrimonial de la Administración Pública demandada por el funcionamiento normal o anormal de los servicios sanitarios públicos, y que sea condenada a indemnizarles en la cantidad solicitada de 305.000 €.

TERCERO.-Una vez se tuvo por deducida la demanda, confiriéndose traslado de la misma a la parte demandada para que contestara en el término de veinte días, mediante escrito de fecha 23 de marzo de 2011 la Administración de la Comunidad Autónoma de Castilla y León se opuso a las pretensiones actoras solicitando la desestimación del recurso por ser el acto administrativo conforme a Derecho, así como la imposición de las costas a la parte recurrente.

Por escrito de 6 de junio de 2011 la aseguradora Zurich también se opuso a la demanda solicitando la desestimación del recurso y la confirmación de la resolución impugnada por ser conforme a Derecho.

CUARTO.-Contestada la demanda se fijó la cuantía del recurso en 305.000 €, recibiéndose el proceso a prueba, practicándose la que fue admitida con el resultado que obra en autos, presentando las partes sus respectivos escritos de conclusiones los días 26 de febrero, 22 de marzo y 9 de abril de 2013, quedando las actuaciones en fecha 11 de abril de 2013 pendientes de señalamiento para votación y fallo, lo que se efectuó el día 24 de abril de 2014.

QUINTO.-En la tramitación del presente recurso se han observado los trámites marcados por la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa (en adelante, LJCA), aunque no los plazos en ella fijados dado el volumen de trabajo y la pendencia que existe en la Sala.

Fundamentos

PRIMERO.-Resolución impugnada y posiciones respectivas de las partes.

Al amparo de los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , doña Encarnacion , quien actúa en su propio nombre y en el de su hija menor María , formula contra la Administración de la Comunidad Autónoma de Castilla y León demanda de responsabilidad patrimonial alegando que remitida por el Centro de Salud por un cuadro de fiebre, diarrea, somnolencia y vómitos, su hija Inocencia , con dos años y dos meses de edad y en estudio por 'macrocefalia y leve retraso del desarrollo', pero en ese momento sana -sin lesiones y asistiendo únicamente a consultas de revisión con periodicidad semestral-, presentó a las 13:10 horas del día 27 de diciembre de 2009 un primer episodio convulsivo encontrándose en el Servicio de Urgencias del Hospital de Ávila, episodio que continuó, siendo trasladada a planta sobre las 13:25 horas, sufriendo por tanto una crisis convulsiva de larga duración, causa de la isquemia hepática que dio lugar a la esteatosis microgotular, siendo la glucemia capilar al ingreso en planta con tira reactiva de 405 mgr/dl; que es de difícil justificación que con un suero glucosado al 5% que le estaba siendo suministrado, que es de muy baja concentración, se alcance un nivel tan alto de glucemia, por lo que rechazando que ello se debiese a que la muestra estuviese contaminada -pues se trataba de glucemia capilar-, sólo queda como justificación que se le estuviese administrando por vía IV una gran cantidad de suero, ritmo rápido de transfusión que favorece la aparición de edema cerebral (suero hipotónico + alta velocidad de transfusión); que el protocolo recomendado ante una hipoglucemia en niños es administrar glucosalina -en ocasiones puede estar aconsejado también administrar suero glucosado si el nivel de la hipoglucemia lo aconseja, pero con alta concentración de glucosa (20-50%) y 'en bolos'-, protocolo que no fue seguido en el Servicio de Urgencias, siendo conocido por el equipo médico que Inocencia no presentaba ninguna deshidratación, debiéndose haber optado por otro suero; que tras referirle el estado comatoso de la niña y la necesidad de ser trasladada a la UCI de Pediatría del Hospital de Salamanca, donde llegaron sobre las 16:40 horas, allí les comunicaron que su hija 'no tiene actividad cerebral', confirmando por TAC que presenta 'edema cerebral' y que la situación es irreversible, siendo desconectada de la ayuda hemodinámica sobre las 14:05 horas del 29 de diciembre de 2009; y que concurren los requisitos de la responsabilidad patrimonial al tratarse de un caso de funcionamiento normal o anormal de la Administración en la prestación de un servicio público, con relación de causalidad entre el daño y el servicio público sanitario al que se imputa, sin perjuicio de la doctrina de la pérdida de oportunidad que establece que una actividad más diligente del médico o una disposición más eficaz de los medios sanitarios hubiera podido evitar el resultado dañoso.

La Administración de la Comunidad Autónoma de Castilla y León se opone a la demanda alegando que el examen de los informes médicos obrantes en el expediente lleva a la conclusión -con la Inspección Médica- de que el fallecimiento de Inocencia lo desencadenó el sufrimiento grave por hipoglucemia severa en paciente con megaloencefalia y esteatosis hepática por probable alteración metabólica congénita, no concurriendo las circunstancias exigidas para dar lugar a la responsabilidad que se reclama, pues no puede considerarse correctamente acreditado que haya existido error de diagnóstico y menos aún tratamiento inadecuado, faltando el necesario nexo causal entre la actividad sanitaria y el resultado lesivo que impide la estimación de la reclamación; y que, caso de que prosperase, se opone a la cantidad pedida como indemnización por no aparecer justificada.

Finalmente, la aseguradora Zurich -que aporta informe pericial colegiado emitido por cuatro especialistas en Pediatría- también se opone a las pretensiones actoras alegando que la asistencia prestada a la menor desde el día 27 de diciembre de 2009 hasta la fecha del fatal resultado de fallecimiento dos días después, se ajustó en todo momento a la lex artis ad hoc y, por tanto, ninguna relación causal existe entre la asistencia prestada y el fallecimiento; que ni se ha descartado absolutamente la existencia de alteraciones metabólicas como causa de la esteatosis hepática que provocó el fallecimiento de la paciente -en el informe de cromatografía de aminoácidos solicitado por el hospital de Salamanca se refiere a que la técnica no detecta todos los aminoácidos, por lo que no se han realizado todos los estudios al respecto-, y que en relación al invocado cuadro convulsivo en absoluto se ha acreditado que tuviera una duración de 30 minutos, no estando referido de hecho en ningún documento del expediente administrativo, aparte de que la saturación de oxígeno se mantuvo en todo momento en valores de normalidad, y la crisis convulsiva surgida en planta mientras realizaba la exploración el Dr. Leonardo duró escasos minutos, instaurándose inmediatamente el tratamiento oportuno; que la administración de suero fue ajustada a los protocolos actuales, habiéndose administrado 4,5 gramos de glucosa, que debe ser considerado como dosis correcta, siendo la hipoglucemia severa mantenida la que ocasionó el sufrimiento cerebral y el consiguiente edema, insistiendo en que ante esta situación de hipoglucemia severa asociada a una alteración del nivel de consciencia -no de una deshidratación- el suero por el que se optó -isotónico glucosado al 5%- fue correcto, así como el ritmo de infusión y la dosis de glucosa administrada; que en cualquier caso el desarrollo clínico de los hechos es infrecuente, coincidiendo con la causa probable de fallecimiento descrita por la Inspectora médico, si bien, con independencia de cuál fuera la causa real del fallecimiento, la actuación de los facultativos fue correcta y guiada según las recomendaciones de los protocolos pediátricos actuales; que tampoco concurre el requisito de la causalidad y, de hecho, los recurrentes no realizan una imputación concreta a la Administración en relación al fallecimiento, sino que señalan determinados hechos que, desde su visión profana, estiman no ajustados a la lex artis pero sin probar -no se aporta ningún informe pericial- qué actuación en su opinión hubiera evitado el fallecimiento o en qué medida la actuación sanitaria ha influido en el fatal resultado; que en cuanto a que se trataba de una niña sana debe considerarse que fue su patología de base -estaba siendo estudiada por una macrocefalia y en este tipo de cerebros cuando hay un mínimo edema cerebral se produce mayor sufrimiento ya que el espacio subaracnoideo es más pequeño- la que pudo conducir, o al menos contribuir, al desenlace fatal del caso; y que es excesiva la cuantía solicitada como indemnización pues no se ajusta a criterio alguno que pueda se discutido o rebatido.

SEGUNDO.-Sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración. En especial, en el ámbito de la Administración sanitaria: pérdida de oportunidad.

Con carácter general es necesario tener en cuenta (por todas, STS de 15 de enero de 2008 ) que ' la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución , sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido'.

Ello no obstante, la STS de 17 de abril de 2007 señala que ' Sobre la existencia de nexo causal con el funcionamiento del servicio, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir... la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico... Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla'.

Más específicamente, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación medica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando ( SSTS Sala 3ª, de 25 de abril , 3 y 13 de julio , 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 , ó 29 de junio de 2010 ) ' que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los limites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente.

Es igualmente constante jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia medica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

La adopción de los medios al alcance del servicio, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, trasladan el deber de soportar el riesgo al afectado y determinan que el resultado dañoso que pueda producirse no sea antijurídico.

Así, la sentencia de 14 de octubre de 2002 , por referencia a la de 22 de diciembre de 2001 , señala que 'en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto'. Son los denominados riesgos del progreso como causa de justificación del daño, el cual ya la jurisprudencia anterior venía considerando como no antijurídico cuando se había hecho un correcto empleo de la lex artis, entendiendo por tal el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, que comprende todos los datos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información.

La STS de 10 de julio de 2012 reproduce dicha doctrina señalando que ' Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencias de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año , el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles', señalando la STS de 25 de febrero de 2009 que ' Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la disposición de medios, que, por su propia naturaleza, resulta limitada, no es exigible con un carácter ilimitado a la Administración que, lógicamente y por la propia naturaleza de las cosas, tiene un presupuesto determinado y, en definitiva, solamente podrá exigirse responsabilidad cuando se hubiere acreditado, bien que ha incumplido la ley, no manteniendo en el centro sanitario un servicio exigido por ésta, o bien cuando se acredite por parte de la actora que existe una arbitraria disposición de los elementos con que cuenta el servicio sanitario en la prestación del servicio. Porque aceptar otra cosa supondría que cada centro hospitalario habría de estar dotado de todos los servicios asistenciales que pudieran exigirse al mejor abastecido de los mismos en toda la red hospitalaria, lo que resulta contrario a la razón y, en definitiva, a la limitación de medios disponibles propia de cualquier actividad humana; otra cosa sería si no existiese un centro de referencia dentro de un área que permita la asistencia en un tiempo razonable', o que '... ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como lamentable realización de un riesgo conocido e inherente a la propia dolencia previa que la demandante tiene obligación de soportar' ( STS de 24 de mayo de 2011 ).

La STS de 21 de diciembre de 2012 vuelve a recordar que ' Conforme a reiterada jurisprudencia sobradamente conocida, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art. 141.1 de la Ley 30/1992 , en el que se dispone que 'no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos', la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada 'lex artis'. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario, sino atendiendo al parámetro de la 'lex artis ad hoc'... Debiéndose precisar, como es notoriamente conocido, que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido. La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la Ley 30/1992 preveyó la formula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos'.

Estamos pues ante un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida; criterio que es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no sólo exista el elemento de la lesión sino también la infracción del repetido criterio; prescindir del mismo conllevaría una excesiva objetivización de la responsabilidad que podría declararse con la única exigencia de existir una lesión efectiva, sin necesidad de demostración de la infracción del criterio de normalidad.

En lo que respecta a la llamada doctrina de la pérdida de oportunidad, la misma ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo en las Sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , así como en las de 4 y 12 de julio de 2007 , y más recientemente en las SSTS de 23 de enero , 3 de julio , 20 y 27 de noviembre , ó 3 de diciembre de 2012 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable.

TERCERO.- Hechos e informes relevantes.

Del expediente administrativo, historia clínica y pruebas practicadas en el proceso se desprenden los siguientes elementos fácticos e informes médicos relevantes:

a) Inocencia nacida el NUM000 de 2007, segunda gemela fruto de embarazo gemelar controlado, presentaba desde el nacimiento una macrocefalia secundaria a aumento benigno del espacio subaracnoideo y megalencafalia constitucional, no evolutiva; estudiada mediante RMN, que no evidenció hallazgos malformativos ni lesiones agudas micrónicas a nivel intracraneal, y EEG sin hallazgos de valoración patológica; el desarrollo psicomotriz, valorado en el Servicio de Neurología Pediátrica del Hospital La Paz, es calificado de normal con un leve retraso en el desarrollo a los 16 meses y con evolución favorable a los 2 años -última revisión de 2 de noviembre de 2009-, habiendo adquirido una marcha autónoma con cierta dishabilidad a los 21-22 meses con manipulación adecuada, comprensión aceptable, fuerza conservada, motilidad ocular y facial normal y lenguaje inferior a la edad cronológica, indicándose tratamiento de fisioterapia y estimulación.

b)A las 12:20 horas del día 27 de diciembre de 2009 -dos años y dos meses de edad- fue llevada al Servicio de Urgencias desde su Centro de Salud por cuadro de vómitos alimenticios desde hace 36 horas, con una sola diarrea el día anterior dentro de un brote familiar en los últimos 7 días, refiriendo los padres somnolencia desde el inicio del cuadro. Con diagnóstico de gastroenteritis aguda, con vómitos, dentro de brote familiar, somnolencia con fácil despertar, no focalidad, por lo que dado su estado neurológico se remite al hospital para evaluación.

c)A las 12:51 horas ingresa en el Servicio de Urgencias del Hospital Nuestra Señora de Sonsoles de Ávila; anamnesis: vómitos alimenticio-biliosos desde hace unos 2 días, igual que algunos de sus familiares, con somnolencia excesiva desde esta noche. Fiebre de 38,4º C esta mañana, en ese momento 37º C con una dosis de antitérmicos. A la exploración llama la atención la afectación del estado general y la somnolencia, aunque colabora, se encuentra tranquila y reactiva, bien hidratada y perfundida, siendo normal el resto de la exploración (salvo la macrocefalia de entre los antecedentes personales).

Se realiza glucemia capilar con resultado de 25 mg/dl, y se solicita hemograma a las 13:12 horas y bioquímica. En la hoja de enfermería de urgencias consta 37ºC, saturación de oxígeno mediante pulsioximetría del 95%, glucemia 25 mg/dl y a las 13:40 horas de 295 mg/dl. Tratamiento a las 13:15 horas, antes de llegar el resultado del laboratorio, con suero glucosado i.v. al 5%, sin que conste la hora de comienzo y final, ni la cantidad suministrada.

En el informe del Jefe de Unidad de Urgencias de fecha 10 de mayo de 2010 se dice que el tratamiento se efectuó con suero isotónico glucosado al 5%, 500 ml a pasar en 6-8 horas (lo que equivale a un ritmo aproximado de 80 ml/h (peso aproximado de 11 kg). A los 5-10 minutos (habiendo recibido 15 ml de solución equivalente a 750 mg de glucosa) no existe mejoría clínica por lo que se decide aumentar el ritmo de suero a 260 ml/h, recibiendo en 10-15 minutos 60-70 ml de solución equivalente a 3,25 gramos de glucosa, abriendo los ojos pero sin mejorar la respuesta a estímulos, solicitándose nueva glucemia con resultado de 295 mg/ml, cerrándose la perfusión cuando ha pasado solución equivalente a 4 gramos de glucosa, decidiéndose el ingreso en planta, y con diagnóstico de gastroenteritis aguda e hipoglucemia ingresa en la planta de Pediatría sobre las 13:40 horas.

d)A su llegada a planta de Pediatría presenta glucemia capilar de 405 mg/dl -y una hora después de 300 mg/dl- por lo que a las 14 horas se cambia sueroterapia por suero salino fisiológico (SF) al 0,9% -en la hoja de enfermería tampoco se especifica la cantidad administrada-, y monitorización cardiaca sufriendo momentos después episodio convulsivo con hipertonía generalizada (convulsión hipertónica) de predominio derecho y asociado a midriasis bilateral, convulsión que cede en el tiempo tras pasar lentamente hasta 4 mg de valium i.v. -según la hoja de enfermería de la Planta se administra a las 13:40 horas-, administrándose también durante la crisis O2 en gafas e intubación y al no presentar buena recuperación neurológica sobre las 15:45 horas se decide traslado a la UCI Pediátrica del Hospital Universitario de Salamanca con diagnóstico de gastroenteritis aguda, hipoglucemia severa, hiponatremia, convulsión hipertónica, dificultad respiratoria e intubación.

El resultado de la analítica solicitada según informe de las 14:25 horas era de: glucemia 21 mg/dl (hipoglucemia severa), urea 80 mg/dl, sodio 126 mmol/l (hiponatremia; valores de referencia 135-145), potasio 3,5 mmol/l, cloruro 86 mmol/l (hipocloremia; valores de referencia 96-111); y hemograna: leucocitos 18.200 (77% segmentados), y serie roja y plaquetas normales.

e)A su llegada a la UCI Pediátrica del Hospital Universitario de Salamanca sobre las 16:40 horas del mismo día 27 de diciembre -traslado por disminución de nivel de conciencia- presenta hipotensión (60/30), mal estado general, estado comatoso con Glasgow 3, regular perfusión periférica con relleno capilar mayor de 2 segundos, pulsos periféricos débiles, hipotonía generalizada con arreflexia y pupilas midriáticas arreactivas, con ausencia de reflejos de tronco cerebral. A la exploración llama también la atención una facies peculiar con frente prominente, ojos hundidos y raíz nasal ancha. La glucemia al ingreso es de 83 mg/dL. Persiste hiponatremia de 125 mmol/L, y presenta otras alteraciones hidroelectrolíticas como hipopotasemia de 2,2 mmol/L e hipocalcemia de 7,8 mmol/L. Gasometría con acidosis metabólica severa (pH 7,09, bicarbonato 6,7, pC02 22 y EB - 23,1). Se solicitan cultivos microbiológicos, estudios metabólicos y se realiza un TC craneal en el que no se observan signos de hemorragia ni lesiones ocupantes de espacio con estructuras cerebrales simétricas, aunque parece existir escasa diferenciación cortico-subcortical. Se administran drogas vasoactivas, antibióticos y antivirales de forma empírica y se mantiene asistencia respiratoria con ventilación mecánica. Precisa múltiples correcciones hidroelectrolíticas secundarias a daño cerebral y a desarrollo de diabetes insípida que precisa reposición de volumen y desmopresina intravenosa. Con todo ello se consigue mantener aceptable función cardiaca con buena ventilación durante 48 horas, pero sin ninguna mejoría neurológica, por lo que transcurrido dicho tiempo se realiza estudio de perfusión cerebral mediante gammagrafía, cuyo resultado es de ausencia total de flujo a nivel cerebral, compatible con muerte encefálica. Se comunica a la familia la irreversibilidad del cuadro por lo que se retiran las medidas de soporte hemodinámico y respiratoria y finalmente Inocencia fallece el 29 de diciembre de 2009.

Diagnósticos clínicos finales: coma, hipertensión intracraneal, muerte encefálica e infección por virus H1N1. Se realiza autopsia judicial, que concluye como causa de la muerte una congestión pulmonar bilateral y edema cerebral. Diagnósticos anatomo- patológicos finales: neumonitis vírica bilateral, esteatosis hepática microgotular de carácter difuso, marcado edema cerebral y descompensación hidrópica. El 12 de febrero de 2010, con los resultados de pruebas complementarias cuyo resultado quedaba pendiente en diciembre de 2009, el Servicio de UCI Pediátrica del Hospital Universitario de Salamanca emite nuevo informe clínico en el que quedan reflejados los resultados de las pruebas metabólicas realizadas (normales) y queda referido que no se pudo confirmar la infección por virus H1N1 en análisis posteriores.

Por otro lado, constan los siguientes informes médicos:

a)Informe del Jefe de la Unidad de Urgencias -firmado también por la Dra. Marina - emitido en el seno del expediente, en el que se dice que 'En cuanto a la asistencia prestada a la niña Inocencia el día 27/12/2009 le comunico que cuando los padres de Inocencia dan los datos en el triage, la enfermera y auxiliar informan a la Dra. Marina de su llegada, por lo que entra en el box a su vez con los padres.

Comienza la exploración mientras realiza anamnesis donde destaca: vómitos, diarrea de unas 48 horas y fiebre esa mañana (cuadro similar al resto de familiares) y somnolencia excesiva de unas 16-18 horas de evolución.

Destaca en la exploración: macrocefalia, somnolencia excesiva, hipotonía generalizada, pupilas isocóricas, y apertura ocular al decir el nombre de la niña, no obtiene respuesta verbal a sus preguntas porque la niña aún no habla, la madre refiere que tiene un retraso mental con macrocefalia por lo que sigue revisiones periódicas, sospechando la facultativo de Urgencias que podría tener patología previa. El resto de la exploración es normal: eupneica, sin tiraje intercostal, sin cianosis, sin sudoración, indica tomar las constantes: Temperatura 37ºC, Sat. O2 95%. Glucemia capilar: 25 mg/dl y solicita analítica con vía heparinizada. Se decide iniciar tratamiento con suero isotónico glucosado 5% a la espera de confirmación analítica de laboratorio. Se trata de una posible hipoglucemia severa y la analítica puede tardar una hora aproximadamente. Pauta un ritmo de 500 cc para 6-8 horas, equivale aproximadamente a 80 ml/h, que coloca la enfermera de turno.

Hacia los 5-10 minutos, la Dra. Marina acude para ver la evolución, refiriendo los padres que sigue igual, que no despierta, ha recibido en ese momento aproximadamente 15 ml de la solución, que equivale a 750 mg de glucosa.

Los protocolos indican dosis de carga de glucosa iv de 0,5-1 g/kg de peso (en Inocencia estaría permitido 12 gramos de glucosa aproximadamente), el margen es muy amplio así que decide subir el ritmo del suero, aproximadamente 260 ml/h, dado que la niña continúa con la misma exploración (recibe unos 60-70 ml de la solución, lo que equivale a 3,25 gr de glucosa en 10-15 minutos)

La Dra. Marina regresa a los 5 minutos porque refieren los padres que Inocencia abre los ojos. Objetiva que la exploración sigue igual: no presenta movimientos tónico-clónicos, no hipertonía, no taquipnea ni cianosis, interpreta la apertura ocular espontánea como aumento de la reactividad y por tanto mejoría clínica. En ningún momento ni la Dra. Marina . ni la enfermera ven tal cuadro compatible con una convulsión.

La Dra. Marina . sale del box y se pone en contacto con el Pediatra de guardia quien le indica que suba a planta para continuar tratamiento y diagnóstico definitivo realizando el ingreso por orden Don. Leonardo . Solicita otra nueva glucemia capilar previa al traslado a planta, presentando cifras de 295 mg/dl.

Acude de nuevo al box, cerrando la perfusión del suero, objetivando que en total le han pasado aproximadamente y como máximo 80 ml de la solución (equivale a unos 4 gr de glucosa). Informa a la familia que la niña ya está ingresada y que sube a planta por orden Don. Leonardo , comprobando que la niña presenta exploración similar a la de su llegada.

Posteriormente, el Dr. Pascual se interesa por el estado de la niña, informándole la Dra. Marina que la niña presentaba a su llegada una hipoglucemia severa con una glucemia capilar de 25 mg/dl en el contexto de posible gastroenteritis aguda, pendiente de resultados de laboratorio, que ya ha hablado con el pediatra y que está ingresada pendiente del traslado a planta'.

b)Informe del Jefe del Servicio de Pediatría emitido en el seno del expediente: 'Paciente de 2 años con vómitos de 48 horas de evolución y alguna deposición blanda. En el primer día presentó 7-8 vómitos con poca tolerancia oral y 3 vómitos el segundo día tolerando solamente agua. La mañana del ingreso, presenta fiebre de 38'4°C tratada con Apiretal. Refiriendo los padres somnolencia excesiva, desde la noche anterior a acudir a Urgencias.

Vista en el Centro de Salud, le aprecian somnolencia y discreto eritema faríngeo, siendo enviada al Hospital con el diagnóstico de Gastroenteritis aguda con vómitos y somnolencia.

En el Servicio de Urgencias del Hospital Ntra. Sra. de Sonsoles, Doña. Marina constata la historia clínica, refiriendo además en su exploración: 'afectación del estado general, macrocefalia y retraso en su desarrollo según refieren los padres. Y ante la sospecha de hipoglucemia solicita glucemia capilar inmediata y saturación de oxígeno, obteniendo una glucemia de 25 mg/dl y una saturación del 95%, aplicando desde ese momento el tratamiento correspondiente según se puede comprobar en el informe de dicha doctora, datos que además constan en la hoja de enfermería, y realizando después, la analítica urgente, necesaria para completar el estudio.

En los informes que posteriormente se obtienen de la historia clínica de la paciente, consta haber sido controlada en el Servicio de Neurología Infantil de La Paz por macrocefalia con retraso del desarrollo, por aumento benigno del espacio subaracnoideo y megaloencefalia constitucional.

Informado el Pediatra de Guardia Don. Leonardo , por la Dra. Marina , avisa a las enfermeras de planta, del envío de dicha paciente, recomendándoles que a su llegada se realice lo antes posible una glucemia capilar, obteniéndose un resultado de 405 mg/dl, por lo que se recomienda la administración de SUERO SALINO - FISIOLÓGICO y MONITORIZACIÓN DE LA PACIENTE.

Cuando el Dr. Leonardo llega al Box de exploración lo primero que valora, de forma inmediata es el estado de la niña, y tras realizar unas mínimas preguntas, que considero necesarias a los padres y una primera y rápida exploración, recomiendo su paso a la habitación de la planta para su inmediato tratamiento y monitorización, objetivando en ese momento una saturación normal.

Momentos después de monitorizada la paciente, al estar explorándola nuevamente, presenta un episodio convulsivo hipertónico generalizado, con predominio derecho, midriasis bilateral, cediendo la convulsión tras la administración de Valium intravenoso (0'3 mg/Kg) además de oxigenoterapia. La convulsión cede en el tiempo en que la enfermera de turno pasa lentamente hasta 4 mg.

Posteriormente, y debido a la gravedad de la paciente se realiza intubación por parte del Servicio de Anestesia, que había sido llamado previamente, dicho equipo de anestesistas se mantienen continuamente con la paciente, hasta el traslado a Salamanca en la UVI móvil. En ese tiempo, la paciente ha mantenido un estado de saturación adecuado, objetivándose además descensos paulatinos de la glucemia: 300 mg a la hora de su estancia en planta y objetivándose a su llegada a Salamanca una glucemia de 83 mg/dl.

Se realiza el traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos, del Hospital Clínico Universitario de Salamanca, con la valoración diagnóstica de GASTROENTERITIS AGUDA, HIPOGLUCEMIA SEVERA, HIPONATREMIA y CONVULSIÓN HIPERTÓNICA.

NOTA: En relación con las afirmaciones expuestas en el escrito del abogado D. Rafael Martín Bueno, considero necesario realizar las siguientes precisiones:

1.- Si bien la paciente, en la exploración inicial, puede aparentar estar hidratada, a pesar de su somnolencia, puede deberse a que según refieren los padres, ha tolerado alguna cantidad de agua esa misma mañana, pero los análisis que se realizan en Urgencias a su llegada, constatarán posteriormente su estado de hiponatremia y confirmarán la hipoglucemia, lo cual es de esperar después de 48 horas con vómitos y solo haber ingerido agua la mañana del segundo día. Por ello, según refiere la Dra. Marina en su informe considera haber indicado a la paciente la fluidoterapia y el ritmo adecuados en cada momento.

2.- No hay datos del Servicio de Urgencias, de la Dra. Marina ni de la enfermera de tumo, ni en los informes verbales ni en los escritos, que haya sufrido alguna convulsión la paciente.

3.- Es la Dra. Marina quien firma la Orden del ingreso de la paciente tras informar al Dr. Leonardo .

4.- El pediatra de guardia, informado por la Dra. Marina , es quien avisa a la enfermera de planta de la llegada inminente de la paciente, y recomienda la realización de una glucemia capilar lo antes posible, y el posterior tratamiento con SUERO SALINO- FISIOLÓGICO (tal como consta en la Hoja de Enfermería de planta) y la monitorización correspondiente.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA y CONCLUSIONES, una vez revisados los informes del Hospital Clínico de Salamanca que constan en la historia clínica:

1.- Gastroenteritis aguda de probable etiología vírica, vómitos, somnolencia persistente, desde la noche anterior, según han referidos los padres, con objetivación en Urgencias de: HIPOGLUCEMIA SEVERA,

EDEMA CEREBRAL, CONVULSIÓN HIPERTÓNICA y COMA, con la consiguiente HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL y posterior muerte encefálica. Todo esto en paciente con Megaloencefalia y Esteatosis hepática microgotural difusa (según se objetiva en informe Anatomo-patológico), lo que sería indicativo de probable METABOLOPATÍA CONGÉNITA.

'La hipoglucemia es causa importante y frecuente de DAÑO CEREBRAL en lactantes mayores y niños, ocasionando entre otros síntomas: alteraciones visuales, palidez, confusión, mareo, debilidad, somnolencia, convulsiones y coma, todo ello debido a la falta de glucosa cerebral y a la activación del sistema nervioso autónomo'.Todo ello, deberá tenerse en cuenta, además, en una paciente con Megaloencefalia y Esteatosis hepática.

2.- No se ha objetivado según el informe de la Dra. Marina , ni ritmo rápido de perfusión ni cantidad inadecuada de suero. Tampoco presentó crisis convulsiva alguna en el Servicio de Urgencias.

3.- La sospecha de METABOLOPATÍA CONGÉNITA, no puede ser descartada, tal como se indica en el informe de la necropsia, ante la objetivación Anatomo-patológica de Esteatosis hepática microgotular difusa. No pudiéndose demostrar que la paciente sufriera convulsión de larga duración, ni descenso de saturación de oxígeno como supuesta causa de isquemia hepática.

Por consiguiente, se puede concluir, que la asistencia sanitaria prestada a la paciente, por parte de los Servicios de Urgencia y Pediatría del Hospital Ntra. Sra. de Sonsoles de Ávila, fue correcta y adecuada'.

c)Informe de la Inspección Médica, con las siguientes conclusiones: 1.- Tras valoración de la Hoja de Enfermería de Urgencias y el informe de Doña. Marina se puede concluir que a la niña Inocencia se le administró en Urgencias, por la situación de hipoglucemia severa, suero glucosado isotónico al 5% en cantidad y necesidades de glucosa adecuadas a su peso, según los protocolos establecidos, no habiéndose objetivado, en contraposición a lo afirmado por lo reclamantes, ritmo rápido de perfusión o cantidad inadecuada de glucosa. 2.- No existe constancia en la historia clínica de que Inocencia sufriera convulsión alguna en el Servicio de Urgencias. De haber existido, habría constituido una situación de urgencia en la que se habría administrado tratamiento farmacológico inmediato con Diacepan i.v., y este hecho habría sido reflejado en la hoja de enfermería, al igual que se registró la administración de suero glucosado al 5%. 3.- Se considera probado que Inocencia sufrió una convulsión hipertónica generalizada en la planta de Pediatría mientras estaba siendo explorada por el Dr. Leonardo . Este episodio fue de corta duración, ya que se instauró tratamiento con Diacepan i.v. en el momento de su aparición, y fue desapareciendo mientras se administraba la medicación, tal como se recoge en la historia clínica. 4.- En la planta de Pediatría se administró suero salino fisiológico, y no glucosado como se manifiesta en la reclamación. Así figura recogido en la historia clínica y se demuestra por el hecho de que la glucemia descendió a 300 en la hora que estuvo en la planta. Tampoco existió situación de anoxia pues la saturación de oxígeno fue del 95%. 5.- Como posible causa del fallecimiento de Inocencia podría establecerse la siguiente secuencia de hechos: Gastroenteritis aguda (vómitos durante 2 días)---->Hipoglucemia severa mantenida, de 48 de evolución sin aporte de glucosa---->descenso de glucosa al cerebro---->sufrimiento cerebral en paciente con Megaloencefalia y Esteatosis hepática (de causa incierta, probablemente metabólica)---->edema cerebral----->convulsión hipertónica y coma, con la consiguiente hipertensión intracraneal---->muerte encefálica, todo ello en una paciente con 'Macrocefalia secundaria a aumento benigno de espacio subaracnoideo y Megaloencefalia constitucional'. 6.-La sospecha de Metabolopatía congénita, tal como afirma el Dr. Leonardo , no puede ser descartada ante la objetivación anatomopatológica del informe de necropsia de esteatosis hepática microgotular difusa que los reclamantes pretenden achacar a una convulsión de larga duración y a un descenso de saturación de oxígeno que no existieron, ni por lo tanto la isquemia hepática de esa etiología. Y que por todo lo actuado y expuesto se considera que el fallecimiento de Inocencia lo desencadenó el sufrimiento cerebral grave por hipoglucemia severa en paciente con Megaloencefalia y Esteatosis hepática por probable alteración metabólica congénita, por lo que no se considera justificada la reclamación.'

d)Informe colegiado presentado por la aseguradora Zurich, en el que se contienen, entre otras, las siguientes consideraciones: que no es cierto que la niña estaba sana -estaba siendo estudiada por una macrocefalia asociada a un leve retraso de desarrollo- siendo precisamente su patología de base la que pudo conducir o, al menos, contribuir, al desenlace fatal del caso; que en relación con la tesis de la convulsión prolongada durante más de 30 minutos como única causa de explicación de la esteatosis hepática, aun siendo normales los resultados de las pruebas metabólicas de aminoácidos, no se puede descartar una enfermedad metabólica ya que de hecho en este tipo de enfermedades no siempre se consigue una confirmación definitiva y el diagnóstico se establece de sospecha, debido a alteraciones típicas en la anatomía patológica como la presencia de esteatosis hepática microgotular difusa, no habiendo presentado antes del ingreso de Inocencia en la planta de Pediatría, según los informes de los intervinientes, movimientos tónico-clónicos, hipertonía, taquipnea ni cianosis -no existe ningún documento que refleje tal convulsión en Urgencias-, además de que la saturación de oxígeno se mantuvo en todo momento en valores normales durante la estancia de la niña en Urgencias; que durante su estancia en Urgencias recibió un máximo de 90 ml en media hora (4,5 gramos de glucosa), muy lejos de los 220 ml que por el peso (11 kg, máximo por vía intravenosa de 5,5 gramos de glucosa) marcan el límite máximo de reposición de volumen recomendado por los protocolos, no pareciendo por tanto correcto hablar de sobrecarga de volumen de velocidad muy alta de transmisión, además de que el suero administrado no fue hipotónico sino isotónico glucosado al 5%; que en situaciones de hipoglucemia severa se liberan hormonas contrainsulares -cortisol o adrenalina- que tratan de producir glucosa como respuesta endógena la cual puede estar afectada, tanto por exceso como por defecto, o bien funcionar de un modo errático, en los pacientes con enfermedades metabólicas, cuya presencia explicaría mejor el ascenso brusco de glucemia hasta 400 mg/dl, coincidiendo con la inspectora médico en que 'la pauta administrada no justifica la evolución posterior'; que el motivo por el que se inició sueroterapia no fue una deshidratación, sino una hipoglucemia severa asociada a una alteración del nivel de consciencia, estando indicada en este caso la vía intravenosa -no la oral por posible atragantamiento-, siendo correcto el suero por el que se optó, así como el ritmo de infusión y la dosis de glucosa suministrada; y que la asistencia prestada fue en todo momento correcta, ajustada a los protocolos actuales de la Asociación Española de Pediatría, y por tanto, a la lex artis ad hoc, sin perjuicio de que el desarrollo clínico de los hechos es, en cualquier caso, infrecuente, coincidiendo con la opinión de la inspectora médico sobre la causa más probable de fallecimiento.

e)Informe de la Dra. María Esther , pediatra judicialmente designada a instancia de la parte actora, en el que se contienen, entre otras, las siguientes consideraciones: que a la paciente se le suministró suero glucosado (SG) IV al 5% con el dato de glucemia capilar de 25 mg/dl (hipoglucemia severa), estando indicada la administración de dicho suero por dicha vía i.v., e incluso estaba indicado SG a concentraciones más altas, 10%, en bolos; que fue adecuada la administración a las 14 horas del segundo suero SF al 0,9% en la situación de llegar a planta con una cifra de glucemia capilar de 405 mg/dl -que aporta sodio, cloro y se comporta como isoosmolar, aunque puede presentar problemas de edemas y acidosis hiperclorémica-; que la somnolencia que presentaba Inocencia era debida a la hipoglucemia e hiponatremia, insistiendo en que se desconoce el ritmo de infusión del SG al 5% -solo se tiene información a través del relato de los padres de que el ritmo de goteo era muy alto y que a los diez minutos se aumentó a un ritmo casi continuo, y el del informe del Jefe de Urgencias-; que tras 45 minutos de aporte de SG iv al 5% -desde las 13:15 horas en que se inició el aporte, hasta las 14 horas en que se sustituyó por SF al 0,9%- la glucemia capilar experimentó una variación de 25 mg/dl -de 295 mg/dl a las 13:40- a 405 mg/dl; que de los cuatro motivos posibles por los que al dar un aporte de glucosa en el tratamiento de hipoglucemia se produzca una hiperglucemia se descartan el porcentaje de glucosa en suero -que consta al 5%-, el debut diabético -dada la corrección espontánea de las alteraciones en unas horas, siendo la cifra en Salamanca de 83 mg/dl-, y los errores congénitos del metabolismo con clínica de hipoglucemia y cetonuria - que no se corresponden con la ausencia de clínica relevante, la edad más de 2 años, y las alteraciones analíticas de Inocencia , si bien admite que la cromatografía de aminoácidos no detecta absolutamente todos los AA, pero sí en su mayoría-, por lo que el ritmo de infusión del suero pudo ser la causa de la hiperglucemia; que en la paciente se originó un edema cerebral causado por la hiponatremia aguda (sodio 126 mmol/l al ingreso en Urgencias y 125 mmol/l en Salamanca) y por la administración de un SG al 5%, que en los enfermos neurológicos se comporta como hipotónico favoreciendo la aparición de edema cerebral, el cual se agravó con la aparición de hiperglucemia, que tiene un efecto dilutor ya que extrae líquido del espacio intracelular reduciendo la natremia, lo que originó una encefalopatía hiponatrémica, pudiendo sumarse a estas alteraciones metabólicas en la génesis del edema cerebral las lesiones encontradas en la autopsia de neumonitis y esteatosis hepática microgotural, siendo la consecuencia del edema cerebral la muerte de la paciente; que la hiperglucemia en cifras tan altas (405 mg/dl) puede ocasionar un clínica de convulsiones y coma, aparte de que presentó además una hiponatremia que se expresa por edema cerebral y asimismo ocasiona convulsiones y compromiso de la conciencia hasta el coma, suponiendo un riesgo de mortalidad de 7 a 60 veces mayor en aquellos pacientes que en las mismas condiciones no la presentan; que de haber sido la convulsión de larga duración -hecho solo relatado por los padres- pudo ocasionar hipoxia e isquemia hepática; que siendo severa la hipoglucemia, tras la administración de suero el nivel de glucosa se debería haber controlado hasta alcanzar niveles seguros de glucemia, y a la vista de las cifras de la evolución hubo un retraso en cambiar el SG al 0,5% por SF al 0,9%, ya que el SG con capacidad de intoxicación acuosa, unida a la hiponatremia y a los niveles tan altos de glucosa alcanzada, llevaron a que se produjera una encefalopatía aguda y coma; y que el resto de la atención sanitaria fue correcta.

Al acto de la prueba pericial contradictoria comparecieron la médico pediatra judicialmente designada Doña. María Esther , y el médico pediatra Dr. Claudio , firmante del informe aportado por la aseguradora Zurich.

CUARTO.-Aplicación de la anterior doctrina al presente caso. Inexistencia de mala praxis. Desestimación.

Con carácter general hemos de poner de manifiesto la improcedencia de reproches periciales asistenciales que se fundan en el análisis retrospectivo de la asistencia médica a partir del resultado luego conocido -en este caso, hiponatremia grave al ingreso en el Servicio de Urgencias, sobre lo que la Dra. María Esther incidió reiteradamente en el acto de la vista-, incurriendo así en la prohibición de regreso a la que esta Sala se ha referido en varias ocasiones -por todas, Sentencia de 22 de noviembre de 2013, recurso 741/2010 -, doctrina en cuya virtud debemos tener en cuenta que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionarse el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico. A esta prohibición de regreso desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico se refieren las SSTS, Sala 1ª, de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 , 29 de enero de 2010 , y 20 de mayo y 1 de junio de 2011 ; es decir, no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar; en definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a los síntomas del paciente se han puesto a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas, no siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas no se daban.

Tras la práctica de las pruebas y del examen de la documentación obrante en autos, podemos obtener las siguientes consideraciones:

a)Ambos peritos estuvieron de acuerdo en que tras media hora o una hora de administración de SG al 5% -que se inició a las 13:15 horas partiendo de un nivel de 25, de hipoglucemia severa, equiparable a los 21 que luego reflejaría el informe de analítica-, los niveles normales que deberían haberse alcanzado de glucosa serían de 100-140 ó 150, siendo absolutamente anormal -muy alto- el nivel de glucosa capilar de 295 alcanzado a las 13:40 horas tras 25 minutos de suministro.

A este respecto y sobre la periodicidad de los controles de glucemia capilar, la Dra. María Esther insistió en que en un cuadro tan grave como el que presentaba la niña de hipoglucemia e hiponatremia -referida ésta por la perito de modo recurrente, pero en ese momento desconocida-, las mediciones deben ser constantes, mantenidas, es decir, que el control debe ser exhaustivo hasta alcanzar un nivel aceptable, aunque tampoco fijó un parámetro horario. Sin embargo, la Sala acepta la opinión del Dr. Claudio sobre que de ordinario el control se suele hacer cada hora, pudiendo acortarse en los casos graves a la media hora -aquí el primer control fue a los 25 minutos, y el segundo a los 20 minutos- en función, además, de una respuesta esperable y normal, lo que no se dio en este caso de respuesta totalmente exagerada y no previsible por lo que -evitando la prohibición de regreso, y obviando la hiponatremia desconocida en ese momento- estimamos no hubo mala praxis en cuanto a dichos controles de la glucosa capilar a los 25 y 20 minutos.

b)Sobre la hipótesis de suministro excesivo de glucosa el Dr. Claudio explicó de modo expresivo y convincente que incluso en esa hipótesis un organismo sano -sin ningún problema de patología de base- es capaz de metabolizar el exceso de glucosa (mediante insulina u otras hormonas), lo que aquí, sin precedentes conocidos de alteraciones metabólicas, tampoco aconteció - con una respuesta tan exagerada-, pudiendo sospecharse alguna otra patología tras esa respuesta.

Ahora bien, el hecho de que la respuesta a un tratamiento según protocolo de una hipoglucemia grave sea diferente a la esperada, paradójica, no puede erigirse por sí solo en elemento definidor de una mala praxis médica por supuesta perfusión excesiva, sin que, insistimos, pueda retrospectivamente contemplarse el nivel tan bajo de sodio -a la postre posible responsable según ambos del edema cerebral y de la muerte, y sobre cuya necesidad de simultánea compensación insistió la Dra. María Esther - pues este dato sólo se reveló con el informe de la analítica que se fecha a las 14:25 horas, por más que pueda admitirse su conocimiento vía telefónica en Pediatría minutos antes.

Sobre este aspecto, según el informe del Jefe de Urgencias, cuando a las 13:40 horas se comprueba un nivel de glucemia capilar de 295 se cierra la perfusión del suero -extremo sobre el que no se reparó en el acto del juicio-, si bien no se instauró suero salino fisiológico (SF) hasta las 14:00 horas ya en planta de pediatría, por lo que es razonable estimar que se instauró el SF antes incluso de conocer el nivel bajo de sodio y ello precisamente como respuesta al nivel de glucosa capilar a las 14 horas de 405, en un momento en el que carecía de sentido seguir aportando glucosa; es decir, lo que el Dr. Claudio entendió, ante un caso tan anómalo, como actitud expectante de la confirmación de la respuesta sorpresiva sin perder de vista que el tratamiento inicial era el de una hipoglucemia severa.

En dicho contexto, es decir, sin conocerse la cifra inicial de sodio pero con una exploración normal, con buen estado de hidratación -o, al menos, sin signos llamativos de deshidratación, no siendo necesariamente incompatibles una normal hidratación y una hiponatremia-, siendo achacable la somnolencia a la hipoglucemia que sí había sido diagnosticada, con la decisión de ingreso en Planta de Pediatría y haciendo frente a una situación de convulsión, esta Sala no considera contrario a la lex artis que, en el peor de los casos, se esperase a la confirmación tras 20 minutos de dicha respuesta tan exagerada en el nivel de glucemia sin que, en ese momento, concurriera signo alguno que hiciese sospechar que un descenso de 1,6 en el sodio por cada 100 mg de glucosa pudiera provocar o siquiera agravar una hiponatremia -desconocida en ese momento- dado el nivel de tolerancia de este parámetro, no contradicho, de entre 130-145. Además, ambos peritos reconocieron que nunca antes habían visto que ante un cuadro en principio banal de gastroenteritis aguda el paciente reaccionara de forma tan atípica y no habitual con un aumento tan brusco de glucosa de 25 a 295 en 25 minutos, aceptado esta Sala la explicación dada por el Dr. Claudio de la imposibilidad física de suministrar tal cantidad de glucosa en tan poco tiempo sin rotura de la vía periférica, todo lo cual, en apreciación de la Sala, apunta verosímilmente a la existencia de una enfermedad metabólica de base no identificada.

Al entender de la Sala fue la grave situación de hipoglucemia severa -sin otros signos clínicos de sospecha- a la que debía hacerse frente la que razonablemente justificó la actuación médica durante esos 45 minutos desde las 13:15 hasta las 14 horas, incluidos los 20 minutos desde la 13:40 horas hasta que, cuando menos -y al margen del referido cierre de perfusión del suero, no reflejado en la historia clínica- se sustituyó el glucosado por el salino fisiológico.

c)En cuanto a la convulsión que sufrió la niña -mantenida, según los padres, y que estos identificaron con la apertura de los ojos de una manera muy extraña-, hemos de llegar a la conclusión de que no existe prueba objetiva mínima de que tal episodio se iniciara ya a las 13:10 horas en el Servicio de Urgencias, ni, desde luego, que fuera mantenida pues en otro caso no se explica que dicha situación de hipoxia isquémica solo afectara al hígado y no a otros órganos, señaladamente el cerebro, aparte de que los niveles de saturación de oxígeno se encontraban en todo momento dentro de la normalidad. El episodio de convulsión que sí consta aconteció fue el de las 13:40 horas el cual aparece anotado en la hoja de enfermería de la Planta de Pediatría (f.11, habitación 420), distinta de la hoja de enfermería del Servicio de Urgencias (f.3), siendo atendida de modo inmediato y correcto, según todos convinieron.

Por lo demás, y con independencia de que tanto en la reclamación administrativa como en la demanda se afirma que el traslado a la 4ª planta tuvo lugar a las 13:25 horas -por lo que la anotación del valium a las 13:40 horas correspondería a la Planta de Pediatría-, cabe señalar que visto el contenido de las contestaciones a la demanda y de todos los informes médicos obrantes en el expediente negando la denunciada convulsión mantenida sin tratamiento en el Servicio de Urgencias, no se acierta a comprender por qué la parte actora no solicitó la declaración testifical del Dr. Pascual del Servicio de Urgencias con el que 'contactan' y que, de existir, debió percatarse del episodio, máxime cuando según la reclamación administrativa fue el propio Dr. Pascual el que 'ordenó su traslado a planta', lo que también ha sido negado por los informes emitidos en el expediente. Y

d)En fin, ambos peritos admitieron que la situación de la paciente a su llegada al Servicio de Urgencias era muy grave, y la Dra. María Esther también admitió que la hiponatremia de 126 -significativamente obviada en la demanda- asociada a la hipoglucemia grave era suficiente para producir el edema cerebral que, en definitiva, provocaría el fallecimiento de la niña, no apreciándose, pues, ni mala praxis médica ni tampoco teórica pérdida de oportunidad terapéutica por los 20 minutos transcurridos desde las 13:40 hasta las 14 horas en el contexto de un cuadro de hipoglucemia severa con una respuesta tan poco frecuente e inesperable de 36-48 horas de evolución, máxime cuando ya a las 13:40 horas sufrió una convulsión que no puede interpretarse sino como manifestación del descrito edema cerebral secuente al padecimiento previo.

QUINTO.-Costas procesales.

No se aprecia la concurrencia de ninguna de las circunstancias reguladas por el artículo 139 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa para la condena en costas, lo que nos lleva a no efectuar especial pronunciamiento sobre costas procesales.

VISTOSlos artículos citados y demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

DESESTIMARel recurso contencioso-administrativo interpuesto por doña Encarnacion , quien actúa en su propio nombre y en el de su hija menor doña María , contra la desestimación presunta de la reclamación presentada en fecha 12 de abril de 2010 ante la de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, por su conformidad con el ordenamiento jurídico, sin efectuar especial pronunciamiento en cuanto a costas procesales.

Llévese testimonio de esta resolución a los autos principales, dejando el original en el libro correspondiente.

Así por esta nuestra sentencia, que es firme, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Publicada ha sido la anterior sentencia en el día de su fecha, de lo que doy fe.