Sentencia Administrativo Nº 84/2015, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 392/2012 de 06 de Febrero de 2015

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 000392/2012

N.I.G.: 46250-33-3-2011-0000630

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

SECCION SEGUNDA

SENTENCIA NÚMERO 84/15

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Ilmos. Sres/as: !

Presidenta: !

Dª. ALICIA MILLÁN HERRANDIS !

Magistrados: !

D. RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO CALERO !

D. RAFAEL S. MANZANA LAGUARDA ! =============================================

En Valencia, a seis de febrero de dos mil quince.-

VISTO, por la Sección Segunda de este Tribunal, el presente Recurso Contencioso-Administrativo num. 392/12, promovido por D. Carlos , contra la Resolución de 10/enero/2011, del Ministerio de Administración Pública, desestimatoria del recurso de alzada interpuesto contra la Resolución de 16/abril/2010, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), denegatoria de su solicitud de reintegro de gastos por parte de ADESLAS, en el que han sido partes, el actor, representado por el Procurador de los Tribunales D. José Luis Quirós Secades y defendido por el Letrado D. José Gosalbez Payá, y como demandada, la ADMINISTRACIÓN DEL ESTADO, a través del Sr. Abogado del Estado, y codemandada la entidad COMPAÑÍA DE SEGUROS ADESLAS S.A, representada por la Procuradora Dª. Mª. Rosario Asins Hernandis y defendida por el Letrado D. Maximiliano Pflüger Samper; ha pronunciado la presente Sentencia.

Ha sido Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado D. RAFAEL S. MANZANA LAGUARDA.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el presente Recurso y seguidos los trámites previstos en la Ley, se emplazó a la parte demandante al objeto de que formalizara su escrito de demanda, lo que verificó en tiempo y forma, solicitando se dictara Sentencia anulando por no ser ajustado a derecho el acto recurrido y reconociendo sus pretensiones.

SEGUNDO.- La Administración contestó a la demanda mediante escrito en el que se solicitó la desestimación del recurso y la confirmación íntegra de las resoluciones objeto del mismo, por estimarlas ajustadas a derecho. En similares términos se contestó la demanda por parte de Adeslas.

TERCERO.- Habiéndose recibido el proceso a prueba, se practicó la propuesta por las partes que resultó admitida, y cumplido dicho trámite se dio traslado a éstas para que formalizaran sus escritos de conclusiones, verificado lo cual quedaron los autos pendientes de deliberación y fallo.

CUARTO.- Se señaló para la votación y fallo del presente Recurso el día veintisiete de enero último, en cuya fecha tuvo lugar.

QUINTO.- En la tramitación del presente Recurso se han observado las prescripciones legales.

Fundamentos

PRIMERO.- Constituye objeto de la presente revisión jurisdiccional, la desestimación del recurso de alzada interpuesto por el actor contra la Resolución de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), por la que se le deniega el reintegro por parte de ADESLAS de los gastos médicos y de hospitalización ocasionados por la intervención quirúrgica de corrección de la 'comunicación interauricular ostium secundum' a la que fue sometido su hijo Norberto , en el Hospital Casa de Salud, de Valencia, por importe de 12.688,89 €.

La razón de la denegación es el haber utilizado por decisión propia medios no concertados con la Entidad, sin mediar denegación injustificada de asistencia o urgencia vital, pues fue informado de los centros concertados a los que debía acudir para llevar a cabo la intervención con cargo a la entidad, incurriendo por tanto en el supuesto previsto en las cláusula 5.1 y 5.2.1.A), en relación con el Anexo 3 del vigente Concierto de asistencia sanitaria suscrito entre MUFACE y las Entidades de Seguro de Asistencia Sanitaria, que disponen que cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, acuda a un centro no concertado, deberá abonar, sin derecho a reintegro, el gasto que se produzca.

SEGUNDO.- La Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado (Texto refundido aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio), establece en su art. 17 los dos principios básicos en esta materia:

' 1. La asistencia sanitaria se facilitará por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, bien directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados. Estos conciertos se establecerán preferentemente con instituciones de la Seguridad Social.

2. La Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado no abonará los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, a no ser en los casos que se establezcan en el Reglamento General del Mutualismo Administrativo'.

Por su parte, el art. 74 del Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo , por el que se aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo, garantiza que la asistencia sanitaria por enfermedad y accidente comunes tendrá una extensión y contenido análogos a los establecidos para el Régimen General de la Seguridad Social.

Su art.77.1, establece que la asistencia sanitaria se facilitará por la Mutualidad General directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados, preferentemente con instituciones de la Seguridad Social.

Y en el art. 78 se regula la asistencia sanitaria prestada por medios ajenos, disponiendo:

' 1. El beneficiario que, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios sanitarios distintos de los que le correspondan, abonará, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, sin perjuicio de lo previsto en los párrafos siguientes:

a) Cuando la mutualidad facilite directamente la asistencia sanitaria y el beneficiario utilice servicios sanitarios distintos de los que tenga asignados por denegación injustificada de asistencia sanitaria o por asistencia urgente de carácter vital, competerá a aquélla dictar resolución con el fin de proceder, en su caso, al reintegro de gastos, siempre que en el segundo caso se notifique a la mutualidad el comienzo de dicha asistencia en el plazo de 15 días.

b) Cuando un beneficiario esté adscrito a una entidad privada concertada por la mutualidad podrá utilizar servicios sanitarios distintos de los de dicha entidad en las siguientes circunstancias:

1ª Si la asistencia sanitaria solicitada le ha sido denegada por parte de dicha entidad y esta denegación ha sido injustificada, de acuerdo con lo estipulado en los conciertos vigentes en cada momento. En este supuesto podrá hacer uso de servicios sanitarios distintos de los que le correspondan y reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por éstos.

2ª Si la utilización de dichos servicios sanitarios ha sido debida a una asistencia urgente de carácter vital. En este caso, el interesado podrá reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por ésta, siendo indispensable que se notifique el comienzo de la asistencia sanitaria a la entidad de adscripción del beneficiario en los plazos, términos y condiciones que se establezcan en los oportunos conciertos. (.......)'.

Los anteriores preceptos constituyen el bloque normativo de aplicación al presente caso, junto con las previsiones de los Conciertos suscritos por MUFACE con las Entidades de Seguro de Asistencia Sanitaria, que son los documentos en los que se estipulan ' los derechos y obligaciones recíprocos de las partes, así como las modalidades, forma, condiciones de la asistencia y las causas por las que ésta se prestará a los beneficiarios con derecho a ella' (art. 77.2 RGMA).

TERCERO.- El concierto vigente en la fecha a la que se refieren los hechos que nos ocupan (aprobado por Resolución de 15/diciembre/2009, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del estado; BOE 29/diciembre/2009), tras disponer en su cláusula 3.1 que ' se considera que los medios de la Entidad son los servicios, propios o concertados, asignados para la asistencia sanitaria de los beneficiarios de la misma', regula la utilización de medios no concertados en su cláusula 5ª, estableciendo como norma general en su apartado 4.1, que: ' cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la Entidad, deberá abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital'.

I.- La denegación injustificada de asistencia, se produce, conforme a la cláusula 5.2.1, en cuatro supuestos:

1º.- Cuando el beneficiario solicite por escrito a la Entidad la prestación de una determinada asistencia sanitaria y ésta no le ofrezca, también por escrito y antes de que concluya el quinto día hábil siguiente a la comunicación, la procedente solución asistencial en el nivel que corresponda. En este caso, el beneficiario tendrá derecho a que la Entidad le reintegre los gastos ocasionados, dentro de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que se presente la oportuna reclamación por escrito, acompañando los justificantes de dichos gastos.

2º.- Cuando no se cumplan los requisitos de disponibilidad de medios previstos en la Cláusula 3.2.1 del presente Concierto. En este caso, el beneficiario podrá acudir a los facultativos o centros que existan en el nivel correspondiente y, sin necesidad de comunicar a la Entidad el comienzo de la asistencia recibida, tendrá derecho a que la Entidad asuma los gastos ocasionados. La cláusula 2.1 del convenio regula las prestaciones sanitarias, disponiendo que la asistencia sanitaria comprende entre otras modalidades, la Atención Primaria, la Especializada y la de Urgencias.

3º.- Cuando un facultativo de la Entidad prescriba por escrito, con exposición de las causas médicas justificativas, la necesidad de acudir a un facultativo o centro no concertado, el beneficiario debe presentar la citada prescripción en la Entidad, a fin de que ésta, antes de que concluya el décimo día hábil siguiente a la presentación, autorice la remisión al facultativo o centro no concertados, o bien ofrezca una alternativa asistencial con sus medios. En este supuesto de denegación, el beneficiario que utilice los medios ajenos especificados en la prescripción presentada a la Entidad tendrá derecho a que la misma le reintegre los gastos ocasionados, igualmente sin necesidad de comunicarle el comienzo de la asistencia sanitaria. Si la Entidad autoriza la remisión a un facultativo o centro no concertados, debe asumir los gastos ocasionados durante todo el proceso asistencial, sin exclusiones. Si ofrece medios propios o concertados, la oferta debe especificar expresamente el facultativo, servicio o centro que vaya a asumir la asistencia y que pueda llevar a cabo la técnica diagnóstica o terapéutica prescrita.

4º.- Cuando en un medio de la Entidad, en el que esté ingresado un beneficiario o al que haya acudido para recibir asistencia, no existan o no estén disponibles los recursos adecuados, según criterio del facultativo de la Entidad o del centro que tenga a su cargo la asistencia, y ello se manifieste implícitamente en la remisión del beneficiario a centro no concertado. En este supuesto de denegación, el beneficiario tendrá derecho a que la Entidad abone directamente los gastos ocasionados, incluidos los del traslado. No es preciso que el beneficiario comunique a la Entidad su ingreso en centro no concertado, ya que la denegación ha tenido su origen en un centro de la propia Entidad.

II.- Y en que se refiere a la Asistencia urgente de carácter vital, se define en la cláusula 5.3.1, considerando como tal aquella situación en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato.

CUARTO.- Consta documentado en el expediente, que el hijo del actor, Norberto , de 7 años de edad, fue asistido por el Dr. Alfonso - incluido en el cuadro médico de ADESLAS como cardiólogo infantil-, de su patología de comunicación interauricular; dicho facultativo, tras llevar a cabo los oportunos estudios angio-hemodinámicos prescribió la conveniencia de llevar a cabo una intervención quirúrgica de corrección, y le remitió, por considerar especialista más idóneo para llevarla a cabo, al Dr. Fernando , dada la inexistencia en el cuadro de facultativos de Adeslas de ningún cirujano cardiaco infantil. Solicitada de esta entidad la pertinente autorización para que dicho cirujano procediera a intervenir al menor en la Casa de Salud, Adeslas ofreció como alternativa que fuera intervenido por el cirujano cardiaco Dr. Roque en el Hospital la Fe, opción rechazada por el recurrente, que finalmente decidió que la operación de efectuara por Don. Fernando en la Clínica Casa de Salud, como así se realizó.

Sostiene el actor que ADESLAS ha incumplido las cláusulas del Concierto, concretamente se trataría de un supuesto de denegación injustificada de asistencia (cláusula 5.2.1.B), pues no ha ofrecido una adecuada solución asistencial, y al no hacerlo así, queda facultado el recurrente para acudir a los medios privados o al Servicio Público de Salud; la remisión a un cirujano cardiaco no especializado en cirugía infantil supone, a su juicio, una denegación injustificada de asistencia, y en este sentido la cláusula 1.1.4 del Concierto, tras establecer la obligación de la entidad asistencial de poner a disposición de los beneficiarios todos los medios para hacer efectiva la prestación de asistencia sanitaria integral, añade que ' Si excepcionalmente la Entidad no dispusiera de tales medios, se hará cargo directamente del gasto ocasionado por la utilización de medios no concertados de conformidad con las cláusulas de este Concierto '.

El informe que emite la Comisión mixta provincial el 25/marzo/10, asumido por la resolución administrativa que resuelve la alzada, destaca que el actor desoyó las indicaciones de ADESLAS relativas a los centros concertados a los que debía dirigirse para la intervención quirúrgica de su hijo Norberto con cargo a la Entidad, y por decisión propia acudió a un centro al margen del concierto, por lo que se trataría de una actuación sin derecho a reintegro, contemplada en la cláusula 5.1 del Concierto.

Debe señalarse que la prescripción del facultativo especialista de la entidad demandada Don. Alfonso , no entraña vinculación alguna para la Compañía en orden a autorizar la intervención en los términos propuestos por éste; el Convenio prevé que cuando un facultativo de la Entidad prescriba por escrito, con exposición de las causas médicas justificativas, la necesidad de acudir a un facultativo o centro no concertado, el beneficiario debe presentar la citada prescripción en la Entidad, a fin de que ésta, antes de que concluya el décimo día hábil siguiente a la presentación, autorice la remisión al facultativo o centro no concertados, o bien ofrezca una alternativa asistencial con sus medios, o aún tratándose de un centro concertado, se requeriría para su ingreso en el mismo la prescripción por un médico de ADESLAS y la expresa autorización de la entidad (cláusula 4.6.4). Lo que se pretende por el recurrente es, en definitiva, que la intervención se lleve a cabo en un concreto centro hospitalario y por un determinado cirujano ajeno al cuadro médico de Adeslas, en contra de la opinión contraria de la compañía.

La facultad de utilizar medios no concertados a la que se refiere la cláusula 1.1.4 del Concierto, no viene referida a un acceso libérrimo a medios ajenos al concierto, sino que su utilización procederá ' de conformidad con las cláusulas de este Concierto' y sólo cuando la Entidad no ponga a disposición del beneficiario ' todos los medios propios o concertados precisos'; es decir, únicamente ante la falta de oferta por la Compañía de sus medios 'propios o concertados', el recurrente podría haber acudido a medios ajenos no concertados del marco geográfico municipal donde debían ofrecerse tales servicios, y en tal caso la compañía Adeslas debía hacerse cargo de los costes, pero cuando no concurren tales condicionantes el interesado debe asumir los costes de una decisión libremente adoptada.

En el caso que nos ocupa, el propio actor reconoce en su demanda que la Directiva 2005/36/UE, Anexo V.1 (Reconocimiento de títulos y especialidades médicas) y el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España, reconocen como especialidad médica la de cirugía cardiovascular, sin distinguir si se trata de pacientes adultos o infantiles; y consta documentalmente acreditado en autos, según informe de 23/julio/2013 del Gerente del Departamento de Salud Valencia-La Fe, que el Servicio de Cirugía cardiaca del Hospital La Fe, que dirige Don. Roque Argudo, constituye un centro de referencia, pudiendo perfectamente realizar la intervención del menor Norberto , estando capacitados profesionalmente para ello, y existiendo, a mayor abundamiento, en dicho centro hospitalario un equipo especializado en Cirugía pediátrica compuesto por tres facultativos especialistas pertenecientes a la Sección de Cirugía Cardiaca del Infantil, que podían atender la patología en cuestión, por lo que debe concluirse que existía una válida oferta de alternativa asistencial proporcionada por ADESLAS y que fue rechazada por el recurrente.

Las razones indicadas determinan la desestimación del presente recurso.

QUINTO.- Procede imponer las costas a la parte actora, a tenor de lo dispuesto en el art. 139 de la Ley reguladora de esta Jurisdicción .

VISTOS los preceptos citados, concordantes y demás de aplicación,

Fallo

I.- Se desestima el Recurso Contencioso-Administrativo interpuesto por D. Carlos , contra la Resolución de 10/enero/2011, del Ministerio de Administración Pública, desestimatoria del recurso de alzada interpuesto contra la Resolución de 16/abril/2010, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), denegatoria de su solicitud de reintegro de gastos por parte de ADESLAS.

II.- Se imponen a la parte actora las costas del procedimiento.

A su tiempo, y con Certificación literal de la presente, devuélvase el expediente administrativo a su centro de procedencia.

Así, por ésta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.- Leída y publicada ha sido la anterior Sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado Ponente que ha sido para la resolución del presente recurso, estando celebrando audiencia pública esta Sala, de la que, como Secretario de la misma, certifico en Valencia, y fecha que antecede.