Sentencia Administrativo Nº 898/2008, Tribunal Superior de Justicia de Galicia, Sala de lo Contencioso, Sección 1, Rec 61/2006 de 17 de Diciembre de 2008

Encabezamiento

T.S.J.GALICIA CON/AD SEC.1

A CORUÑA

SENTENCIA: 00898/2008

PONENTE: Dª MARIA DOLORES GALINDO GIL

RECURSO NUMERO: PROCEDIMIENTO ORDINARIO 61/2006

RECURRENTE: Carina

ADMINISTRACION DEMANDADA: CONSELLERIA DE SANIDADE E SERVICIOS SOCIAIS

CODEMANDADOS: SERVICIO GALEGO DE SAUDE, ZURICH ESPAÑA CIA. DE SEGUROS Y REASEGUROS

EN NOMBRE DEL REY

La Sección 001 de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia ha pronunciado la

SENTENCIA

Ilmos./as. Sres./as. D./Dª

FERNANDO SEOANE PESQUEIRA.- Pte.

FRANCISCO JAVIER CAMBON GARCIA

MARIA DOLORES GALINDO GIL

A CORUÑA, diecisiete de Diciembre de dos mil ocho.

En el recurso contencioso-administrativo que, con el número 61/2006, pende de resolución ante esta Sala, interpuesto por Dª

Carina , representada por la procuradora Dª PATRICIA BEREA RUIZ, dirigida por el letrado D. RAFAEL MARTIN BUENO, contra DESESTIMACIÓN PRESUNTA POR CONSELLERÍA DE SANIDAD SOBRE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DE LA ADMINISTRACIÓN POR DEFICIENTE ASISTENCIA SANITARIA. Son parte la Administración demandada la CONSELLERIA DE SANIDADE E SERVICIOS SOCIAIS, representada por el LETRADO DE LA XUNTA DE GALICIA, y como codemandados, el SERVICIO GALEGO DE SAUDE, representado por el LETRADO DEL SERGAS, y la entidad ZURICH ESPAÑA CIA. DE SEGUROS Y REASEGUROS, representada por la procuradora Dª Mª DOLORES VILLAR PISPIEIRO y dirigida por el letrado D. JAVIER MORENO ALEMÁN.

Es ponente la Ilma. Sra. Dª MARIA DOLORES GALINDO GIL.

Antecedentes

PRIMERO.- Admitido a trámite el presente recurso contencioso-administrativo, se practicaron las diligencias oportunas y, recibido el expediente, se dio traslado del mismo a la parte recurrente para deducir la oportuna demanda, lo que se hizo a medio de escrito, en el que en síntesis, tras exponer los hechos y fundamentos de Derecho que se estimaron pertinentes, se acabó suplicando que se dictase sentencia por la que se declare que los hechos denunciados en el escrito de demanda son constitutivos de responsabilidad patrimonial de la Administración demandada, por el funcionamiento normal o anormal de los servicios sanitarios públicos y se condene a ésta a indemnizar a la recurrente en la cantidad solicitada.

SEGUNDO.- Conferido traslado a las partes demandadas, se solicitó la desestimación del recurso, de conformidad con los hechos y fundamentos de Derecho consignados en las contestaciones de la demanda.

TERCERO.- Habiéndose recibido el asunto a prueba y practicada la misma según obra en autos y declarado concluso el debate escrito, quedaron las actuaciones sobre la mesa para resolver.

CUARTO.- En la sustanciación del recurso se han observado las prescripciones legales, siendo la cuantía del mismo de 300.000 euros.

Fundamentos

PRIMERO.- Doña Carina impugna en esta vía jurisdiccional la desestimación presunta por silencio administrativo de la Consellería de Sanidad de reclamación de responsabilidad patrimonial de fecha 26 de mayo de 2005 por funcionamiento anormal de los servicios sanitarios consistente en error de diagnóstico de embarazo ectópico que derivó en la práctica de salpinguectomía izquierda.

Interpuesto recurso contencioso-administrativo el Conselleiro de Sanidad dicta resolución expresa de fecha 15 de junio de 2006 desestimando previa reclamación.

SEGUNDO.- Para una adecuada decisión de este litigio es preciso comenzar fijando los hechos que se estiman probados como derivados del expediente administrativo y de la prueba practicada, concretándose en los siguientes.

Doña Carina , el día 1 de abril de 2004 acude al Servicio de Urgencias del Hospital Xeral Cíes de Vigo derivada por tocólogo privado que le había diagnosticado mola hidatídica.

En el informe consta que la última menstruación había sido los días 7-8 de febrero por lo que se encontraba en la semana 7 de gestación más tres días.

Se le realiza test de gestación en orina con resultado positivo, analítica de sangre y orina que no detecta alteraciones y ecografía con el resultado de útero polimiomatoso, endometrio decidualizado, no se observa vesícula gestacional, ovarios normales, no patología anexial, no líquido libre e indicación de valoración de sangrado, por lo que se decide alta domiciliaria y control por Ginecología.

El día 3 de abril de 2004 acude nuevamente al Servicio de Urgencias por presentar dolor abdominal y sangrado vaginal de unos tres días de evolución que en las últimas horas se había hecho más intenso.

A la exploración clínica se apreció genitales externos normales, vagina normal con sangrado mayor que una regla y restos abortivos en su interior, cervix con restos abundantes asomando por orificio cervical externo que se extraen con pinzas de anillos y se envían para estudio a anatomía patológica, útero con consistencia miomatosa y orificio cervical interno permeable a un dedo.

Ante estos resultados se decide ingreso hospitalario con el diagnóstico de aborto en curso y se pauta tratamiento con oxitocina y se prepara a la paciente para realización de legrado uterino.

El día 4 de abril de 2004 se practica nueva ecografía que se informa como útero polimiomatoso con nódulos de 70, 36, 30 y 39 mm, cavidad endometrial sin evidencia de restos abortivos y cervix prácticamente cerrado. Ante estos datos no se considera necesario la realización de legrado uterino y se decide alta hospitalaria el día 5 de abril de 2004 con el diagnóstico de aborto completo, planificando consulta preferente para realización de ecografía endovaginal y cita de seguimiento en consultas externa de Ginecología.

El día 10 de abril de 2004 se realiza ecografía, folio 45 del expediente administrativo, que se informa: mioma cara anterior subserosos de más o menos 4,5 x 4,3 cm; mioma cara posterior intramural de más o menos 7 x 6 cm, que deforma cavidad uterina, en canto izquierdo mioma intramural, anexos normales.

El día 22 de abril de 2004 la paciente acude a revisión en consultas externas, folio 46, y se le informa del resultado de la anatomía patológica en la que se encuentran fragmentos de decidua, endometrio secretor y material hemático, sin observarse restos abortivos y se decide incluirla en lista de espera para miomectomía.

El día 28 de abril de 2004 acude nuevamente al Servicio de Urgencias por presentar dolor suprapúbico intenso de unas cuatro horas de evolución.

Se le practica ecografía que se informa en el siguiente sentido: mioma de 7 cm. en cara posterior que deforma línea endometrial y otros dos miomas en fondo y en canto izquierdo de 3 y 4 cm. No se observan imágenes sugestivas de restos titulares. No se visualizan masas anexiales. Escasa cantidad de líquido en Douglas y exploración dolorosa.

Se decide ingreso hospitalario y se procede a solicitar analítica urgente y toma de muestras de sangre para detectar la presencia de la hormona gonadotropina coriónica, planteándose diagnóstico diferencial entre embarazo ectópico, apendicitis o mioma complicado.

El día 29 de abril de 2004 el Servicio de Ginecología solicita, entre otras pruebas, hemograma urgente y ecografía abdominal urgente, folio 105 del expediente administrativo, en la que se aprecia gran cantidad de líquido ascítico; el útero presenta la pared engrosada, cavidad ocupada por masa heterogénea. Apéndice depresible. Ecográficamente no sugiere apendicitis, si bien se informa que conviene descartar embarazo ectópico, rotura folicular u otra patología que explique la gran cantidad de líquido acumulado en abdomen y descartar que se trate de un hemoperitoneo.

Ante estos resultados se decide laparotomía exploradora que se lleva a cabo el mismo día. El protocolo de dicha intervención concretó el hallazgo de 300 cc de sangre, útero miomatoso, trompa de Falopio izquierda rota en tercio medio por gestación ectópica por lo que se realiza salpinguectomía izquierda.

La evolución posterior fue favorable destacando infección urinaria que cedió con tratamiento antibiótico. Fue alta hospitalaria el día 7 de abril de 2004.

Se incorpora a la historia clínica dos informes de anatomía patológica. El primero de fecha 7 de abril de 2004 correspondiente a los restos expulsados espontáneamente. En la descripción macroscópica se indica que se trata de un fragmento que mide 8,5 x 5,5 cm. con aspecto macroscópico de molde decidual, siendo el diagnóstico de fragmentos de decidua, endometrio secretor y material hemático sin observarse restos abortivos.

El segundo informe anatomopatológico es de fecha 6 de mayo de 2004 y corresponde a la intervención quirúrgica de salpinguectomía informado como embarazo tubárico con rotura de pared, resección de trompa izquierda.

TERCERO.- Configurada por primera vez en 1954, dentro de la Ley de Expropiación Forzosa, en el artículo 121, y contenida en la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957 , en los artículos 40 y 41, la responsabilidad patrimonial de la Administración del Estado adquiere relevancia constitucional en los artículos 9 y 106.2 de la Constitución como garantía fundamental de la seguridad jurídica, con entronque en el valor de la justicia, pilar del Estado de Derecho social y democrático (artículo 1 de la Constitución) y se desarrolla en los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992 (Título X ) y en el Real Decreto 429/93, de 26 de marzo , que aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial.

Un examen sucinto de los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, permite concretarlos del siguiente modo:

a) El primero de los elementos es la lesión patrimonial equivalente a daño o perjuicio en la doble modalidad de lucro cesante o daño emergente.

b) En segundo lugar, la lesión se define como daño ilegítimo.

c) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración, implica una actuación del poder público en uso de potestades públicas.

d) Finalmente, la lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, pues el perjuicio tiene naturaleza exclusiva con posibilidad de ser cifrado en dinero y compensado de manera individualizable, debiéndose dar el necesario nexo causal entre la acción producida y el resultado dañoso ocasionado.

Además de estos requisitos, es de tener en cuenta que la Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente (así, en sentencias de 14 de mayo, 4 de junio, 2 de julio, 27 de septiembre, 7 de noviembre y 19 de noviembre de 1994, 11 de febrero de 1995, al resolver el recurso de casación 1619/92, fundamento jurídico cuarto y 25 de febrero de 1995, al resolver el recurso de casación 1538/1992, fundamento jurídico cuarto, así como en posteriores sentencias de 28 de febrero, 1 de abril de 1995, 15 de diciembre de 1997, 28 de enero y 13 de febrero de 1999 ) que la responsabilidad patrimonial de la Administración, contemplada por los artículos 106.2 de la Constitución, 40 de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957 y 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa, se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado en la que es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, bastando para declararla que como consecuencia directa de aquella, se haya producido un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado, por lo cual no sólo no es menester demostrar, para exigir aquella responsabilidad, que los titulares o gestores de la actividad administrativa que ha generado un daño han actuado con dolo o culpa, sino que ni siquiera es necesario probar que el servicio público se ha desenvuelto de manera anómala, pues los preceptos constitucionales y legales que componen el régimen jurídico aplicable extienden la obligación de indemnizar a los casos de funcionamiento normal de los servicios públicos. A su vez, como ha declarado la sentencia TS de 26 de septiembre de 1998 , es directa por cuanto ha de mediar una relación de tal naturaleza, inmediata y exclusiva de causa a efecto entre el actuar de la Administración y el daño producido, relación de causalidad o nexo causal que vincule el daño producido a la actividad administrativa de funcionamiento, sea éste normal o anormal. Así se deduce del artículo 139.1 de la Ley 30/1992 , pues sólo excluye la obligación de la Administración de indemnizar a los particulares por las lesiones que sufran en sus bienes o derechos como consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, en los casos de fuerza mayor. Por lo tanto, quien reclame a la Administración la indemnización de unos daños sólo tiene que acreditar su realidad y la relación de causalidad que existe entre ellos y la actuación o la omisión de aquélla.

Como recuerda la sentencia TS de 6 de octubre de 1998 , resumiendo la doctrina jurisprudencial sobre el nexo causal "Aun cuando la jurisprudencia ha venido refiriéndose con carácter general a un carácter directo, inmediato y exclusivo para particularizar el nexo causal entre la actividad administrativa y el daño o lesión que debe concurrir para que pueda apreciarse responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas, no queda excluido que la expresada relación causal -- especialmente en los supuestos de responsabilidad por funcionamiento anormal de los servicios públicos-- pueda aparecer bajo formas mediatas, indirectas y concurrentes, circunstancia que puede dar lugar o no a una moderación de la responsabilidad (sentencias de 25 de enero, 26 de abril y 16 de diciembre de 1997, 28 de febrero y 24 de marzo de 1998, 13 de marzo de 1999, 26 de febrero y 15 de abril de 2000, y 21 de julio de 2001 , entre otras). Entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen, en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración, aquéllas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél (sentencia de 25 de enero de 1997 ), por lo que no son admisibles, en consecuencia, concepciones restrictivas que irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas (sentencia de 5 de junio de 1997 ), pues el concepto de relación causal se resiste a ser definido apriorísticamente con carácter general, y se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final como presupuesto o "conditio sine qua non" esto es, un acto o un hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del primero, aunque es necesario además que resulte normalmente idónea para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso (sentencia de 5 de diciembre de 1995 )".

La objetivación de la responsabilidad patrimonial de la Administración obliga a deducir que la conducta del personal asistencial no ha de ser enjuiciada aquí bajo el prisma psicológico o normativo de la culpabilidad sino más bien desde la estricta objetividad mecánica de un comportamiento que se inserta, junto con otros eventos, en la causalidad material, a nivel de experiencia, en la producción de un resultado (STS 14 de junio de 1991, confirmando sentencia de la Audiencia Territorial de Madrid de 4 de noviembre de 1985, y STS de 13 de julio de 2000 ).

Ahora bien, al implicar la asistencia sanitaria la existencia de una obligación de medios, no de resultados (sentencias TS de 9 de diciembre de 1998 y 11 de mayo de 1999 ), en ocasiones la jurisprudencia (sentencia sala 3ª TS de 10 de febrero de 1998 ) ha hecho depender la obligación de indemnizar de la vulneración o no de la "lex artis ad hoc". En este sentido la sentencia TS de 22 de diciembre de 2001 razona que cuando del servicio sanitario o médico se trata el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a las propias dolencias del paciente. En efecto, aunque el error médico y el correcto empleo de las técnicas de diagnóstico, valoración y tratamiento se circunscriben a la actuación del servicio sanitario y, por consiguiente, resultarían en principio irrelevantes para declarar la responsabilidad objetiva, mientras que han de ser inexcusablemente valoradas para derivar una responsabilidad culposa, sin embargo también tienen trascendencia en orden a una conclusión sobre el nexo de causalidad, pues el correcto enjuiciamiento sobre la vinculación causal entre el funcionamiento de aquel servicio y el resultado producido exige valorar todos aquellos hechos y circunstancias que sean imprescindibles para solucionar el debate y decidir el litigio, de modo que el análisis sobre si la técnica y los medios de diagnóstico y tratamiento empleados han sido idóneos y correctos permite, en primer lugar, determinar con alto grado de certeza la relación de causalidad y, en segundo lugar, concluir si el perjuicio sufrido por el paciente es o no antijurídico, es decir, si éste tiene o no el deber jurídico de soportarlo, pues sólo son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existente en el momento de la producción de aquéllos (artículo 141.1 de la Ley 30/1992 ). Este planteamiento coincide con el seguido por la más moderna jurisprudencia, así en sentencias de la Sala 3ª del Tribunal Supremo de 30 de octubre de 1999, 3 y 10 de octubre de 2000, 14 de julio de 2001, la ya citada de 22 de diciembre de 2001, 14 de octubre de 2002, 24 de septiembre y 19 de octubre de 2004 y 10 de julio de 2007 .

La anterior tendencia objetivadora no puede, sin embargo, hacernos olvidar que cuando nos encontramos en presencia de una actividad administrativa como la que nos ocupa, esto es una prestación pública en el ámbito sanitario, una traducción mecánica del principio de objetividad en la construcción del instituto resarcitorio puede provocar resultados no sólo contrarios a un elemental principio de justicia sino incluso a la propia y concreta función del instituto indemnizatorio. De hecho, la jurisprudencia ha repetido incansablemente que este instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración no convierte a las Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los riesgos sociales (sentencias de 7 de febrero de 1998, 19 de junio de 2001 y 26 de febrero de 2002 ).

Puede fácilmente entenderse que la naturaleza de la actividad administrativa que nos ocupa en la que convergen la acción de la propia Administración pero también el estado físico del usuario del servicio y en el mismo el curso natural de procesos que la ciencia o la técnica, en el momento actual de los conocimientos, no puede evitar o minorar con la producción final de un resultado que se nos presenta como inevitable o imprevisible. La exigencia de una responsabilidad patrimonial a la Administración en estos supuestos se nos aparece como una deducción que olvida que, en el ámbito de la acción prestacional sanitaria, la obligación no puede concebirse como una obligación de resultado, la sanación completa del individuo, sino de medios. No pudiendo ampararse esa construcción tampoco en los derechos reconocidos en los artículos 41 y 43 de nuestra norma suprema, pues en esta se consagra un derecho a la protección de la salud no un derecho a la salud, éste último de imposible garantía. Una construcción objetiva que anude la responsabilidad atendiendo a la identificación de una actuación, actividad o inactividad, administrativa en el orden causal fáctico del resultado no parece compatible así ahora con la nueva redacción, por Ley 4/1999, del artículo 141 de la Ley 30/1992. Y si bien pudiera razonarse, en razón del momento temporal de la producción de la lesión, en contra de la vigencia de esta última disposición en su actual formulación es lo cierto que la misma responde, como ya ha señalado el Tribunal Supremo, así Sentencia de 31 de mayo de 1999 , a una interpretación también acogida en nuestra doctrina.

CUARTO.- La recurrente funda su reclamación en una deficiente atención sanitaria que concreta en un retraso diagnóstico de embarazo ectópico y, en consecuencia, del tratamiento médico a pautar lo que derivó en la rotura de la trompa de Falopio izquierda, que califica de innecesaria pues de haberse efectuado el diagnóstico de modo puntual podría haberse aplicado un tratamiento conservador y menos lesivo, ya fuese con metotrexato ya con la realización de una salpingostomía. Entiende que sólo se llegó a detectar aquel embarazo ectópico cuando ya se había producido la resección de la trompa izquierda.

Fundamenta el error de diagnóstico en la inobservancia por los facultativos que la atendieron del protocolo establecido por la SEGO que indica que, en primer lugar, se ha de confirmar la gestación y, después, localizar la misma, siendo así que en el caso concreto que nos ocupa, si bien el embarazo estaba confirmado, las ecografías no revelaban imagen de vesícula intrauterina, por lo que los servicios médicos que la atendieron debieron poner todos los medios a su alcance para localizar el lugar en que se encontraba implantado el óvulo fecundado, lo que no realizaron.

El retraso en la patología que padecía le ocasionó un daño físico que concreta en la rotura de la trompa de Falopio izquierda y un daño moral y psicológico referido a la angustia sufrida con motivo de dicha lesión por lo que suplica de la Sala sentencia por la que se condene a la Administración demandada al abono de 300.000 euros como cuantía indemnizatoria.

El Letrado del Sergas y el de la Xunta, así como la defensa de la aseguradora ZURICH ESPAÑA CIA. DE SEGUROS Y REASEGUROS, se oponen a la pretensión actora en base a la inexistencia de relación de causalidad entre el fallecimiento y la asistencia médica prestada, argumentando asimismo sobre la ausencia del requisito de la antijuridicidad del daño.

Por su parte, el Consello Consultivo emite dictamen número 349/2006, de fecha 10 de mayo de 2006, en sentido favorable a la propuesta de resolución que postula la desestimación de la reclamación de responsabilidad patrimonial.

El principal extremo en que se ha centrado el debate en este recurso ha sido la ausencia de un diagnóstico puntual del embarazo ectópico que la recurrente presentaba y que, a su juicio, de haberse efectuado, hubiera permitido la aplicación de un tratamiento conservador y menos lesivo como el que de hecho tuvo lugar, ya fuere mediante administración de metotrexato o laparotomía, en términos tales que la sintomatología que presentaba desde las primeras visitas al servicio de urgencias sugerían un embarazo de tal carácter que de haber sido diagnosticado precozmente hubiere evitado la rotura de la trompa de Falopio izquierda y la necesidad de su extirpación quirúrgica.

A los efectos de acreditar la realidad de la denuncia formulada por la actora y que sustenta su pretensión indemnizatoria, adquieren especial trascendencia tanto el dictamen emitido por el perito judicial Dr. Jose Luis , especialista en Obstetricia y Ginecología como el elaborado colegiadamente por los Drs. Jose Carlos , Octavio , Isidro y Eugenio , todos de la misma especialidad, a instancia de la compañía de seguros Zurich y ratificado por Don. Octavio y los informes obrantes en el expediente administrativo con especial referencia al emitido por el Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Xeral Cíes con fecha 2 de septiembre de 2005.

Dado que la recurrente asienta su pretensión indemnizatoria en la existencia de un error de diagnóstico que atribuye a los servicios médicos que le atendieron, surge como cuestión capital determinar si la sintomatología que presentó en los primeros días de su ingreso en el Servicio de Urgencias, esto es los días 1, 3 y 4 de abril de 2004, eran compatibles con un embarazo ectópico que pudo, en consecuencia, ser diagnosticado y tratado desde entonces o por el contrario, el diagnóstico que de hecho se efectuó de aborto en curso se revela como plausible o compatible con aquella clínica.

Pues bien, el día 1 de abril de 2004, fecha en que es atendida por primera vez en el Servicio de Urgencias, le fue practicada una primera ecografía, contando con un test de embarazo positivo, debiendo ser consultada por sangrado dada la anotación existente al final del informe ecográfico. Es importante resaltar que el estudio ecográfico, evidenció la existencia de miomas uterinos, múltiples y de considerable tamaño respecto de los que todos los dictámenes periciales emitidos coinciden en determinar que hacen más difícil la exploración ecográfica al suponer una dificultad para visualizar el estado de los anejos, trompas y ovarios y una eventual patología que afectara a los mismos, no obstante lo cual, tampoco se observó la presencia de vesícula gestacional, siendo, por lo demás, la exploración informada como normal excepción hecho de la miomas uterinos, sin que se encontrara patología de urgencia, entendiendo los peritos informantes que la remisión de la paciente a su domicilio con la indicación de valorar sangrado fue correcta.

Esos mismos peritos, respecto de la consulta efectuada el día 3 de abril de 2004 en que se realizó de nuevo estudio ecográfico, en atención a la clínica de la paciente consistente en dolor abdominal, abundante metrorragia, cervix dilatado y expulsión de abundantes restos, consideran correcto el diagnóstico de aborto en curso, lo que explican no sólo por la compatibilidad de tal sintomatología con tal juicio clínico sino por la ausencia de signos ecográficos sugestivos de gestación ectópica en aquel momento tales como líquido libre, imagen econegativa anexial e imagen de pseudosaco intrauterino.

El informe elaborado por DICTAMED, Asesoría Médica, especifica que la sintomatología del aborto en curso es la misma que presentaba la enferma, añadiendo que teniendo en cuenta que se observó la expulsión de abundantes restos, lo que califica de no habitual en los embarazos ectópicos, concluye como lógico que se aceptara el diagnóstico de aborto en curso, al ser este prácticamente excluyente de un embarazo ectópico pues explica que la coexistencia de un embarazo intraútero y una gestación heterotópica es extraordinariamente rara a excepción de los embarazos conseguidos mediante fertilización in vitro, que no es el caso.

Continúa explicando que dado que en la ecografía que se realizó al día siguiente no se observaron restos uterinos estando los ovarios normales, comprobado que el cuello uterino se había cerrado y que no existían restos intrauterinos ni signos ecográficos de gestación ectópica, era pausible la conclusión de aborto completo y correcta la prescripción de alta hospitalaria ya que, en tales condiciones, no estaba indicado practicar legrado por estar el útero vacío, lo que determinó que la inicial decisión de practicarle tal intervención no fuera finalmente realizada.

Confirmando lo anterior expone que la identificación de un embarazo ectópico en la fase asintomática o en la oligosintomática es difícil pues antes de la rotura de la trompa, los signos y síntomas de aquel son inespecíficos y pueden presentarse con cualquier otro tipo de trastorno ginecológico, incluida la amenaza de aborto e incluso el aborto en curso.

Corroboraría la corrección del diagnóstico de aborto en curso y completo, el hecho de que se diera la circunstancia de la decidualización del endometrio. Explica este fenómeno como la transformación del endometrio similar a la que sucede en los embarazos intrauterinos y que ocasionalmente provoca el desprendimiento y la expulsión de fragmentos de decidua, es decir, de la mucosa en que se transforma el endometrio en el momento de la anidación del óvulo fecundado, y que puede confundirse con restos del embarazo y propiciar un falso diagnóstico de aborto incompleto. Llega a tal conclusión toda vez que resulta acreditado en la historia clínica que la paciente expulsó restos abundantes y de gran tamaño a diferencia de lo que sucede en embarazos extrauterinos.

A la vista de la historia clínica concluye que aún cuando el diagnóstico de sospecha de embarazo ectópico se pudiese haber hecho de forma algo más precoz al revisar y tener en cuenta los resultados de la anatomía patológica, es muy probable que el tratamiento hubiere sido el mismo que se dispensó, pues explica que la cirugía sigue siendo la base del tratamiento de este tipo de embarazos.

Don. Octavio , a la pregunta de si considera correcto el diagnóstico de aborto en curso atendida la sintomatología que presentaba la paciente, contesta que la triada sintomática típica de aquel consiste en sangrado activo, dolor abdominal y cuello uterino entreabierto, coincidiendo con los que presentaba la paciente, aclarando que la expulsión de abundantes restos no es propia de los embarazos ectópicos que se caracterizan por un sangrado escaso y al no haber gestación dentro del útero no se expulsan restos.

La recurrente insiste en que la detección precoz de su embarazo ectópico pudo evitar la extirpación quirúrgica de la trompa de Falopio izquierda por aplicación de tratamiento con metotrexato. Preguntado sobre el particular y en concreto si estaba indicado dicho tratamiento afirma que cuando acudió al Servicio de Urgencias el día 3 de abril de 2004 no estaba indicado al no existir diagnóstico de gestación ectópica y con respecto al día 28 de abril en que se hace dicho diagnóstico, tampoco lo estaba pues la trompa estaba rota y se imponía la intervención quirúrgica. A mayores, en el informe emitido colegiadamente explica que el tratamiento con metotrexato requiere una selección de las pacientes toda vez que las candidatas han de estar hemodinámicamente estables, con hemograma normal, recordando que la recurrente padecía anemia crónica.

Respecto de la otra alternativa que sugiere la recurrente consistente en la práctica de una salpingostomía o tratamiento quirúrgico conservador de la trompa, especifica que si bien es el tratamiento ideal para intentar preservar la fertilidad, sus indicaciones son excepcionales, precisando que la paciente esté hemodinamicamente estable, que la gestación tubárica tenga una localización distal o ampular, que se trate de embarazos no complicados y no se observen alteraciones en la trompa contralateral.

Aplicando tales requisitos al caso de autos, explica que según los informes de anatomía patológica, la trompa se encontraba dilatada en su extremo más proximal, es decir, el embarazo estaba localizado en el tercio medio de la trompa de Falopio izquierda, por lo que debía tratarse de lo que denomina embarazo tubárico istmico, siendo estos por sus características, de aquellos en que no está indicada la salpingostomía y matiza que aún cuando el diagnóstico de sospecha de embarazo ectópico se podía haber hecho de forma más precoz, es poco probable, por lo expuesto, que se hubiera podido hacer un tratamiento conservador, para afirmar que, en definitiva, el tratamiento hubiera sido el mismo, aportando el dato de que si bien es cierto que ante un diagnóstico precoz, antes de la rotura de la trompa, el tratamiento hubiera sido igualmente radical, esto es, mediante la práctica de una salpinguectomía, se podría haber efectuado por laparoscopia en vez de laparotomía, aclarando que la cirugía laparoscópica sigue siendo en el momento actual la primera opción terapéutica en el embarazo tubárico, la opción por uno u otro método depende del entrenamiento del ginecólogo con el laparoscopio y de las posibilidades terapéuticas del hospital.

A la vista de las consideraciones técnicas expuestas por los peritos podemos llegar a una serie de conclusiones que permiten esclarecer si en el caso que nos ocupa concurren los requisitos legalmente establecidos para afirmar la procedencia de la acción de resarcimiento a cargo de la Administración Sanitaria instada por la actora y todo ello desde el prisma que impone la configuración jurisprudencial respecto de los supuestos de error de diagnóstico en los que se opera una suerte de inversión de la carga de la prueba que impone a la Administración la realización de una actividad probatoria dirigida a determinar que la ausencia de diagnóstico de determinada patología obedeció a circunstancias insalvables y extrañas al funcionamiento del servicio público, a diferencia de los supuestos de diagnóstico insuficiente, que se caracteriza por una previsión correcta de la patología de que adolece la paciente a tenor de la sintomatología presentada y de los que resulta de las pruebas diagnósticas presentadas de suerte que aquella no es excluyente de otras patologías pero existe una práctica médica eficiente.

Es un hecho acreditado que la recurrente fue atendida en el Servicio de Urgencias y Servicio de Ginecología del Hospital Xeral Cíes en los diversos momentos en que precisó la asistencia con la realización de las pruebas pertinentes en función de lo que su estado clínico sugería en cada momento, siendo un primer dato a tener en cuenta que el seguimiento ecográfico fue continúo y que las pruebas de imagen que le fueron realizadas no permitieron un diagnóstico completo e infalible por las dificultades que suscitaba el útero polimiomatoso de la paciente con nódulos de gran tamaño que deformaban la estructura orgánica del aparato inspeccionado, lo cual no es sino una manifestación de la limitación de los medios de la técnica diagnóstica por imagen que, por sí sola, no puede constituir un supuesto determinante de responsabilidad.

De otro lado, en los días 3 y 4 de abril, en los estudios ecográficos realizados entonces no se apreciaron signos ecográficos sugestivos de gestación ectópica tales como líquido libre, imagen econegativa anexial o imagen de pseudosaco intrauterino y si por el contrario una sintomatología compatible con un aborto en curso, como dolor abdominal, sangrado vaginal y expulsión de fragmentos de decidua de gran tamaño como da fe el estudio anatomopatológico en que el se informa que se trata de un fragmento que mide 8,5 x 5,5 cm., siendo la expulsión de decidua impropia de los embarazos ectópicos pues científicamente ha quedado explicado que lo que la recurrente expulsó fue la mucosa en que se transforma el endometrio en el momento de la anidación de huevo fecundado en el útero, lo que conceptualmente es incompatible con la génesis de un embarazo ectópico.

Este dato unido a que el día 4 de abril de 2004 se practicó otra ecografía que reveló que la cavidad endometrial no tenía evidencia de restos abortivos y el cervix estaba prácticamente cerrado, determinaron que se confirmara el diagnóstico de aborto completo sin necesidad de realización de legrado al aparecer ecográficamente el útero vacío y, desde esta perspectiva, correcta la decisión de alta hospitalaria el día 5 de abril de 2004.

Una vez que los días 28 de abril la recurrente ingresa de nuevo con cuadro de dolor abdominal y discreto sangrado, se revisó el informe de anatomía patológica y se practicó ecografía abdominal con los resultados que ya han quedado consignados y que determinaron el hallazgo de embarazo ectópico y la realización de la intervención de salpinguectomía izquierda.

Atendidos los términos en que aparece formulada la pretensión actora, cuando mantiene que un diagnóstico precoz, hubiera permitido la aplicación de un tratamiento conservador y no tan lesivo como el realizado que supuso la extirpación quirúrgica de la trompa afectada, los peritos afirman que, no obstante la eventualidad de un diagnóstico de certeza anterior, el tratamiento hubiera sido el mismo por entender que la cirugía en estos casos sigue siendo la base del embarazo ectópico, al tiempo que descartan, por la características de la paciente, anemia crónica y la localización específica del embarazo en la trompa, los otros métodos más conservadores que la actora proponía.

De lo anterior resulta que lo alegado por la actora sobre que un diagnóstico más precoz hubiera permitido un tratamiento alternativo a la salpinguectomía, no deja de ser una apreciación de parte que no está respaldada por el juicio técnico emitido por ninguno de los peritos informantes, antes al contrario, lo desaconsejan por las razones ya explicadas.

Con base en lo expuesto y valoradas las pruebas periciales por esta Sala con arreglo a los criterios de la sana crítica, no existe base para afirmar que, en el caso concreto, se haya producido un error de diagnóstico pues insistimos que los hallazgos ecográficos, el útero polimiomatoso con dificultad de visualización de los campos anejos, la sintomatología que la paciente presentó y la expulsión de restos de decidua eran compatibles con un aborto en curso y posteriormente completo sin necesidad de realización de legrado al quedar el útero vacío y que, de haberse podido llegar a un diagnóstico de certeza en momento anterior, los tratamientos más conservadores no estaban indicados tanto por la anemia crónica que padecía como por la localización ístmica del embarazo tubárico que hacía inviable la salpingostomía. En tales circunstancias no puede apreciarse la existencia de daño antijurídico ni de nexo causal lo que hace inviable la estimación de la pretensión actora de resarcimiento a cargo de la Administración Sanitaria.

Por lo expuesto procede la desestimación del presente recurso contencioso-administrativo.

QUINTO.- Al no apreciarse temeridad o mala fe en la interposición del recurso, no procede hacer expresa imposición en costas del mismo, de conformidad con lo prevenido en el artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de julio Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa .

VISTOS los artículos citados y demás preceptos de general y pertinente aplicación,

Fallo

Que debemos DESESTIMAR Y DESESTIMAMOS el recurso contencioso-administrativo interpuesto por Doña Carina contra la desestimación presunta por silencio administrativo de la Consellería de Sanidad de reclamación de responsabilidad patrimonial de fecha 26 de mayo de 2005 por funcionamiento anormal de los servicios sanitarios consistente en error de diagnóstico de embarazo ectópico que derivó en la práctica de salpinguectomía izquierda y resolución de la Consellería de Sanidad de fecha 15 de junio de 2006 desestimando previa reclamación; sin hacer expresa imposición de costas.

Notifíquese a las partes y, en su momento, devuélvase el expediente administrativo a su procedencia, con certificación de esta resolución.

Así lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.- La sentencia anterior ha sido leída y publicada el mismo día de su fecha, por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente Dª MARIA DOLORES GALINDO GIL al estar celebrando audiencia pública la Sección 001 de la Sala de lo Contencioso- Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia. Doy fe. A CORUÑA, diecisiete de Diciembre de dos mil ocho.