Sentencia Administrativo Nº 93/2016, Tribunal Superior de Justicia de Aragon, Sala de lo Contencioso, Sección 3, Rec 230/2013 de 28 de Febrero de 2016

Encabezamiento

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ARAGÓN

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

- SECCIÓN TERCERA DE REFUERZO -

RECURSO Nº: 230/13-D

SENTENCIA: 00093/2016

S E N T E N C I A Nº 93 DE 2016

ILUSTRÍSIMOS SEÑORES

PRESIDENTE

D.FERNANDO ZUBIRI de SALINAS

MAGISTRADOS:

D.JAVIER SEOANE PRADO

D.LUIS IGNACIO PASTOR EIXARCH

DÑA. CARMEN SAMANES ARA

D.IGNACIO MARTÍNEZ LASIERRA

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En Zaragoza, a veintinueve de febrero de dos mil dieciséis.

En nombre de S.M. el Rey.

VISTO por la Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Aragón, integrada por los Magistrados que al margen se relacionan, el presente recurso contencioso-administrativo número 230/13-D, seguido entre partes, de una como demandante Daniela . representada por la Procuradora Dª.Eva María Oliveros Escartín y dirigida por la Letrada Dª.Patricia Oliveros Escartín y de la otra como demandada la DIPUTACIÓN GENERAL DE ARAGÓNrepresentado y dirigido por el Letrado de los Servicios Jurídicos de la Comunidad Autónoma de Aragón, y como parte codemandada la entidad aseguradora ZURICH INSURANCE,PLC, representada por la Procuradora Dª Patricia Peiré Blasco y dirigida por el Letrado D. Eduardo Asensi Pallarés, versando el juicio sobre desestimación por silencio administrativo de la reclamación por responsabilidad patrimonial formulada contra el Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia del Gobierno de Aragón, por los daños y perjuicios ocasionados por una incorrecta asistencia sanitaria en la sección de Endoscopias Digestivas del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa; Ampliada a la Orden expresa de fecha 4 de febrero de 2014 del Consejero de Sanidad, Bienestar Social y Familia por la que desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por la actora Dª Daniela .

Cuantía del pleito: 330.687,07 euros

Procedimiento: Ordinario

Ilmo. Sr. Magistrado D. IGNACIO MARTÍNEZ LASIERRA.

Antecedentes

PRIMERO.-La Procuradora Sra. Oliveros Escartín, en la representación que ostenta, formuló recurso contencioso-administrativo contra la resolución indicada en el encabezamiento de esta sentencia, mediante escrito que tuvo entrada en la Secretaria de este Tribunal en fecha 31 de octubre de 2013 .

SEGUNDO.-Admitido a trámite el recurso, y tras la recepción del expediente administrativo, se dedujo la correspondiente demanda en la que la parte actora, después de alegar los hechos y fundamentos de derecho que creyó pertinentes, terminó suplicando:" se dicte sentencia con la que:

-1.- Revoque el acto presunto desestimatorio de la reclamación patrimonial efectuada, anulando el mismo.

-2.- Declare la responsabilidad Patrimonial de la Administración Sanitaria por los daños y perjuicio ocasionados como consecuencia de la falta de asistencia adecuada a las circunstancias concretas de la paciente y sus acreditadas consecuencias.

-3.- Condene a la citada administración y a su aseguradora al pago de una indemnización de 330.687,07 por los daños producidos en los términos expresados en los antecedentes de esta demanda.

-4.- Se condene expresamente en costas a las codemandadas si se opusieran a la presente demanda. "

TERCERO.-Efectuado el traslado de la demanda, el Letrado de los Servicios Jurídicos de la Comunidad Autónoma en nombre y representación de la Administración demandada contestó mediante escrito en el que, tras alegar los hechos y fundamentos de derecho que estimó de aplicación, terminó solicitando se desestimara el recurso interpuesto, e igual petición formuló la entidad Zurich Insurance.

CUARTO.-Por resolución de día 4 de noviembre de 2013 fue designado ponente del presente procedimiento el Ilmo. Sr. D. Jesús María Arias Juana, se recibió el pleito a prueba, una vez terminado el período legalmente establecido y en virtud de la adscripción de Magistrados de la Sala Civil y Penal del Tribunal Superior de Justicia de Aragón a la Sala de lo Contencioso- Administrativo del mismo Tribunal, por providencia del día 9 de enero de 2016 fue designado nuevo ponente el Magistrado de la Sala Civil y Penal el Ilmo. Sr. D. IGNACIO MARTÍNEZ LASIERRA, fijándose para votación y fallo el día 16 de febrero de 2016.

Fundamentos

PRIMERO.-Es objeto del presente recurso, inicialmente, la desestimación por silencio administrativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por Dª Daniela ante el Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón el 22 de noviembre de 2011, y, tras haber sido interpuesto el recurso contencioso administrativo, la Orden del Consejero de Sanidad, Bienestar Social y Familia del Gobierno de Aragón de 4 de febrero de 2014, que expresamente desestimó la reclamación de Dª Daniela por el mal funcionamiento de los servicios del Hospital Clínico Universitario 'Lozano Blesa' de Zaragoza, como consecuencia de haber sufrido una perforación de esófago.

SEGUNDO.-Los hechos relevantes para la resolución del recurso, según resultan del expediente administrativo y de las demás actuaciones, son los siguientes:

1.-Con fecha 22 de noviembre de 2011 tuvo entrada en el Registro General del Gobierno de Aragón la reclamación de Dª Daniela al Departamento de Salud y Consumo (folios 1 a 23), por la asistencia sanitaria recibida en el Hospital Clínico Universitario 'Lozano Blesa' (HCU) de Zaragoza con motivo de la realización el 26 de abril de 2007 de una endoscopia de control, y las posteriores complicaciones derivadas de la misma. Aportó informe del Dr. D. Serafin (folios 49 a 119) de 16 de octubre de 2011 en el que concluye el informante que cuando no se cumplen las tareas básicas que se señalan, entiende que 'algo no ha funcionado', y que en el caso analizado se omitieron varias de las tareas básicas de los servicios de Salud ya que con los antecedentes ya constatados en el historial clínico no se aportaron los recursos médicos- humanos para minimizar el riesgo, lo que dio lugar a que no se precisó el diagnóstico ni se estratificó el riesgo.

2.-El informe de 7 de junio de 2001 del Dr. D. Apolonio , Jefe de Sección de Cirugía y Digestivo del HCU (folios 226 y 227) recoge un primer ingreso de la paciente en marzo de 1998 por atragantamiento provocado por un guisante (refería cuadros similares, aunque no tan intensos, desde hacía tiempo), informando la gastroscopia de estenosis esofágica a 30 cms. de arcada dental suprior que impedía el paso del endoscopio de adultos, siendo preciso el del infantil. Nueva endoscopia practicada tres meses después que mostró la estenosis esofágica con hernia hiatal. La anatomía patológica señaló la existencia de Esófago de Barrett. Desde entones la paciente ha sido revisada en consultas externas.

3.-Con fecha 31 de enero de 2012 el Dr. D. Everardo , del Servicio de Aparato Digestivo del HCU emite informe (folios 445 y 446) en contestación a las preguntas planteadas por la Subdirección de Gestión y SS.GG., en los siguientes términos:

'(...)Las respuestas a las preguntas planteadas son:

a) Si en su opinión, estaba científicamente justificada la dilación neumática practicada en 2005.

La respuesta es sí. La paciente presentaba una estenosis péptica, larga, asociada a hernia de hiato y esófago de Barrettt. En estos casos la primera aproximación terapéutica es la dilatación endoscópica hasta que se consigue un calibre suficiente estimado entre 14 y 18 mms para permitir el paso del bolo alimenticio sin disfagia y con mínimo riesgo de impactación. Esta actuación esta avalada por las guías de práctica clínica (guía clínica de la ASGE: Esophageal dilation: Gastrointest Endosc 2006;63:570-80). Es proceder habitual programar dilataciones endoscópicas hasta conseguir el paso adecuado, especialmente si se observa respuesta positiva. Hay que recordar que esta paciente había sufrido varios episodios de impactación. Los síntomas de reflujo (pirosis, ardor, etc.) estaban siendo controlados con inhibidores de bomba de protones.

b) Si en su opinión estaban científicamente justificadas las dos dilataciones sucesivamente practicadas en 2007, considerando la previa evolución asintomática de la paciente.

La respuesta es también sí y siguen siendo válidas las consideraciones de la respuesta anterior. El informe de la endoscopia claramente señala que la estenosis es infranqueable con el endoscopio. Es bien conocido que en esas condiciones la deglución de alimentos esta seriamente comprometida. La referencia a la ausencia de síntomas, en modo alguno presupone que la paciente llevaba una alimentación estándar. La aparición de laceraciones y sangrado tras una dilatación NOes una complicación sino la consecuencia lógica de una dilatación efectiva. Las sesiones de dilatación se espacian para dar tiempo a la cicatrización de la laceración y evaluar el resultado final, en términos de calibre, de la sesión previa. Ello determina si es preciso una nueva sesión. El margen entre la dilatación terapéutica y la perforación es estrecho por lo que las sesiones se realizan con bujías o balones de forma progresiva a fin de que los tejidos del esófago vayan cediendo. Lo normal es que tras una dilatación se gane en diámetro de la luz esofágica, pero esta suele retroceder al poco tiempo. Es por ello que las dilataciones deben repetirse hasta que se considera que el paciente no precisa más por persistir la mejoría en sucesivas exploraciones.

c) Si se dieron factores predisponentes o sobrevenidos durante el procedimiento que pudieron favorecer la iatrogenia.

Según consta en el informe de la endoscopia, durante la misma no se advirtieron incidencias. Hay que hacer señalar que la paciente salió de la unidad asintomática y recuperada de la sedación. De hecho, la paciente así lo manifestó a una de las enfermeras de la unidad.

d) Si había otras alternativas de tratamiento para la enfermedad que padecía la paciente (esófago de Barrettt).

El esófago de Barrettt era un problema menor en esta paciente y es consecuencia de la enfermedad de base, el reflujo gastroesofágico, que es también la causa de la estenosis, que era la patología dominante y que se estaba tratando endoscópicamente. El tratamiento endoscópico es la primera opción de tratamiento de las estenosis benignas de esófago y solo se plantea la cirugía cuando fracasa la endoscopia o se complica como ocurrió eventualmente en este caso. En los últimos años se admite, antes de plantear la cirugía y cuando han fracasado las dilataciones, la implantación endoscópica de una prótesis expandible en esófago que realiza las funciones de dilatación durante unas semanas. Posteriormente se retira por endoscopia. Los resultados son muy limitados por lo que la cirugía sigue siendo la mejor opción si fracasan las dilataciones.

e) Si previamente a la realización de alguno de los 3 procedimientos de dilatación (2005 y 2007), se informó a la paciente de forma verbal y/o escrita sobre la posibilidad de sufrir una lesión esofágica como consecuencia del procedimiento. En caso de información verbal, interesa conocer el contenido.

Este punto quedó suficientemente aclarado y documentado por los forenses en las diligencias del Juzgado de Instrucción n° 4 de Zaragoza. De hecho la Audiencia Provincial desestimó el recurso de Apelación en base a que la praxis médica fue conforme a la 'lex artis'. En este sentido, quiero resaltar que en la Unidad de Endoscopia Digestiva no se realizan procedimientos programados sin el consentimiento informado debidamente firmado por el paciente, en cuyo texto queda claramente explicitado la posibilidad de complicaciones que incluyen hemorragia y perforación. Esta información se refuerza mediante la explicación oral del procedimiento .(...)'.

4.-A los folios 455 a 457 obra copia del Auto de 11 de febrero de 2011 de la Sección 3ª de la Audiencia Provincial de Zaragoza, dictado en recurso de apelación 42/2011 contra el Auto de 10 de diciembre de 2010 del Juzgado de Instrucción nº 4 de Zaragoza (Diligencias Previas 6521/2008), de sobreseimiento provisional y archivo de las actuaciones en relación al delito denunciado de lesiones por imprudencia médica. El auto da cuenta de haberse practicado prueba pericial por los médicos forenses, que llegaron a la conclusión de que la praxis médica realizada es conforme a la 'lex artis',a lo que se añade la existencia de dos consentimientos informados en los que consta que la recurrente tuvo conocimiento de los posibles efectos adversos de la técnica médica en ella realizada, circunstancia que elimina la aplicación del derecho penal dada su mínima intervención y carácter residual.

5.-Informe médico forense emitido por la Dra. Dª Natalia en Diligencias Previas 6521/2008 del Juzgado de Instrucción nº 4 de Zaragoza (folios 464 y 465):

'CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES:

1.-Según consta en la Historia Clínica obrante en autos, las dilataciones esofágicas realizadas a la Sra. Daniela fueron tres:

- El 4-10-2005, lográndose una dilatación de 15 mm. No constan complicaciones.

- El 22-2-2007, dilatación de 15 mm, se produjo 'laceración que sangra moderadamente'

- El 26/4/2001, dilatación de 18 mm, tras la cual se produjo perforación esofágica.

- Se considera que la dilatación esofágica estaba indicada en la estenosis péptica que padecía la informada. Para ello se utiliza la dilatación con balón, y según las guías de gastroenterología, la dilatación inicial se debe limitar a un diámetro no superior a 15 mm.

El grado de dilatación de la estenosis inicial no parece influir sobre la recurrencia de la misma o la necesidad de dilataciones subsiguientes (cosa que ocurre con frecuencia y en este caso en concreto). Por regla general, las estenosis no se deben dilatar más allá de los 20 mm. La mayor parte de los pacientes experimentan un alivio considerable de la disfagia con dilataciones entre 12 y 17 mm.

1. Constan en los autos dos consentimientos informados, fechados el día 22-2-2007 y 22-3-2007 respectivamente. En ambos se indica como posible complicación, entre otras, perforación que puede requerir ingreso hospitalario e incluso cirugía urgente. Así ocurrió en este caso.

2. Después de una dilatación abrupta, la necesidad de nuevas dilataciones se determinará empíricamente. Es probable la recurrencia de la disfagia y el paciente debe ser advertido acerca de la necesidad probable de una futura dilatación.

El control posterior de una dilatación se puede realizar bien mediante manometría o bien repitiendo el examen endoscópico. Para confirmar la cicatrización se realiza endoscopia.

Si la endoscopia muestra un retorno del tono muscular, se repetirá la dilatación neumática empleando un balón más grande.

En cuanto a la cicatrización; es un proceso que pasa varias fases cronológicamente sucesivas:

1ª fase: catabóica (de exudación, autolisis y citolisis)

2ª fase: granulación (crecimiento capilar y aumento de fibroblastos que producen colágeno)

3ª fase: epitelización (de formación de conjuntivo que cubre el defecto)

4ª fase y última: maduración de la colágena que crea la cicatriz y hace que ésta soporte la tracción. Esta fase se inicia ya a partir de la segunda semana, y se considera que hacia los 20-25 días ya hay cicatrización.

4. En cuanto a la valoración médico legal de secuelas, quedaría como sigue:

En fecha 26/04/2007: Perforación esofágica con mediastinitis y peritonitis que precisó ingreso hospitalario e intervención quirúrgica de urgencia (sutura de perforación y drenaje pleural) además de tratamiento médico farmacológico.

Días de ingreso hospitalario............ 36 días.

Días impeditivos ...................... 28 días.

Total días de curación.................. 64 días

En fecha 18/10/2009: Estenosis esofágica y fístula cervical que precisó de nuevo ingreso hospitalario, intervención quirúrgica programada (esofaguectomía transbiatal, anastomosis esófago-gástrica cervical) y tratamiento médico farmacológico.

Días de ingreso hospitalario............ 20 días.

Días impeditivos ....................... 60 días.

Total días de curación ................. 80 días

SECUELAS:

Esofaguectomía con anastomosis esófago-gástrica a nivel cervical.

Por analogía dicha secuela supondría un porcentaje de discapacidad del 20%

5. Se ratifica el contenido del informe forense previo del Dr. Jose Ramón , de fecha 4-2-2010, al que se añaden las consideraciones médico forenses anteriormente relacionadas. "

5.-Aclaraciones a dicho informe ante el Juzgado el 7 de octubre de 2010:

'Que se afirma y ratifica en el informe obrante en los autos y que la perforación esofágica sufrida por la denunciante es uno de los riesgos que conlleva este tipo de actuación médica y del que se informó a la paciente según consta en el consentimiento informado que obra en las actuaciones.

A preguntas de la letrada Sra. Patricia Oliveros manifiesta:

-A la pregunta Si el consentimiento informado para una endoscopia es lo mismo que para una dilatación esofágica y manifiesta que en el consentimiento que obra en las actuaciones al folio 115 y 119 queda reflejado el riesgo que finalmente tuvo lugar.

-A la pregunta de si esos consentimientos son de endoscopia manifiesta que para la dilatación esofágica se hace por una endoscopia. La endoscopia es la técnica para hacer dilatación.

-A la pregunta de si consta un consentimiento informado de 26-04-07 manifiesta que de esa fecha no consta.

-A la pregunta de si consta que hasta ese día fuese necesario un endoscopio infantil manifiesta que para conseguir una dilatación es necesario un endoscopio de mayor calibre para conseguir la dilatación, que el endoscopio infantil se había utilizado anteriormente para exploración y preguntada si en el año 2005 se efectuó una dilatación con endocospio infantil manifiesta que no consta específicamente en la historia clínica, aunque si que se consiguió una dilatación de 15 milímetros.

-A la pregunta de si en el que decide practicar una dilatación es el especialista que deriva a la paciente al endoscopista o este último manifiesta que al tratarse de una técnica empírica es este ultimo el que debe valorar a la vista,del instrumental, de su experiencia, etc, cual es la técnica a utilizar. Que en el volante no viene determinada la técnica a utilizar.

- A la pregunta de si la solicitud de colaboración del folio 118 justifica la realización de una dilatación esofágica manifiesta que esa solicitud solo justifica la qastroscopia de control, pero si había una estenosis importante era necesario dilatar para poder acceder y extraer tejido.

- A la pregunta de si se considera necesaria una dilatación la obligación de obtener el consentimiento es más del endoscopista que del especialista; seria más rápida, aunque este punto no se explica en la historia.

- A la pregunta de si a la vista de que anteriormente se había obtenido mejoría con una dilatación de entre 12 y. 17 mm., en la clínica existe justificación de por que en este caso se hizo una dilatación de 18 mm. Y manifiesta que se trata de una técnica empírica en la que se valora en cada caso cuanto ha de dilatarse hasta un máximo de 20 mm, que se trata de conseguir un buen campo para acceder a la parte más profunda del esófago y en este caso se dilató dentro de los parámetros establecidos.

- A la pregunta de si la perforación de 13 cm. lineales implica que el esófago se perforó con el endoscopio manifiesta que lo que se produjo fue una deiscencia o desgarro lineal de las fibras lineales del esófago y no un orificio.

- A la pregunta de si con fecha 22-2-07 hubo una laceración que sangro moderadamente, si en la historia clínica consta que se comprobara la cicatrización de esta laceración antes de realizar la intervención de 26-04-07 y manifiesta que no consta por escrito. Que en la endoscopia que se realizó el 26 de abril con fines exploratorios se comprobaría el estado de la cicatriz.

-A la pregunta de si la perforación en la dilatación se detecta en el mismo momento de producirse las consecuencias son mejores, manifiesta de que para que se pueda detectar en ese momento es necesario de que, la sintomatología sea muy aguda, que en este caso consta en la historia clínica que se realizó sin complicaciones en ese momento. Que la perforación puede tener lugar al sacar el endoscopio y no ser aguda y evolucionar pasadas unas horas.

-Que cuando en su informe dice que el control posterior de una dilatación de una exploración se hace por una manometría o bien repitiendo el examen endoscopico se ha de entender que ha de ser pasado unos días o semanas no inmediatamente después y preguntada como se detecta el buen éxito de la dilatación manifiesta que se valora la sintomatología tras recuperar la sedación y si no hay ningún síntoma el paciente se va a casa.

- A la pregunta de si el endoscopio infantil hubiera evitado las consecuencias que se produjeron manifiesta que la endoscopia infantil no consigue dilatación por si mismo y sirve para explorar y si lo que se pretende es una dilación o extraer tejido es necesario la introducción de un balón para dilatar. Que en su opinión el balón es independiente del endoscopio. Que no puede asegurar que con una endoscopia infantil se hubiera evitado la perforación y uno de adulto permite mayor visión.

- A la pregunta de si la perforación sufrida es consecuencia de la dilatación manifiesta que si y la esofagectomía a la que ha sido sometida ha sido de esta perforación.

- A la pregunta de si para la valoración del daño no ha tenido en cuenta los informes psiquiátricos ni se ha entrevistado con la paciente manifiesta que es cierto, que no ha valorado estos datos por que no estaban en la causa.

A preguntas de la Letrada Sra. PaLoma Ferreiro Gotor manifiesta:

-A la pregunta de si atendida la dilatación anterior de hasta l5mm. se puede suponer que se utilizó la endoscopia de adulto manifiesta que si.

-A la pregunta de si la laceración de febrero no hubiera cicatrizado hubiera dado sintomatología manifiesta que no necesariamente, que solo da sintomatología si se rompe. Que en dos meses es de suponer que ha tenido que cicatrizar pero la comprobación solo puede conseguirse por endoscopio.

-A la pregunta de si la patología que prestaba la paciente hacia necesario el control a través de endoscopia la técnica terapéutica de dilataciones manifiesta que si.

- A la pregunta de si el esófago fe la paciente era vulnerable por su patología y de las pruebas a las que había siso sometida manifiesta de si.

- A la pregunta de si la patología del esófago de Barrett con estenosis era severa manifiesta que si, a tenor del atragantamiento con un guisante como consta en la historia clínica, por que si no da sintomatología no se actúa.

- A la pregunta de si se ratifica en el informe efectuado por Don. Jose Ramón en su día después de estas aclaraciones y en concreto del último pronunciamiento manifiesta que si.'

6.-El informe de 19 de abril de 2012 del Inspector médico Dr. D. Edmundo establece el siguiente juicio crítico y conclusiones:

'6. JUICIO CRITICO.-

En el caso analizado, el esofagograma y fibrogastroscopia habían puesto de manifiesto la existencia de un stop completo ampuliforme a nivel del tercio medio-inferior del esófago con contracciones adinámicas marcadas y con dilatación esofágica superior, todo ello como consecuencia de una obstrucción aguda motivada por patología crónica (enfermedad de Barrettt, ectopia, hernia hiatal y reflujo gastroesofágico) y tal como confirmó la endoscopia, dicha estenosis, situada a 30 cms de la arcada dental superior, impedía el paso del esofagoscopio de adultos.

La enfermedad de Barrettt estenosante es la transformación metaplásica del epitelio del esófago (considerada precancerosa) que se acompaña de importante estrechamiento de la luz esofágica como consecuencia de la fibrosis cicatricial. Esta enfermedad exige controles endoscópicos periódicos y tratamiento dilatador, que está indicado como línea de actuación preferente, puesto que su efectividad puede retrasar e incluso evitar la extirpación del esófago (esofaguectomía), operación que queda reservada a los casos en los que existe malignización (cáncer) o fracaso de la técnica dilatadora (imposibilidad para deglutir sin problemas a pesar del tratamiento).

Un mes después, el 22-3-07 consta 'programamos nueva sesión de dilatación'. Esta se efectuó el 26-4-07 pudiéndose aplicar un balón de inflado de 18 mms de diámetro sin incidencias, observando que había paso para el endoscopio de adultos.

Transcurridas menos de dos horas del procedimiento, presentó dolor toracoabdominal, principalmente abdominal, intenso, que, le impedía respirar. El servicio de urgencias exploró a la paciente observando vientre en tabla, con estabilidad hemodinámica. Se practicó radiografía que mostró neumomediastino, siendo valorada por el cirujano de guardia que diagnostico mediastinitis y_peritonitis por perforación esofágica, siendo intervenida ese mismo día hallando perforación lineal de 13 cms con esfacelación mucosa y muscular conservada (difusión del contenido esofágico a mediastino y peritoneo vía subserosa gástrica), causando mediastinitis y incipiente peritonitis. Se efectuó disección del esófago inferior (15 cms) y sutura músculo-muscular de la lesión, controlando el paso mediante sonda nasogástrica. Se desestimó hacer plastia gástrica de protección.

Pasó a UCI desarrollando Síndrome de Distress respiratorio del Adulto con derrame pericárdido y pleural bilateral (no hubo infección respiratoria - cultivo negativo-).

Por edema laríngeo persistente tuvo que mantener una intubación prolongada. Evolucionó favorablemente pasando a planta tras haber recibido nutrición parenteral, transfusiones y toracocentesís evacuadora, siendo alta hospitalaria al mes del ingreso.

9 meses después fue vista en el centro de salud mental por cuadro de ansiedad con fobia al entorno hospitalario y rechazo psicológico a las pruebas endoscópicas para control de su enfermedad de base.

A petición propia fue derivada a la Unidad de Cirugía Eofagogástrica donde se le propuso la corrección quirúrgica de la enfermedad esofágica. mediante esofaguectomía transhiatal con anastomosis esofagogástrica a nivel cervical izquierdo, que se efectuó el 19-10-09. La anatomía patológica de la pieza extirpada confirmó el avance propio de la enfermedad esofágica, con fibrosis mucosa y submucosa severa y estenosante de Barrettt y esofagitis crónica inespecífica asodada.

En el postoperatorio desarrolló derrame pleural y fístula cervical. En abril de 2011 presentaba dolor centrotorácico, diagnosticándose nueva estenosis de la anastomosis esofagogástrica que preciso controles endoscópicos.

Se le concedió incapacidad permanente absoluta por molestias retrotorácicas con la ingestión de alimentos, vómitos, diarreas permanentes y pérdida de peso.

La justificación del tratamiento dilatador queda en este caso reflejada en una historia clínica con episodios de atragantamiento y necesidad de ingerir líquidos para poder deglutir e incluso de ingreso hospitalario por atragantamiento con persistencia de cuerpo extraño en el esófago (un guisante ocluía completamente la luz esofágica).

En 2005 la paciente presentaba una estenosis péptica larga cuya aproximación terapéutica era la dilatación hasta conseguir un calibre suficiente (normalmente 17-18 cms) que permitiese asegurar el paso del bolo alimenticio sin disfagia ni riesgo de impactación (detención alimenticia, que esta paciente ya había sufrido). En ese momento se consiguió una dilatación de 15 mms.

En la enfermedad que padecía la paciente, la dilatación alcanzada suele retroceder con el tiempo (recurrencia de la estenosis), siendo este el motivo que justifica repetir las dilataciones con calibre progresivamente creciente. Por tanto, si en la endoscopia siguiente se observa un retorno del tono muscular estará indicado efectuar dilataciones progresivas. En 2007 se comprobó la recurrencia, lo que suponía un riesgo de disfagia a corto plazo, por lo que se indicó dilatación múltiple, en cuya primera sesión se consiguió recuperar los l5 mms del año 2005 sin complicaciones (solo presentó laceración superficial que no contraindica sucesivas dilataciones siempre que estas se espacien para permitir la cicatrización, tal como se hizo en este caso), efectuando la segunda dilatación el 26-4-07, en la que se alcanzó un diámetro de 18 mms sin reportarse ninguna queja ni síntoma anormal durante el procedimiento. Las estenosis no se deben dilatar más allá de los 20 mms, considerando que un resultado es satisfactorio si se obtiene una dilatación de 17-18 mms.

Por tanto, los procedimientos efectuados el, 22-2-07 y el 26-4-07 estaban correctamente indicados, como así lo reconoce el auto de archivo de diligencias emitido por la Audiencia Provincial, Fundamento de Derecho Primero: 'se han practicado en las diligencias sumariales una pericia objetiva e imparcial por médicos forenses, quienes llegan a la conclusión de que la praxis médica realizada es conforme a la lex artis'.

En la actualidad, más de la mitad de las perforaciones esofágicas (50- 70%) se deben a procedimientos médicos. La mortalidad de la perforación traumática de esófago varía ampliamente según autores en función de los tipos de lesiones y el tratamiento posible en cada una de ellas. La mayor mortalidad (68%) se produce en las perforaciones del esófago torácico cuando su diagnóstico se retrasa más de 24 horas (en el caso analizado, el diagnóstico de la lesión esofágica se efectuó precozmente, así como el tratamiento quirúrgico que la misma requería).

En cuanto a la información recibida sobre el riesgo, de lesión, constan dos consentimientos fechados el 22-2-07 y el 22-3-07 en los que se indica como posible complicación, entre otras, la perforación, que puede requerir ingreso hospitalario e incluso cirugía urgente. En el auto judicial, Fundamentos de Derecho se indica: 'A 'ello debe añadirse la existencia de dos consentimientos informados en donde consta que la recurrente tuvo conocimiento de los posibles efectos adversos de la técnica médica en ella realizada'.

Tanto la intervención quirúrgica efectuada el 26-4-07 como las complicaciones inmediatas tras dicha intervención (síndrome de Distress respiratorio del Adulto, necesidad de intubación prolongada, de nutrición parenteral, de toracocentesis evacuadora y de transfusiones) resultan achacables a la lesión iatrógena (así lo indica el jefe de la Unidad de Cirugía Esfofagogástrica):

Por último, la esofaguectomía practicada el 19-10-09 estaba justificada por la imposibilidad de continuar con el tratamiento conservador, debido a la fibrosis deparada por la propia enfermedad e incrementada por la cicatriz de la perforación. Como consecuencia de esta segunda intervención de esofaguectomía sufrió las siguientes complicaciones: Derrame pleural y fístula cervical, así cómo las secuelas digestivas que padece la paciente.

7. CONCLUSIONES

No puede negarse la relación de causa a efecto entre el procedimiento de dilatación neumática del esófago efectuado el 26-4-07 y la necesidad de someterse a intervención quirúrgica urgente para la sutura de una lesión esofágica (desgarro lineal) de causa iatrógena, que se complicó con Síndrome de Distress respiratorio del Adulto, derrame pericárdido y pleural bilateral, necesidad de intubación prolongada, nutrición parenteral, toracocentesis evacuadota y transfusiones.

La esofaguectomía que sufrió 2 años después fue consecuencia de la estenosis, deparada en parte por la propia enfermedad y en parte por la fibrosis secundaria al desgarro, lo que justificó el tratamiento quirúrgico corrector (esofaguectomía).

No se han demostrado vulneraciones de la lex artis en los procedimientos empleados para el manejo de este caso, siendo la perforación esofágica un riesgo inherente al tratamiento con dilatación neumática múltiple, técnica científicamente recomendada para evitar la recurrencia de disfagia a corto plazo, recurrencia que tiene lugar cuando sólo se efectúa una sesión de dilatación. La bibliografía recomienda un tempos de espera entre las dilataciones y por este motivo, la segunda sesión se efectuó 2 meses después de lograrse dilatación subóptima (15 mms), respetando por tanto el 'tempus' de espera antes de intentar alcanzar el resultado óptimo (18 mms).

Del riesgo de perforación fue oportunamente informada la paciente, así como de la posibilidad de requerir cirugía en caso de darse complicaciones como la sucedida, cuyo precoz diagnóstico y tratamiento urgente permitió reparar directamente de la lesión, a pesar de lo cual, posteriormente apareció nuevamente estenosis. Este hecho y la carga psicológica que conllevaría el tratamiento dilatador (por el antecedente iatrógeno sufrido) justificó optar por la esofaguectomía, con las secuelas enunciadas en el informe del médico forense; que no resultan achacables a mala praxis.'

7.-El informe de 3 de abril de 2012 de la Asesoría DICTAMED (folios 474 a 482), solicitado por la compañía aseguradora Zurich, concluye que el proceder diagnóstico y terapéutico del Servicio Aragonés de Salud se ajustó a la lex artis,ofertando al paciente los procedimientos terapéuticos adecuados a los datos clínicos, pese a lo cual no se pudo evitar que se produjese una complicación desgraciada e infrecuente.

8.-La propuesta de resolución del secretario instructor del expediente de 28 de noviembre de 2013 instó la desestimación de la reclamación (folios 500 a 504). La Orden del Consejero de Sanidad, Bienestar Social y Familia del Gobierno de Aragón de 4 de febrero de 2014 (remitida por la Administración a la Sala junto con el dictamen nº 9/2014 de la Comisión del Consejo Consultivo de Aragón, en su reunión de 21 de enero de 2014), desestimó la reclamación porque los daños sufridos por la paciente no son resultado de un incumplimiento de la lex artis ad hoc, según las valoraciones médicas obrantes en el expediente.

TERCERO.-La parte actora, a la vista de la propuesta de resolución del instructor del expediente, expresa su disconformidad con el hecho de que únicamente tiene en cuenta los informes médicos de la demandada y de su aseguradora y no el aportado con su reclamación, no obstante reconocer la Administración la gravedad y la extensión del resultado lesivo. Dado que se reconoce la relación causa efecto entre el procedimiento de dilatación neumática del esófago efectuada el 26-04-07 y la necesidad de ser sometida la paciente a intervención quirúrgica urgente, con las consecuencias subsiguientes, entiende la actora que debe limitarse el debate a determinar si en la práctica de la endoscopia practicada ese día se actuó, o no, conforme a la técnica normal requerida, tanto en la decisión de practicar una dilatación esofágica como en el proceso previo de información al paciente, en la práctica misma de la intervención y en la asistencia posterior a la dilatación.

Se afirma en la demanda que la paciente sufría una dolencia asintomática y que no estaba aconsejada la realización de una dilatación, a pesar de que así se manifieste en los informes médicos, que contienen errores que son los que sirven de base a la propuesta de resolución.

De la historia clínica destaca que desde 1998 no había precisado más tratamiento que las revisiones y que su dolencia impedía el paso de endoscopios que no fueran pediátricos, a pesar de lo cual en febrero de 2007 le fue realizada una dilatación esofágica no indicada pues solo se había solicitado gastroscopia de control.

En el informe de la intervención realizada el 22 de febrero de 2007, cuyo consentimiento informado no había advertido de los riesgos reales de la misma, se hace constar que se encontró una estenosis infranqueable por lo que se practicó una dilatación con balón neumático de 15 mm., produciéndole una laceración 'que sangra moderadamente'.

El 26 de abril acudió a que le fuera realizada una nueva endoscopia de control sin ser informada de que le iban a realizar una nueva dilatación de 18 mm. con endoscopio de adulto, apareciendo al folio 206 del expediente una hoja de autorización de 'técnicas de riesgo' firmada un mes antes para la realización de una gastroscopia el 22 de marzo, que no se llevó a cabo por estar recientes las laceraciones sufridas en febrero.

Una vez realizada la intervención, fue enviada a casa bajo los efectos de la sedación, sin revisión alguna, con la indicación de seguir una dieta blanda. Una hora después ingirió una tortilla francesa y un zumo provocándole grandes dolores por lo que fue ingresada en Urgencias con perforación esofágica, tras la dilatación. Fue dada de alta hospitalaria el 31 de mayo de 2007 e intervenida de nuevo, esta vez en el Hospital Miguel Servet, donde le practicaron el 19 de octubre de 2009 una esofagectomía transhiatal y una anastomosis esófago-gástrica a nivel cervical.

El 5 de septiembre de 2011 le fue reconocida una situación de incapacidad permanente absoluta para todo trabajo.

Afirma que concurren los requisitos para ser apreciada la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria por haberse producido un daño desproporcionado, que hubiera podido ser evitado si se hubiera utilizado un endoscopio pediátrico, si se hubiera realizado un control post dilatación o una inmediata intervención quirúrgica tras ser detectada la perforación. Reclama por ello la condena a la Administración sanitaria al pago de 330.687,07, y costas.

CUARTO.-La Administración demandada opone en su escrito de contestación a la demanda que, con arreglo al informe de la inspección médica, el de la forense y el de los especialistas de la compañía aseguradora de la Administración, no existe relación de causalidad ni incumplimiento de la lex artis. Y que, en cualquier caso, la cantidad reclamada es excesiva.

En su escrito de contestación a la demanda la representación de Zurich España Cía. de Seguros y Reaseguros opuso que el daño sufrido por la reclamante no es antijurídico pues la actuación de los profesionales médicos fue acorde a la lex artis. También, que hubo consentimiento informado para la realización de las dos gastroscospias con dilatación en febrero y en abril de 2007. Y que las cantidades reclamadas serían, en cualquier caso, excesivas.

QUINTO.-Las partes se refieren en sus respectivos escritos a los requisitos legalmente señalados para exigir a la Administración responsabilidad patrimonial como consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos.

La jurisprudencia (por todas, la STS, Sala 3ª, Sección 4ª, de 7 de noviembre de 2.011, recurso 3879/2009 ) exige para la declaración de responsabilidad patrimonial de la Administración, conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal - es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Respecto a la responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria el Tribunal Supremo (sentencia de la Sala Tercera, Sección 4ª, de 30 de abril de 2013, recurso 2989/2012 ) dice que 'la jurisprudencia de esta Sala utiliza el criterio de la lex artis como delimitador de la normalidad de la asistencia sanitaria; así la sentencia de fecha 30 de septiembre de 2011 (Rec. 3536/2007 ) cuando habla, citando otras sentencias anteriores, de que la responsabilidad de las administraciones públicas, de talante objetivo porque se focaliza en el resultado antijurídico (el perjudicado no está obligado a soportar el daño) en lugar de en la índole de la actuación administrativa se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente.

Se configura así la asistencia sanitaria como una prestación de medios por lo que ha de atenderse a si, efectivamente, fueron utilizados los medios materiales y humanos adecuados a la situación.

En los informes obrantes en el expediente (del Dr. Everardo , del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Cínico, folios 445 y 446; de la forense Dra. Natalia , folios 464 a 468; del Inspector médico Dr. Edmundo , folios 469 a 472; y de la Asesoría médica DICTAMED, folios 474 a 482, y ampliación con la contestación a la demanda), se concluye en resumen, con el informe del inspector médico Dr. Edmundo :

'No se han demostrado vulneraciones de la lex artis en los procedimientos empleados para el manejo de este caso, siendo la perforación esofágica un riesgo inherente al tratamiento con dilatación neumática múltiple, técnica científicamente recomendada para evitar la recurrencia de disfagia a corto plazo, recurrencia que tiene lugar cuando sólo se efectúa una sesión de dilatación. La bibliografía recomienda un tempos de espera entre las dilataciones y por este motivo, la segunda sesión se efectuó 2 meses después de lograrse dilatación subóptima (15 mms), respetando por tanto el 'tempus' de espera antes de intentar alcanzar el resultado óptimo (18 mms).

Del riesgo de perforación fue oportunamente informada la paciente, así como de la posibilidad de requerir cirugía en caso de darse complicaciones como la sucedida, cuyo precoz diagnóstico y tratamiento urgente permitió reparar directamente de la lesión, a pesar de lo cual, posteriormente apareció nuevamente estenosis. Este hecho y la carga psicológica que conllevaría el tratamiento dilatador (por el antecedente iatrógeno sufrido) justificó optar por la esofaguectomía, con las secuelas enunciadas en el informe del médico forense; que no resultan achacables a mala praxis.'

En los informes se da contestación a lo que, según la demanda de la actora, constituye el núcleo del debate: si en la realización de la endoscopia practicada el 26 de abril de 2007 se actuó conforme a la técnica normal requerida tanto en la decisión de practicar una dilatación esofágica, como en el proceso de información al paciente, y en la asistencia posterior.

Sobre la necesidad de practicar en la paciente las dilataciones esofágicas responden afirmativamente no solo el Dr. Everardo (folio 445), sino la Dra. Natalia (folios 464, 466 y 467), el Dr. Edmundo (folio 471), y los especialistas de DICTAMED (folios 480 y 481), a la vista de los antecedentes de la paciente pues, aunque asintomática, debía ser resuelta la estenosis péptica para permitir asegurar el paso del bolo alimenticio sin disfagia ni riesgo de impactación (que ya había padecido en 1998).

En cuanto a la información dada a la paciente, los consentimientos que obran a los folios 185 (22 de febrero de 2007) y 206 (22 de marzo de 2007), aunque este último es de un mes anterior a la gastroscopia de 26 de abril, demuestran no solo la información específica de las gastroscopias de las dos fechas sino que se había dado a la paciente la más completa requerida por todo el proceso que sufría, por el que se encontraba en tratamiento continuado en el Servicio de Aparato Digestivo del HCU.

Sobre la práctica de la endoscopia realizada, igualmente concluyen los informes que se hizo correctamente, habiendo transcurrido un plazo razonable de dos meses desde la anterior en la que se había producido una laceración que había cicatrizado, habiéndose comprobado inicialmente que no había complicaciones, por lo que fue dada de alta. La perforación de esófago sufrida a continuación es descrita por los informantes como el riesgo posible aunque poco frecuente en estas maniobras de dilatación. También se da respuesta en los informes a la prevención expuesta por la actora respecto a la utilización de endoscopio de adultos cuando en ocasiones anteriores se había hecho con el infantil, en el sentido de que para una dilatación como la que se exigía era indispensable la utilización del de adultos (informe forense, folio 466).

Respecto a la asistencia posterior a la endoscopia de 27 de abril, manifiesta la médico forense (folio 467) que para que se pueda detectar la perforación es necesario que la sintomatología sea muy aguda, y no consta en este caso, según la historia clínica, pues se indicó que se había realizado sin complicaciones en ese momento y pudo evolucionar pasadas unas horas.

Frente a los informes anteriores, el realizado por el Dr. Serafin resulta extraordinariamente descriptivo en los antecedentes de hecho pero poco concluyente en cuanto a la posible mala praxis y el nexo causal entre el daño y la actuación médico- sanitaria: 'EVOLUCION SINTOMÁTICA. Con lógica médica entre el diagnóstico de lesiones y resultado final por un tratamiento ineficaz, inadecuado'(página 31 del informe aportado con la demanda). Concluir, dada la evidencia de los daños sufridos, que 'algo no ha funcionado' (página 48 del informe) no puede ser suficiente para establecer un nexo de causalidad, pues no resuelve el problema que presentaba la paciente, según los demás informes, de que con sus antecedentes era imprescindible conseguir una dilatación duradera del esófago para evitar las complicaciones de no poder alimentarse correctamente. Por el contrario, la descripción de sus antecedentes, según los cuales entiende el perito de la actora que solo podía ser examinada con endoscopio infantil, no despeja la solución a adoptar, que parecería ser meramente pasiva.

Todos los informes, salvo el del Dr. Serafin , llegan a la conclusión de que se observaron en el tratamiento de la paciente las reglas de la lex artis, y desgraciadamente se produjo una complicación descrita como posible aunque infrecuente, ante la que se actuó también correctamente.

En definitiva, los informes obrantes en el expediente administrativo no han quedado desvirtuados por el informe emitido a instancia de parte, sin otra prueba más objetiva, por lo que debe afirmarse que la respuesta de los servicios médicos fue adecuada a la situación y que no hubo infracción de la lex artisni nexo de causalidad entre dicha actuación y el desenlace ocurrido, por lo que debe desestimarse la demanda.

SEXTO.-Conforme a lo dispuesto en el artículo 139.1, primer párrafo, de la Ley Jurisdiccional , en la redacción dada por la Ley 37/2011, de 10 de octubre, de medidas de agilización procesal, vigente en la fecha de interposición del recurso contencioso administrativo, deben ser impuestas a la parte actora las costas de la Administración demandada.

No así las de la compañía aseguradora Zurich España Cía. de Seguros y Reaseguros, que compareció como codemandada en virtud del emplazamiento del artículo 49.1 de la LJCA .

Atendiendo a la facultad prevista en el artículo 139.3 LJCA , resulta oportuno señalar una cuantía máxima al importe de las costas de la Administración demandada, que se fija en 1.500 euros, por todo concepto.

VISTASlas normas citadas y demás de general y pertinente aplicación,

En atención a lo expuesto, este Tribunal ha resuelto pronunciar el siguiente

Fallo

PRIMERO.-Desestimamosíntegramente el recurso contencioso administrativo número 230/13-Dinterpuesto por Daniela .

SEGUNDO.-Condenamos a la parte actora al pago de las costas de la Administración demandada con un máximo de 1.500 euros, por todo concepto.

Así por esta sentencia, de la que se llevará testimonio a los autos principales, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.-Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado ponente, celebrando la Sala audiencia pública, en el mismo día de su pronunciamiento. Doy fe.