Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 984/2022, Tribunal Superior de Justicia de Asturias, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 674/2020 de 30 de Noviembre de 2022

Encabezamiento

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ASTURIAS

Sala de lo Contencioso-administrativo

Sección Segunda

N.I.G:33044 33 3 2020 0000631

SENTENCIA: 00984/2022

RECURSO P.O. nº 674/2020

RECURRENTES Doña Azucena, doña Benita y doña Bibiana

PROCURADOR Don Roberto Muñiz Solís

LETRADO Don Ricardo Valdeón García

RECURRIDO Consejería de Salud del Principado de Asturias

SERVICIO JURÍDICO DEL SERVICIO DE SALUD DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS Don Pablo Cabo Pérez

CODEMANDADO Aseguradores Agrupados, S.A.

PROCURADORA

LETRADO Doña Pilar Oria Rodríguez

Don Eduardo Asensi Pallarés

SENTENCIA

Ilmos. Señores Magistrados:

Doña María José Margareto García, presidente

Don Jorge Germán Rubiera Álvarez

Don José Ramón Chaves García

En Oviedo, a treinta de noviembre de dos mil veintidós.

La Sección Segunda de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia del Principado de Asturias, compuesta por los Ilmos. Sres. Magistrados reseñados al margen, ha pronunciado la siguiente sentencia en el recurso contencioso administrativo número 674/2020, interpuesto por doña Azucena, doña Benita y doña Bibiana, representadas por el procurador don Roberto Muñiz Solís y asistidas por el letrado don Ricardo Valdeón García, contra la Consejería de Salud del Principado de Asturias, representada y asistida por el letrado de su Servicio Jurídico don Pablo Cabo Pérez, siendo codemandado Aseguradores Agrupados, S.A., representada por la procuradora doña Pilar Oria Rodríguez y asistida por el letrado don Eduardo Asensi Pallarés, en materia de responsabilidad patrimonial.

Ha sido ponente el Ilmo. Sr. Magistrado don Jorge Germán Rubiera Álvarez.

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el presente recurso, recibido el expediente administrativo se confirió traslado al recurrente para que formalizase la demanda, lo que efectuó en legal forma, en el que hizo una relación de Hechos, que en lo sustancial se dan por reproducidos. Expuso en Derecho lo que estimó pertinente y terminó suplicando que, en su día se dicte sentencia acogiendo en su integridad las pretensiones solicitadas en la demanda, y en cuya virtud se revoque la resolución recurrida, con imposición de costas a la parte contraria.

SEGUNDO.-Conferido traslado a la parte demandada para que contestase la demanda, lo hizo en tiempo y forma, alegando: Se niegan los hechos de la demanda, en cuanto se opongan, contradigan o no coincidan con lo que resulta del expediente administrativo. Expuso en Derecho lo que estimó pertinente y terminó suplicando que previos los trámites legales se dicte en su día sentencia, por la que desestimando el recurso se confirme el acto administrativo recurrido, con imposición de costas a la parte recurrente.

TERCERO.-Mediante escrito de 17 de febrero de 2021 el procurador don Roberto Muñiz Solís, en representación de las recurrentes, solicitó la ampliación del presente recurso, dándose traslado a las partes para formular alegaciones con el resultado que obra en autos. Por auto de fecha 10 de marzo de 2021 esta Sala acordó la ampliación del recurso a la resolución de 11 de enero de 2021 de la Consejería de Salud del Principado de Asturias y requerir a la parte recurrente para formular demanda de ampliación.

CUARTO.-Presentada la demanda de ampliación por las recurrentes y escrito de contestación por la Consejería de Salud, se confirió traslado a la parte codemandada para que contestase a la demanda lo que hizo en tiempo y forma, solicitando se dicte sentencia con desestimación del recurso, confirmando la resolución recurrida, con imposición de costas al actor.

QUINTO.-Por Auto de 11 de junio de 2021, se recibió el procedimiento a prueba, habiéndose practicado las propuestas por las partes y admitidas, con el resultado que obra en autos.

SEXTO.-No estimándose necesaria la celebración de vista pública, se acordó requerir a las partes para que formulasen sus conclusiones, lo que hicieron en tiempo y forma.

SÉPTIMO.-Se señaló para la votación y fallo del presente recurso el día 16 de noviembre pasado en que la misma tuvo lugar, habiéndose cumplido todos los trámites prescritos en la ley.

Fundamentos

PRIMERO.-Actuación impugnada y posición de la parte actora.

La parte actora interpone recurso contencioso-administrativo contra la desestimación por silencio administrativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada ante la Consejería de Salud del Principado de Asturias el 10 de septiembre de 2019.

La demanda se fundamenta en los siguientes hechos:

Olegario, padre y marido de las recurrentes, falleció en el HOSPITAL000 de DIRECCION000 el 12 de septiembre de 2018 a consecuencia de las complicaciones de un hepatocarcinoma de más de 10 centímetros (estadio D). El finado había sido trasladado al citado hospital procedente del HOSPITAL001 el 7 de septiembre. En dicho Centro Hospitalario ingresó el 30 de agosto de 2018 por descompensación hidrópica y renal y, tras la exploración física y las pruebas complementarias que incluyeron un TAC de tórax, pelvis y abdomen, se le descubrió un hepatocarcinoma en estadio D y se diagnosticó LOE compatible con carcinoma hepatocelular en estadio BCLC-D, ascitis intratable por insuficiencia renal aguda, vómitos y PBE. Así consta en el Informe Clínico de Alta del Servicio de Digestivo del HOSPITAL001 de 7 de septiembre de 2018 en el que se detallan dichas exploraciones y diagnósticos.

El 12 de octubre de 2015, el citado Olegario ingresó con carácter programado en el Servicio de Digestivo del HOSPITAL001 por padecer un aumento del perímetro abdominal con aparición de edemas. Tras la exploración física y las pruebas complementarias, que incluyeron una ecografía abdominal, pero no un TAC, se le diagnostica cirrosis hepática OH, CHild C. Dicha cirrosis es una evolución de la cirrosis hepática diagnosticada en diciembre de 2008, es decir 7 años antes. Así consta en el Informe Clínico de Alta del Servicio de Digestivo del HOSPITAL001 de 12 de octubre de 2015 en el que se detallan dichas exploraciones y diagnósticos.

Don Olegario ya fue diagnosticado de cirrosis hepática antes del Informe citado en el punto anterior, concretamente, el 4 de diciembre de 2008. De la revisión de su historial médico se deduce que desde el año 2008 hasta octubre de 2015 no se le realizaron pruebas o estudios derivados de ese problema hepático. A partir de ese momento se realizaron varios estudios de imagen, concretamente ecografías que, sin embargo, no sirvieron para poner de manifiesto su cáncer hepático hasta el 3 de septiembre de 2018, cuando ya había alcanzado el estadio D y era totalmente intratable. Tan es así que el paciente falleció sólo 9 días más tarde.

En relación al informe pericial emitido de contrario por la Dra. Natividad (en el que se señala que 'el hepatocarcinoma fue diagnosticado en septiembre de 2018, al paciente se le habían realizado ecografías en agosto de 2018, en julio de 2018, en diciembre de 2017, en abril de 2017, con las correspondientes visitas por el Servicio de Digestivo. Las ecografías fueron realizadas por especialistas de radiología'. Añade que 'La falta de detección del CHC está relacionada con las características del hígado del paciente (hígado heterogéneo) y las de la lesión (ecogenicidad similar al tejido hepático adyacente). La sensibilidad de la ecografía oscila entre un 60 y un 80%'), se indica que precisamente por las características de su hígado (hígado heterogéneo), perfectamente conocidas y observadas por los especialistas en radiología y que reducían la sensibilidad de la prueba, sorprende que no se le hicieran pruebas complementarias para poner de manifiesto una complicación que se asocia a la cirrosis en un altísimo porcentaje de casos.

Se añade que las sucesivas ecografías realizadas a Don Olegario, a partir de octubre de 2015 se informaron sistemáticamente como 'ausentes de lesiones ocupantes de espacio' (LOEs, generalmente tumores). Se afirma que, como señala el Dr. Don Jose Luis en su informe pericial, la realización de pruebas de imagen está indicada en el diagnóstico precoz del carcinoma hepatocelular sobre un hígado cirrótico. El Dr. Jose Luis señala en su informe, con cita de bibliografía, que no se descarta la utilización de otros medios de imagen, como el TC, ante la dificultad de la ecografía al encontrarse frente a un hígado muy heterogéneo o con lesiones de ecogenicidad similar al resto del parénquima. Se justificaría, entendiendo que se tratara de un hígado de tales características, la realización de otro tipo de técnica para solucionar los problemas derivados de sus características particulares. El Dr. Carlos Alberto, en su tesis doctoral 'Análisis de un programa de vigilancia para el diagnóstico precoz de carcinoma hepatocelular en pacientes con cirrosis hepática' de la Universidad de Oviedo, dirigida por el Dr. Luis Francisco, antiguo jefe de Digestivo del HUCA, establece como protocolo de cribado 'la realización de una ecografía abdominal y la medición del nivel de alfafetoproteína'. También recoge que cuando la alfafetoproteína es superior a 20 y más del doble de valor previo se realiza una tomografía axial computerizada y multifásica para descartar la presencia de carcinoma hepatocelular'. Sin embargo, y tal y como se pone de manifiesto en los informes médicos del tratamiento de Don Olegario, solo consta la realización de dos determinaciones de alfafetoproteína, la primera en octubre de 2015 coincidiendo con el diagnóstico definitivo de cirrosis hepática con descompensación hidrópica. La segunda se realiza en el ingreso en digestivo de fecha 30 de agosto de 2018, previo al fallecimiento del enfermo.

Sigue la demanda que el informe citado pone de manifiesto que el diagnóstico tardío del hepatocarcinoma se ha debido a que no se realizaron las pruebas complementarias necesarias derivadas de las propias características de su hígado y, muy en particular, la medición sistemática del nivel de alfafetoproteina y, una tomografía axial computerizada y multifásica para detectar a tiempo la presencia del carcinoma hepatocelular. En octubre de 2015 en la analítica se hace determinación de alfafetoproteína con valor de 2,3, siendo el normal hasta 8. Sin embargo, no se realiza esa prueba analítica coincidiendo con las ecografías realizadas en abril de 2016, abril y diciembre de 2017 e, incluso, julio de 2018. La analítica realizada el 3 de septiembre de 2018, cuando ya era demasiado tarde, incluye alfafetoproteína con un valor de 446,46, 50 veces superior al normal.

Se añade que el hepatocarcinoma es un tumor que tiene una fase prolongada subclínica siendo una enfermedad altamente frecuente, con una elevada morbimortalidad. Sin embargo, en el caso de los estadíos más precoces el tumor, como es el estadio 0 o A según la clasificación BCLC, los tratamientos alcanzan períodos libres de enfermedad a los cinco años de hasta del 70%; incluso los estadios intermedios también son tratables con muy significativas posibilidades de supervivencia; sin embargo, en estadios avanzados se dispone de poco arsenal terapéutico y la muerte es prácticamente inevitable, como sucedió en la presente circunstancia. Por ello en este caso se ha producido una pérdida de oportunidad de Don Olegario por no haberse realizado a lo largo del proceso patológico del paciente las pruebas que hubieran permitido un diagnóstico precoz del hepatocarcinoma y su correspondiente tratamiento mediante cualquiera de los procedimientos terapéuticos con los que cuenta la medicina moderna y que hubieran evitado su fallecimiento prematuro con una alta probabilidad que, como decíamos, alcanza hasta el 70%.

Se indica, en relación con la cuantía indemnizatoria del daño causado, que esta debe ponerse en relación con la pérdida de la oportunidad de curación señalada ad supra, y cuya posibilidad de que se produjera se estima en un 70%, porcentaje que hay que poner en relación con las indemnizaciones por razón de fallecimiento contenidas en la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación. En aplicación de esos criterios la indemnización económica que se solicita es la siguiente:

- A la viuda por fallecimiento de su esposo, 65.194'71€ (El 70% de 93.135,30 €).

- A la hija menor por el fallecimiento de su padre, 36.219'28€ (El 70% de 51.741'83 €).

- A la hija mayor por el fallecimiento de su padre, 14.487'71€ (El 70% de 20.696,73 €).

TOTAL INDEMNIZACION, 115.901'71 EUROS.

Como fundamentos de derecho se alega que concurren en el presente caso todos los elementos que dan lugar al nacimiento de una responsabilidad patrimonial del SERVICIO DE SALUD DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS frente a las reclamantes al haberse producido el fallecimiento de su padre y esposo como consecuencia de que, al no habérsele practicado en todos los años subsiguientes a su primer diagnóstico de cirrosis hepática las pruebas necesarias para poder descubrir en sus fases iniciales el hepatocarninoma, se produjo una evidente pérdida de oportunidad de un tratamiento precoz de esa patología, cercenándole cualquier posibilidad de curación. Se señala que las ecografías realizadas desde octubre de 2015 fueron informadas sistemáticamente como 'ausentes de lesiones ocupantes de espacio' cuando en realidad se estaba generando el tumor. La literatura médica establece la necesidad de completar las pruebas ecográficas con una analítica que permita la medición del nivel de alfafetoproteína, especialmente en el caso de hígados muy heterogéneos como el que tenía el paciente.

Tras la formalización de la demanda, la parte actora solicitó la ampliación del recurso a la resolución de la Consejería de Salud de 11 de enero de 2021 (en realidad 18 de diciembre de 2020), por la que se desestima la reclamación presentada por las recurrentes, ampliación que fue acordada por auto de 10 de marzo de 2021.

La parte actora presentó un escrito de ampliación de la demanda en el que insiste en que las pruebas de imagen en hígados heterogéneos como el que caracterizaba al fallecido objeto de esta litis tenían que haber sido complementadas con pruebas bioquímicas, particularmente la medición del nivel de alfafetoproteína, que hubiera permitido la detección precoz del hepatocarcinoma y, por ello mismo, haber tenido el tratamiento adecuado que le hubiera salvado la vida.

SEGUNDO.-Posición del SESPA.

Por la Administración demandada se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se señala por el Letrado del SESPA en la contestación a la demanda que la asistencia prestada fue correcta y adecuada a la lex artis. El seguimiento del paciente y las pruebas realizadas fueron las adecuadas. Desde el diagnóstico de cirrosis hepática, al paciente se le realizaron controles clínicos con ecografías y analítica de manera semestral, según consta en las notas de la historia clínica, según recomiendan las guías clínicas y las sociedades científicas. Tal y como se señala en el informe del Servicio interviniente, el retraso en el diagnóstico 'está relacionado con las características del hígado del paciente (gran heterogeneidad) y las de la lesión (ecogenicidad similar al hígado adyacente) pese a realizar el cribado adecuado'.

El SESPA en su segundo escrito de contestación a la demanda y en relación a la demanda de ampliación formulada por la parte actora, indica que la demanda de ampliación nada nuevo aporta en cuanto a fundamentación jurídica, remitiéndose a su escrito de contestación a la demanda fechado el 11 de febrero de 2020 y presentado el 15 de febrero de 2020.

TERCERO.-Posición de Aseguradores Agrupados S.A.

Por Aseguradores Agrupados S.A. se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se señala por dicha compañía aseguradora que en la presente litis no concurren los requisitos exigidos para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, toda vez que la asistencia sanitaria se llevó a cabo siguiendo los protocolos y procedimientos pertinentes, remitiéndose al informe médico del Jefe de Sección de Aparato Digestivo del HOSPITAL001 obrante en el expediente, indicando que se realiza un seguimiento de la cirrosis hepática con la realización de ecografía que es la prueba de elección y no se diagnostica ningún tipo de cáncer hepático. Se añade que al paciente le realizaron todas las pruebas diagnósticas necesarias y todos los controles correspondientes sin poder achacar el diagnóstico tardío de la enfermedad a un fallo en la asistencia médica.

Se remite igualmente la aseguradora al informe pericial aportado con la contestación a la demanda, realizado por dos especialistas en Medicina del Aparato Digestivo, así como al informe pericial de la Dra. Natividad obrante en el expediente.

Se afirma que según indica el Informe pericial de peritos especialistas en Medicina del Aparato Digestivo aportado con la contestación a la demanda aun habiendo sido realizadas las ecografías pertinentes, al paciente no le fue diagnosticado de hepatocarcinoma en estadio muy avanzado que hace que la enfermedad sea intratable.

Se añade que el análisis de la alfadetoproteina no es una prueba indicada para las analísticas urgenciasy que este análisis demuestra una baja sensibilidad para el diagnóstico de hepatocarcinoma, el hecho de que no se hubiera realizado este análisis no indica existencia de algún tipo de mala praxis. Asimismo se indica que la aparición de un hepatocarcinoma es una complicación frecuente en los pacientes con enfermedad hepática avanzada y que su diagnóstico en estadio muy avanzado provocó su fallecimiento, y que queda demostrado que se cumplió correctamente con la lex artis, toda vez que se cumplió con la obligación de medios en todo momento.

Sostiene la aseguradora demandada que la lesión no es consecuencia de la actuación de los facultativos, no existe una relación causal directa y exclusiva entre la asistencia prestada y el daño reclamando, por lo que en ningún caso cabría la estimación de la demanda. Además, el daño reclamado por el paciente carece de la nota de antijuridicidad necesaria para ser indemnizable.

Se aduce que en el caso que nos ocupa, se ha cumplido la obligación de medios habiendo realizado las ecografías en las fechas de abril y diciembre de 2017 y julio de 2018 y, por lo tanto, estamos ante un daño que no puede considerarse antijurídico. Asimismo se alega que el manejo diagnóstico y terapéutico del paciente fue correcto en todo momento, habiéndose ajustado a la lex artis la praxis médica.

Se añade que las pruebas diagnósticas y los tratamientos deben ser realizados en atención a los signos y síntomas que presenta el paciente. Se afirma que no es admisible imputar retraso en el diagnóstico, como actuación médica contraria a la lex artis, en caso de aquellas patologías en las que los síntomas de su posible existencia no se presentan de forma clara pues los médicos solo pueden sospechar y, por tanto, actuar de acuerdo con los signos y síntomas que la paciente presenta y relata.

En relación a la reclamada pérdida de oportunidad se indica que con la pérdida de oportunidad no se está indemnizando el daño en sí, sino más bien algo de manera simbólico atendiendo a las posibilidades de éxito de la acción.

Subsidiariamente, la codemandada se opuso a la cuantía solicitada de contrario, al considerarla desproporcionada.

CUARTO.-Marco jurisprudencial.

La sentencia del TS de 23-5-14, recurso 5998/2011, señala que es doctrina jurisprudencial reiterada que la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de una actuación médica o sanitaria la jurisprudencia declara ( STS de 29-6-10, recurso 7387/2005) que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis, como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad, o la salud del paciente.

Es igualmente constante la jurisprudencia que señala ( STS de 10-5-2005, recurso 6595/2001) que la actividad médica no es una actividad de resultado sino de medios y que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar. No se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

QUINTO.-Sobre la prueba practicada.

Las recurrentes centran el objeto del procedimiento en la existencia de una pérdida de oportunidad al no haberle realizado al marido y padre de aquellas las pruebas diagnósticas adecuadas a sus circunstancias concretas, por lo que no se le pudo detectar a tiempo el hepatocarcinoma que acabó finalmente con su vida.

Para determinar si concurre la alegada pérdida de oportunidad hemos de partir del examen de la documentación médica e informes sobre el fallecido obrantes en el expediente administrativo y en estos autos.

A este respecto, consta en el expediente el informe realizado por Don Avelino, Jefe de Sección de Aparato Digestivo del HOSPITAL001 de DIRECCION000, de 3 de febrero de 2020, en el que se señala que Don Olegario, remitido a su consulta en el 2015, siendo diagnosticado de una cirrosis hepática postetílica, estado C de Child /10/15), un probable esófago de Barret, una gastropatía de la hipertensión portal, gastritis crónica antral y un primer episodio de descompensación hidrópica. Durante este ingreso se realizó completo estudio de su hepatopatía. Tras ello el paciente pasó a seguimiento en consultas externas de Digestivo, en el que se realizaron los controles clínicos y analíticos rutinarios, así como una gastroscopia en agosto/17 y repetidas ecografías previas al diagnóstico actual, motivo de la reclamación. Ecografía abdominal realizada el 28 de abril de 2017: Hígado de morfología cirrótica en el que no se identifican LOES. Ecografía realizada el 18 de diciembre de 2017: Hígado heterogéneo de modo difuso, con lobulación en sus contornos, sin lesiones ocupantes de espacio en su parénquima. Ecografía realizada el 4 de julio de 2018: Ecografía en la que tampoco se evidencian lesiones focales hepáticas. Ecografía realizada el 11 de agosto de 2018: No se evidencian lesiones focales hepáticas. El 30 de agosto de 2018 el paciente es ingresado a cargo del Servicio de Digestivo tras ser derivado de consultas, con el diagnóstico de cirrosis hepática estadio Child C por malestar general, aumento de la ascitis e ictericia con tendencia a estreñimiento y dolor lumbar, para realizar analítica, paracentesis y tratamiento. Entre los estudios realizados a dicho ingreso destaca la realización de un TAC en el que además de la cirrosis hepática con hipertensión portal ya conocida, se objetiva una lesión focal de 10 x 8,4 cm, en segmentos I, III y IV con pequeñas lesiones satélite, compatibles con hepatocarcinoma multifocal en estadio D. Tras realizar diversas pruebas diagnósticas y ajuste de tratamiento, el paciente es dado de alta con los diagnósticos de: Hepatocarcinoma multifocal, dolor lumbar, ascitis, vómitos, peritonitis y bacteriana espontánea, siendo trasladado al HOSPITAL000.

Se señala en dicho informe, con respecto a la imputación de un diagnóstico tardío del hepatocarcinoma del paciente, debido a la falta de cribado adecuado con la subsiguiente pérdida de oportunidad de tratamiento, que de ninguna forma puede realizarse tal imputación, ya que en los dos años previos al diagnóstico del hepatocarcinoma, al paciente se le realizaron ecografías periódicas en abril/17, diciembre/17, julio/18 y agosto/18. Estas cuatro ecografías fueron realizadas por distintos facultativos, con amplia experiencia en la detección de este tipo de lesiones, sin que dicha detección fuera posible. Como se describe en la literatura este hecho está relacionado con las características del hígado del paciente (gran heterogeneidad) y las de la lesión (ecogenicidad similar al hígado adyacente) pese a realizar un cribado adecuado, considerando que no es posible achacar el diagnóstico tardío a ningún fallo en la asistencia sino a las propias características de la enfermedad de este paciente en concreto.

Consta en el expediente el informe pericial realizado por la Doctora Natividad el 16 de marzo de 2020, en el que se señala que desde el diagnóstico de cirrosis hepática al paciente en el Servicio de Digestivo se le programaron controles clínicos con ecografía y analítica de manera semestral, siguiendo Guías de Práctica Clínicas de la Sociedad Española para el Estudio del Hígado, Sociedad Española de Oncología Médica, Sociedad Española de Trasplante Hepático, Sociedad Española de Radiología Médica y Sociedad Española de Radiología Intervencionista. El paciente fue sometido a un correcto cribaje del CHC. El hepatocarcinoma fue diagnosticado en septiembre de 2018, al paciente se le habían realizado ecografías en agosto de 2018, en julio de 2018, en diciembre de 2017, en abril de 2017. Las ecografías fueron realizadas por especialistas de radiología. La falta de detección del CHC está relacionada con las características del hígado del paciente (hígado heterogéneo) y las de la lesión (ecogenicidad similar al tejido hepático adyacente). La sensibilidad de la ecografía oscila entre un 60 y un 80%. El diagnóstico tardío de hepatocarcinoma no se puede atribuir a un funcionamiento anormal del Sistema sanitario sino a las propis características de la enfermedad. Se actuó conforme a la lex artis siguiendo Protocolos y Guías Clínicas.

El informe incluye una reseña bibliográfica de las sociedades mencionadas en la que se dice que la prueba radiológica recomendada para el cribado de CHC es la ecografía abdominal. Se trata de una técnica no invasiva, aceptada por la población, con una sensibilidad de 60-80% y una especificidad superior al 90% para la detección precoz del CHC. La ecografía abdominal realizada por personal experto, es actualmente la técnica de cribado más adecuada para la detección precoz del CHC. En la práctica clínica real un relevante número de pacientes no se diagnostican en estadios iniciales debido a la aplicación deficiente de programas de cribado. Se incluyen las siguientes recomendaciones: Los pacientes afectos de cirrosis hepática deben ser considerados para participar en programas de cribado. La técnica de cribado más adecuada es la ecografía abdominal realizada por personal experto. No se recomienda el uso de AFP como técnica de cribado. La ecografía abdominal de cribado se debe realizar cada seis meses. El intervalo de cribado no necesita ser acortado en pacientes con mayor riesgo de desarrollar CHC.

Concluye el informe indicando que la actuación habría sido conforme con los protocolos y la lex artis.

Se aportó con la demanda el informe pericial realizado por el Doctor Don Jose Luis, de 11 de enero de 2021, en el que se señala que al paciente de 66 años se le diagnostica de cirrosis hepática en un estadio avanzado, a quien se realiza cribado para descartar carcinoma hepatocelular mediante ecografía, siendo diagnosticado finalmente en agosto de 2018 de un carcinoma hepatocelular de 10,0 x 8.4 cm., con exitus en pocos días. Las sucesivas ecografías realizadas al paciente, cuyas fechas son coincidentes por parte del informe pericial que se le facilita y de los servicios asistenciales de la sanidad pública, se informaron sistemáticamente como 'ausentes de lesiones ocupantes de espacio' (LOEs, generalmente tumores). La realización de pruebas de imagen está indicada en el diagnóstico precoz del carcinoma hepatocelular sobre un hígado cirrótico. Así se recoge en la literatura: 'Debido a las mejoras en las técnicas de imagen, actualmente somos capaces de detectar más lesiones ocupantes de espacio (LOE) sobre hígado cirrótico. Con frecuencia estos hígados se muestran muy heterogéneos y la dificultad diagnóstica ante una LOE nueva es mayor. Será necesario conocer la distintas técnicas disponibles (ecografía, patrón radiológico en tomografía computarizada -TC- y resonancia magnética -RM-, histología) para realizar un adecuado diagnóstico diferencial'. C. Villaseca Gómez. J. García, Sección de Hepatología, Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, julio de 2020. En el texto no se descarta la utilización de otros medios de imagen, como el TC, ante la dificultad de la ecografía al encontrarse frente a un hígado muy heterogéneo o con lesiones de ecogenicidad similar al resto de parénquima. Se justificaría entendiendo que se trataba de un hígado de tales características, la realización de otro tipo de técnica para solucionar los problemas derivados de sus características particulares. El Dr. Carlos Alberto, en su tesis doctoral, 'análisis de un programa de vigilancia para el diagnóstico precoz de carcinoma hepatocelular en pacientes con cirrosis hepática', de la Universidad de Oviedo, dirigida por el Dr. Luis Francisco, antiguo Jefe de Digestivo del HUCA, establece como protocolo de cribado 'la realización de una ecografía abdominal y la medición del nivel de alfafetoproteína'. También recoge que cuando la alfafetoproteína es superior a 20 y más del doble de valor previo se realiza una tomografía axial computerizada y multifásica para descartar la presencia de carcinoma hepatocelular.

Se añade por dicho perito que en los informes que se le han facilitado solo consta la realización de dos determinaciones de alfafetoproteína, la primera en octubre de 2015, coincidiendo con el diagnóstico definitivo de cirrosis hepática con descompensación hidrópica. La segunda se realiza en el ingreso en digestivo de fecha 30 de agosto de 2020, previo al fallecimiento del enfermo. El carácter de la patología descrita es irreversible y crónico y solo admite tratamiento de tipo sintomático o paliativo.

El Dr. Jose Luis en su comparecencia judicial se ratificó en el mencionado informe, indicando que podría haberse hecho una alfafetoproteína, que es una prueba bioquímica que le hizo al paciente al principio, en el año 2015, cuando se le diagnostica de la cirrosis hepática y no se le repite hasta que el tumor no está realmente avanzado, en septiembre de 2020, pocos días antes de fallecer. Indicó que es cierto que los protocolos hospitalarios se modificaron y unas veces se hacía la alfafetoproteína y otras veces no. Aclaró que existen pruebas de imagen como el TAC o la resonancia que podían poner de manifiesto la existencia del tumor a indicación del facultativo que lo hiciera. Estas pruebas, que no se hacen sistemáticamente, se indicarían cuando nos encontramos ante hígados difíciles. El hígado de este paciente era un hígado complejo, difícil, en el cual muchas veces los profesionales pasan desapercibidas lesiones ocupantes del espacio, es decir tumores, con más facilidad que en hígados en los que resultan más fáciles de ver. Indicó que en el informe de la Dra. Natividad se hablaba entre un 60% y un 80% de sensibilidad lo cual dejaría entre un 20% y un 40% de falsos negativos, manifestando el perito que tiene un artículo en el que se dice que corregidos los porcentajes, el número de falsos negativos puede elevarse por encima del 60%, existiendo otras pruebas bioquímicas que juntas y combinadas arrojarían porcentajes de alrededor de un 70-80% de sensibilidad. Entiende que en el caso de este enfermo no se llevó a cabo una prueba de imagen que pudiera determinar la existencia de un tumor que cuando se alcanza el diagnóstico tiene un tamaño de más de 10 centímetros, que es un tamaño muy importante. Indicó que hasta los 3 centímetros de un tumor se indica el trasplante hepático con una supervivencia a cinco años del 70%. Añadió que el paciente estaba sometido a un programa de cribaje en el cual se le realizaban ecografías. No es que no se ajustasen al protocolo, que a partir de 2015 o 2016 había excluido la realización de alfafetoproteínas, se le realizaron las ecografías lo cual no implica que no nos encontrásemos ante un hígado complejo, un hígado difícil, que se ve muy mal. Preguntado qué síntomas presentaba el paciente que justificasen la realización de un TAC los días en que se le realizó una ecografía, contestó que él no vio al paciente, cuando él elabora el informe el paciente ha fallecido. Es precisamente el Servicio de Digestivo, posteriormente, cuando se plantea esta reclamación, quien dice que se trata de hígados difíciles. Si el hígado es difícil se hace un escáner o una resonancia magnética o se pide una alfafetoproteína, hay un arsenal de pruebas diagnósticas para esos hígados difíciles. Señaló que no es necesario realizar un TAC cada seis meses. La alfafetoproteína puede hacerse todas las semanas, porque es sacar sangre, el TAC es una prueba que irradia, pero se puede hacer la resonancia y puede hacerse cada 6 meses o un año. El protocolo consistía en el presente caso en hacer, en principio, una ecografía y si, acaso una alfafetoproteína, que no se hizo por la discusión de si estaba indicada en el protocolo o no. Las resonancias y los escáneres, que son pruebas avanzadas de imagen, no están en el protocolo, pero dependen del criterio facultativo para llevarlas a cabo. Si el hígado se ve mal porque es un hígado heterogéneo, pide una prueba avanzada de imagen que dé la información que no se obtiene de la ecografía. Indicó que los hepatocarcinomas no son tumores de crecimiento rápido o explosivo sino de crecimiento relativamente lento, el carcinoma hepático primario a diferencia del metastásico que suele ser significativamente más rápido.

Se aportó con la contestación a la demanda de Aseguradores Agrupados S.A un informe pericial de 17 de mayo de 2021 emitido por los Doctores Filomena y Benito, ambos especialistas en medicina del Aparato Digestivo, en el que en el apartado de análisis de la práctica médica se recoge que Don Olegario sufría una enfermedad hepática de origen enólico en estadio de cirrosis hepática, con episodios previos de descompensación, y por lo tanto, presentaba una situación clínica basal que predispone a la aparición de múltiples complicaciones, tanto generales como a nivel hepático (por ejemplo, la aparición de un hepatocarcinoma) que afectan negativamente al pronóstico de estos pacientes.

Se indica que en el contexto del programa de screening y seguimiento en las consultas de digestivo del HOSPITAL001, a Don Olegario se le habían realizado ecografías abdominales seriadas conforme a las guías clínicas actuales. Además, en los dos meses previos al diagnóstico de hepatocarcinoma al paciente se le habían realizado ecografías abdominales por datos de descompensación hepática, sin que en ninguna de ellas se detectaran lesiones ocupantes de espacio sospechosas de malignidad. En opinión de esos peritos, el hecho de que distintas ecografías llevadas a cabo por distintos operadores no demostraran la existencia de un hepatocarcinoma, da idea de la dificultad diagnóstica del proceso en este paciente.

Se añade que la asociación americana para el estudio de las enfermedades del hígado (AASLD) recomienda la ecografía como técnica de elección en el diagnóstico de CHC en pacientes cirróticos. Sin embargo, no debemos olvidar que la sensibilidad de la ecografía alcanza únicamente un 65- 80%, por lo que, en hasta un 20-35% de los casos, las LOES pueden pasar desapercibidas o la enfermedad tumoral puede ser subestimada.

En relación a que en varias ocasiones en el informe del perito de parte se indica que a Don Olegario no se le solicitaron niveles de alfafetoproteina en diversos controles realizados, se señala que. por un lado, el análisis de alfafetoproteina no es una prueba incluida en las analíticas de urgencia ya que no se relaciona en la práctica con ninguna patología urgente o puede implicar cambios en la aptitud terapéutica de un paciente que acude en una situación de patología aguda a un servicio de urgencias. Por otro lado, durante muchos años el cribado del hepatocarcinoma se realizaba mediante ecografía y determinación de alfafetoproteina. Lamentablemente, se dice en el informe pericial, la alfafetoproteína ha demostrado una baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de hepatocarcinoma lo que ha determinado que las principales guías científicas desaconsejen su uso como herramienta de cribado y diagnóstico. Sin embargo, los niveles de alfafetoproteina elevados al diagnóstico de una lesión hepática como en el caso de Don Olegario si han demostrado capacidad pronóstica en todos los estadios de la enfermedad y en todas las opciones terapéuticas, y se han asociado con una menor supervivencia.

Se afirma que en el momento del diagnóstico de hepatocarcinoma, de acuerdo con los datos presentados, el paciente Don Olegario presenta de acuerdo con la clasificación de Barcelona, internacionalmente aceptada, un estadio avanzado (D), con tumores multinodulares, trombosis portal y afectación extrahepática en un paciente con función hepática deteriorada. En este estadio, los sujetos únicamente pueden beneficiarse de tratamiento paliativo de acuerdo a las actuales guías clínicas, sin opciones curativas, y con una mediana de supervivencia esperada muy baja.

En el informe se establecen las siguientes conclusiones:

1. Don Olegario fue diagnosticado y manejado adecuadamente por el servicio de digestivo en el HOSPITAL001, incluyéndose en el protocolo de screening de hepatocarcinoma de acuerdo a las guías clínicas y consensos existentes como consta en los informes clínicos y pruebas radiológicas realizadas.

2. Las actuales guías clínicas recomiendan la ecografía como técnica de elección en el diagnóstico de CHC en pacientes cirróticos. Sin embargo, no debemos olvidar que la sensibilidad de la ecografía alcanza únicamente un 65- 80%, por lo que, en hasta un 20-35% de los casos, las LOES pueden pasar desapercibidas o la enfermedad tumoral puede ser subestimada.

3. En los pacientes con enfermedad hepática avanzada el desarrollo de un hepatocarcinoma es una complicación frecuente y esperable en el curso de esta enfermedad.

4. Desgraciadamente el diagnóstico de un hepatocarcinoma a Don Olegario, en un estadio muy avanzado imposibilitaba cualquier opción terapéutica con fines curativos.

Como conclusión final se señala que a la vista de la documentación analizada, la actuación de los sanitarios del HOSPITAL001 se adecuó a la Lex Artis ad hoc.

La Dra. Filomena en su comparecencia judicial se ratificó en el mencionado informe.

Señaló que el mayor riesgo para desarrollar un hepatocarcinoma es la cirrosis, dicho de otra manera, 9 de cada 10 hepatocarcinomas se dan sobre un hígado con cirrosis, o si se ve una lesión en un hígado con cirrosis lo primero que tenemos que pensar es que es un hepatocarcinoma. Señaló que lo que indican todas las guías es que una vez que al paciente se le diagnostica la enfermedad hepática avanzada, una cirrosis, lo que se debe hacer es que entra en un programa que se llama de screening de hepatocarcinoma, que es cada seis meses y hay que realizarle una ecografía. Preguntada si la determinación de la alfafetoproteína es una prueba de elección, contestó que no. A día de hoy no. Las guías clínicas dicen que la alfafetroproteína en el screening no sirva para nada. Es un marcador tumoral que en el diagnóstico sí sirve pero no para el screening de la población general. Señaló que la ecografía que se hace semestralmente se hace expresamente para buscar lesiones ocupantes de espacio y para buscar otras complicaciones de la cirrosis como puede ser el desarrollo de ascitis, de vasos grandes por hipertensión portal. Preguntada si hubiese sido adecuado haber realizado alguna otra prueba, teniendo en cuenta los posibles falsos negativos de la prueba de ecografía, contestó que eso no está demostrado en ninguna guía y no se recomienda. Lo que recomiendan las guías es el control ecográfico, no se recomienda cada seis meses hacer ni TAC, ni resonancia, ni ningún otro tipo de prueba de imagen porque no sería coste-eficaz. Preguntada si en hígados heterogéneos, como el que tenía el paciente, las dificultades de diagnóstico a través de la ecografía son mayores, contestó que sí. Preguntada si teniendo en cuenta el porcentaje de falsos negativos de las ecografías y que además los hígados heterogéneos tienen mayor dificultad para detectar los hepatocarcinomas mediante la prueba ecográfica, no hubiera sido prudente realizar alguna otra prueba diagnóstica, contestó que no. No es así porque es lo que dicen las guías europeas, las guías americanas y las guías españolas de seguimiento de estos pacientes, porque se ha visto en muchos estudios que a este tipo de pacientes no hay que hacer ninguna prueba periódica, como un escáner o una resonancia para valorar el hepatocarcinoma. Probablemente este paciente tenía un hepatocarcinoma de carácter infiltrativo, lesiones que se expanden a lo largo del parénquima, infiltra el parénquima hepático y se extienden a lo largo del hígado. Estas lesiones son más difíciles de diagnosticar. Si se mira individualmente a este paciente, la ecografía probablemente no lo vio, pero cuando se actúa como médico se han de seguir las guías clínicas y en estos casos no hay que hacer ninguna otra prueba de imagen, a no ser que se sospeche que hay alguna otra complicación, que en este caso no se sospechaba.

Señaló que cuando se le diagnostica la lesión se llega al diagnóstico por la ecografía y porque se le hace un TAC. Así se ve, en el escáner, que hay una lesión infiltrativa que ha producido un trombo de los vasos y también que hay metástasis a nivel pulmonar. La alfafetoproteína, que es el marcador tumoral es muy útil, una vez que se tiene una lesión, para saber si esa lesión en maligna y, si se opera, para saber si se ha quitado del todo, pero no para el diagnóstico precoz ni para el screening (pruebas que se hacen para diagnosticar cánceres ante de que aparezcan). Preguntada si en un cáncer de este tipo se puede determinar qué progreso tiene en su crecimiento, contestó que en todos los cánceres es difícil saber cómo crecen porque dependen de muchos factores del propio cáncer. La regla de hacer cada seis meses una ecografía viene por los estudios que han avalado que normalmente cada seis meses un cáncer de hígado se duplica o se hace el doble de grande. Se refiere al cáncer que es una lesión nodular. Los cánceres infiltrativos no tienen manera de saberlo porque no pueden saber cómo se van extendiendo. El problema aquí es que este cáncer ha crecido de forma tan homogénea o parecida a lo que era todo el hígado, todo alrededor del hígado que es muy irregular que no se ha podido ver. Preguntada por qué se hizo un TAC en 2018, contestó que el paciente acudió con otra serie de sintomatología, a Urgencias, entonces se hace un escáner para descartar otras cosas que le pudieran estar produciendo esa patología, porque, por desgracia, el cáncer de hígado no suele dar síntomas y se diagnostican muy avanzados en estos casos. El escáner se hace para descartar que no haya una trombosis de los vasos, o una afectación de la vesícula. El síntoma fundamental que aquejaba el paciente era dolor. Visto ahora, a posteriori, el dolor era por la carga tumoral que tenía el paciente, pero un dolor de estas características puede ser muscular, óseo, de la vesícula, el colon. Un dolor de esas características inespecíficas no les dice nada. En el caso del TAC existe radiación y es uno de los motivos también por lo que no se puede hacer TAC de forma seriada a estos pacientes, porque les estarían radiando cada seis meses.

SEXTO.-Sobre la pérdida de oportunidad.

Sostienen las recurrentes que se ha producido una pérdida de oportunidad debido al hecho de no haberse practicado al paciente las pruebas médicas necesarias para detectar a tiempo y tratar el hepatocarcinoma.

La pérdida de oportunidad aparece configurada en la sentencia del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 2014 (recurso nº 3637/2012) como 'el grado de incertidumbre que rodea a una determinada actuación médica para constatar en qué medida se hubiera evitado un resultado lesivo, atendida la gravedad del daño, o se hubiera mejorado la situación del paciente de haberse tomado una decisión concreta' o también ( sentencia del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011, recurso nº 5893/2006) 'la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo'.

Como se desprende del expediente el paciente en los dos años previos al diagnóstico del hepatocarcinoma había sido sometido a ecografías periódicas en los meses de abril y diciembre de 2017 y julio y agosto de 2018, cuyas ecografías fueron realizadas por distintos facultativos, sin que dicha detección fuera posible. Por tanto, se le hizo un seguimiento al paciente y se realizaron sobre el mismo, controles clínicos con ecografías, según recomiendan las guías clínicas y las sociedades científicas. En este sentido en el informe pericial realizado por los doctores Filomena y Benito, especialistas en el Aparato Digestivo, se señala que, en el contexto del programa de screening y seguimiento en las consultas de digestivo del HOSPITAL001, a Don Olegario se le habían realizado ecografías abdominales seriadas conforme a las guías clínicas actuales, sin que en ninguna de ellas se detectaran lesiones ocupantes de espacio sospechosas de malignidad. En dicho informe se especifica que la asociación americana para el estudio de las enfermedades del hígado recomienda la ecografía como técnica de elección en el diagnóstico de CHC en pacientes cirróticos. Asimismo se recoge que durante muchos años el cribado del hepatocarcinoma se realizaba mediante ecografía y determinación de alfafetoproteína, pero que esta última ha demostrado una baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del hepatocarcinoma, lo que ha determinado que las principales guías científicas desaconsejen su uso como herramienta de cribado y diagnóstico. A este respecto, el perito de la parte actora Don Jose Luis en su comparecencia judicial señaló que a partir de 2015-2016 el protocolo había excluido la realización de la alfafetoproteína.

En el informe pericial de la Dra. María Angeles se recogen las recomendaciones sobre el diagnóstico precoz del carcinoma hepatocelular, siguiendo las guías de Práctica clínicas de la Sociedad Española para el Estudio del Hígado, Sociedad Española de Oncología Médica, Sociedad Española de Trasplante Hepático, Sociedad Española de Radiología Médica y Sociedad Española de Radiología Intervencionista (actualización del documento de consenso, 2016), constatándose que el Servicio Público sanitario llevó a cabo las recomendaciones que ya hemos reseñado anteriormente: El paciente fue considerado para participar en un programa de cribado. La técnica de cribado más adecuada es la ecografía abdominal realizada por personal experto. No se recomienda el uso de AFP como técnica de cribado y la ecografía abdominal de cribado se debe realizar cada seis meses.

En el informe pericial del Dr. Jose Luis se menciona cierta bibliografía que no descarta la utilización de otros medios de imagen, como el TC, ante la dificultad de la ecografía al encontrarse frente a un hígado muy heterogéneo y otra publicación en la que se establece como protocolo de cribado, además de la realización de una ecografía abdominal la medición del nivel de la alfafetoproteína. Sin embargo, ya hemos visto como el Dr. Jose Luis admitió en su comparecencia judicial que a partir de 2015-2016 el protocolo había excluido la realización de la alfafetoproteína, a lo que debe añadirse la afirmación de la Dra. Filomena en su informe pericial en el sentido de que la alfafetoproteína ha demostrado una baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del hepatocarcinoma y en su comparecencia judicial afirmó que la alfafetoproteína es un marcador tumoral que en el diagnóstico sí sirve pero no para el screening de la población general.

En cuanto a la realización de otras pruebas de imagen, dicha facultativa señaló que lo que se recomienda en las guías es el control ecográfico (lo que aparece corroborado en la actualización del documento ya reseñada), no recomendándose hacer cada seis meses un TAC, ni una resonancia ni ninguna otra prueba de imagen, aclarando en su informe que la tomografía computerizada (TC) o la resonancia magnética aparecen desaconsejados por el alto riesgo de irradiación (en el caso del TC) y por motivos de coste-eficacia, criterio pericial que ha de prevalecer al venir sustentado por una doctora especialista en el aparato digestivo, frente al criterio del Dr. Jose Luis, especialista en valoración del daño corporal, considerando, igualmente la exhaustividad del informe pericial realizado por la primera (con otro especialista del aparato digestivo), en el que realiza un estudio profundo del carcinoma hepatocelular, los protocolos de detección y seguimiento del hepatocarcinoma en adultos con hepatopatía crónica, el diagnóstico del CHC y su tratamiento, así como de la práctica médica desarrollada en el caso de autos.

En el presente caso, las sucesivas asistencias médicas que se prestaron al paciente se ajustaron a los protocolos de actuación vigentes para los supuestos de un hígado con cirrosis. El Dr. Jose Luis no afirma que se haya infringido el protocolo aplicable. Es más, señaló que las resonancias y los escáneres no están en el protocolo pero dependen del criterio facultativo para llevarlas a cabo. Sin embargo, la Dra. Filomena al ser preguntada sobre si no era prudente a la vista de los falsos negativos de las ecografías y de que el paciente tenía un hígado heterogéneo haber realizado otra prueba diagnóstica, contestó con rotundidad que no, porque es lo que dicen las guías europeas, americanas y españolas de seguimiento de estos pacientes.

Y es que, como señaló la Dra. Filomena, cuando alguien actúa como médico se han de seguir las guías clínicas, que en ese caso indican la realización de una ecografía, a no ser que se sospeche de la existencia de otra complicación, lo que no ocurría en el caso de autos, cuando se le practicaron al Sr. Olegario las ecografías en 2017 y 2018. En este mismo sentido, la realización de un TAC en 2018 en el que se le diagnosticó el hepatocarcinoma, vino motivada, según manifestó dicha perito, por presentar el paciente otra sintomatología, y a fin de descartar otras lesiones (trombosis en los vasos, afectación de la vesícula etc.).

Por tanto, no encontramos fundamento para apreciar pérdida de oportunidad en el tratamiento dispensado al paciente por la sanidad pública, al haber realizado el Servicio Sanitario las pruebas médicas según las guías y protocolos aplicables, entre los que no se encontraban como tratamiento alternativo a la ecografía o mejor la realización de un TAC o de una resonancia magnética, ni la determinación de la alfafetoproteína. El hecho de que el hepatocarcinoma se detectase en un TAC no excluye las anteriores conclusiones, en cuanto se realizó a la vista de la nueva sintomatología que presentaba el paciente y para descartar otras lesiones. Para haber realizado dicha prueba con anterioridad hubiera sido preciso que la sintomatología que se presentó en agosto de 2018 se hubiera manifestado antes. No siendo así, la Administración sanitaria siguió el procedimiento establecido por la ciencia médica. Lamentablemente en el momento del diagnóstico del hepatocarcinoma, el mismo se encontraba en un estadio avanzado (D) en que el enfermo solo puede beneficiarse de un tratamiento paliativo, sin opciones curativas, sin que la responsabilidad patrimonial de la Administración pueda fundamentarse en un análisis retrospectivo de los hechos, o sea, partiendo del fatal desenlace del paciente para establecer una relación causal con el diagnóstico efectuado. A estos efectos, la jurisprudencia ha precisado ( STS de 18 de julio de 2016, recurso 4139/2014) que no cabe 'efectuar un análisis retrospectivo una vez que se sabe lo que realmente aconteció', ya que no deben valorarse los antecedentes a la vista de las consecuencias y anudar una causalidad automática a lo que es mera correlación causal, sino que lo suyo es cotejar los síntomas que presentaba el paciente con lo establecido o aconsejado según los protocolos y estándares de asistencia.

A este respecto, la sentencia del Tribunal Supremo de 1 de febrero de 2008, recurso 2033/2003, recuerda la doctrina jurisprudencial según la cual: 'a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente'.

La actuación de los sanitarios que atendieron al Sr. Olegario fue conforme a los protocolos y a la lex artis y no produjo una pérdida de oportunidad terapéutica, sin que se haya constatado, en la práctica médica aquí enjuiciada, una falta de la diligencia necesaria para haber evitado el resultado dañoso. El fatal desenlace de la enfermedad no puede imputarse al funcionamiento del servicio sanitario sino que está relacionado con las características del hígado del paciente (gran heterogeneidad) y las de la lesión (ecogenicidad similar al hígado adyacente), pese a realizar un cribado adecuado, a cuyo paciente se prestó una asistencia ajustada a las guías médicas, con el margen de decisión y valoración propio de la ciencia médica, sin que se pueda pretender la eficacia plena de todo diagnóstico por la sanidad pública.

Por todo lo expuesto procede acordar la desestimación del recurso interpuesto.

SÉPTIMO.-En materia de costas, no procede su imposición, habida cuenta de la controversia fáctica y jurídica existente entre las partes sobre las cuestiones litigiosas de este proceso ( art. 139.1 de la LJCA).

Fallo

Por todo lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad que le confiere la Constitución, esta Sala ha decidido:

Desestimar el recurso contencioso-administrativo interpuesto por el Procurador Don Roberto Muñiz Solís en nombre y representación de Doña Azucena, Doña Benita y Doña Bibiana contra la desestimación por silencio administrativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada ante la Consejería de Salud del Principado de Asturias el 10 de septiembre de 2019 y contra la resolución de la Consejería de Salud del Principado de Asturias de 18 de diciembre de 2020, por resultar las mismas (la resolución expresa y la presunta) conformes a derecho; sin costas.

Contra la presente resolución cabe interponer ante esta Sala recurso de casación en el término de treinta días, para ser resuelto por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo si se denuncia infracción de legislación estatal o por esta Sala de lo Contencioso-Administrativo de este Tribunal Superior de Justicia si lo es por legislación autonómica.

Así por esta nuestra sentencia, de la que se llevará testimonio a los autos, la pronunciamos, mandamos y firmamos.