PRIMERO. Objeto de los dos recursos.
Ninguna de las partes está conforme con la sentencia de instancia.
El actor pide que se amplíe la indemnización y que se impongan las costas a la parte demandada.
Por su parte, AXA reclama que los intereses del art. 20 LCS solo se devenguen a partir del 1 de abril de 2020.
SEGUNDO. Resumen de los hechos jurídicamente relevantes.
Como se desprende de las pruebas documentales aportadas, han quedado acreditados los siguientes hechos:
i) El actor don Andrés es militar y es titular de una póliza de seguro colectivo de accidentes para los conductores y ocupantes de los vehículos del Ejército de tierra; póliza contratada con AXA.
ii) La cláusula primera de ese seguro de accidentes decía así: << El objeto del contrato es la realización de un seguro colectivo de accidentes en favor de los conductores y ocupantes de vehículos terrestres al servicio del Ejército de Tierra con obligación de seguro de responsabilidad civil obligatoria el ámbito de la cobertura abarcará a todos los vehículos terrestres al servicio del Ejército de Tierra en los hechos de la circulación: a todos los conductores, en posesión del permiso de conducir militar, de los vehículos terrestres al servicio del Ejército de Tierra como consecuencia de los accidentes que pudieran ocurrirles viajando los vehículos terrestres al servicio del Ejército de Tierra, así como la relación de subir o bajar de los mismos>>.
iii) La póliza disponía esto: << La invalidez permanente por accidente se define como: si en el plazo de cinco años, a contar desde la fecha de su ocurrencia, el asegurado queda afectado de una invalidez permanente, total o parcial, a consecuencia directa de accidente, cubierto por la póliza, Axa abonará la indemnización que según los siguientes apartados corresponda a su grado de invalidez y a la modalidad de indemnización contratada>>.
iv) No obstante, en la propia póliza de seguro, se añadía lo siguiente: << Las condiciones contenidas en la presente póliza se ajustan íntegramente a las estipuladas en el pliego de prescripciones técnicas para la contratación de una póliza de seguro de accidentes colectivo en favor de los conductores y ocupantes de los vehículos al servicio del Ejército de Tierra con obligación de seguro de responsabilidad civil de fecha 14 de julio de 2007 y al pliego de cláusulas administrativas de fecha 6 de junio de 2007>>.
v) En relación con el seguro de accidentes para conductores y ocupantes de vehículos del Ejército de Tierra, se estipulaba esto: << Este seguro cubre los accidentes que se produzcan en las personas que viajen en vehículos terrestres al servicio del Ejército de Tierra, así como al subir o bajar de los mismos entendiéndose como accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita externa y ajena a la intencionalidad del asegurado. Se consideran dos tipos de causas: a) accidentes derivados de un hecho de la circulación, lo que entendemos normalmente como accidente de tráfico; b) accidente por agresión de terceras personas que son los que se produzcan bien por un acto de terrorismo o por una agresión de otras personas ajenas a los hechos de circulación>>.
vi) En relación con la incapacidad permanente parcial, la póliza proclamaba: << Si a consecuencia de un accidente cubierto por la póliza se producen lesiones permanentes la indemnización será en función del siguiente baremo:
-invalidez permanente: porcentaje a aplicar sobre la indemnización de invalidez de 140000 euros.
-pérdida o inutilización de ambos brazos o ambas manos o de un brazo y una pierna o de un brazo y un pie o de ambas piernas o de ambos pies 100%.
-en la generación mental que excluye cualquier trabajo 100%.
-parálisis completa 100%
-ceguera 100%
-pérdida completa de la visión de un ojo 30%
-sordera completa 100%
-sordera completa de un oído 15%
-pérdida completa de la capacidad de expresión oral 100%>>.
vii) La póliza también contemplaba la pérdida o inutilización absoluta en relación con el brazo, la mano, el dedo pulgar, el dedo índice, los demás dedos, de una pierna por encima de la rodilla, de una pierna a la altura por debajo de la rodilla, de un pie del dedo gordo y de un pie de uno de los demás dedos.
viii) Asimismo se establecía que, si la invalidez proviniese de un defecto no previsto en el cuadro anterior, el tipo de invalidez se determinaría por analogía de gravedad, en caso de pérdida anatómica o funcional parcial de miembros u órganos según los tipos del cuadro de valoración, sufriendo una reducción proporcional si el accidente hubiera producido lesiones en varios miembros u órgano. Todos ellas serían tenidas en cuenta para la fijación del grado de invalidez, sin que la indemnización total en ningún caso pudiera exceder de la cantidad límite asegurada para la invalidez permanente.
ix) En la propuesta de cláusulas administrativas particulares y en el pliego de prescripciones técnicas, en la cláusula séptima se exponía: << 1. Por muerte por accidente se entenderá el fallecimiento de un asegurado a causa de un accidente cubierto por la póliza y produce dicho fallecimiento de forma inmediata a aquel o en el transcurso de los dos años siguientes a contar desde su fecha de ocurrencia. En el caso de que el fallecimiento del asegurado como consecuencia de un accidente cubierto por la póliza se produzca con posterioridad al plazo citado de dos años para proceder a su indemnización se deberá acreditar fehacientemente que el fallecimiento es como consecuencia de dicho accidente.
2. Se entenderá por incapacidad permanente la pérdida anatómica o funcional y reversible sufrida por un asegurado a causa de un accidente cubierto por la póliza y sobrevenida dentro del plazo máximo de dos años a contar desde la fecha del accidente causal y siempre que esté ocurra durante la vigencia del seguro. En el caso de que la incapacidad permanente derivada de un accidente se produzca reconozca con posterioridad al plazo citado de dos años para proceder a su indemnización se deberá acreditar que dicha incapacidad permanente es consecuencia del accidente mediante la oportuna resolución sentencia informe médico o cualquier otro documento probatorio válido>>.
x) El 28 de octubre de 2009 don Andrés sufrió un accidente cuando se encontraba atendiendo las pruebas prácticas (exámenes) para la obtención del permiso militar de conducción, a bordo de un carro de combate de línea "LEOPAR2 A4" con el número táctico 231, matrícula UP-....-ZU, concretamente en la torreta y en calidad de examinador y jefe de carro.
xi) Por razón de dicho accidente, el actor tuvo multitud de padecimientos y dolencias.
xii) En relación con el accidente se abrieron por el Ejército de tierra dos expedientes de insuficiencia de condiciones psicofísicas.
xiii) En el expediente NUM000, con fecha 27 de septiembre de 2017, se decretó finalmente el pase a retiro de Andrés mediante acuerdo de la Ministra de Defensa, con una incapacidad permanente total del 53%, recogiendo que las lesiones sufridas estaban estabilizadas y las que no, eran de remota reversibilidad.
xiv) Esa declaración de incapacidad no fue calificada como derivada de acto de servicio. Por ello, la resolución fue recurrida por el interesado y finalmente la Audiencia Nacional, por sentencia de 16 de octubre de 2019, reconoció que las patologías y dolencias padecidas por Andrés eran consecuencia del accidente sufrido en 2009.
xv) En febrero de 2014, cuando no se encontraban estabilizadas las lesiones y secuelas, la aseguradora realizó una propuesta de indemnización por importe de 7000 euros atendiendo al porcentaje de incapacidad reconocido en dicho momento (5%) por la Junta médico militar.
xvi) El actor, regularmente, comunicó mediante burofax a la aseguradora la situación en la que se encontraba el expediente.
xvii) En concepto de indemnización, la póliza contemplaba un capital de 140000 euros, en la modalidad de invalidez permanente y en proporción al grado de discapacidad resultante con motivo del accidente.
TERCERO. Recurso de apelación del actor: error en la valoración de la prueba.
El demandante defiende que, a la vista de las pruebas practicadas y de la cobertura de la póliza, AXA debe responder de una indemnización del 53% y, en consecuencia, de una prestación de 74200 euros.
Don Andrés empieza advirtiendo que, en los contratos de seguro, las partes pueden pactar entre sí lo que crean oportuno. Además, hace ver la peculiaridad del contrato litigioso, pues fue resultado de un concurso administrativo. Se resalta que, en el pliego de prescripciones técnicas, en la página 75, la cláusula séptima exponía que la incapacidad permanente consistiría en la pérdida anatómica o funcional irreversible sufrida por un asegurado a causa de un accidente cubierto por la póliza y sobrevenida, dentro del plazo máximo de dos años a contar desde la fecha del accidente causal y siempre que este hubiera ocurrido durante la vigencia del seguro. Dicha cláusula, además, contemplaba que, en el caso de que la incapacidad permanente derivada de un accidente se produjera o reconociese con posterioridad al plazo citado de dos años, para proceder a su indemnización, se debería acreditar que dicha incapacidad permanente era consecuencia del accidente y, ello, mediante la oportuna resolución, sentencia, informe médico o cualquier otro documento probatorio válido. Es decir, para el caso de incapacidades permanentes declaradas después del plazo dado para ser indemnizado bastaría con la acreditación documental de que dicha incapacidad es derivada de un acto de servicio.
Por otra parte, el apelante asume que las prescripciones técnicas administrativas no se pueden resumir en una póliza de trece páginas. De hecho, AXA asumió que todas las cláusulas y prescripciones formaban parte integrante del contrato de seguro a todos los efectos.
En conclusión, se sostiene que no se puede aplicar la cláusula primera de la póliza de seguro en lo relativo a la invalidez permanente por accidente y que la aseguradora debe cumplir con lo estipulado en el conjunto del clausulado de los pliegos de condiciones técnicas y de cláusulas administrativas.
Del mismo modo, defiende que el porcentaje a indemnizar ha de ser el del 53%. Se trata de una incapacidad permanente reconocida fuera del plazo establecido que se ha acreditado con posterioridad a su relación de causalidad con el accidente.
El apelante también se detiene en la naturaleza jurídica de la cláusula primera de la póliza. Refiere que es una cláusula delimitadora del riesgo; esto es, limitativa de los derechos del asegurado.
En cuanto a la relación de causalidad y el importe de la indemnización, el recurrente invoca la sentencia de la Audiencia Nacional, que declaró que todas las patologías de don Andrés fueron consecuencia directa del accidente de 28 de octubre de 2009. Está también la abundante documentación médica y los expedientes administrativos presentados; así como la pericial del doctor Jon.
CUARTO. Decisión del tribunal: la incapacidad permanente del 53% declarada en 2019 está cubierta por la póliza.
Para empezar, debe recordarse que, por vía del recurso de apelación, se transfiere al tribunal de segunda instancia el conocimiento pleno de la cuestión. Como dice el art. 456.1 LEC , el recurso se resuelve mediante un nuevo examen de las actuaciones llevadas a cabo tanto ante el juzgado como, en su caso, ante la propia audiencia ( sentencia del Tribunal Supremo 263/2015, de 18 de mayo ).
A la vista de las pruebas documentales, entendemos con la parte actora que la sentencia de la Sala de lo contencioso administrativo de la Audiencia Nacional de 16 de octubre de 2019 justifica la cobertura de la póliza.
Ciertamente, la sentencia de instancia concluye que, según el contrato, las únicas patologías que determinaron una situación invalidante fueron las producidas dentro de los cinco años.
Esta conclusión, sin embargo, es más aparente que formal.
En primer lugar, hay que sacar a colación las normas que regulan la interpretación de los contratos. Los arts. 1281 a 1289 CC conforman el capítulo dedicado a la llamada interpretación de los contratos. En esta materia se atiende a principios subjetivos y objetivos. El subjetivo por antonomasia es la voluntad. Se refiere a la voluntad común de las partes contratantes. Está luego el principio de la buena fe, que se proyecta en las consecuencias que tiene formular una declaración de voluntad equívoca u oscura. Quien obra con ambigüedad o falta de claridad debe responder por ello y asumir su culpa. Se da cuerpo con ello al principio objetivo, no teniéndose en cuenta la voluntad real o subjetiva del declarante sino el criterio de la autorresponsabilidad. Y en conexión con éste, está el principio de la confianza del destinatario de una declaración de voluntad errónea o equívoca. La ley persigue dotar de seguridad al tráfico jurídico de forma que prevalezca la voluntad manifestada sobre la ocultada. El Código civil viene a conjugar el principio subjetivo y el objetivo. Hay reglas de interpretación psicológica o subjetiva y reglas de interpretación técnica u objetiva. Y básicamente lo que subyace en dicha normativa es que bajo el pretexto de la interpretación no resulte tergiversada una manifestación de voluntad realmente clara. Por lógica, los términos claros de un contrato se corresponden con lo querido por las partes. El art. 1281 CC ya lo dice. Si los términos de un contrato son claros y no dejan duda sobre la intención de los contratantes, se estará al sentido literal de sus cláusulas. El Tribunal Supremo ha abordado esta cuestión en repetidas ocasiones. Así, la sentencia de 11 de julio de 2003 echa mano del conocido brocardo romano in claris non fit interpretatio y recuerda que las normas o reglas interpretativas contenidas en los arts. 1281 a 1289, ambos inclusive del Código civilart.1281 EDL188 9/1 art.1282 EDL1889/1 art.1283 EDL1889/1 art.1284 EDL1889/1 art.1285 EDL1889/1 art.1286 EDL1889/1 art.1287 EDL1889/1 art.1288 EDL1889/1 art.1289 EDL1889/1 , constituyen un conjunto o cuerpo subordinado y complementario entre sí, de las cuales tiene rango preferencial y prioritario la correspondiente al primer párrafo del art. 1281, de tal manera que si la claridad de los términos de un contrato no dejan duda sobre la intención de las partes no cabe la posibilidad de que entren en juego las restantes reglas contenidas en los artículos siguientes, que vienen a funcionar con el carácter de subsidiarias respecto de la que preconiza la interpretación literal. El Tribunal Supremo también ha salido al paso del llamado canon de la totalidad que conduce en materia de interpretación a tomar en consideración todas las reglas hermenéuticas. Ese canon opera únicamente el supuesto de no ser posible atenerse al sentido estricto y literal de las cláusulas del contrato. Tiene preferencia, en materia interpretativa de los contratos, el criterio gramatical, es decir, el recogido en el artículo 1281 del Código. El citado tribunal tiene establecido que las normas de interpretación restantes tienen carácter subsidiario, de forma que cuando la literalidad de las cláusulas es clara, no se aplican otros criterios diferentes al sentido gramatical (entre otras muchas, sentencias del Tribunal Supremo 104/2020, de 19 de febrero ; 67/2020, de 3 de febrero ; 105/2018, de 1 de marzo y 15/2017, de 16 de enero ).
En segundo lugar, viene a cuento el art. 3 LCS . Las condiciones generales en ningún caso podrán tener carácter lesivo para los asegurados y habrán de incluirse por el asegurador en la proposición de seguro si la hubiere y necesariamente en la póliza de contrato o en un documento complementario, que se suscribirá por el asegurado y al que se entregará copia. Las condiciones generales y particulares se redactarán de forma clara y precisa. Se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito. Esto es, se impone a las compañías aseguradoras un deber de transparencia, en la fase precontractual, con la finalidad de que el asegurado tome constancia plena de los riesgos objeto de cobertura, y, de esta forma, no se vea sorprendido por cláusulas limitativas o lesivas para sus intereses. Ello obliga a las aseguradoras a la redacción clara y precisa de sus condiciones contractuales tanto particulares como generales, así como que las condiciones calificables como limitativas gocen de la garantía de hallarse debidamente destacadas en las pólizas, así como específicamente amparadas por las firmas de los tomadores. Todo ello como manifestación del conocimiento de las concretas condiciones de adhesión y, por lo tanto, de los específicos límites en los que operan las contraprestaciones de los contratantes, que no pueden quedar indefinidas en el limbo de la incertidumbre o desconocidas para que quien concierta el contrato de seguro ( sentencia del Tribunal Supremo 263/2021, de 6 de mayo ).
Todas estas consideraciones vienen muy a cuento porque el contrato de seguro en litigio tiene la particularidad de haber nacido al socaire de una propuesta de la Administración. Es una póliza colectiva que se ha de ajustar al clausulado del pliego de condiciones técnicas y cláusulas administrativas. Es verdad que esas condiciones técnicas no se trasladaron completa y materialmente al contrato de seguro. Pero no por ello esas condiciones administrativas técnicas dejan de ser vinculantes. Lo son desde el momento en que AXA las acepta y asume en la propia póliza. En concreto, en este caso, se dispuso lo siguiente: << Las condiciones contenidas en la presente póliza se ajustan íntegramente a las estipuladas en el pliego de prescripciones técnicas para la contratación de una póliza de seguro de accidentes colectivo en favor de los conductores y ocupantes de los vehículos al servicio del Ejército de Tierra con obligación de seguro de responsabilidad civil de fecha 14 de julio de 2007 y al pliego de cláusulas administrativas de fecha 6 de junio de 2007>>. Esto es, esas prescripciones técnicas vinculan a la aseguradora por remisión y, por ello, son parte integrante del contrato.
En consecuencia, a los efectos de este procedimiento, AXA ha de pasar por la siguiente estipulación:<< Se entenderá por incapacidad permanente la pérdida anatómica o funcional y reversible sufrida por un asegurado a causa de un accidente cubierto por la póliza y sobrevenida dentro del plazo máximo de dos años a contar desde la fecha del accidente causal y siempre que esté ocurra durante la vigencia del seguro. En el caso de que la incapacidad permanente derivada de un accidente que se produzca y reconozca con posterioridad al plazo citado de dos años para proceder a su indemnización se deberá acreditar que dicha incapacidad permanente es consecuencia del accidente mediante la oportuna resolución sentencia informe médico o cualquier otro documento probatorio válido>>.
Como puede observarse, si la incapacidad permanente derivada de un accidente se reconoce con posterioridad al plazo citado de dos años, para proceder a su indemnización, se deberá acreditar que dicha incapacidad permanente es consecuencia del accidente mediante la oportuna resolución sentencia, informe médico o cualquier otro documento probatorio válido. En este supuesto, el asegurado cuenta con una sentencia firme de la Audiencia Nacional que justamente declara que sus lesiones son consecuencia del accidente. Estamos, por tanto, ante un siniestro cubierto por la póliza.
Por otro lado, la póliza no excluye el agravamiento. El hecho de haber devengado un porcentaje de afectación del 15% los primeros cinco años no impide una nueva reclamación, conforme a los requisitos previstos en el contrato. No hay incompatibilidad entre esta reclamación y la indemnización devengada con anterioridad. Ha quedado probado que, a la postre, el asegurado presenta un grado global de limitación del 53%. Tal porcentaje fue aprobado el 27 de abril de 2017 por la Junta médico pericial superior y la citada sentencia de la Audiencia Nacional de 26 de febrero de 2019 corroboró que esas lesiones derivaban del accidente de 2009. Como bien recoge la sentencia de instancia, esa decisión de la jurisdicción contenciosa nos vincula. Y de ahí que el porcentaje de limitación quede establecido en el 53%.
En consecuencia, la demanda deberá estimarse por la cantidad reclamada, 74200 euros. No hay discusión en cuanto a la obtención de la indemnización: se aplica el porcentaje de invalidez (53%) sobre el capital asegurado (140000 euros).
QUINTO. Recurso de apelación de AXA.
La compañía aseguradora rechaza que el devengo de los intereses del artículo 20 se retrotraiga a la fecha del accidente, que tuvo lugar el 28 de octubre de 2009.
Reseña que la primera reclamación del actor se formuló en abril de 2014 con base en un acta del tribunal médico militar que le concedió un 5% de discapacidad. En esa fecha la propia compañía ofertó un 5%. Con posterioridad surgieron distintas dolencias nuevas que, en principio, no se relacionaban con el accidente.
AXA defiende que, respecto de los 7000 euros ya abonados, el día inicial de cómputo habría de ser el mes de abril de 2014 y respecto de la diferencia entre la condena y esos 7000 euros ya consignados debería situarse el día inicial cuando se comunicó la sentencia de la Audiencia Nacional, esto es el 1 de abril de 2020.
Por su lado, el asegurado habla de pasividad de la parte demandada. Alude a las comunicaciones realizadas en 2014 en 2016 y en 2020. Además, hace ver las contradicciones en que incurre la entidad. En primera instancia, para evitar el pago del principal reclamado defendió que la indemnización había de contraerse al porcentaje diagnosticado en los cinco años siguientes al accidente. Ahora, en fase de apelación, para evitar el pago de los intereses, esgrime que no pudo pagar porque las lesiones no estaban estabilizadas. Defiende que ha de estarse el devengo de los intereses a la fecha del accidente.
Este recurso debe acogerse.
Es reiterada la jurisprudencia del Tribunal Supremo que viene proclamando sin fisuras que los intereses del art. 20 de la LCS ostentan un carácter marcadamente sancionador, imponiéndose una interpretación restrictiva de las causas justificadas de exoneración del deber de indemnizar, al efecto de impedir que se utilice el proceso como excusa para dificultar o retrasar el pago a los perjudicados ( sentencias 743/2012, de 4 de diciembre ; 206/2016, de 5 de abril ; 514/2016, de 21 de julio ; 456/2016, de 5 de julio ; 36/2017, de 20 de enero ; 73/2017, de 8 de febrero ; 26/2018, de 18 de enero ; 56/2019, de 25 de enero ; 556/2019, de 22 de octubre ; 419/2020, de 13 de julio y 503/2020, de 5 de octubre ).
En congruencia con ello, se ha proclamado que solo concurre la causa justificada del art. 20.8 de la LCS , en los específicos supuestos en que se hace necesario acudir al proceso para resolver una situación de incertidumbre o duda racional en torno al nacimiento de la obligación de indemnizar; esto es, cuando la resolución judicial deviene imprescindible para despejar las dudas existentes en torno a la realidad del siniestro o su cobertura ( sentencias 252/2018, de 10 de octubre ; 56/2019, de 25 de enero , 556/2019, de 22 de octubre ; 570/2019, de 4 de noviembre , 47/2020, de 22 de enero y 419/2020, de 13 de julio , entre otras muchas).
En este caso, no se discute su aplicación, pero sí se cuestiona la fecha de su devengo.
Estamos ante un tortuoso y largo proceso de invalidez derivado de un accidente ocurrido en 2009. Como hemos visto, el asegurado tuvo que agotar la jurisdicción contencioso-administrativa para demostrar que su incapacidad derivaba de un accidente en acto de servicio y no de meras enfermedades degenerativas. En consecuencia, la posible cobertura de esa invalidez dependía de tal circunstancia. Duda que se despejó tras la sentencia dictada por la Audiencia Nacional.
La sentencia del Tribunal Supremo 599/2023, de 24 de abril aborda un supuesto similar, donde el devengo del interés se hizo coincidir con una sentencia del Juzgado de lo social que confirmó la existencia de una incapacidad. Se estimó que el retraso de la compañía aseguradora estaba justificado, puesto que la aseguradora no podía hacerse cargo del siniestro hasta tanto conoció dicha resolución, a partir de la cual se inició su mora.
En consecuencia, respecto de los 7000 euros ya abonados, el día inicial de cómputo ha de ser el mes de abril de 2014 y, respecto del resto, la diferencia entre la condena actualizada (67200) y esos 7000 euros debe situarse en el día cuando se comunicó la sentencia de la Audiencia Nacional, esto es el 1 de abril de 2020.
SEXTO. Costas y depósito.
Las costas de primera instancia se imponen a AXA, en virtud del principio objetivo del vencimiento ( art. 394 LEC ). No consideramos que concurran dudas de hecho o de derecho y menos serias, como así exige la jurisprudencia.
Los recursos de apelación, al estimarse, no conllevan costas ( art. 398 LEC ). Asimismo, ordenamos la devolución de los depósitos constituidos para recurrir.
Vistos los preceptos legales citados y los demás de general y pertinente aplicación, en nombre de S. M. el Rey y por la Autoridad que nos concede la Constitución, pronunciamos el siguiente:
