Sentencia Civil 95/2023 Audiencia Provincial Civil de Granada nº 5, Rec. 422/2022 de 13 de marzo del 2023

PRIMERO.- En nombre de Dª Rita se interpone recurso de apelación contra la sentencia desestimatoria de su demanda de reclamación de indemnización por negligencia médica, aduciendo que incurre en error en la valoración de la prueba en lo concerniente al incumplimiento contractual sobre el plazo de duración establecido por la DIRECCION001 e información facilitada al respecto a través de su madre, puesto que en el único documento con validez jurídica se establece que el tratamiento duraría dieciocho meses, siendo el caso que el resto de prueba practicada de contrario no desvirtúa este dato, sino que abunda en las contradicciones y falta claridad e información que desde el primer momento ha existido en la relación contractual entre demandante y demandadas, y así lo acredita el contenido de la prueba documental nº 4 de la Contestación a la demanda de DIRECCION001, porque no consta notificado o entregado el presupuesto en el que se establece una duración de 18 a 24 meses, no estando firmado por su madre; por lo que no se le facilitó una información veraz, sencilla y comprensible sobre el plazo de duración, siendo el caso que se extendió entre el 31-07-2015 hasta que fue interrumpido voluntariamente en marzo del 2019, es decir 44 meses después de su inicio. Y se añade en el mismo sentido que en el presupuesto entregado al cliente se establece como una de las intervenciones a realizar dentro del tratamiento médico, un proceso de fenestración en piezas 23 y 35, sin embargo en la factura (DOCUMENTO Nº 2.1. DEMANDA) se establecen como piezas de fenestración las 23 y 25, mientras que en la "Historia Clínica física y digital" constan que se produjo la fenestración de las piezas dentales 23/25/ 35, pero en los informes de la Dra Rosana y Dra Enma consta la fenestración de piezas 23/35, por lo que califica la planificación de deficiente; que a pesar de planificarse la extracción de las piezas 85 y 55, no lo han sido sin que se acredite el motivo; y se invoca el informe del Dr. Mateo, según el cual (....). Sería recomendable la extracción de los dientes deciduos anquilosados y la terminación cuidadosa del tratamiento, dada la reabsorción radicular existente y el largo tiempo transcurrido desde el inicio de la aparatología. Será muy importante la implementación y colaboración en las medidas de higiene oral. Una vez se finalice el tratamiento es posible que esa necesaria cirugía gingival de remodelación para tratar la hiperplasia"; y aduce que tampoco prestó consentimiento a estos cambios de tratamiento, al no haber sido debidamente informada.

También considera errónea la valoración de la prueba en cuanto al cumplimiento de la lex artis, considerando que la prueba pericial valorada carece de objetividad, puesto que asumen los peritos la premisa de que se ofreció información veraz y suficiente sobre el tratamiento, su duración, riesgos y fases de ejecución, insistiendo en la deficiencias señaladas, en la realización de una extracción no pactada sin su conocimiento ni consentimiento informado, y no extracción de las piezas 55 y 85, habiendo causado una lesión de reabsorción radicular por excesiva duración del tratamiento, sin que se haya acreditado que fue informada de ese riesgo.

Y en relación con la pretensión deducida en el suplico de devolución de parte del precio abonado por servicios no prestados, consta probado que DIRECCION001 reconoce que debe abonarse a la apelante la cantidad de 361.80 € por los servicios no prestados, incluyendo incluso como servicio no prestado la fenestración de los dientes 23 y 35, y 82 € por omisión de colocación de los retenedores, por lo que la desestimación supone un enriquecimiento injusto de la demandada.

Considera asimismo infringidos los artículos 59- 60 y 147- 148 del TRLGCU, los artículos 7, 1101, 1902 del Código Civil, y acreditado un incumplimiento contractual por disconfomidad con la lex artis, pues consta probado que la información sobre el tratamiento de ortodoncia contratado por la apelante con la demandada DIRECCION001 y ejecutado por la demandada DRA. Rosana, adolece de una falta de transparencia, información veraz, sencilla y comprensible de las obligaciones contractuales pactadas; y concluye que ser indemnizada por el exceso de tiempo transcurrido entre los 18 meses de duración de tratamiento médico pactado y el resto de tiempo de duración de dicho tratamiento médico de ortodoncia por causas de las que no fue debidamente informada, exceso de duración del tratamiento que le causó la lesión de reabsorción radicular, existiendo nexo causal al respecto; y también debe ser indemnizada por la falta de información generalizada respecto de las piezas dentales intervenidas, en especial por la intervención en piezas dentales no contratadas,(pieza 35), por la no ejecución durante 44 meses de las exodoncias contratadas,(55-85), por la lesión de reabsorción radicular y finalmente por los trabajos no ejecutados y pagados y cuya devolución no ha procedido a realizar la demandada DIRECCION000 Se opone la recurso Dª Rosana alegando que es necesario que se demuestre la arbitrariedad o incongruencia en la valoración de la prueba; que alguno de los hechos controvertidos ni siquiera se aborda en la apelación; que en ningún momento se informó ni se pactó con la recurrente que el plazo del tratamiento de ortodoncia duraría 18 meses, sino que se estableció el pago en dieciocho mensualidades, y en todos los documentos se establece que se realizarán unas treinta revisiones, coincidiendo todos los peritos que la duración es aproximada, e invoca los dos consentimientos informados suscritos; que incidieron sobre la duración la mala higiene bucodental de la recurrente, al respecto de la cual existen hasta diez anotaciones en la historia clínica, y los continuos retrasos y ausencia a las citas de revisión hasta en once ocasiones; que el tratamiento propuesto y planificado era el más idóneo e indicado para solucionar el estado bucodental deficiente que presentaba la apelante, en contra de lo que sostiene en su recurso, no interviniendo la apelada en la contratación ni en la planificación; que la falta de extracción de piezas se debió a la interrupción del tratamiento por la madre; que la parte demandante no facilitó al Dr. Mateo la documentación clínica, tal y como el mismo reconoció en su declaración judicial, basando su informe únicamente en la exploración realizada a la actora, habiendo realizado el resto de los peritos sus dictámenes basándose en la misma; que todos los peritos coinciden en que existía una reabsorción radicular que afectaba a unas pocas piezas dentales - y no a toda la boca como alega la recurrente -, pero que la misma constituía un riesgo inherente a los tratamientos de ortodoncia, sobre el que se ofreció información; y que la relación que une a los facultativos con los pacientes es una obligación de medios y no de resultados.

Se opone también DIRECCION000. (en adelante, " DIRECCION001) haciendo hincapié en que la prueba ha sido correctamente valoradoa, y en las conclusiones del perito judicialmente designado, D. Teodoro.

SEGUNDO.- La sentencia apelada da respuesta a las pretensiones deducidas por la apelante centrándose en las imputaciones de mala praxis que se aducen en la demanda, siendo oportuna la invocación de la jurisprudencia de la que se hace eco la sentencia del Tribunal Supremo 250/2016, de 13 de abril, citada en la apelada, en la que se recuerda que la responsabilidad del profesional médico es de medios y como tal no puede garantizar un resultado concreto, siendo la suya una obligación de poner a disposición del paciente los medios adecuados, comprometiéndose no solo a cumplimentar las técnicas previstas para la patología en cuestión con arreglo a la ciencia médica adecuada a una buena praxis, sino a aplicar estas técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a cada intervención, y, en particular y en el mismo plano de exigibilidad, también le incumbe la obligación de proporcionar al paciente la información necesaria que le permita consentir o rechazar una determinada intervención, de manera que, como los factores biológicos condicionan el éxito de cualquier intervención, el mero fracaso del tratamiento no puede acarrear responsabilidad, puesto que ello "supondría prescindir de la idea subjetiva de culpa, propia de nuestro sistema, para poner a su cargo una responsabilidad de naturaleza objetiva derivada del simple resultado alcanzado en la realización del acto médico, al margen de cualquier otra valoración sobre culpabilidad y relación de causalidad y de la prueba de una actuación médica ajustada a la lex artis, cuando está reconocido científicamente que la seguridad de un resultado no es posible pues no todos los individuos reaccionan de igual manera ante los tratamientos de que dispone la medicina actual ( SSTS 12 de marzo 2008 ; 30 de junio 2009 )".

Siendo ello así también en supuestos, como el litigioso, que pueden incardinarse en el ámbito de la medicina voluntaria o satisfactiva, porque tampoco comportan por sí la garantía del resultado perseguido, salvo que concurra un aseguramiento contractual del resultado por el médico a la paciente, remitiéndose la misma sentencia citada a la evolución jurisprudencial que resulta de las sentencias de 25 de abril de 1994, 11 de febrero de 1997, 7 de abril de 2004, 21 de octubre de 2005, 4 de octubre de 2006, 23 de mayo de 2007, 19 de julio 2013 y 7 de mayo de 2014).

En esa línea se sitúa, por tanto, el núcleo de la fundamentación jurídica de la sentencia apelada enfocada a valoración de los informes periciales, de los que se extrae, en su valoración conjunta las siguientes conclusiones:

* La presencia de reabsorciones radiculares durante el tratamiento ortodóncico es consecuencia de una compleja interacción de actividades biológicas, propias del individuo asociada a las fuerzas mecánicas producidas por el ortodoncista, siendo el caso que la actora, por su situación de predisposición y condiciones higiénicas, estaba más expuesta

* La duración del tratamiento en la clínica DIRECCION001, aunque se haya prolongado en el tiempo, no significó un aumento del tiempo de tratamiento activo, y, por tanto, no podemos establecer una relación de causalidad entre la duración y el resultado, y además se suspendió por exigencia de la madre, puesto que era menor de edad durante el desarrollo del mismo, constatándose en los controles radiográficos que hasta entonces había supuesto una mejoría y que se fue adaptando a las reabsorciones radiculares.

* La reabsorción, como efecto indeseable, es propio del tratamiento de la ortodoncia y así aparece en el consentimiento informado aportado por la clínica y, además está documentado en todo el tratamiento a través de radiografías, por lo que, como dijeron todos los peritos, no puede hablarse de una actuación negligente.

* En cualquier caso, la duración exacta de un tratamiento de ortodoncia es imprevisible y ningún perito ha afirmado que pueda considerarse anormal, ya que depende de factores biológicos individuales de cada paciente y también de la colaboración, pudiendo tener incidencia la defectuosa higiene bucal.

* El objetivo del tratamiento consiste en lograr una correcta oclusión y un alineamiento dental adecuado que aporten salud, tanto a nivel muscular, como a nivel de encías, siendo el caso que los dientes 23-25-35, que suelen erupcionar entre los 11 y los 12 años, sin embargo en el caso de la actora no lo habían hecho tres años después de la edad habitual debido a la mala posición de 23 y 35 y al anquilosamiento del diente "de leche" 65, que estaba impidiendo la erupción del 25.

* Más parece que la alineación de los dientes no es perfecta porque el tratamiento se suspendió, a solicitud de la madre de la paciente, sin haberse terminado.

* La actuación profesional de las demandadas en el tratamiento médico de ortodoncia prestado a la demandante es conforme con la LEX ARTIS, a pesar de que se haya producido el efecto indeseable del acortamiento radicular, que es un hecho frecuente cuando se realiza un tratamiento de ortodoncia.

Es muy evidente, sin embargo, que la impugnación de la sentencia por parte de la apelante se enfoca sobre el incumplimiento contractual, en lo que abundaremos posteriormente, y que a la valoración de la prueba pericial, que ha de considerarse central en un litigio sobre responsabilidad civil médica o sanitaria, se le concede un papel secundario en dicha impugnación, aduciendo que carece de objetividad porque asumen los peritos una premisa que se considera errónea en el plano de la contratación, puesto que sostiene la representación de la apelante que no se ofreció a ésta información veraz y suficiente sobre el tratamiento, su duración, riesgos y fases de ejecución; que se le efectuó una extracción no pactada sin su conocimiento ni consentimiento informado; y que se omitieron las extracciones de las piezas 55 y 85. Argumentación ésta que, en primer lugar, en absoluto compromete la imparcialidad de los dictámenes, puesto que ello sólo puede resultar de las condiciones personales de los peritos, de su vinculación con las partes o con el asunto litigioso o de la asunción deliberada de un sesgo favorable a una de las partes, lo que nada tiene que ver con lo que se alega; y, por otra parte, tampoco devalúan esas alegaciones las conclusiones de los peritos, puesto que su función y el objeto de sus dictámenes no es jurídico, sino técnico-científico, de manera que no les corresponde vincular el análisis de la metodología, medios y conocimientos científicos empleados en el tratamiento con la información que se proporcionase a la apelante y a su madre para prestar su consentimiento, sino determinar si concurren quebrantamientos de la lex artis ad hoc en el diagnóstico de los problemas dentales que presentaba Dª Rita, en la prescripción del tratamiento de ortodoncia y en la aplicación de las técnicas y medios adecuados, siendo el caso que, como ha quedado expuesto, las conclusiones de los peritos descartan la concurrencia de infracción alguna de esa naturaleza, incluyendo la concerniente a la duración del tratamiento, que viene a considerarse contingente y, por ende, necesariamente estimada u orientativa al inicio del mismo, dado que, en cualquier caso se trata un proceso prolongado, por lo que mayor incidencia tiene las condiciones personales de la paciente y su propia actitud, que según se desprende de la historia clínica, no fue la adecuada, puesto que son frecuentes, y vehementes en algún caso, las anotaciones de falta de higiene, que constata, incluso, el Dr. Mateo en el informe que realiza para la actora, puesto que el 15 de enero de 2019 constata hiperplasia gingival que casi cubre los brakets y mala higiene oral evidente, y en esa fecha todavía no había interesado la madre de la actora la suspensión del tratamiento litigioso.

Concluimos, por tanto, que no se incurre en la sentencia apelada en error en la valoración de la prueba ni en las conclusiones jurídicas que se extraen de la misma.

TERCERO.- Abundan en los mismo las consideraciones de la sentencia apelada, que esta sala asume, en lo que concierne a la concreción del daño cuyo resarcimiento se reclama en la demanda de la apelante, puesto que ni siquiera se impugna específicamente con el recurso que no puede considerarse como lesión y secuela, según criterio coincidente de los peritos, la "Afectación completa del hueso basal de una hemiarcada y parcial de la otra , valorada por la actora en 75 puntos conforme al baremo anexo al TRLRSCVM, puesto que no se puede aplicar al caso de la reabsorción radicular; que se reclama como secuela la pérdida de dos dientes la (15 premolar maxilar superior derecho, 35 premolar maxilar inferior derecho), respondiendo ello a que la paciente presentaba agenesia de las piezas 15 y 45, es decir, que no se le habían desarrollado embriológicamente a la paciente, lo que significa que le faltaban en el momento de iniciar el tratamiento, motivo por el cual tampoco puede reclamar por material de osteosíntesis, puesto que vendría referido a la colocación de implantes por exodoncias no achacables al tratamiento; y lo mismo cabe decir del perjuicio estético y el perjuicio personal básico, puesto que vienen a sustentarse en la duración del tratamiento, y debemos apuntar nosotros que en planteamiento de la actora la cuestión de la duración viene a desempeñar un doble papel, puesto que el exceso de duración se considera una circunstancia que a la vez constituye presupuesto de la mala praxis de las demandadas, al achacarla a negligencias de las mismas sin más concreción, y simultáneamente se reputa daño inferido contemplándolo como perjuicio personal básico, que, conforme al art. 136 del TRLRSCVM, respondería a una lesión temporal que se padece desde la fecha del accidente hasta el final del proceso curativo o hasta la estabilización de la lesión, por lo que entrañaría que la reabsorción radicular o acortamiento de la raíces de algunas piezas dentarias, que podría objetivarse como consecuencia lesiva si hubiera concurrido mala praxis, hubiera estado presente desde el comienzo mismo del tratamiento, al reclamarse los 841 días transcurridos desde el comienzo hasta la suspensión voluntaria, lo que, se descarta, por otra parte desde la perspectiva de la mala praxis que venimos abordando, puesto que no responde a ello sino que se considera acreditado que se trata de una complicación o efecto secundario del tratamiento de otordoncia; habiendo de descartarse, por el mismo motivo, el perjuicio estético, que, además tampoco se concibe en el referido baremo como un padecimiento moral temporal propiciado por la colocación de braquets o aparataje de la ortodoncia, sino como secuela permanente, definiéndose en el art. 101 de la norma ya citada como el existente a la finalización del proceso de curación, que, por otra parte y como se viene diciendo, fue interrumpido voluntariamente por la madre de la actora.

CUARTO.- Finalmente tampoco puede prosperar el recurso desde el enfoque del incumplimiento contractual, que afectaría, con arreglo al propio planteamiento de la demanda y a lo resuelto en la sentencia, exclusivamente a la DENTRIX, puesto que la acción entablada contra la Sra. Rosana es de responsabilidad extracontractual, habida cuenta que en el escrito rector del procedimiento no se aduce como causa de pedir que se indujera confusión alguna o expectativa de que el tratamiento pudiese tener una duración de 18 meses, resultando claramente del presupuesto que se reconoce en la demanda que, como señala el Juez de Instancia, como mínimo estaría sujeto a 30 revisiones mensuales, lo que, conjugado con el contenido del consentimiento informado, descarta el déficit de información que denuncia la representación de la apelante, teniendo en cuenta que, como ha quedado dicho, la duración del tratamiento, que se erige como incumplimiento esencial imputado a las demandadas, ha de considerarse una circunstancia contingente en la generalidad de los casos, y singularmente en el que nos ocupa, al venir propiciado no sólo por las condiciones personales de la paciente sino por la propia actitud no colaborativa en lo que atañe a la higiene y cumplimiento de las citas, puesto que también se objetiva en la historia clínica la incomparecencia en algunas ocasiones.

Y en la misma línea, tampoco puede admitirse como motivos de impugnación los incumplimientos por extracción de piezas dentales no consentidas, puesto que, al margen de que ninguno de los peritos haya informado de la innecesariedad de la extracción, tampoco merece credibilidad la afirmación de que la paciente y su madre no fueron informadas y consintieron las extracciones, dada la descripción del tratamiento que consta en el impreso del consentimiento informado; o lo concerniente a la no extracción de las piezas consignadas en el presupuesto, puesto que el tratamiento fue interrumpido voluntaria e injustificadamente antes de su finalización.

QUINTO.- Las costas del recurso se imponen a la apelante, en aplicación de los artículos 394.1 y 398.1 de la LEC.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,