En fecha 29-8-2022 se dictó auto de aclaración cuya parte dispositiva es del tenor literal siguiente:
Se señaló fecha para la celebración de la deliberación, votación y fallo que ha tenido lugar el 14/05/2025.
Se designó ponente al Magistrado Gonzalo Ferrer Amigo .
PRIMERO.-Antecedentes y objeto de la controversia. El proceso ordinario iniciado por D. Sebastián frente a Seguros el Corte Inglés Vida pensiones y reaseguros SA (en adelante aseguradora) tenía por objeto la reclamación del capital asegurado pactado en la póliza de seguro de vida denominada "Vida garantía el Corte inglés" suscrita el 27 de Mayo de 2013 y que contenía una prestación por Invalidez permanente absoluta de 30.000€ , siendo el beneficiario el propio Sr. Sebastián y habiéndose revalorizado la suma aseguradora a fecha 14 de Abril de 2020 hasta los 34.800€ reclamados. En dicha fecha se le concedió por la Seguridad Social dicho grado como consecuencia de padecer un cuadro de trastorno de estrés postraumático y neurosis fóbica de grado grave con limitaciones psicofuncionales. El cuadro deriva del tratamiento iniciado el 21 de Abril de 2017 mediante infiltraciones por una malformación congénita de cadera produciéndose un error en la medicación que derivó en estrés y pánico y en la declaración de incapacidad. La prestación fue rechazada por la demandada por la declaración firmada ak contratar ante la respuesta de que NO padecía enfermedad que sí concurría y que de haberse afirmado no habría dado lugar a la suscripción de la póliza. Frente a ello afirman que el Sr. Sebastián no obró ni con dolo ni con culpa grave, respondiendo al cuestionario cuando no había enfermedad diagnosticada y cuando no se preguntó por la concurrencia de algias en la cadera no teniendo relación causal con la patología causante de la IPA.
La demandada contestó a la demanda oponiéndose a la misma por la concurrencia de dolo en la cumplimentación del cuestionario de salud previo al seguro al padecer dolor crónico en la cadera izquierda por el que recibía tratamiento y atenciones médicas. Considera que la patología de dolor de cadera y su posterior tratamiento con infiltraciones ha evolucionado los problemas psicológicos psiquiátricos que condujeron a la IPA. Por ello considera que el consentimiento estaba viciado llegando incluso a rechazar el aumento de capital solicitado por el Sr. Sebastián en el año 2018 en pleno tratamiento. Rechaza por fin la imposición de los intereses del artículo 20 de la LCS y la imposición de costas dada la concurrencia de dudas de hecho y de derecho.
Se admitió como prueba anticipada oficiar a los Hospitales universitarios de Dexeus y de Bellvitge. Tras la audiencia previa y la vista en que se practicaron aclaraciones conjuntas a las pruebas periciales, se dictó sentencia en fecha 9 de Mayo de 2022 que estima la demanda e impone a la demandada los intereses del artículo 20 de la LCS y costas.
Interpone recurso de apelación la demandada invocando error en la valoración de la prueba en relación a la actuación del asegurado quien , dice, actuó con dolo al contestar el cuestionario de salud del boletín de adhesión en fecha 27 de Mayo de 2013. Desde el punto de vista jurídico alega que no es necesaria la existencia de relación de causalidad entre la enfermedad o patología preexistente al cuestionario y la causa de la IPA. Impugna la imposición de intereses y la de costas al concurrir serias dudas de hecho y de derecho.
SEGUNDO .-Se aceptan íntegramente los fundamentos de la sentencia .
Más allá de los apartados del recurso relativos a intereses y costas y que se tratarán en fundamentos posteriores, la impugnación de la sentencia de Instancia se centra, respecto al fondo en dos aspectos: primero en la falta de veracidad al responder el cuestionario el 27 de Mayo de 2013 , entendiendo la parte , lo cual es relevante desde el punto de vista jurídico, que el demandante asegurado obró con dolo o culpa grave y , segundo y de forma subsidiaria acumulada a esta pretensión declarativa con fines desestimatorios y de entenderse así, al considerar que es indiferente que la falta de verdad no afecte a la enfermedad o patología o anomalía diagnosticada que fuera la causa de la incapacidad permanente absoluta declarada.
Simplemente con considerar que el asegurado no actuó con dolo (como se afirma en la contestación y sobre todo en el recurso) o con culpa grave, la demanda debería ser estimada y por ello la sentencia de Instancia confirmada.
Los hechos declarados probados en la sentencia son claros y se incardinan en la valoración fáctica efectuada por la Juzgadora de Instancia en el fundamento jurídico segundo de la sentencia. Los mismos en todo caso, más allá de la valoración de su alcance en relación a uno de ellos no son controvertidos.. En definitiva, como recoge la sentencia de Instancia:
a)el Sr. Sebastián fue visitado por primera vez en la clínica del dolor por el Sr. Faustino el 6 de Mayo de 2013.
b)Se firmó el cuestionario el 27 de mayo de 2013 con el siguiente contenido:
1) Padece o ha padecido alguna enfermedad o anomalía física que requiera o haya requerido tratamiento médico rehabilitador?".NO.
2) "¿Ha sufrido o tiene prevista alguna intervención quirúrgica o prueba diagnóstica?".NO.
3) "¿Ha estado o está en tratamiento médico por estados de ánimo, trastornos depresivos o enfermedad psíquica?".NO.
4) "¿Toma de forma habitual algún tipo de medicamente? ¿Cuáles y desde cuando?".NO.
c) El asegurado, Mosso d'Esquadra de tráfico en servicio activo no había estado de baja ( o al menos no de relevancia y con incidencia en la causa reclamada por la aseguradora).
d) la enfermedad o anomalía de carácter física o funcional fue diagnosticada en el año 2015 no constando que en Mayo de 2013 el asegurado conociera el origen ni el alcance de las molestias que padecía en la cadera izquierda.
e) en el tratamiento médico de la patología diagnosticada hubo un acto médico al parecer erróneo (infiltración para paliar el dolor inyectándose adrenalina) que finalmente le produjo el cuadro de trastorno de estrés postraumático y neurosis fóbica de grado grave con limitaciones psicofuncionales.
f) Este trastorno psicológico fue el que condujo a la Incapacidad permanente absoluta el 14 de Abril de 2020.
Partiendo de estos hechos probados que no han sido controvertidos en el recurso siquiera, la aseguradora recurrente plantea que , pese a ello, el asegurado era consciente del problema físico, que padecía dolores crónicos e intensos antes de la firma del cuestionario y que había de haberlo declarado ante lo cual la demandada no habría asumido el riesgo. Parte para ello de la fecha del informe del Dr. Faustino, 6 de Mayo de 2013 y de uno de años posteriores que dice que el dolor o el trastorno se arrastra desde diez años atrás. Afirma así que es suficiente dicha situación clínica a los efectos de los artículos 10 y 89 de la ley de contrato de seguro excluyendo así la prestación.
No puede sin embargo compartirse dicha tesis y sí la concretada por la Magistrada de instancia en su sentencia: la enfermedad no había sido diagnosticada, se desconocía la existencia de una anomalía en el punto de encuentro del fémur y la cadera y la situación física del paciente y la realidad clínica no eran de la suficiente entidad ni con la necesaria proyección del futuro como para el Sr Sebastián hubiera podido contestar de otra manera el cuestionario. En último caso además ni la molestia podría encuadrarse en ninguna de las preguntas genéricas ( ante una enfermedad no diagnosticada) ni podría en último extremo y forzando incluso el propio cuestionario declararse que concurrió siquiera culpa grave, no existiendo un tratamiento médico encuadrable en una causa de exclusión al estar sometido únicamente a analgesia, no fuerte, y que, ante la falta de prueba en contrario, solo cabe entender de forma puntual ante la aparición de la molestia por el esfuerzo físico de la actividad o del deporte.
TERCERO.- La Sala Primera del Tribunal Supremo sintetiza la jurisprudencia interpretativa del artículo 10 LCS en su sentencia de fecha 14 de Mayo de 2024 diciendo así ... ...que como resume la sentencia de esta sala 621/2018, de 8 de noviembre , la jurisprudencia configura el deber de declaración del riesgo como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que, además, recaen las consecuencias que derivan de la omisión del cuestionario o de la presentación de un cuestionario incompleto.
Asimismo, de esta jurisprudencia ( sentencias 726/2016, de 12 de diciembre ; 222/2017, de 5 de abril ; 542/2017, de 4 de octubre ; 323/2018 de 30 de mayo ; 53/2019, de 24 de enero , y 235/2021, de 29 de abril ), se desprende que, para que exista incumplimiento del deber de declaración del riego por parte del tomador del seguro, deben concurrir los siguientes requisitos:
- (i) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante;
-(ii) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa;
-(iii) que el riesgo declarado sea distinto del real;
-(iv) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración;
-(v) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento;
-(vi) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto.
3.- En el caso de los seguros de personas, la declaración de salud no tiene que estar sujeta a una forma concreta ( sentencias 157/2016, de 16 de marzo , y 726/2016, de 12 de diciembre ; 542/2017, de 4 de octubre ). Lo determinante es el contenido material del cuestionario, pues como dice la sentencia 222/2017, de 5 de abril , lo importante es si las preguntas formuladas (cualquiera que sea la fórmula elegida por el asegurador) "fueron o no conducentes a que, en sus circunstancias, el tomador pudiera razonablemente advertir o ser consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas".
Sobre esa doctrina general, su aplicación concreta ha llevado a la sala a distintas soluciones, justificadas por las diferencias de contenido de la declaración- cuestionario. Por su similitud con el caso que nos ocupa, resulta relevante la sentencia 542/2017, de 4 de octubre , recaída en un caso en el que, pese a que no se le formularon al asegurado preguntas concretas sobre una patología o enfermedad en particular, ello no se consideró suficiente para justificar sus reticencias porque, aunque no fuera plenamente consciente de la concreta enfermedad que padecía o de su gravedad, indudablemente sí que era conocedor de que padecía importantes problemas de salud, de presumible evolución negativa, por los que había precisado consulta médica y la realización de diversas pruebas, y, por tanto, de que esos problemas eran los que le habían llevado a estar bajo un específico tratamiento médico.
Pues bien, desde un doble punto de vista el recurso ha de ser desestimado. Primero por la ausencia flagrante de relación de causalidad entre la "patología" o molestia existente sin duda antes del cuestionario y la causa de la incapacidad que es a su vez la causa de la prestación asegurada: el Sr. Sebastián no es declarado en situación de incapacidad por los problemas en la cadera, por la anomalía diagnosticada en el año 2015 y que causaba molestias con anterioridad, sino por un error médico ( sobre la base de lo alegado y documentado en esta causa) que le provocó una disfunción de carácter psíquica, alejada en el tiempo del momento de la confección del cuestionario, sin elemento alguno para ser tenida en cuenta entonces, y sin relación alguna con el problema físico diagnosticado en 2015 y que acaeció y se desarrolló en una persona joven, activo laboralmente, con una profesión activa desde el punto de vista físico y que además está sometido a controles físicos y psicotécnicos de especial intensidad, sin que nada se supiera y nada se hubiera detectado. No concurre por tanto relación causal.
Pero tampoco concurre dolor ni culpa grave en relación al problema de cadera. Eventualmente, forzando al extremo la posición del asegurado podría llegar a considerarse una situación de culpa leve que habría de ponderarse además con el acto concreto de confección del cuestionario, de dar respuesta a las preguntas generales y abstractas del mismo y en atención además a la actitud y contenido de la entrevista o relación con el corredor o mediador de seguros. Pero ello , es , se insiste , en extremo y quedando fuera del ámbito de la norma que excluye la prestación y que exige culpa grave.
El Sr. Sebastián, con plena remisión a la sentencia de Instancia, padecía molestias más o menos continuadas en la cadera izquierda. Las molestias no habían sido diagnosticadas concretando una enfermedad o patología y no había un tratamiento médico puesto que únicamente estaba sometido a analgesia leve en función del dolor. A partir de aquí , la respuesta al cuestionario es correcta y únicamente una situación objetiva de salud, aún sin diagnostico, especialmente relevante podría conducir a declarar que el Sr. Sebastián conocía el problema , su incidencia y repercusión futura ( que no es el que condujo a la IPA) y ello en modo alguno es así. El Sr. Sebastián era Mosso d'Esquadra de tráfico, por tanto, se presume que con actividad no sedentaria y con anterioridad no había presentado problema psíquico o psicológico alguno ni había estado de baja ni por la cadera ni por el dolor. No podía representarse un escenario distinto al que plasmó con sus respuestas en el cuestionario y ello tomando en consideración adicional que el "tratamiento" era puramente analgésico del que no puede presumirse pese a la afirmación del recurso y del perito de la parte demandada, ni una intensidad relevante ( era analgesia leve), ni una continuidad y sí una ocasionalidad referente a los momentos de los dolores coincidentes con especial actividad física tal y como puso de manifiesto el perito Sr. Silvio que fue quien sí se entrevistó con el asegurado ( y con independencia de que luego la patología funcional fuera no solo diagnosticada sino que además incidiera de forma más intensa en las actividades personales y profesionales del asegurado).
En definitiva, de la documentación médica, documentos 13 y 14 de la demanda no puede deducirse que el Sr. Sebastián faltara a la verdad con dolo o culpa grave, las periciales de las partes han sido valoradas correctamente por la Magistrada de Instancia conforme a las reglas de la sana crítica concluyendo la inexistencia de infracción de la declaración del riesgo y la falta de causalidad ( más allá de una generalización al límite del concepto de causa o de la causa de la causa de la causa) es evidente.
CUARTO.- Intereses del artículo 20 LCS . Se desestima el recurso.
La finalidad que persigue el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro , es fomentar el rápido resarcimiento del asegurado o perjudicado por parte de la compañía. En este sentido, el propio artículo establece que se considerará que el asegurador incurre en mora cuando no hubiere cumplido su prestación en el plazo de tres meses desde la producción del siniestro o no hubiere procedido al pago del importe mínimo de lo que pueda deber dentro de los cuarenta días a partir de la recepción de la declaración del siniestro. El apartado cuarto establece unos intereses que tienen un verdadero carácter sancionador y una finalidad claramente preventiva, en la medida en que sirven estímulo para el cumplimiento de la obligación principal que pesa sobre el asegurador: pago de la correspondiente indemnización capaz de proporcionar la restitución íntegra del derecho o interés legítimo del perjudicado.
Este carácter y finalidad, junto con la función económica a la que sirven, han propiciado una interpretación rigurosa y estricta del precepto que se ha puesto de manifiesto, entre otros aspectos, a la hora de apreciar la concurrencia de una causa justificada capaz de excluir la mora del asegurador.
En relación con la apreciación de la existencia de causa justificada, la Sala Primera del Tribunal Supremo viene declarando que la mora de la aseguradora ha de excluirse únicamente cuando de las circunstancias concurrentes en el siniestro o del texto de la póliza surge una incertidumbre sobre la cobertura del seguro que hace precisa la intervención del órgano jurisdiccional ante la discrepancia existente entre las partes al respecto, en tanto dicha incertidumbre no resulta despejada por la resolución judicial ( SSTS de 12 de marzo de 2001 , 9 de marzo de 2006 , 11 de diciembre de 2006 , 7 de febrero de 2007 , 11 de junio de 2007 , 13 de junio de 2007 , 7 de mayo de 2008, RC n.º 213/2001 , 16 de julio de 2008, RC n.º 856/2002 , 4 de julio de 2008, RC n.º 3944/2001 ).
Por el contrario, carece de justificación la mera oposición al pago frente a la reclamación por el asegurado o perjudicado, aunque se formule en un proceso judicial, pues la razón del mandato legal radica no solo en evitar el perjuicio para el asegurado o perjudicado que deriva del retraso en el abono de la indemnización, sino también en impedir que se utilice el proceso como instrumento para dificultar o retrasar el cumplimiento de la expresada obligación.
De conformidad con esta doctrina se ha de atender al canon del carácter razonable de la oposición para decidir la procedencia de condenar o no al pago de intereses. Este criterio, pretende dar así respuesta a la naturaleza de la obligación y al justo equilibrio de los intereses en juego y, en definitiva, a la plenitud de la tutela judicial, tomando como pautas para valorar como razonable la oposición, el fundamento de la reclamación, las razones en que aquella se asienta, la conducta de la parte demandada en orden a la liquidación y pago de lo adeudado, y demás circunstancias concurrentes necesarias para integrar los presupuestos de la norma aplicada.
En el caso de autos no se pone en entredicho la actitud y actuación preprocesal del demandante quien facilitó a la aseguradora toda la información que le fue requerida. La cuestión no era tampoco de evaluación de la prestación o indemnización al haberse declarado oficialmente la incapacidad. La negativa de la aseguradora al pago era injustificada como se puso de manifiesto en Primera Instancia y se ha corroborado en esta resolución, no concurriendo las dudas pretendidas ni una causa justa y razonable de oposición , debiendo en consecuencia mantenerse la decisión de Instancia sin aplicar la excepción del nº 8 de la norma.
QUINTO.- Costas.- Se desestima el recurso manteniéndose la imposición de costas en Primera Instancia junto con las de esta alzada y en ambos casos en aplicación del principio de vencimiento objetivo establecido con carácter general en nuestra ley procesal.
No se aprecian dudas de hecho ni de derecho. Las bases de la pretensión eran claras y la reclamación formulada se basa en la misma documentación que ya fue facilitada de forma extrajudicial y de la que derivaba la vigencia y efectividad del contrato de seguro (colectivo a través de la adhesión del demandante) y la necesidad de que se abonara la prestación pactada. Es además contradictoria la declaración pretendida de concurrencia de dudas con la solicitud, tanto en la contestación a la demanda como en el recurso, de que se impongan las costas al Sr. Sebastián.
VISTOS los preceptos legales citados y los demás de general y pertinente aplicación,
