Sentencia Civil Nº 254/2012, Audiencia Provincial de Cadiz, Sección 7, Rec 440/2011 de 17 de Julio de 2012

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  • Núm. Cendoj: 11004370072012100015

Encabezamiento

Audiencia Provincial de Cádiz

Sección de Algeciras.

Iltmos. Sres. Magistrados

Presidente: Don Manuel Gutiérrez Luna

Doña María Nieves Marina Marina

Don Juan Carlos Hernández Oliveros.

Rollo de Apelación nº 440/11.

Procedimiento Civil Ordinario 467/10, del Juzgado de Primera Instancia Número Dos de Algeciras.

S E N T E N C I A 254

En la ciudad de Algeciras, a diecisiete de julio de dos mil doce.

Visto por esta Sección de la Audiencia Provincial de Cádiz, con sede en Algeciras, integrada por los Magistrados antes citados, el Rollo de Apelación de referencia, dimanante del Procedimiento Civil igualmente dicho, pendiendo en esta Sala recurso de apelación formulado por la entidad CLÍNICAS DEL SUR S.L.U., representada en esta alzada por el Procurador Don Ignacio Molina García, asistida de la Letrada Sra. Gordejuela Redín, contra la Sentencia de fecha 22 de marzo de 2011, del Juzgado de Primera Instancia Número Dos de Algeciras , siendo parte recurrida Doña Belen , representada por el Procurador Don Miguel del Valle Macías, asistida del Letrado Sr. Manzorro López, y Don Rosendo , representado por el Procurador Don Enrique Luque Molina, asistido del Letrado Sr. Muñoz Bou, y habiendo actuado como Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado D. Juan Carlos Hernández Oliveros, quien expresa el parecer del Tribunal.

Antecedentes

PRIMERO.- Se aceptan y se dan por reproducidos los de la sentencia impugnada.

SEGUNDO.- El indicado Juzgado de Primera Instancia, en el procedimiento igualmente citado, dictó, el día 22 de marzo de 2011, Sentencia cuyo fallo dice lo siguiente:

"Que debo desestimar y desestimo la demanda interpuesta por la entidad mercantil CLÍNICAS DEL SUR S.L.U. contra DOÑA Belen y DON Rosendo ".

TERCERO.- Contra la indicada resolución se interpuso en tiempo y forma recurso de apelación por la representación de la entidad demandante, Clínicas del Sur S.L.U., admitido a trámite el cual, y conferidos los preceptivos traslados, se remitieron los autos a esta Audiencia Provincial, en la que, tras formarse el correspondiente Rollo y designarse Ponente, se resolvió sobre la prueba que había sido propuesta para la alzada, quedando el recurso visto para la votación y fallo, y redacción y publicación de la sentencia.

CUARTO.- En la tramitación del presente recurso se han observado las formalidades legales.

Fundamentos

PRIMERO.- Se reclamaba por la entidad actora, ahora recurrente, Clínicas del Sur S.L.U.. el importe de los gastos por los servicios de asistencia médica que había prestado en el centro Hospitén, de Estepona, a la paciente, Doña Belen , y de estancia al acompañante de ésta, Don Rosendo , habiendo el Juez a quo rechazado su pretensión por considerar que no había actuado la demandante de forma diligente en orden a comprobar que la tarjeta de asistencia sanitaria que exhibió la Sra. Belen , emitida por Adeslas, no cubría los servicios que después se le prestaron.

Debe partirse de considerar acreditado que la Sra. Belen ingresó en el ya aludido centro hospitalario, Hospitén, el 23 de febrero de 2007, en concreto sobre las 1:27 horas -según documento aportado por la demandada, al folio 41-, firmando al hacerlo la "Autorización de ingreso" que era el documento número de la demanda -folio 18-.

La paciente fue llevada a dicho hospital, privado, en coche por su pareja, no por una ambulancia.

SEGUNDO.- Por otra parte, en cuanto a las comunicaciones entre la entidad prestataria del servicio, Clínicas del Sur S.L.U., y la aseguradora Adeslas, lo que constituye en este caso cuestión capital, consta lo siguiente:

- Fax remitido por la recurrente a dicha aseguradora, en concreto a "Adelas Autorizaciones And. Oriental" el mismo 23 de febrero, viernes, a las 1:41 horas, adjuntando copia de la tarjeta de Adeslas de la Sra. Belen -folio 19 abajo del todo-.

- Fax mandado también por la actora a Adelas, a las 10:00 horas del mismo 23 de febrero con el siguiente texto: "Necesitamos visto bueno. Centro concertado", al que se adjuntaba copia de la tarjeta sanitaria, que decía "Especialidades sin pruebas diagnósticas" -folio 19, encima del anterior-.

- Fax remitido también por Clínica del Sur S.L.U. a Adeslas, el lunes, 26 de febrero de 2007, en el que, figurando como Asunto "Esperan respuesta de Hospitalización en Hospitén (Estepona)", decía la recurrente que "El Hospital espera respuesta esta tarde. Urgente" -folio 19, parte de en medio-.

- Fax de Adeslas Autorizaciones And. Oriental a Clínicas del Sur S.L.U., del 26 de febrero de 2007, a las 17:15, informando de que " Belen asegurada a través de Montepío no tiene cubierta la hospitalización ni las pruebas diagnósticas".

- Fax de Clínicas del Sur S.L.U, a Adeslas, remitido a las 9:57 horas del 27 de febrero de 2007, para pedir se explique por escrito el motivo por el que "no le cubren la asistencia médica prestada y la hospitalización a su asegurada Belen ".

Sin embargo, Adelas y en concreto su Servicio Jurídico contestó al Oficio que se le libró -al folio 89- que "Hospitén Estepona solicitó autorización de ingreso y cobertura con fecha 26.02.2007, y con fecha 27.02.2007 se les contestó", lo que es contradicho en el documento aportado por la actora con su recurso -folio 148-, en cuanto que en éste se admite que, efectivamente, el 23 de febrero de 2007 recibió Adeslas dos faxes -entendemos que refiriéndose al ya mencionado del folio 19, parte de abajo-.

Entendemos, sobre esta cuestión, discrepando frontalmente de lo mantenido por el Juzgador de la primera instancia, que definitivamente debe entenderse que Hospitén solicitó autorización el mismo día en que se produjo el ingreso de la paciente, 23 de febrero de 2007, no ya sólo porque valoramos el documento aportado con el recurso -sobre el que nos pronunciamos en el Auto de 22 de diciembre de 2011-, sino porque consideramos que, incluso prescindiendo de éste, estaba aportado el fax ya aludido, y resulta, evidentemente, más lógico mantener que en el Hospital se pidió la autorización de forma inmediata -en concreto hacia las 10 de la mañana, cuando el ingreso se produjo sobre la 1- que el pensar que no comunicara nada hasta el lunes, 26 de febrero, todo ello aún cuando es verdad que dicho documento fue impugnado por la parte demandada en su momento procesal oportuno.

TERCERO.- Resuelto lo anterior lo que sí consideramos es que una hubo cierta falta de diligencia por parte de la demandada, Sra. Belen , puesto que es ésta la que debía saber lo que le cubría la póliza que tenía concertada, que aportó con su contestación a la demanda -folios 43 a 45-, sobre todo porque la propia tarjeta que presentó tenía la ya aludida mención de que lo que se cubrían eran "Especialidades sin pruebas diagnósticas".

Por el contrario, Hospiten consideramos actuó bien: ingresó de madrugada a una paciente que tenía una dolencia que precisaba de tratamiento urgente -según se exponía en la propia contestación a la demanda-, y que presentaba una tarjeta de Adelas, pidió a ésta la oportuna autorización a las 10 de la mañana de ese mismo día y al no recibir contestación reiteró tal petición el lunes 26, lógicamente que sin expulsar del centro a la paciente hasta tanto se pronunciara Adelas, y cuando lo hizo, el 26 de febrero, por la tarde, informó a la Sra. Belen de esa circunstancia.

De hecho, debe aquí destacarse muy especialmente que la propia actora puso, de su puño y letra -folio 21- que "el día 26 a la 18:00 -esto es, 45 minutos después de responder Adeslas- se me dice que tengo que abonar 3.000 euros", no abandonando el centro hasta el día siguiente, 27 de febrero de 2007.

Si a todo ello añadimos que ya en la autorización de ingreso -folio 18- se decía que al firmarla la Sra. Belen aceptaba que "en el caso de que dicho pago fuera denegado -total o parcialmente- le corresponderá al paciente, personalmente, abonar su importe", consideramos queda claro que debía haberse acogido la demanda.

CUARTO.- Cabe citar, en este sentido, la Sentencia de la Sección 6ª de la Audiencia Provincial de Sevilla, de 28 de septiembre de 2011 , en la que se rechazaba la pretensión de reclamación de los gastos que el demandado generó como consecuencia de su ingreso en el servicio de urgencias hospitalarias y la atención allí recibida, pero porque la entidad titular del centro médico tardó tres días en solicitar la autorización de la aseguradora, y volvió a ingresar al paciente, tras haberle dado inicialmente el alta, sin pedir dicha autorización -circunstancia éstas que hemos dicho ya antes aquí no concurren-, añadiendo que, mientras que "El asegurado acude a la entidad hospitalaria en la creencia y confianza de que será atendido con cargo a su aseguradora, porque era sabedor de la existencia en su favor de la póliza, .. a, la entidad hospitalaria sí conoce la que debe ser una rutina diaria en tales casos, que no pueden considerarse aislados por tratarse de un supuesto común o corriente. Tan es así, que solicita la autorización, mas decide dispensar la asistencia sin obtenerla; si ello se deduce de su tardía tramitación, aún más de la prestación de servicios cuando el paciente y demandado acude por segunda vez también por urgencias. Es pues tal actuar, cuyas consecuencias no pueden hacerse recaer en el paciente, a quien se le privó de la posibilidad de tomar una decisión que acaso fuese la de acudir a otro centro, al no tener conocimiento, o incluso poder presumir la autorización pues nada constaba ni se le transmitía en sentido opuesto, la que originó unos gastos que la entidad hospitalaria debe asumir al ser generados por su propio actuar".

Por su parte, la Audiencia Provincial de Barcelona, Sección 14ª, ha establecido, en Sentencia de 29 de marzo de 2012 , lo siguiente sobre la cuestión que aquí se plantea: "Como declaró esta misma Sala en sentencia de 9 de enero de 2008 , acreditada la prestación, deviene la demandada obligada al pago de la misma, sin perjuicio de la facultad de repetición que, en su caso, pueda asistirle contra su aseguradora. La actora se encuentra legitimada para dirigir la acción contra el paciente en el supuesto de falta de cobertura de la asistencia por parte del asegurador. No existe ningún vinculo jurídico entre la actora y la aseguradora no demandada, de la que se desconocen cuales fueron los motivos o razones por los que se denegó la cobertura de la póliza de asistencia sanitaria. Por ello, y en atención a la condición de tercero en relación con el contrato de seguro de asistencia sanitaria que vincula a la paciente y a la aseguradora, no le resultan oponibles los óbices existentes entre aseguradora y asegurado ( sentencia de 29 de enero de 2010 Sección 19 AP Barcelona). El pago de los gastos asistenciales, en principio, corresponde pagarlos a quien recibe dicha asistencia ( sentencia de 16 de septiembre de 2009 Sección 16 AP Barcelona). El hecho de que en la hoja de ingreso se haga constar como entidad pagadora o modalidad de pago a una aseguradora no impide a la Clínica dirigir la reclamación frente al receptor de la prestación médica efectuada en virtud del artículo 1544 CC , pues el paciente se ha beneficiado directamente de los servicios médicos. En el supuesto enjuiciado no se niega la prestación de los servicios y al ser la aseguradora, como ya se dijo, un tercero ajeno a la relación entre la clínica y el paciente, el recurso deberá ser estimado".

Dicho criterio aparece recogido asimismo en la Sentencia de la Audiencia Provincial de Navarra, Sección 3ª, de 11 de Abril del 2011 , según la cual "en principio, quien recibe los servicios médicos correspondientes ha de satisfacer su importe -salvo que- exista otra clase de relación que desplace tal obligación a persona distinta que es, cabalmente, lo que sucede en el ámbito del contrato de asistencia sanitaria, art. 105 LCS , en el que el riesgo asegurado es la enfermedad y en el que el asegurador se obliga, en caso de siniestro, al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica", matizando, sin embargo, después que si no existiera cobertura "hubiese debido hacer frente al coste del servicio la beneficiaria del mismo, sin perjuicio de las acciones que le hubiesen correspondido".

QUINTO.- En consecuencia, compartiendo la apreciación del Juez a quo, conforme a la cual "la Sra. Belen incurrió en falta de diligencia, en los términos prerreferenciados del artículo 1104 CC , al desconocer y no realizar comprobación alguna de la cobertura de la póliza de seguro de sanidad, lo que determinaría su responsabilidad respecto del citado centro médico en virtud de la relación directa existente con el mismo ( art. 1101 CC )", y no apreciando, por el contrario, negligencia alguna en la entidad Clínicas del Sur S.L.U., que ingresó a la paciente, que precisaba asistencia médica inmediata, únicamente tras presentar ésta una tarjeta de asistencia, y comprometerse a abonar los gastos ni no los cubría la aseguradora, y trató, nada más producirse el ingreso, de obtener dicha autorización, informando a la paciente, nada más recibirse contestación en sentido negativo, de dicha circunstancia, consideramos deben ambos demandados abonar la suma que se reclamaba en la demanda.

Conviene añadir, no obstante, al objeto de tratar de responder también a algunas alegaciones de los apelados, que, no habiéndose discutido que a la demandada se le realizó todo lo que aparece reflejado en la factura obrante al folio 79 -que es la misma que se aportó con la demanda, folios 22 y 23, pero más detallada, por lo que no habría existido infracción alguna del artículo 426.5 LEC -, no habiéndose tampoco demostrado en forma alguna que alguna partida pudiera ser superflua, y no habiéndose practicado ninguna prueba que pudiera acreditar que se reclaman cantidades excesivas no cabe disminuir la suma a cuyo pago deben ser condenados ambos demandados, sobre todo porque tampoco pidieron éstos presupuesto previo alguno.

Por otra parte, añadir que, a nuestro entender, no constituye tampoco una infracción del artículo 60 del Real Decreto Legislativo 1/2007 el que no se preste una más exacta información al paciente sobre el coste de los servicios cuando se piensa que éstos los cubría una aseguradora, que era lo que en principio pensaban tanto la recurrente como los apelados.

Y, finalmente, insistir en que es quien solicita la prestación del servicio, eligiendo acudir a un determinado centro privado, quien debe preocuparse de comprobar, antes de hacerlo, de que su coste va a ser asumido por su aseguradora, no pudiéndose admitir que en situaciones como la presente, constatada una falta de cobertura que al principio no era, ni mucho menos, evidente, queden sin abonar el importe de unos servicios prestados por un centro privado que hemos dicho ya demostró que efectivamente prestó éstos, y que fue diligente, no sólo en la asistencia, sino también en cuanto a la gestión con la aseguradora.

SEXTO.- Es por todo ello que procede acoger el recurso, y condenar a ambos demandados al abono de las sumas reclamadas, sin imponer las costas de la alzada a ninguna de las partes, pronunciamiento éste que hacemos extensible a las de la primera instancia, conforme a los artículos 394 y 398 LEC y asumiendo que, en definitiva, ambas partes actuaron inicialmente en la creencia de que el coste lo pagaría ADESLAS.

Vistos los preceptos legales citados y los demás de general y pertinente aplicación.

Fallo

Que, estimando como estimamos el recurso de apelación interpuesto por la representación de CLÍNICAS DEL SUR S.L., contra la Sentencia de que dimana este Rollo, debemos revocar y revocamos la misma, ordenando en su lugar condenar a Doña Belen a abonar a dicha recurrente la suma de tres mil setecientos cincuenta y dos euros con dieciocho céntimos (3.752,18), y a Don Rosendo a pagar a la misma doscientos sesenta y tres euros con noventa y un céntimos (263,91), sin efectuar expresa imposición de costas, ni de la presente ni de la primera instancia, a ninguna de las partes.

Se ordena asimismo devolver a la apelante el depósito que constituyó al interponer el recurso.

Notifíquese a las partes, con instrucción de que contra la presente Sentencia sólo cabrían, en los supuestos expresamente previstos en la Ley, los recursos de casación y /o infracción procesal, a preparar ante este mismo órgano, en el plazo de cinco días desde la notificación.

Devuélvanse a su debido tiempo los autos originales al Juzgado de su procedencia, con un testimonio de esta resolución, para su ejecución y cumplimiento, y únase otro testimonio al Rollo de la Sala.

Así, por esta nuestra Sentencia, definitivamente juzgando en esta segunda instancia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

DILIGENCIA DE PUBLICACIÓN: Leída y publicada ha sido la anterior Sentencia por su Ponente, el Ilmo. Sr. Juan Carlos Hernández Oliveros, estando celebrando audiencia pública en el día de su fecha, de lo que doy fe.

Asegurador
Documentos aportados
Estancia
Prestatario
Seguro de asistencia sanitaria
Vínculo jurídico
Contrato de seguro
Modalidades de pago
Póliza de seguro
Riesgo asegurado
Responsabilidad