Sentencia Civil Nº 494/2014, Audiencia Provincial de Barcelona, Sección 11, Rec 105/2013 de 10 de Diciembre de 2014

Encabezamiento

AUDIENCIA PROVINCIAL
DE
BARCELONA
SECCIÓN UNDÉCIMA
ROLLO Nº 105/2013
JUICIO VERBAL Nº 895/2012
JUZGADO PRIMERA INSTANCIA 27 BARCELONA
S E N T E N C I A Nº494/14
Ilma. Sra.
Dª Maria del Mar Alonso Martinez
En Barcelona, a diez de diciembre de 2014.
VISTOS, en grado de apelación, ante la Sección Undécima de esta Audiencia Provincial, los presentes
autos de Juicio verbal, número 895/2012 seguidos por el Juzgado Primera Instancia 27 Barcelona, a instancia
de D. Jose Antonio representado por el procurador D. Sergio Rubio Carrera contra ALIANÇA MUTUALITAT
DE PREVISIÓ SOCIAL, represenrtada por la procuradora Dª Areceli Gracía Gómez, los cuales penden ante
esta Superioridad en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, contra la Sentencia
dictada en los mismos el día 8 de noviembre de 2012, por el Sr/a. Juez del expresado Juzgado.

Antecedentes

PRIMERO.- La parte dispositiva de la Sentencia apelada es del tenor literal siguiente: 'FALLO: Que, DESESTIMANDO la demanda promovida por el Procurador Sr. Luque Toro en nombre y representación de D.

Jose Antonio contra Mutualitat de Previsió Social Aliança, DEBO ABSOLVER Y ABSULEVO a MUTUALITAT DE PREVISIO SOCIAL ALIANÇA de los pedimentos contra la misma formulados, con imposición a la actora de las costas procesales'.



SEGUNDO.- Contra la anterior sentencia se interpuso recurso de apelación por D./Dña. Jose Antonio y dado el oportuno traslado a las demás partes se elevaron las actuaciones a esta Audiencia Provincial.



TERCERO.- Se señaló para votación y fallo el día 3 de diciembre de 2014.



CUARTO.- En el presente juicio se han observado y cumplido las prescripciones legales.

VISTO, siendo Magistrada a los efectos de lo establecido en el art. 82.11º de la LOPJ reformado por L.O. 1/2009, de 3 de noviembre la Ilma. Magistrada Dña. Maria del Mar Alonso Martinez.

Fundamentos

PRIMERO. - Recurre en apelación la sentencia de instancia la parte actora, solicitando que se estime el petitum de su demanda con imposición de las costas a la aseguradora demandada.

Frente al recurso se opuso la demandada que peticionó su desestimación con expresa imposición de las costas.

Se argumenta, resumidamente en el recurso, que el apelante acudió al Centre Mèdic Catalonia, en Barcelona, que presta sus servicios médicos profesionales a la demandada y que fue visitado por el Dr.

Bartolomé , médico ejerciente en dicho centro, que le prescribió el 20 de abril de 2010 la realización de 10 sesiones de rehabilitación, por presentar un dolor lumbar, visitándole nuevamente el médico el 11 de mayo de 2012, que volvió a reiterarse en el dictamen de las 10 sesiones de rehabilitación, por presentar ' lumbalgia con limitación articular'.

Sigue exponiendo que la cláusula 13.1 de la póliza de seguro sí recoge la rehabilitación funcional, no cumpliendo la aseguradora con sus obligaciones frente al asegurado y tomador del seguro, siendo además Don. Bartolomé médico que ejerce en el Centre Mèdic Catalònia y que trabaja para la aseguradora.

Por ello valora que existe un error en la apreciación y valoración de la prueba, añadiendo que en el año 2010 si se aceptó que recibiera sesión de rehabilitación a cargo de la aseguradora, remitiéndose también a lo expuesto por el Dr. Bartolomé en su informe para ésta.



SEGUNDO.- Partiendo del objeto de la apelación no puede prosperar la misma.

Nos hallamos ante una póliza de salud o de asistencia médica en que la apelada no ha aceptado la rehabilitación que solicitaba hacer el apelante.

Conforme al Reglament del Pla Complet de l'Aliança , el punto 1, dentro del objeto del seguro, recoge que la solicitud y la prestación de todos y cada uno de los servicios serán efectuados por un facultativo autorizado por la entidad y en los centros médicos concertados por ésta. Por su parte el punto 13.1 recoge en cuanto a la rehabilitación, únicamente la funcional, exponiéndose que hace falta la prescripción de un médico especialista, traumatólogo, neurólogo o reumatólogo y que se hará por diplomados en fisioterapia en centros concertados.

Además consta que no se incluye la rehabilitación de mantenimiento en lesiones neurológicas irreversibles de origen diverso y en lesiones crónicas del aparato locomotor, ni la estimulación precoz, ni la rehabilitación a domicilio.

El apelante, como ya se ha expuesto, parte de que a él se le prescribió una rehabilitación funcional y a la vista de la prescripción médica no puede compartirse dicha valoración.

En efecto Don. Bartolomé , cuando en fecha 20/04/12 prescribe la rehabilitación, hace constar que el paciente tiene ' dolor lumbar'. En la nueva prescripción de rehabilitación, de 11/05/12, recoge que el paciente tiene lumbalgia y que presenta limitación articular para las flexo/ extensiones.

El Dr. Igual, que emitió informe que obra en autos, a instancia de la apelada, expuso en la vista, sin que sus aseveraciones hubieran sido desvirtuadas por otra pericial a instancia de la apelante o siquiera por la testifical en la persona de otro facultativo, que al apelante lo que se le prescribió fue un tratamiento contra el dolor, con antiinflamatorios, mientras que la rehabilitación funcional persigue la recuperación de la función deteriorada o suprimida, añadiendo que la lumbalgia del apelante no implica que no pueda moverse, sino únicamente que hay que quitar el dolor, a lo que iba encaminada la rehabilitación que se le prescribió.

A ello ha de añadirse que la Sra. Isidora , por la apelada, manifestó que la rehabilitación solo queda cubierta para recuperar el movimiento, de forma que el motivo de esta condicionará si queda cubierta o no.

Además añadió que Don. Bartolomé no estaba entre los profesionales incluidos en el cuadro de la apelada.

Lo expuesto determina que no pueda entender que la rehabilitación prescrita estuviera entre las prestaciones o servicios incluidos en el contrato, sin que modifique lo expuesto el hecho de que en el año 2010 al apelante si se le hubiera incluido la rehabilitación, dado lo expuesto al respecto y constando en el documento obrante al folio 35 de las actuaciones, en el que se produce la autorización, que el diagnóstico es el de ' Trastorns Columna', de forma que no existe constancia de que existiera únicamente dolor, cabiendo una finalidad de recuperación, por lo que no puede sostenerse que nos hallemos ante un servicio que con anterioridad sí fue aceptado por la demandada, pues no existe prueba cierta sobre este extremo.

En consecuencia por lo manifestado procedería ya la desestimación de la apelación , pero debe añadirse que tampoco el médico que indicó la rehabilitación lo era de la demandada o autorizado por esta , según los propios términos del Plan, tal y como resulta del documento obrante al folio 75 y ss de las actuaciones, en el que en el Centro al que acudió el apelante y desde el que se hizo la prescripción de la rehabilitación no incluyen en la especialidad de Traumatología y Cirugía Ortopédica Don. Bartolomé , y ello también determinaría la pertinencia de desestimar la apelación, sin que el hecho de que en la denegación de la apelada no se hubiera hecho constar esta circunstancia suponga su inexistencia, siendo significable que según expresó, Doña. Isidora en la vista, Don. Bartolomé no estaba entre los profesionales incluidos y que la denegación tenía ya una causa ,que el tratamiento era antiálgico, lo que pudo llevar a no expresar otras.



TERCERO.- Tampoco procedería estimar la pretensión del apelante al no existir prueba alguna que condujera a la procedencia de la suma reclamada.

En primer término se peticiona por los días existentes entre la data de prescripción del tratamiento y la de la demanda, considerando los días de incapacidad y aplicando el baremo para fijar indemnizaciones en caso de accidentes de tráfico y la improcedencia de acoger la cantidad que por tal concepto cuantifica en 3.396 euros viene dada inicialmente ante la falta de toda prueba de su incapacidad durante este tiempo y en su caso del nexo causal entre la no realización de la rehabilitación y tal incapacidad, prueba que a la actora correspondía.

Tampoco resulta pertinente estimar la cantidad de 720 euros, como importe de las cuotas abonadas a la demandada en el último año, cuando además de todo lo expuesto para la rehabilitación y el Medico que prescribió el tratamiento, el apelante en uso del seguro suscrito recibió diversas prestaciones o servicios.

Finalmente tampoco cabría ninguna cantidad por daños morales, al no existir prueba alguna que mínimamente acredite su existencia y permita su cuantificación.



CUARTO .- Las costas de ésta alzada deben imponerse al apelante al ser el recurso objeto de íntegra desestimación, conforme al art. 398.1 en relación con el art. 394.1 del mismo cuerpo legal.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación:

Fallo

Que desestimando el recurso de apelación interpuesto por D. Jose Antonio contra la sentencia dictada en fecha 8 de noviembre de 2012 por el Juzgado de Primera Instancia nº 27 de Barcelona , en los autos de que el presente rollo dimana, debemos confirmar y confirmamos la misma, imponiendo las costas de la alzada procedimental al apelante.

Y firme que sea esta resolución, devuélvanse los autos originales al Juzgado de su procedencia, con testimonio de la misma para su cumplimiento.

Así por esta nuestra sentencia, de la que se unirá certificación al rollo, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.- Leída y publicada ha sido la anterior sentencia en el mismo día de su fecha, por el Ilmo/a. Sr/a. Magistrado/a Ponente, celebrando audiencia pública. DOY FE.