Sentencia Contencioso-Administrativo 31/2024 Tribunal Superior de Justicia de Murcia . Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Primera, Rec. 418/2021 de 01 de febrero del 2024

PRIMERO.- Como ya se ha dicho, el acto administrativo impugnado en el presente recurso contencioso administrativo es la Orden de fecha 3 de mayo de 2021, de la Consejería de Salud, que desestima la reclamación patrimonial interpuesta por la recurrente (Expte. NUM000).

En el Suplico de la demanda se reclama la cantidad de 150.000 euros, sin desglose en la misma, ya que dice que se remite al informe posterior que presentara; tras relatar los hechos, se dice en resumen que en el presente caso se ha producido una flagrante vulneración de la Lex Artis de la Medicina unida causalmente a la producción del resultado: la falta de medios puestos a disposición de la paciente pues no se empleó monitorización neurofisiológica (NMIO) durante la cirugía pese a ser un medio disponible en el Servicio de Neurocirugía del Hospital de Molina de Segura, al tiempo de la cirugía (19/12/2017).

Se dice también que la paciente, con carácter previo a la cirugía programada jamás tuvo un conocimiento cabal y cierto de que, como consecuencia de la misma, iba a presentar un daño de tal entidad. Se argumenta que la recurrente no fue correctamente informada de la técnica operatoria que se practicó, ni de sus ventajas e inconvenientes, ni de los riesgos ni complicaciones típicas de la misma, ni de las posibles alternativas a dicha cirugía. Añade que entró en quirófano sin un conocimiento cabal y cierto de los riesgos a los que se exponía y sin consentir de manera libre, consciente y voluntaria la asunción efectiva de la posible materialización de los mismos. Concluye aquí que si la actora hubiera tenido un cabal conocimiento de la posibilidad del resultado acaecido -sin duda- hubiera declinado la intervención quirúrgica propuesta.

Como prueba propuso, el expediente administrativo y la documental aportada, pericial del Dr. Juan Pedro, especialista en Neurocirugía y más pericial, consistente en la futura aportación de un informe de especialista en valoración del daño corporal.

SEGUNDO .- Por el Letrado de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) se presentó escrito de contestación a la demanda oponiéndose a la estimación del recurso; se dice que si hay consentimiento informado que expresamente recogía las lesiones neurológicas irreversibles; destaca los antecedentes médicos de la recurrente y se ampara en el informe médico pericial de los Dres. Agustín y Amadeo para rechazar que haya habido mala praxis. Destaca que la actora ya padecía con anterioridad a la intervención quirúrgica, lumbalgia crónica irradiada a miembro inferior izquierdo. Discute también la cuantía de la indemnización.

La defensa de las aseguradoras se oponen también a la estimación del recurso por apreciar que no existió negligencia médica; aporta Aig un Informe pericial en el que así se establece y además alega la inexistencia de cobertura bajo póliza suscrita por Aig con el SMS de los actos médicos realizados en el Hospital de Molina. También alega la desviación procesal en que se incurre por la actora, ya que se alegan, entre otros, como hechos reprochables, la falta de medios del Hospital de Molina por no utilizarse monitorización fisiológica intraoperatoria durante la cirugía y la falta de información suficiente sobre la operación. Dice que son hechos nuevos, planteados ex novo y de forma extemporánea por la actora en su demanda. Se ampara en el informe de los doctores antes mencionados, así como en el del Dr. Belarmino, que opero a la recurrente. Está en desacuerdo con la cantidad reclamada de indemnización.

Adeslas por su parte alega que, estando acreditado que la paciente fue asistida por remisión del SMS, y que el facultativo que la atendió es personal del SMS, la eventual responsabilidad será, en su caso, exclusiva del SMS, no existiendo otro reproche en la demanda formulada que la cirugía llevada a cabo por el doctor Don Belarmino, perteneciente al Servicio Murciano de Salud y sin la más mínima relación con el hospital asegurado Adeslas. Añade que, además, dicho Dr. esta asegurado bajo la póliza suscrita por el SMS con Aig Europe Limited (Sucursal en España), también demandada en estas actuaciones y sin relación alguna con el hospital asegurado por Adeslas. Y que dicho Dr. esta asegurado bajo la póliza suscrita por el SMS con Aig, sin que el mismo tenga relación con Terapias Medicas Domiciliarias (titular del hospital de Molina de Segura).

TERCERO .- La Constitución Española (CE) señala en el art. 106.2 que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

Dada la fecha de la reclamación en vía administrativa el procedimiento de responsabilidad patrimonial se rige por las normas de la Ley 39/2015 LPAC.

La Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) establece en el artículo 32. 1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

Como ha señalado el Tribunal Supremo, Sala Tercera, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007 , " la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".

La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la antijuridicidad del daño. Es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal pero es necesario que el daño sea antijurídico.

Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.

El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP dice que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

El problema radica fundamentalmente pues en constatar el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual. A este respecto la Sala Tercera del Tribunal Supremo tiene declarado, desde la sentencia de 27 de octubre de 1998 () que el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que:

a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.

b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que --válidas como son en otros terrenos-- irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor --única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente--, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.

d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.

En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria , la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la lex artis ad hoc en el elemento determinante de la existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.

Citaremos la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 que señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»

En igual sentido la STS, Sec. 6ª, de 04.04.11, Rec. 5656/06 , refiere que "En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente".

La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000 ), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004 ) dispuso que " se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC ); nada más y nada menos".

La denominada lex artis se identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.

Dicta el art. 34.1 de la LRJSP que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquellos, todo ello, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos.

En consecuencia con lo expuesto, no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis. Infracción de la lex artis que podrá tener lugar por error en el diagnóstico o en la prescripción del tratamiento adecuado para la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.

La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha señalado, STS de 9 de Octubre de 2012, (RC 40/2012 , que: "Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencia de 25 de febrero de 2.009 (recurso 9.484/2.004 ), con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. (...)

Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringió los preceptos citados, sino que los aplicó conforme a Derecho cuando concluyó desestimando el recurso contencioso-administrativo, en cuanto que apreció del conjunto de la prueba practicada el cumplimiento por los hospitales en que trataron al recurrente y por los médicos que lo atendieron de los protocolos de profilaxis conforme lo que permitía en la fecha en que tuvieron lugar los hechos enjuiciados el conocimiento de la ciencia y las técnicas que la aplican. En las anteriores circunstancias, ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como realización de un riesgo conocido e inherente a las intervenciones practicadas y las posteriores actuaciones que la mismas demandaban, y que el demandante tenía obligación de soportar".

El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario. La STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010 ) señala que "la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. La aproximación, en fin, a uno de responsabilidad por funcionamiento anormal, sobre todo en la denominada "medicina curativa".

Y se indica en la STS de 11 de abril de 2014, (RC 2766/2012 ), que " las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria."

La jurisprudencia del Tribunal Supremo sostiene que la responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria.

CUARTO.- Sentado lo anterior, comenzaremos poniendo de manifiesto las patologías que tenía la actora ya con anterioridad a la intervención que nos ocupa.

Así, la misma, nacida el NUM001 de 1960, tenía problemas de lumbalgia. Presentaba hemiparesia secundaria a poliomielitis de miembros derechos, y había sido intervenida de tendón de Aquiles.

En radiografía de 4 de marzo de 2010, se apreció la existencia de protrusiones difusas discales lumbares que conjuntamente con los fenómenos degenerativos existentes ocasionan estenosis de canal más marcada a nivel L4-L5 (folio 46 del expediente administrativo).

En 2013 fue tratada en el Servicio de Rehabilitación del Hospital Comarcal del Noroeste en Caravaca de la Cruz. En la primera asistencia, de 23 de septiembre de 2013, se hizo constar entre los antecedentes un alargamiento aquíleo derecho el 11 de mayo de 2011 y artrodesis en L4 L5. En aquel momento sufría dolor en glúteos, trocánter, región inguinal, abductores y recto anterior, así como molestias en psoas iliaco. Se recogió el resultado de una radiografía de 15 de julio de 2013, que informaba de coxartrosis incipiente en cadera izquierda y entesopatía glúteos. También se recogió en la anamnesis que sufría síndrome ansioso-depresivo. En aquella consulta manifestó que no quería acudir a rehabilitación porque se le enseño ejercicios para realizar en su domicilio (folio 37 EA).

El 17 de noviembre de 2015 fue nuevamente remitida a Rehabilitación por dolor en ambas rodillas de años de evolución. En esta asistencia se hace constar la existencia de una dismetría de miembros inferiores por un acortamiento derecho con pie equinocavo (folio 37, EA).

El 28 de julio de 2016, la actora fue asistida en Urgencias hospitalarias por dolor lumbar con limitación funcional (folio 32 EA).

El 15 de septiembre de 2016, fue asistida en Consultas Externas de Traumatología del Hospital Comarcal del Noroeste por coxalgia izquierda (folio 33, EA, informe asistencial, y 27, EA, resonancia nuclear magnética de caderas).

El 11 de octubre de 2016 fue valorada nuevamente; se hizo constar en la exploración física que presentaba dolor crónico a nivel lumbar, ambas caderas y rodilla derecha, entre otros problemas, estableciendo como diagnóstico principal el de Lumbociatalgia por fibrosis postquirúrgica L4-L5, artrodesis instrumentada L4- L5 dolorosa; Coxalgia por coxartrosis bilateral; Gonalgia derecha por patología degenerativa articular y meniscal rotura degenerativa. Y como diagnóstico secundario: Secuelas de poliomielitis en miembros inferiores (folio 34, anverso, EA)

El 27 de octubre de 2016 fue valorada en Rehabilitación, tras la correspondiente derivación por bursitis troncantérea y calcificación en trocánter. En aquel momento, la hoy recurrente manifestó que lo que más le dolía era la región lumbar con irradiación a ambos glúteos que se iniciaba con la marcha y desaparecía en reposo. (folios 38 y 57 del EA).

En consulta de Rehabilitación de 18 de noviembre de 2016 se valoró la RNM de 7 de noviembre de 2016, que informaba de cambios postquirúrgicos a nivel de L4-L5, lumboartrosis con hernia discal L3-L4 de base amplia con estenosis focal del canal lumbar y se solicitó una EMG y radiografía dinámicas de columna vertebral (folios 38 y 57, EA).

En la de 1 de febrero de 2017, se valoró el resultado de la EMG, realizada el 2 de diciembre anterior (obrante en los folios 49 a 55 EA). Según ésta la actora presentaba una lesión neurógena crónica en míotomas L3-L4 y L4-L5 derechos de intensidad moderada y moderada-importante, respectivamente, Y en miotoma L4-L5 izquierda de intensidad leve moderada; se observan signos de actividad denervación aguda de miotomas L5 derecho. La radiografía dinámica informó de mínimo desplazamiento en L3-L4. Se decidió derivar a la paciente a la unidad de raquis del Hospital Clínico Universitario "Virgen de la Arrixaca" (folios 38, y 57, EA). No consta el resultado de la valoración por parte de esa unidad de raquis.

El 27 de junio de 2017, la recurrente fue asistida en la unidad del dolor del Hospital Comarcal del Noroeste por síndrome de cirugía fallida de columna. Presentaba en aquel momento, según el informe de consultas externas, dolor irradiado hacia glúteos y hasta hueco poplíteo tras cirugía de artrodesis lumbar, refería estar en lista de espera quirúrgica para reintervención lumbar. Fue puesta en lista de espera para infiltración epidural previa a cirugía (folios 31 y 32 EA).

Fue intervenida el 19 de diciembre de 2017, en el Hospital de Molina de artrodesis vertebral.

La actora además ha sido tratada en el Centro Salud Mental de Caravaca de la Cruz desde 1988, siendo diagnosticada de Trastorno depresivo mayor recurrente, presentando en los últimos años escasos períodos de eutimia.

QUINTO .- En cuanto al consentimiento informado, recordar que la Ley 41/2002, tras señalar en su Art. 8 apartados 2 y 3 que en caso de intervención quirúrgica el consentimiento ha de prestarse por escrito, en su Art. 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito, indica:

"1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:

a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.

b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.

c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.

d) Las contraindicaciones."

Pues bien, sentado lo anterior, diremos que el consentimiento fue firmado por la actora el día 24 de abril de 2017 (folio 74, EA); en él, tras recoger en que consiste la instrumentación de columna y artrodesis vertebral, se recogen los riesgos típicos de la misma, tales como infección, hematoma...recogiéndose en el apartado g), de forma expresa el riesgo de, "Lesiones neurológicas irreversibles con riesgo de anestesia en silla de montar, eyaculación retrograda, impotencia sexual, incontinencia urinaria, parálisis de un miembro o un grupo muscular, parálisis de los cuatro miembros, o parálisis de los miembros inferiores."

En este documento aparecen también las alternativas terapéuticas, a saber:

-Fusión ósea sin dispositivos metálicos.

-Tratamiento conservador con corse/collarín.

-Rehabilitación.

En cuanto al objeto de la cirugía, consta en el documento que el mismo era, principalmente, "reducir la deformidad de la columna vertebral y evitar su progresión, ya que esta puede producir dolor, discapacidad, insuficiencia cardiopulmonar, paraplejia, incluso muerte prematura."

Por tanto, a la vista del consentimiento hay que entender que sí recogía una de las lesiones típicas, que era la de lesiones neurológicas irreversibles. Además, también se recogían expresamente las alternativas terapéuticas a la cirugía.

De manera que no podemos aceptar la alegación de la demanda de que no se le informo de la técnica operatoria, ni de los riesgos ni complicaciones típicas, ni de las posibles alternativas a la cirugía. Se dice en la demanda que la paciente entro en quirófano sin un conocimiento cabal y cierto de los riesgos a que se exponía y sin consentir de manera libre, consciente y voluntaria, la asunción efectiva de la posible materialización de los mismos. Como decimos, entendemos que no fue así, ya que consta esa información de forma expresa; además, desde que se firmó el consentimiento, en abril de 2017, hasta que tuvo lugar la operación, en diciembre de ese mismo año, hubo tiempo más que suficiente para que la recurrente consultase, en su caso, todas las dudas que pudiera tener en cuanto a la intervención quirúrgica a la que se iba a someter, cosa que no consta que hiciera.

En conclusión, este motivo alegado en la demanda se rechaza.

SEXTO .- La actora basa su pretensión esencialmente en el informe del Dr. Juan Pedro, especialista en Neurocirugía.

En dicho informe se recoge en primer lugar las fuentes y un resumen de la historia clínica, en el que se refleja lo siguiente:"... Dña. Araceli, de 57 años de edad en el momento de los hechos valorados, presentaba antecedentes de fumadora, hipotiroidismo, síndrome ansioso-depresivo, poliomielitis con secuelas en miembro inferior derecho desde los 2 años de edad por lo que usa calzado ortopédico - pie equinocavo -,quiste hepático, esteatosis hepática, espondilolistesis L4-5 intervenida en 2012 mediante fijación transpedicular e intersomática, síndrome de cirugía fallida de raquis, bursitis trocanterea izquierda, patología meniscal degenerativa en la rodilla derecha, dos cesáreas, alargamiento del tendón de Aquiles derecho. En tratamiento farmacológico con lamotrigina, lorazepam, lormetazepam, venlafaxina, quetiapina, oxicodona y condroitín sulfato.

Paciente con diagnóstico de cirugía fallida de raquis realizada en 2012 por listesis L4-5. Presentaba dolor lumbar persistente irradiado hacia los glúteos y huecos poplíteos. Fue tratada con diversos fármacos e infiltraciones/bloqueos".

A continuación, recoge una serie de consideraciones médicas y un análisis de la praxis médica, llegando finalmente a las siguientes conclusiones generales:

1º.- Las lesiones y secuelas que la paciente presenta tras la intervención quirúrgica practicada el 19 de diciembre de 2017, son debidas a daños neurológicos producidos en el transcurso de la misma. La clínica y hallazgos neurofisiológicos son congruentes con una lesión neurológica en el nivel intervenido (L3-L4).

2º.- Este tipo de lesiones en el plexo lumbar son típicas del abordaje quirúrgico lateral a la columna lumbar practicado, y constituyen una complicación bien conocida y descrita. Desde el punto de vista de la adhesión a la correcta praxis, el punto más cuestionable es la ausencia de medios de monitorización neurofisiológica intraoperatoria que, para este tipo de abordaje, se consideran un estándar.

3º.- El empleo de estos medios de monitorización neurofisiológica hubiera podido alertar al equipo quirúrgico del daño que estaba aconteciendo, lo que permite la adopción de medidas inmediatas para su prevención, evitando la aparición de esta lesión neurológica.

Con la demanda se aportó también un informe de fecha 12 de noviembre de 2021, de la Dra. Montserrat, en el que recoge los problemas de salud que presenta, según su historia clínica, a saber:

-Hemiparesia drcha. Desde la infancia.

-Diabetes Mellitus 11.

-Dislipemia.

-Hipotiroidismo.

-Trastorno depresivo.

-Sd. Apnea del sueño leve.

-Lumbalgia crónica irradiada a miembro inferior izquierdo con hipoestesias en dicha localización. Artrodesis L4-S1. Ultimo EMG de miembro inferiores con cambios neurogenicos crónico 13,14,14 ys1 izquierdo de intensidad leve-moderada en L3 y S1 y grave severa en L4 y L5. Actualmente camina con ayuda de andador.

También aportó un informe del Servicio de Neurofisiología Clínica del Hospital Bernal de Caravaca de la Cruz, de fecha 23 de junio de 2021, en el que se recoge la siguiente conclusión: El estudio neurofisiológico muestra cambios neurogénicos crónicos en miotomas L3,L4,L5 y S1 izquierdos, de intensidad leve-moderada en L3 y S1, y grave-severa en L4 y L5.No se evidencia actividad denervatoria activa en los miotomas explorados.

SÉPTIMO .- Consta en el expediente informe del Dr. Belarmino, que intervino a la recurrente, en el que analiza las actuaciones medicas realizadas por el , poniendo de manifiesto que no existía prueba alguna que muestre alteración con la cirugía. Concluía lo siguiente:

"En conclusión, en primer lugar, no se entiende el motivo de la reclamación (dolor lumbar postquirúrgico) a los meses de la cirugía y sin aplicar tratamiento de rehabilitación).

No existe ningún cambio, alteración o secuela en todo el trascurso clínico: ni quirúrgico ni postoperatorio. Y, además, las pruebas realizadas NO muestran alteración alguna en relación con la cirugía.

El resultado de la cirugía es satisfactorio, sin poderse considerar la causa de su dolor referido."

En su informe también se pone de manifiesto que la actora tardo 4 meses en acudir a rehabilitación (folio 41, EA).

Igualmente consta en el expediente informe aportado por Aig, y realizado por dos especialistas en Cirugía Ortopédica y Traumatología, los doctores Agustín y Amadeo. En este informe se destaca un hecho que ya se viene poniendo de manifiesto; así, en el apartado de análisis de la práctica médica, se recoge algo fundamental, que es que "...a la paciente ya se le habla realizado un EMG en el 2016 donde ya se describía una lesión neurógena crónica en los miotomas L3- L4 y L4-L5 derechos y en el miotoma L4-L5 izquierdo. Por ello, la paciente ya tenía daños neurológicos previos, bien por la poliomielitis (enfermedad que afecta al sistema nervioso) o por cualquier otra causa, pero desde luego no por la cirugía. En la cirugía se actuó sobre el espacio L3-L4, por lo que la raíz lesionada no puede ser obviamente ni L5 ni S1, muestra de que la cirugía se efectuó correctamente. Aun así, insistimos, las lesiones neurológicas están descritas tanto en la literatura médica como en el documento de consentimiento informado que la paciente firmó como complicaciones posibles y potenciales, pero en este caso, ni siquiera concuerdan con la cirugía practicada."

Igualmente se recoge el dato importante de que "...también se le realizó a la paciente una resonancia lumbar (13/3/2018) que reflejaba cambios postquirúrgicos con estenosis focal moderada del canal lumbar en L3-L4 y fibrosis con compromiso leve del reveso lateral."

Se resaltan también factores que constan en el historial médico, poniendo de manifiesto que, "Queremos reflejar también, que existen varios factores que pueden condicionar la evolución tórpida de los pacientes sometidos a cirugía lumbar. En primer lugar, la paciente era fumadora, lo cual aumenta las complicaciones de la gran mayoría de las cirugías en el campo de la ortopedia y traumatológica, especialmente en la columna la lumbar, y en segundo lugar, la paciente padecía problemas psiquiátricos motivo por el cual llevaba siendo atendida en un centro de salud mental desde 1988. En numerosas ocasiones, los problemas de dolores crónicos generan problemas depresivos, psicológicos y psiquiátricos, pero esta paciente padecía ya problemas depresivos claros mucho antes de la cirugía. En estos pacientes muchas veces las exploraciones clínicas son muy complejas, y los síntomas no siempre concuerdan con las pruebas médicas. En varios puntos además se refleja que a paciente padece dolores crónicos a nivel lumbar, de ambas caderas, rodilla derecha (y todo ello antes de la cirugía de 2017), lo que refleja la complejidad de la paciente".

En el informe se llega a las siguientes conclusiones generales:

1. La paciente fue adecuadamente diagnosticada de discopatía degenerativa con inestabilidad L3-L4.

2. El tratamiento propuesto y realizado (artrodesis y discectomía) es el de elección en estos casos, y fue correctamente ejecutado en tiempo y forma.

3. El postoperatorio se manejó de manera adecuada, las lesiones neurológicas no concuerdan con los niveles quirúrgicos operados, muchas de las cuáles ya se reflejaban en electromiogramas previos.

4. Aun así, el dolor residual y las complicaciones neurológicas son complicaciones claramente descritas tanto en la literatura médica como en el documento de consentimiento informado que la paciente firmó.

5. En ningún momento se escatimó en medios materiales ni humanos, siendo la paciente valorada por un equipo multidisciplinar (traumatólogos, urgenciólogos, neurólogos, radiólogos, neurofisiólogos).

6. En ningún momento, desde que se inició el proceso de la paciente hasta la fecha actual, existe el más mínimo indicio de "mala praxis".

En cuanto a la conclusión final es la siguiente:

La asistencia prestada a Dª Araceli en relación con su lesión de columna lumbar ha sido en todo momento correcta y se han empleado los medios necesarios para su mejor resolución.

Por lo que estos peritos consideran a la vista de todo lo anterior, que la actuación profesional médica prestada a Dª Araceli por parte del Servicio Murciano de Salud ha cumplido, según nuestro leal saber y entender, todos los postulados de la "Lex Artis ad hoc".

OCTAVO .- En la reclamación presentada en su día ante la Administración (folios 2 y siguientes, EA), la actora relataba los hechos, y a continuación se decía que, "La intervención quirúrgica efectuada el día 19/12/2017 fue seguida de un paupérrimo resultado fruto de una escasamente depurada técnica quirúrgica, con lesión iatrogénica-entre otras- del plexo lumbar, lesiones previsibles y evitables con una adecuada sujeción a la Lex Artis de la Medicina y Cirugía."

Luego se refería al montante indemnizatorio, que concretaba en 300.000 euros, sin mayor explicación. Posteriormente se ha fijado la cantidad reclamada en 150.000 euros, sin ofrecer en la demanda tampoco una justificación de que se reclame esa suma y no otra.

No se aludía en la reclamación administrativa a la deficiencia del consentimiento informado, ni tampoco a la falta de monitorización, que se introduce en la demanda como la base de la reclamación.

En vía administrativa no aporto ningún informe pericial, pese a haberlo anunciado desde el inicio, lo que ya resaltó el Consejo Jurídico en su informe, así como que se trataba de una imputación genérica de mala praxis, lo que evidentemente así era teniendo en cuenta los términos de la reclamación a los que nos hemos referido anteriormente.

En cuanto al consentimiento expreso, ya nos hemos pronunciado anteriormente rechazando expresamente esta alegación de la demanda.

Y en cuanto a la falta de monitorización neurofisiológica, diremos que no está acreditado que sea un estándar, sin que su uso este protocolizado en el SMS en este tipo de operaciones. Así, los doctores Agustín y Amadeo, especialistas en Traumatología, no aluden a la misma cuando al explicar la operación en cuestión y como debe realizarse esta, considerando, como ya se dijo, que se utilizaron todos medios necesarios para su resolución. De hecho, el Dr. Amadeo en su declaración manifestó que no es obligatoria en este tipo de cirugías. Añadiendo que la Sociedad Española de Traumatología no establece ningún protocolo obligatorio que establezca el uso de esta MNIO, llegando a manifestar lo siguiente: "Que yo sepa, soy miembro de la SECOT y soy miembro del Neuroraquis, y de la Sociedad Española de Columna, pero no conozco protocolo que obligue a la utilización de la MNIO en estos casos. Que yo sepa no hay ninguno."

A su vez, el Dr. Belarmino, que operó a la recurrente, manifestó en su declaración que el motivo de no usar la monitorización fue que, "... "sistemáticamente no se emplea" ya que "no se accede al canal en el abordaje. El tipo de cirugía que se hace a través de la barriga para hacer una fusión entre 2 vértebras, no se accede, en ningún momento, al canal donde está la médula y los nervios, con lo cual, no tiene sentido monitorizarla. Si fuera más abajo, en el L4-L5, hay un nervio que pasa por allí que, más que monitorizar, se podría hacer una EMG de barrido continua, pero normalmente, en L3-L4, no se emplea la MNIO cuando no se accede al canal, como es mi caso" y, además, manifestó que los médicos del SMS no monitorizan y que la mayoría de sus colegas que hacen operaciones como la de la paciente, tampoco monitorizan. Puso de manifiesto igualmente que no existe ninguna guía de consenso de la SECOT que establezca la obligación o recomiende esa monitorización y, además, que en el SMS no existe ningún protocolo que establezca la obligatoriedad de la MNIO, ni en su servicio ni en ningún otro Servicio COT.

Por último, recordar que la lumbalgia crónica irradiada a miembro inferior izquierdo es un problema que ya padecía la actora antes de la intervención que nos ocupa. Así, precisamente es esta lumbalgia la que indica la cirugía en cuestión que da origen a este procedimiento. Recordar también que incluso antes de 2013, se había practicado a la recurrente una cirugía similar a la que se realizó en diciembre de 2017, por lo que se puede entender que se lleva a cabo por problemas similares de dolor y limitación a los que aconsejaron la cirugía que ahora nos ocupa. De manera que es un daño anterior a la cirugía, generado por la patología que tenía la actora desde hacía tiempo.

En conclusión, no queda acreditada la mala praxis, por lo que no se puede estimar el recurso.

NOVENO.- Las costas son de imposición a la actora, si bien se fijan en la cantidad de 1.000 euros (139.1 LJCA).

En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,