CUARTO.- Concluido el periodo probatorio, las partes presentaron sus escritos de conclusiones. El día 19 de enero de 2024, tuvo lugar la deliberación para la votación y fallo; quedando las actuaciones conclusas para sentencia.
PRIMERO.- Como ya se dijo anteriormente, el acto administrativo impugnado en el presente recurso contencioso administrativo es la desestimación por silencio administrativo, de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por el recurrente en fecha 16 de marzo de 2021 (Expte. NUM000).
Se alega por el recurrente que según el concluyente informe aportado, se presenta en el supuesto la concurrencia del requisito jurisprudencial aplicable en materia de responsabilidad sanitaria cual es una vulneración de la "lex artis", como parámetro para la determinación de la actuación médica correcta, que se patentiza en la doble negligencia médica sufrida que describe el Perito Oftalmólogo: en primer lugar, un error negligente que consistió en implantar una lente que no se correspondía con la prescrita en la primera operación y que provocó la necesidad de una segunda intervención, innecesaria de no haber concurrido la negligencia inicial, para retirada de la lente e implante de la previamente prescrita; y una segunda que provoco que el ojo, que antes de esta segunda intervención no tenía la córnea alterada, sufriera Descompensación endotelial secundaria a intervención de catarata, Queratitis difusa leve OI, nubéculas. Pseudofaquia OI, que ha provocado la ceguera que sufre el compareciente, debido a una negligencia al rozar largamente la incisión corneal, (la incisión fuera más pequeña, que lo que se necesitaba para extraer la LIO, y esto hiciese rozar con mayor fuerza los bordes de la incisión).
La reclamación se ampara en el informe médico presentado de la Oftalmóloga Dra. Constanza que presentó como documento n.º 4 junto al escrito de anuncio de recurso.
En cuanto a la valoración del daño, cuyo importe asciende a la suma de 252.970,99 euros, se desglosa en dicho informe en los siguientes conceptos:
a) Perjuicio personal temporal básico: 349 días de baja; 49 días de perjuicio moderado; 2 cirugías perjuicio grave; Dos cirugías.
349-51=300
300 x 30 =9.000
49 x 57 = 2793
2 x 72 = 144
+ 1000 euros por 2 cirugías
Total= 12.937 euros
b) - Perjuicio personal básico
--Agudeza visual-M= 80 puntos; = 40 puntos; (M-m) / 1-(m:100) = 80- 40 /1-(40:100) =40/0,6=66,6 puntos, que equivale a 67 puntos
--Erosión corneal = 2 puntos
Secuelas concurrentes((100-M) x m/100) +M= ((100-67) x 2/100) +67=68 puntos total
Perjuicio personal básico: 68 puntos y 56 años= 155.973,63 euros
Total= 155.973,63 euros
c) Perjuicio personal particular por perdida de calidad de vida, ocasionada por las secuelas: grave = 60.000 euros
TOTAL 60.000 €
D) Perjuicio excepcional: 10% perjuicio personal básico= 15.597,36 euros.
TOTAL 15.597,36 €
E) Lucro cesante por secuela, con incapacidad absoluta: 15.000 y 56 años=8.463 euros.
TOTAL 8.463 €
RESUMEN:
A) temporal básico 12.937,00 €
B) personal básico 155.973,63 €
C) personal particular 60.000,00 €
D) excepcional 15.597,36 €
E) Lucro cesante 8.463,00 €
Total perjuicios 252.970,99 €
Por consiguiente, dice, en concepto de daños y perjuicios se reclama una indemnización por importe de 252.970,99 euros por aplicación analógica del Baremo.
SEGUNDO .- Por el Letrado de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) se presentó escrito de contestación a la demanda oponiéndose a la estimación del recurso y remitiéndose a los informes de los facultativos obrantes en las actuaciones, y, en especial el de la Inspección Médica y el de Consulta Externa del Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Morales Meseguer. Se discrepa también de la cantidad reclamada.
La defensa de la aseguradora se opone a la estimación del recurso por apreciar que no existió negligencia médica; se dice que la complicación surgida en el postoperatorio de la segunda intervención es un riesgo típico frecuente del que el actor fue debidamente informado, por lo que no hay antijuridicidad del daño reclamado. Se ampara en los informes existentes en el expediente administrativo y alude a un informe pericial que aportara; tras la contestación en efecto aporto el informe elaborado por la Dra. Hortensia, perito experto en VDC derivada de RC sanitaria. Discute también la cuantía del pleito.
TERCERO.- La Constitución Española (CE) señala en el art. 106.2 que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.
La Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) establece en el artículo 32. 1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
Como ha señalado el Tribunal Supremo, Sala Tercera, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007 , " la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".
La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la antijuridicidad del daño. Es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, pero es necesario que el daño sea antijurídico.
Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.
El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP establece que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
El problema radica fundamentalmente pues en constatar el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual. A este respecto la Sala Tercera del Tribunal Supremo tiene declarado, desde la sentencia de 27 de octubre de 1998 , que el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que:
a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.
b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que --válidas como son en otros terrenos-- irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.
c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor --única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente--, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.
d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.
En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria , la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la lex artis ad hoc en el elemento determinante de la existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.
Citaremos la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 que señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»
En igual sentido la STS, Sec. 6ª, de 04.04.11, Rec. 5656/06 , refiere que "En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente".
La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000 ), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004 ) dispuso que " se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC ); nada más y nada menos".
La denominada lex artis se identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.
Dicta el art. 34.1 de la LRJSP que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquellos, todo ello, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos.
En consecuencia con lo expuesto, no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis. Infracción de la lex artis que podrá tener lugar por error en el diagnóstico o en la prescripción del tratamiento adecuado para la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.
La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha señalado, STS de 9 de Octubre de 2012, (RC 40/2012 , que: "Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencia de 25 de febrero de 2.009 (recurso 9.484/2.004 ), con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. (...)
Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringió los preceptos citados, sino que los aplicó conforme a Derecho cuando concluyó desestimando el recurso contencioso-administrativo, en cuanto que apreció del conjunto de la prueba practicada el cumplimiento por los hospitales en que trataron al recurrente y por los médicos que lo atendieron de los protocolos de profilaxis conforme lo que permitía en la fecha en que tuvieron lugar los hechos enjuiciados el conocimiento de la ciencia y las técnicas que la aplican. En las anteriores circunstancias, ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como realización de un riesgo conocido e inherente a las intervenciones practicadas y las posteriores actuaciones que la mismas demandaban, y que el demandante tenía obligación de soportar".
El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario. La STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010 ) señala que "la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. La aproximación, en fin, a uno de responsabilidad por funcionamiento anormal, sobre todo en la denominada "medicina curativa".
Y se indica en la STS de 11 de abril de 2014, (RC 2766/2012 ), que " las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria."
La jurisprudencia del Tribunal Supremo sostiene que la responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria.
CUARTO.- Los hechos que se constatan en el expediente administrativo son en resumen los siguientes:
-El recurrente, nacido el día NUM001 de 1962, tenía los siguientes antecedentes: antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, síndrome ansioso, fistula anal y meniscectomía izquierda, cólico nefrítico, adenopatías, edema de úvula, foliculis, fumador, con antecedentes de consumo de cocaína, cannabis y benzodiazepinas.
-Acudió en día 21 de agosto de 2019 a Consultas Externas del Servicio de Oftalmología del Hospital Morales Meseguer por presentar disminución de la agudeza visual con mal control glucémico, con la siguiente exploración física oftalmológica:
"AV sin corrección:
OD: (P.L.) Estenopeico: 0.05
OI: (0.1Estenopeico: 0.4
Segmento anterior:
OD: cornea tpte, CABP, catarata N+
OI: cornea tpte, CABP, catarata N+ y sc posterior.
Fondo de ojo:
OD: esclerosis vascular marcara, no signos de retinopatía diabética.
OI: esclerosis vascular marcara, no signos de retinopatía diabética."
El juicio diagnóstico fue cataratas en ambos ojos, miopía de índice, no signos de retinopatía diabética, remitiéndolo a hospital para angio OCT y hacer biometría.
-El día 18 de septiembre de 2019 en Consulta Externa del Servicio de Oftalmología la exploración física oftalmológica informó de:
"AV sin corrección:
OD: (P.L.) Estenopeico: 0.05
OI: (0.1Estenopeico: 0.7
Segmento anterior:
OD: cornea tpte, CABP, catarata N+
OI: cornea tpte, CABP, catarata N+ y sc posterior.
Fondo de ojo:
OD: esclerosis vascular marcara, no signos de retinopatía diabética.
OI: esclerosis vascular marcara, no signos de retinopatía diabética."
Y en "otras exploraciones" de angio OCT normal, papila con defecto de fibras en cuadrante superior.
El juicio diagnóstico fue de cataratas en ambos ojos, miopía de índice y sin signos de retinopatía diabética, incluyéndolo en lista de espera quirúrgica de catarata de ojo izquierdo 23.5 y amo 22.5 zeiss tópica, solicitándole campo visual.
-El hoy recurrente suscribió el mismo día 18 la autorización para cirugía de cataratas, que recoge entre los Riesgos Típicos los siguientes:
"Durante la intervención pueden aparecer complicaciones como la rotura capsular con o sin vitreorragia que hace imposible la colocación de la una lente lo cual se pospone a una segunda intervención.
Después de la operación (en el postoperatorio), las principales complicaciones que pueden aparecer son:
Inflamación de la córnea pasajera responsable de tener una visión borrosa los primeros días. Esta inflamación puede acompañarse de aumento de la tensión ocular.
Otras complicaciones menos frecuentes son: desprendimiento de retina, aumento de la tensión ocular o glaucoma, hemorragias intraoculares, alteraciones permanentes de la transparencia cornea que requerirán trasplante de córnea, hernia de iris, deformidad pupilar, diplopía, astigmatismo, edema macular, opacidad de la cápsula del cristalino, dislocación de la lente intraocular (que llevaría una nueva intervención), inflamación persistente intraocular, etc.
Las complicaciones oculares más graves, aunque poco frecuentes (menos del 0,4 %) son la hemorragia expulsiva y las infecciones intraoculares o endoftalmitis, que podrían la llevar a la pérdida del ojo de forma más o menos inmediata."
-Con fecha 20 de diciembre de 2019 en consulta de preanestesia se concluye que puede ser anestesiado.
-En el Informe Clínico de 8 de enero de 2020 de Cirugía de Cataratas consta que el paciente con "Catarata nuclear ++#Catarata supcapsular" fue intervenido ese mismo día del ojo izquierdo, bajo anestesia tópica, siendo la técnica quirúrgica empleada la facoemulsificación e implante de lente intraocular de cámara posterior. En el Protocolo Quirúrgico de esa fecha consta "Faco + lio 01 sin incidencias. No cefaroxima (alergia)".
-En Consulta Externa de Oftalmología de 9 de enero de 2020, por revisión de 1 día de cirugía de catarata, el paciente refiere como antecedente alergia a augmentine (edema de úvula), aunque dice que tolera amoxicilina, exfumador desde hace 4 años y cólicos nefríticos. La exploración física oftalmológica es la siguiente:
"Segmento anterior:
OD: cornea tpte, CABP, catarata N+
OI: no hiperemia, CABP, pseudofaquia correcta y OCP leve.
Fondo de ojo:
OD: esclerosis vascular marcara, no signos de retinopatía diabética.
OI: esclerosis vascular marcara, no signos de retinopatía diabética."
Y el juicio diagnóstico es de pseudofaquia correcta OI.
-El día 12 de febrero de 2020 el actor suscribió la autorización para cirugía de cataratas, que recoge entre los Riesgos Típicos los mismos que la autorización suscrita el día 18 de septiembre de 2019.
-El día 13 de febrero de 2020 en consultas externas de Oftalmología el juicio diagnóstico es peudofaquia correcta OI, sorpresa refractiva.
-El día 19 de febrero de 2020, según consta en Informe Clínico Quirúrgico6 de esa fecha, se le practicó el procedimiento quirúrgico de "recambio lio". En informe clínico de cirugía de cataratas de esa fecha consta que fue intervenido bajo anestesia tópica, indicándole el tratamiento y las recomendaciones a seguir en el postoperatorio. En el Protocolo quirúrgico consta: "Recambio LIO. Iris flácido. Sangrado leve. Punto de incisión."
-El día 28 de febrero de 2020 el Informe clínico de Consultas Externas de Oftalmología es el siguiente:
"MOTIVO DE CONSULTA: Revisión post operado OI 1 día, paciente intervenido por sorpresa refractiva ojo izquierdo tras cirugía de catarata.
ANTECEDENTES PERSONALES:
-Refiere alergia Augmentine (edema de úvula). No obstante, dice que tolera la amoxicilina.
-Exfumador hace 4 años.
-Cólicos nefríticos.
-Niega otras enfermedades de interés.
EXPLORACIÓN FÍSICA OFTALMOLÓGICA:
OI: edema corneal mucho mejor. algún pliegue.
JUICIO DIAGNÓSTICO:
TRATAMIENTO: mantengo tto.
rev 6 marzo 8.30 dra. María Esther."
-El día 2 de marzo de 2020 el paciente consulta en Urgencias del Servicio de Oftalmología por aumento de molestias en ojo izquierdo, presentado en la BMC de ojo izquierdo edema corneal mejor, algún pliegue, defecto epitelial pequeño, por lo que se retira punto. El juicio diagnóstico es pseudofaquia ojo izquierdo (recambio de lente) con revisión para el día 6 de marzo.
-En la revisión del día 6 de marzo en el Servicio de Oftalmología por aumento de molestias en OI el juicio diagnóstico es pseudofaquia ojo izquierdo (recambio de lente) y edema corneal (descompensación corneal postquirúrgico), por lo que se recomienda continuar con la baja laboral, ya que el ojo derecho es ambliope y el que tiene más funcional tiene la visión reducida por el edema.
-En la revisión del día 13 de marzo de 2020 el juicio diagnóstico es "Catarata nuclear ++#Catarata supcapsular, Pseudofaquia ojo izquierdo (recambio de lente), edema corneal (descompensación corneal postquirúrgico)"
-Y en nueva revisión el día 16 de marzo de 2020 se aprecia en la exploración física oftalmológica del ojo izquierdo que el edema corneal está mucho mejor, con algún pliegue y que el defecto epitelial pequeño está cerrado.
-El día 30 de abril de 2020 en revisión para reponer LT por descompensación corneal post qx se diagnostica: "pseudofaquia ojo izquierdo (recambio de lente), edema corneal (descompensación corneal postquirúrgico) resuelto y erosión corneal izquierda".
-El día 7 de mayo de 2020 el actor acude a revisión en Consulta Externa de Oftalmología refiriendo presentar visión borrosa "una pantalla blanca" desde hace una semana, sin dolor, y tras la exploración física oftalmológica y la ecografía ocular de ojo izquierdo fue diagnosticado de "descompensación corneal secundaria a cirugía de catarata ojo izquierdo. Queratitis difusa ojo izquierdo. Pseudofaquia ojo izquierdo."
-El día 28 de mayo de 2020 en revisión en el Servicio de Oftalmología se diagnostica descompensación corneal de ojo izquierdo.
-El día 14 de septiembre de 2020 fue revisado por el Servicio de Oftalmología, observándose en la exploración física oftalmológica:
"AV sin corrección:
OD: OD () Estenopeico: 0.05
OI: OI (0.2) Estenopeico: 0.3.
Segmento anterior:
OD: cornea tpte, CABP, catarata N+
OI: edema superior. microquistes. pseudofaquia correcta.
Fondo de ojo:
OD: esclerosis vascular marcara, no signos de retinopatía diabética.
OI: retina aplicada."
El juicio diagnóstico fue "Descompensación corneal secundaria a cirugía de catarata ojo izquierdo. Queratisis difusa ojo izquierdo. Pseudofaquia ojo izquierdo", recomendando la baja laboral por mala visión.
-El 21 de septiembre de 2020 fue nuevamente revisado en el Servicio de Oftalmología por descompensación corneal de ojo izquierdo.
-El día 29 de septiembre de 2020 el paciente acude a Consultas Externas de Oftalmología para "informe clínico", constando en el emitido en esa fecha el siguiente RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA:
"Paciente operado de cataratas el 5 de Enero de 2020 del ojo izquierdo. En la primera revisión se objetiva un error residual refractario superior al tolerable (+7.00 D) por lo que se decide cambio de lente del ojo izquierdo.
En el postoperatorio aparece una descompensación corneal. Inicialmente se consigue controlarlo con tratamiento tópico (antiedema colirio, corticoide en colirio (FML) y suero autólogo. Las mejores visiones en el postoperatorio sin corrección en ojo izquierdo son de 0,2 (0,3 con estenopeico).
En la actualidad aparece descompensación leve en córnea superior sin bullas ni epiteliopatía y la agudeza visual en ese ojo es de 0,1. La agudeza visual no mejora con corrección. El estudio topográfico muestra un astigmatismo irregular probablemente asociado a la descompensación sectorial y una pérdida de células a nivel endotelial.
Asimismo, aparece edema macular quístico, probablemente secundario a la retinopatía diabética de base del paciente ya que, el edema macular postqx es excepcional pasado los 6 meses de la cirugía.
Hoy se programa ozurdex intravítreo para el control del edema macular y se mantiene el tratamiento tópico.
He remitido al paciente a la unidad de córnea del Hospital Reina Sofía para la valoración de la córnea a fin de plantear una cirugía tipo DSAEK (trasplante endotelial corneal) dado la nula mejoría de la agudeza visual con corrección. La próxima revisión será en 3 semanas para el control de la córnea y edema macular."
-En el informe clínico de Consultas Externas del Servicio de Oftalmología del día 14 de octubre de 2020 por revisión de ozurdex constan como ANTECEDENTES PERSONALES los siguientes:
"-Refiere alergia Augmentine (edema de úvula). No obstante, dice que tolera amoxicilina.
- Exfumador hace 4 años
- Cólicos nefríticos
- DM2 con mal control glucémico (última glicosilada de 10.6)
- Antecedentes Oftalmológicos: A OFT: DM2 mal controlada y ambliopía por anisometropía en ojo derecho paciente operado de cataratas el 5 de enero de 2020 del ojo izquierdo. En la primera revisión se objetiva un error residual refractivo superior al tolerable (+7.00 D) por lo que se decide recambio de lente. El día 17 de Febrero de 2020 se realiza recambio de lente del ojo izquierdo.
En el postoperatorio aparece una descompensación corneal. Inicialmente se consigue controlarlo con tratamiento tópico (antiedema colirio, corticoide en colirio (FML) y suero autólogo. Las mejores visiones en el postoperatorio sin corrección en ojo izquierdo son de 0,2 (0,3 con estenopeico).
En la actualidad aparece descompensación leve en córnea superior sin bullas ni epitelopatía y la agudeza visual en ese ojo es de 0,1. La agudeza visual no mejora con corrección. El estudio topográfico muestra un astigmatismo irregular probablemente asociado a la descompensación sectorial y una pérdida de células a nivel endotelial.
Asimismo, aparece un edema macular quístico, probablemente secundario a retinopatía diabética de base del paciente ya que, el edema macular postqx es excepcional pasado 6 meses de la cirugía.
Hoy se programa ozurdex intravítreo para el control del edema macular y se mantiene tratamiento tópico.
He remitido al paciente a la unidad de Córnea del Hospital Reina Sofía para valoración de córnea a fin de plantear una cirugía tipo DSAEK (trasplante endotelial corneal) dado la nula mejoría de la agudeza visual con corrección.
La próxima revisión será en 3 semanas para el control de la córnea y edema macular.
-Alergias: No alergias conocidas a fármacos.
Y el JUICIO DIAGNÓSTICO:
"Descompensación corneal secundaria a catarata ojo izquierdo.
Queratitis difusa ojo izquierdo.
Pseudofaquia ojo izquierdo."
-El día 23 de noviembre de 2020 el recurrente suscribió el consentimiento informado para trasplante de células endoteliales de la córnea (DSAEK) y se le incluyó en lista de espera quirúrgica.
- El día 4 de mayo de 2021 fue intervenido de trasplante corneal del ojo izquierdo por el Servicio de Oftalmología del Hospital General Universitario Reina Sofia, con técnica DSAEK OI.
-El día 29 de abril de 2022 el paciente acudió a Consulta Externa del Servicio de Oftalmología constando en el Informe que aportó la Administración (documento número tres):
"HISTORIA ACTUAL:
EXPLORACION FÍSICA:
Agudeza visual
OD: AV lejos sin corrección: P.L.
Refractometría sin ciclo
OD: -17.00-2.75x59
OI: +1.50-3.00X140
BMC:
OD: cornea tpte. CABP. Catarata N+ y SCP++.
OI: injerto corneal transparente. CABP. iris bien. Pseudofaquia correcta.
PIO:
PIO aplanación OD: 14mmHg
PIO aplanación OI: 14mmHg
FO:
OD: Se percibe con dificultad, pero parece polo posterior conservado.
OI: Papila y mácula bien. Retina aplicada. No signos de RD."
El diagnóstico fue de ambliopía profunda OD, pseudofaquia OI y trasplante corneal, con recomendación de revisión anual.
QUINTO.- Como ya se dijo la parte actora basa su demanda en el informe pericial suscrito por la Dra. Constanza, especialista en Oftalmología.
En dicho informe se recogen las fuentes del mismo, la Historia Clínica, unos comentarios, y finalmente las conclusiones que transcribimos, a saber:
Conclusiones:
Así pues D. Juan, ha tenido que padecer dos intervenciones y está pendiente de una tercera intervención, mucho más complicada. (Informe de 29/09/2020).
Todo debido a una negligencia médica en la que al operarle de cataratas del OI, se implantó una LIO equivocada, a la cual denominaron "sorpresa refractiva", y lo que ocurrió fue que implantaron la LIO incorrecta para ese ojo, con unas dioptrías de 7D de diferencia con la correcta.
La segunda negligencia se produce durante la segunda intervención, en el postoperatorio se produce descompensación del endotelio corneal, queratitis superficial persistente y edema corneal definitivo, lo cual impide que D. Juan tenga una buena visión en el OI; empeorando el cuadro sabiendo que su OD es también un ojo ciego (ambliope).
Como única solución se plantea un trasplante corneal, con lo que ello lleva consigo, con posible rechazo y una visión indeterminada.
SEXTO.- Consta en el expediente administrativo (folio 68), informe de la Dra. María Esther, facultativo especialista en Oftalmología del Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Universitario "Morales Meseguer" en el que consta lo siguiente:
"1.- El paciente Juan acudió el día 21/08/19 al Servicio de Oftalmología para valoración por pérdida de agudeza visual (consulta de Ambulatorio del Carmen). Como antecedentes presenta ambliopía del ojo derecho y DIABETES con mal control glucémico, hemoglobina glicosada 10,6.
Se revisa de nuevo al paciente en el Hospital Morales Meseguer en consulta de oftalmología y se objetiva catarata subcapsular posterior densa y se incluye para cirugía de cataratas con firma de consentimiento informado el 18/09/2019.
2.- El 8/01/2020 se realiza la cirugía de catarata de ojo izquierdo con anestesia tópica de implante de lente intraocular en saco capsular (cirugía sin complicaciones aparentes) con revisión al día siguiente de la intervención.
(En la reclamación se hace referencia a una revisión en fecha 10/02/2020, creemos que por error ya que en su historia clínica no consta esa revisión).
3.- El 13/2/20201 (revisión rutinaria que realizamos entre las 3 y las 5 semanas de la cirugía), el paciente refiere mala agudeza visual SIN CORRECCIÓN de cuenta dedos y con estenopeico 0,1. La refracción del paciente es de -6.25 -2.00 a 46º en ojo derecho y de +7.00 -0,75 142º en el ojo izquierdo. Encontramos por tanto un defecto refractivo residual por encima de 2 dioptrías.
4.- El término "Sorpresa Refractiva" es conocido y ampliamente utilizado en oftalmología. Con él se hace referencia a un defecto refractivo residual mayor al esperado después de una cirugía de catarata. En este caso se considera fundamental la identificación del factor causal, siendo las principales fuentes de sorpresa refractiva el error biomecánico, la transcripción incorrecta de datos, el error predictivo de la fórmula utilizada, la queratometría o un error desconocido. Se considera que el paciente alcanza la emetropía (visión ideal en la que el ojo, sin necesidad de lentes, logra ver de manera nítida tanto objetos lejanos como cercanos), si tiene una graduación residual de +/-0,50 dioptrías. Actualmente se puede establecer que se consigue una precisión refractiva de +/- 1 dioptría en el 85-90% de los casos, con menos del 1% de los pacientes con un defecto refractivo residual superior a 2 dioptrías (1).
Lo primero que se comprueba es que la lente esté en la posición correcta (ya que el tilteo de la misma o la colocación accidental en sulcus en lugar de saco puede influir en la graduación residual). En nuestro caso se comprueba que la lente está en una posición correcta. En segundo lugar, se revisa la biometría del ojo operado y se comprueba que los datos son fiables.
5.- Una vez que se comprueba que la lente no es adecuada, se le explica al paciente y se decide explantar la lente por los siguientes motivos:
- El paciente tiene una anisopetropía elevada (un ojo muy miope y otro muy hipermétrope) y esa diferencia no se tolera bien en gafa.
- La detección muy precoz hace que la movilización de la lente sea mucho más sencilla. Si se hubiese detectado más tarde hubiera que haber usado otras técnicas como el piggy bag, que consisten en meter en el ojo del paciente una segunda lente para corregir la graduación que le falta.
En este caso no se planteó porque la detección es muy temprana. Se reserva esta otra técnica en casos de detección tardía.
- El perfil psicológico del paciente y la ansiedad que le genera el no ver.
Se incluye para la cirugía de cataratas (recambio de LIO) con firma de consentimiento informado el 12/02/2020.
6.- A los 6 días de detectar el error refractivo se realiza la segunda cirugía al paciente (19/02/2020) en la que se recambia la lente por una de la potencia correcta. La cirugía ocurre sin aparentes complicaciones. Mantiene la transparencia toda la cirugía. El paciente presenta iris flácido, causa por la medicación que toma para su patología prostática (PERMIXON ® cuyo componente, Serenoa Repens está demostrado como agente causal de Síndrome de Iris Flácido) (2-5), así como por la propia diabetes que es frecuente que se asocie a mala midriasis por las alteraciones microvasculares.
7.- El paciente tiene una diabetes con mal control glucémico. Es conocido que la cirugía en pacientes diabéticos tiene mayor riesgo de complicaciones por la mayor permeabilidad vascular relacionada con la enfermedad, y las limitaciones para el abordaje por la mala midriasis en estos pacientes. Así mismo tienen más riesgo de complicaciones postquirúrgicas como alteraciones corneales epiteliales, presencia de signos inflamatorios, depósitos de fibrina, neovascularización...... (6).
Es bien conocido que la diabetes puede incluir cambios corneales debido a alteraciones tanto bioquímicas como estructurales, siendo la más frecuente la queratopatía diabética. Estos cambios corneales inducen mayor incidencia de ojo seco, así como alteraciones en la cicatrización de las heridas corneales debido a la pérdida de la sensibilidad corneal en estos pacientes que conllevan una alteración de la regulación neuronal implicada en la curación y cicatrización de las heridas a nivel corneal. También está demostrada las alteraciones a nivel endotelial, que pueden alterar su función y hacer que la córnea tenga un mayor riesgo de descompensación y de desarrollo de queratopatía bullosa relacionada con heridas por estrés o trauma quirúrgico (7). Además, se ha demostrado que el número de células endoteliales es INVERSAMENTE proporcional a la hemoglobina glicosada. Por tanto, a mayor hemoglobina (este paciente casi duplica los valores normales) menos células endoteliales (8).
Por tanto, considero que el edema corneal postquirúrgico después de la segunda cirugía no solo está condicionado por la cirugía. La patología basal del paciente también está relacionada, y el defecto epitelial persistente que presentó el paciente durante el seguimiento es una complicación muy frecuente en los edemas corneales cuando el paciente es diabético. La cirugía no se complicó porque se pudo colocar la lente en el mismo sitio (saco capsular). Si hubiese habido complicaciones durante la cirugía la lente hubiese tenido que colocarse en otro lugar como el sulcus o anclada a iris o, directamente no se hubiese podido colocar la lente intraocular. En el consentimiento firmado por el paciente el 12/02/2020, figura como posible complicación el edema corneal, tanto de manera temporal como permanente; siendo la Diabetes, un Riesgo Personalizado que puede aumentar la frecuencia o la gravedad del riesgo de complicaciones.
Durante el seguimiento se consigue cerrar el defecto epitelial (07/05/2020) y mantener el edema corneal estable tras mejoría siendo "edema con pliegues en Descemet" el 7/05/2020, "edema corneal sin pliegues en Descemet" (28/05/2020) y edema en córnea superior estable a partir de la revisión del 14/09/2021. Se realizan topografías corneales que evidencian un astigmatismo irregular debido a estos cambios corneales (29/09/2020). Este tipo de astigmatismo no se puede corregir con gafas.
También durante el seguimiento aparece edema macular quístico, relacionada con la diabetes del paciente (21/09/2020) y se trata con una inyección intravítrea de Ozurdex con resolución total del mismo (14/10/2020).
Dado que el edema macular diabético se ha controlado, se considera que la patología corneal del paciente es la responsable de la agudeza visual actual. Dicha patología tiene tratamiento. Al paciente, en todo momento, se le explica que la pérdida de agudeza visual es TRANSITORIA Y RECUPERABLE. En el informe del día 29/09/2020 pone que "remito a unidad de córnea del H. Reina Sofía, para valoración de la córnea, a fin de plantear una cirugía tipo trasplante endotelial corneal, dado la nula mejoría visual con corrección del ojo izquierdo." Esto quiere decir que como la agudeza visual no mejora con medidas más conservadoras como pueden ser las gafas, derivo para realizar una cirugía corneal. El paciente lo entiende y se remite al hospital Reina Sofía para valorar en la unidad de córnea posibles tratamientos para la alteración corneal. Cuando lo valoran en el hospital Reina Sofia el día 23/11/2020 se incluye para trasplante endotelial corneal del ojo izquierdo. Dicha cirugía no se indica si no se cree que el ojo tiene potencia visual.
8.- En relación con el apartado SÉPTIMO de la reclamación en el que se afirma que "como consecuencia de las operaciones, las secuelas descritas y sufridas me provocaron la pérdida de visión total", y a consecuencia de ello le han concedido Incapacidad PERMANENTE con grado de absoluta para todo trabajo. Se considera a día de hoy que no se puede hablar de ceguera, o al menos, no definitiva, sino de una pérdida de agudeza visual transitoria potencialmente RECUPERABLE.
Al paciente se le ha informado en todo momento que la agudeza visual del ojo izquierdo tiene posibilidad de mejorar con la cirugía que tiene pendiente en el hospital Reina Sofia y que él aceptó realizarse el 23/11/2020. Además, se le ha ofrecido operar la catarata del ojo derecho y no ha querido. Es un ojo que, aunque sea vago, si se quita la catarata y se corrigen las 6 dioptrías puede ganar algo de visión, aunque como es vago no ha llegado nunca al 100 %.
9.- En cuanto a las referencias y alegaciones de la Reclamación en su apartado OCTAVO quisiera aclarar los siguientes extremos:
9.1- En relación con la afirmación de que la cirugía consiste en "extraer de la cápsula posterior la LIO equivocada". Esto no es correcto.
La lente está en saco capsular, pero no se extrae en ningún momento la cápsula posterior. En el mismo apartado pone que el paciente tenía "leucomas corneales residuales, que han dado lugar a una visión en el OI más allá de la ceguera legal". Dicha afirmación no es correcta. El paciente no tiene leucomas corneales, sino edema corneal (inflamación). Solo el Dr. Estanislao hace referencia a nubéculas corneales, término empleado para referirse a mínimas opacidades tenues en la córnea. Se reserva el término leucoma corneal para opacidades densas y blanquecinas, las cuales no están presentes en el paciente. Una vez más se hace alusión a un término incorrecto, no siendo ésta la causa de la visión del paciente.
9.2- Más adelante se afirma que "el edema corneal es una complicación poco frecuente". El edema corneal es una complicación frecuente en la cirugía de cataratas.
En la población normal se estima que el edema corneal postquirúrgico está presente en el 34 % de los pacientes operados, siendo estadísticamente significativo mayor en pacientes diabéticos, llegando en este grupo al 38 %. Además, en estos pacientes el edema dura más y es más difícil de controlar (9). Este edema se puede resolver en el 95 % de los casos con tratamiento tópico. En un 1-5 % de los pacientes operados de catarata puede aparecer una descompensación corneal persistente que requiera cirugía (bien con queratoplastia penetrante o por técnicas endoteliales)(10).
Como se ha comentado anteriormente, los pacientes con diabetes tienen más prevalencia de ojo seco que la población normal (11), situándose aproximadamente en el 54 % de los pacientes. La cirugía de cataratas en estos pacientes puede acarrear ojo seco hasta en el 64 % de los pacientes.
La cirugía se llevó a cabo sin complicaciones intraoperatorias mayores (no hubo rotura capsular y se pudo colocar la lente en saco), se amplió la incisión (por eso lleva el punto) y se usó viscoelástico de manera adecuada (probablemente más en un paciente que no tuviera iris flácido).
9.3- A continuación, comenta que "el tratamiento tópico no mejoró el cuadro". Esto no es correcto.
El tratamiento tópico sí que mejoró el cuadro. Lo que no pudo es resolverlo completamente. Llega a tener agudezas visuales SIN CORRECCIÓN de 0,3. El empeoramiento se asocia al defecto epitelial persistente asociado con la patología corneal debido a su diabetes ya comentada. Con el tratamiento que lleva de mantenimiento no ha tenido empeoramiento y lo mantiene en la actualidad sin cambios corneales significativos. Por tanto, considero que el tratamiento tópico ha conseguido estabilizar el cuadro, pero no ha sido suficiente para conseguir su resolución.
9.4- Se hace posterior referencia a que "aquí hubo un edema corneal importante que le ha llevado a una ceguera y que en la actualidad solo puede solucionarse con un trasplante corneal, con un pronóstico incierto, con peligro de rechazo y que no asegura que mejore mucho más la AV" y Respecto al tratamiento planteado (cirugía corneal) alegan lo siguiente: "... en la actualidad solo puede solucionarse con un trasplante corneal, con un pronóstico más incierto, con un peligro de rechazo y no asegura que mejore mucho la agudeza visual." Esto no es correcto.
El trasplante de córnea es el trasplante de órganos que más se realiza. Los resultados son muy satisfactorios. La córnea goza del denominado "Privilegio Inmunológico" ya que, al ser avascular y carece de tejido linfoide asociado, el riesgo de rechazo disminuye mucho. En el caso de rechazo, casi la mitad de los casos (entre 40-50% según las series publicadas) se relacionan con trasplantes por lesiones corneales de origen herpético, que no es el caso de nuestro paciente. Se estima que para la queratoplastia penetrante (el procedimiento más complicado) es de aproximadamente entre el 20% en las series más antiguas y el 13% en las series más recientes (12). Desde hace más de 20 años se han popularizado las técnicas de trasplante endotelial, ya que solo requieren el trasplante de una parte de la córnea (el endotelio). Con esto se evita tener que suturar el injerto disminuyendo el riesgo de infección e inflamación asociados a la sutura. Con estas técnicas ha disminuido, aún más, el riesgo de rechazo. En estos pacientes se estima que el riesgo de rechazo es del 7,5% a los dos años. De ellos la mayoría se controlan con tratamiento tópico. En las series revisadas menos del 5% de los pacientes con rechazo precisó tratamiento quirúrgico para control del rechazo. (13) El trasplante endotelial es el que tiene pendiente el paciente, por lo que el riesgo de rechazo, aunque siempre existe en este tipo de cirugías, es en una pequeña proporción.
Respecto a la mejora de la agudeza visual, esta está muy estudiada y bien documentada en la literatura. En un meta-análisis en el que se estudiaron 1445 publicaciones presentado recientemente por Vreijsen valoraron aspectos relacionados con la calidad visual y de vida. A los 12 meses mejoraron los índices generales de calidad de vida, calidad de vida relacionada con la visión, función visual y síntomas subjetivos visuales. Mejoraron también los cuadros de ansiedad y depresión a los de 4 meses del trasplante (14).
Todas las series revisadas muestran una mejoría significativa en la agudeza visual de estos pacientes. De media se observa que el 92 % de los pacientes operados a los 3 meses alcanzan una agudeza visual de 0,5 (50%, visión mínima necesaria requerida por ejemplo para conducir), el 73 % de los casos alcanzan visón mayor a 0,8 (80 %) e incluso un 45 % de los pacientes alcanzan una agudeza visual del 100 % a los 6 meses de la cirugía) (14).
Finamente considero que si bien, la elección de la lente en la primera cirugía no fue la correcta, y esto derivó en una sorpresa refractiva (graduación residual de más de 2 dioptrías), este error se solucionó en menos de 1 semana tras ser detectado.
Toda cirugía, tanto de catarata como de recambio de lente, implica riesgo de inflamación a nivel de córnea, pudiendo este ser temporal o definitivo. Así viene reflejado en el consentimiento informado que el paciente firmó en ambas cirugías (18/09/2019 y 12/02/20).
El paciente además tenía tratamiento sistémico que podía influir en el riesgo quirúrgico (tratamiento prostático), y un mal control glucémico que está demostrado que aumenta el riesgo de patología corneal, así como el posterior control como se ha comentado previamente. El paciente sabe en todo momento que el edema corneal NO ES DEFINITIVO, SINO TRANSITORIO, y está a la espera de un tratamiento adecuado que resolverá el problema de agudeza visual en gran medida.
Como en cualquier procedimiento en medicina no se puede saber el resultado antes de una cirugía.
Lo que sí que está claro es que, el paciente, a día de hoy, no tiene ceguera definitiva. Es más correcto decir que el paciente tiene una pérdida de la agudeza visual del ojo izquierdo que es TRANSITORIA y potencialmente RECUPERABLE."
SEPTIMO.- Consta también el informe de fecha 21 de marzo de 2022 de la Inspectora Médico Natividad, del Servicio de Inspección de Servicios Sanitarios, en el que, tras el estudio del caso y un juicio crítico, llega a las siguientes conclusiones que recogemos a continuación :
1. D. Juan fue valorado en el Servicio de Oftalmología del Hospital Morales Meseguer por pérdida de la agudeza visual. El estudio oftalmológico evidenció una catarata subcapsular posterior densa en el ojo izquierdo. La agudeza visual era 0.1 y 0.4 con estenopeico. Se indicó correctamente la cirugía firmando el paciente el correspondiente CI.
2. Se hizo estudio de biometría para el cálculo de la refracción de la lente que se iba a implantar.
3. El día 8 de enero de 2020 se intervino mediante implante de lente intraocular en saco capsular transcurriendo el acto quirúrgico sin complicaciones.
4. El 13 de febrero en revisión al paciente refería mala visión, se detectó una "sorpresa refractiva" con un error residual en la refracción de +7.00D. La desviación de la graduación tras la cirugía fue mayor de 0,58D de la emetropía lo que indica la equivocación en la lente implantada.
5. Correctamente se indicó el recambio de la lente que se realizó el 19 de febrero. El paciente había firmado previamente el Consentimiento Informado en el cual está descrito como posible complicación de la cirugía el edema corneal, también descrito en la bibliografía como complicación de la cirugía de cataratas.
6. El edema corneal fue tratado inicialmente con tratamiento conservador, sin embargo dado que no se ha producido la recuperación de la agudeza visual se propuso el tratamiento de trasplante de córnea, estando el paciente según los datos clínicos consultados, pendiente de dicha intervención.
7. Obviamente no podemos determinar a priori cual será la recuperación visual del paciente tras el trasplante de córnea."
OCTAVO.- La Cía. Aseguradora aporto informe pericial suscrito por la Dra. Hortensia, perito experto en VDC derivada de RC sanitaria.
En este informe, se recoge el objeto del mismo, la documentación analizada, un resumen de los hechos... y finalmente llega a las siguientes conclusiones que recogemos a continuación:
1. D. Juan reclama al SMS porque considera que la pérdida de visión de su ojo izquierdo es consecuencia de una negligencia en la operación de catarata que le realizaron en el Hospital Morales Meseguer. Inicialmente reclamaba una indemnización de 421.752,70 € en base al informe de su perito, la Dra. Constanza, que lo valoró con anterioridad al trasplante de córnea.
2. Posteriormente reduce a 252.970,99€, manteniendo los mismos conceptos salvo la necesidad de tercera persona.
3. Se me encarga determinar si la cantidad reclamada se ajusta a las normas del baremo anexo a la ley 35/2015 y a las especiales características de los asuntos de responsabilidad sanitaria y en caso contrario, determinar a modo de auto de cuantía máxima cual sería la máxima puntuación que le correspondería en base a la documentación que se me ha facilitado.
3.1. No entro a valorar la asistencia sanitaria, que ya ha sido analizada por la Médico Inspector Dra. Dª Natividad, quien concluye que la actuación del servicio de oftalmología del Hospital Morales Meseguer fue correcta (emitido en fecha 21 de marzo de 2022).
3.2. Para poder realizar una valoración del daño, me coloco en la tesis de los demandantes, según la cual ha existido una incorrecta asistencia que ha conllevado un daño, lo cual no implica que considere que sea así. No entro a valorar la asistencia.
4. La Dra. Constanza establece 68 puntos en base al estado que presentaba el paciente antes de ser intervenido del trasplante de córnea, del que ha descontado 40 puntos de estado anterior por una agudeza visual combinada previa de ambos ojos de menos de 0,05 (ojo derecho) y 0,4 (ojo izquierdo).
5. Tras el trasplante de córnea, el paciente forzosamente ha mejorado su visión, aunque desconocemos con exactitud su agudeza visual con corrección, el 75% de los pacientes trasplantados consiguen un 50% de visión.
5.1. En el último informe del hospital Morales Meseguer figura una agudeza visual sin corrección de 0,1 y una agudeza visual con estenopeico de 0,15.
5.2. Indican una graduación para este paciente, pero no veo la agudeza visual con esa graduación en el informe.
5.3. Para conocer la agudeza visual real que alcanza con una adecuada corrección, precisamos las revisiones de la Unidad de Córnea del Hospital Reina Sofía.
5.4. En ausencia de ese dato, tomo la agudeza visual con estenopeico de 0,15 del informe del hospital Morales Meseguer, que beneficia al paciente, pues lo normal es que con una graduación ajustada mejore su agudeza visual.
6. Pérdida de agudeza visual combinada ambos ojos:
6.1. Con la agudeza visual con estenopeico de 0,15 del hospital Morales Meseguer obtengo 65 puntos de estado final.
6.2. Aplicando la fórmula de concurrencia inversa sobre el estado el anterior valorado por la Dra. Constanza en 40 puntos, el resultado son 42 puntos.
6.3. Esta es la puntuación que sale tomando la agudeza visual sin su corrección, por lo que es posible que disminuya con una buena corrección.
7. Añadiendo 2 puntos de la secuela de la córnea que propone la Dra. Constanza, alcanzo 44 puntos funcionales.
8. No justifican los motivos para aplicar el perjuicio excepcional. El perjuicio excepcional está recogido en el artículo 33 para indemnizar aquellos perjuicios relevantes ocasionados por circunstancias singulares y no contemplados conforme a las reglas y límites del sistema.
8.1. Lo ocurrido en este caso es una sorpresa refractiva que está descrita en la bibliografía.
8.2. Los daños producidos han sido contemplados y pueden ser indemnizados conforme a las reglas y límites del sistema.
8.3. De hecho, al aplicar la Dra. Constanza y yo la tabla de la agudeza visual combinada de ambos ojos, estamos teniendo en cuenta el hecho de que el paciente tenía un ojo ambliope (ojo vago), lo cual aumenta mucho la puntuación, ya que de valorar sólo la pérdida de visión que se le ha causado en el ojo intervenido, serían 14 puntos. Sin embargo, ambas lo valoramos como pérdida de visión combinada de ambos ojos, teniendo en cuenta el ojo ambliope o vago, de ahí que la puntuación ascienda a 42 puntos.
9. Acepto la valoración del perjuicio personal por pérdida de calidad de vida en grado grave y el lucro cesante por secuelas. La cantidad económica habrá que ponderarla en base a la edad y las restantes patologías en base a las cuales le fue concedida la incapacidad permanente con anterioridad al trasplante de córnea, así como a su posible revisión que no se nos ha facilitado.
10. Respecto de los días, habría que extender el periodo de estabilidad hasta después del trasplante de fecha 4 de mayo de 2021, pero no se puede aceptar la primera parte, pues la primera cirugía de cataratas estaba bien indicada y conlleva una hospitalización y 60 días de curación.
11. En resumen, el informe de la Dra. Constanza se emitió con anterioridad al trasplante de córnea, tras el que ha mejorado la visión, por lo que sus conclusiones no están actualizadas.
12. No tenemos el dato de agudeza visual corregida tras el trasplante.
13. En ausencia de este dato, que es el que requiere el baremo, tomo el dato de agudeza visual con estenopeico, que es el que figura en la exploración de 29 de abril de 2022 del Hospital Morales Meseguer. Es posible que, ajustándole una buena corrección, el paciente mejore su agudeza visual corregida.
14. La valoración prudencial de la agudeza visual de ambos ojos, tomando el dato que figura en la exploración de 29 de abril de 2022 es 42 puntos.
15. La puntuación máxima con los datos de AV postrasplante que dispongo, añadiendo los 2 puntos de secuela en la córnea, asciende a 44, frente a los 68 que valoró.
16. Esta puntuación podría ser menor si tuviera una mejor agudeza visual corregida que la que figura.
NOVENO.- De todo lo expuesto resulta que la primera intervención de la catarata se realizó el día 8 de enero de 2020, coincidiendo todas las partes en que se produjo un error, consistente en el hecho de implantar una lente errónea; así, en efecto, hubo un error de cálculo de graduación de la lente implantada, y por este motivo se ofreció al paciente la posibilidad de realizar una segunda intervención para colocar la lente correcta, que de hecho se llevó a cabo el día 17 de febrero de 2020.
De manera que la primera conclusión a la que se llega es que si hubo cierta mala praxis al colocar una lente errónea, que obligo al hoy recurrente a pasar por una segunda operación, lo que ya en sí mismo es un perjuicio, sin necesidad de hacer más consideraciones, al ser evidente que no es lo mismo sufrir una sola operación que dos, para llegar al mismo resultado. Por tanto, este dato es preciso valorarlo a la hora de fijar una indemnización a la que el actor tiene derecho, ya que ese error de cálculo de la lente hizo que en poco tiempo se tuviera que someter a una nueva operación con la misma finalidad que la primera.
En cuanto a esa segunda cirugía, consta que se produjo sin aparentes complicaciones; así, se pudo colocar la lente en el mismo sitio. Lo ocurrido fue que tras la segunda cirugía, se produjo una descompensación corneal leve que tiene como consecuencia la aparición de un edema corneal. Este problema se controló inicialmente con tratamiento tópico. Consta de hecho en la revisión del día 20 de febrero de 2020, que el edema corneal o perdida de la integridad de las células endoteliales había mejorado, presentando algún pliegue y un pequeño defecto epitelial casi cerrado. Por otro lado, en la consulta de revisión de oftalmología del 30 de abril de 2020 se registra que el edema corneal (descompensación corneal postquirúrgico) está resuelto, presentando una erosión corneal central izquierda (folio 84 del expte. administrativo) y un edema macular quístico, probablemente secundario a la retinopatía diabética de base. En cuanto a esa complicación, sufrir un edema, tanto la Inspectora medica como la Dra. María Esther dicen que es una complicación frecuente en la cirugía de catarata. En los consentimientos que firmo el paciente en su momento constan, entre otros, como riesgos típicos , si bien menos frecuentes, el de desprendimiento de retina, aumento de la tensión ocular o glaucoma, hemorragias intraoculares, alteraciones permanentes de la transparencia cornea que requerirán trasplante de córnea, hernia de iris, deformidad pupilar, diplopía, astigmatismo, edema macular, opacidad de la cápsula del cristalino, dislocación de la lente intraocular (que llevaría una nueva intervención)... Además, se hace constar que la diabetes puede aumentar la frecuencia o la gravedad del riesgo o complicaciones. De manera que entendemos que se trata de riesgos típicos, por lo que no se puede hablar en este punto de daño antijuridico.
El paciente fue sometido a una intervención de trasplante de córnea para mejorar la agudeza visual, concretamente el día 4 de mayo de 2021, si bien en la demanda no se alude a la misma; y la perito de la parte actora reconoció de hecho al ratificar y aclarar su informe a presencia judicial, que tampoco valoro dicha intervención y su resultado. En cuanto a este tipo de intervención, la Dra. María Esther manifiesta en su informe que este trasplante es el trasplante de órganos que más se realiza, que los resultados son muy satisfactorios, y que al ser avascular y carecer de tejido linfoide asociado, el riesgo de rechazo disminuye mucho.
Tras esta intervención, se le hicieron una serie de pruebas objetivas con el fin de valorar el resultado del trasplante; así, unos potenciales evocados, para ver la respuesta a nivel cerebral, sin que presente alteración del nervio óptico; un electroretiograma para examinar cómo funciona la retina, siendo el resultado normal y un campo visual en el que, tanto la Dra. María Esther como la Inspectora Medica coincidieron en que : en esta prueba todos los pacientes, incluso aquellos con baja visión, como es el caso del demandante, o incluso con ceguera legal cuando la realizan, proceden a presionan el pulsador cada vez que la luz con una intensidad 10 veces superior, relampaguea.
Y a presencia judicial, la Dra. María Esther explicó cómo debe interpretarse esta prueba, trayendo un mapa del resultado de esta prueba que le fue realizada por una paciente con la misma o similar patología y agudeza visual que el demandante, así como el mapa de la sensibilidad en los puntos explorados del campo visual realizado al demandante tras la cirugía de trasplante de córnea; así, se puso de manifiesto que, en el caso de una paciente con similar agudeza visual que el demandante, esta presiona el pulsador; pero, el actor se queda quieto y no presiona el pulsador cuando relampaguea una luz con un punto luminoso que incluso los pacientes ciegos la ven, según manifestó la doctora. Así, en cuanto al significado del resultado de dicha prueba, la citada doctora contesto que: Todo el mundo debe presionar cuando ve estas luces de gran intensidad y que en el caso de este paciente no le ha dado a ningún relampagueo. La ve pero se queda quieto sin pulsar porque no quiere.
El resultado de esta prueba es un patrón en trébol, que en oftalmología significa que es propio de pacientes que simulan, es decir, que tras una exploración oftalmológica minuciosa con pruebas objetivas, no se encuentra nada que justifique lo referido. Esta situación puede ocurrir con el objetivo de obtener algún beneficio ya sea psicológico, en el caso de niños llamar o ser el centro de atención o beneficios económicos como indemnización, pensiones por incapacidad laboral o baja laboral, entre otros.
Resaltar que el recurrente tiene concedida una incapacidad permanente con grado de absoluta para todo trabajo; en este punto, la inspectora Medica aclaro a presencia judicial, que cuando realizo su informe no disponía de los resultados de la intervención del trasplante de córnea pero que ha consultado en Ágora y dispone de un informe de fecha 30 de noviembre de 2022 en el que se recoge que al paciente, tras la cirugía, se le ha prescrito corrección, por lo que se desconoce cuál sería la agudeza visual con la corrección correcta con gafas.
La Letrada de la Administración le pregunto sobre el significado de que el paciente manifestara que "se apaña sin las gafas" contestando que: "Eso significa que ve lo suficiente para desarrollar sus actividades básicas".
Puso de manifiesto igualmente que ella ha trabajado en el equipo de valoración de incapacidades y que ha consultado el informe de valoración que emitió ese órgano colegiado para dictar su resolución de grado de incapacidad del demandante y en dicho informe se dice que: el paciente se maneja correctamente.
DECIMO.- Llegados a este punto, y habiendo ya manifestado que si hubo mala praxis en el hecho de tener que sufrir una doble operación es necesario cuantificar el importe de la indemnización.
Como ya se dijo, la parte actora reclama la suma total de 252.970,99 euros, conforme al desglose que anteriormente recogimos. Como también se dijo, la valoración que hizo la perito de la parte recurrente se llevó a cabo antes de que se realizara el trasplante de córnea, manifestando cuando ratificó su informe, que no había vuelto a ver al paciente desde que realizó el informe. En dicho informe valora 68 puntos de secuela con sus factores correctores, 300 días básicos, 49 moderados y 2 cirugías perjuicio grave.
Pues bien, consideramos que, ciertamente respecto al periodo de curación, habría que extender el periodo de estabilidad hasta después del trasplante de fecha 4 de mayo de 2021; ahora bien, como pone de manifiesto la perito de la aseguradora, la primera cirugía de cataratas estaba bien indicada y conlleva una hospitalización y 60 días de curación. Es decir, está claro que la primera cirugía tenía que llevarse a cabo, por lo que no se puede indemnizar por la misma.
Así, puesto que esa primera cirugía se realizó el 8 de enero de 2020, y el trasplante de córnea se realizó el 4 de mayo de 2021, obtendríamos un periodo de 482 días, al que habría que restar 60, correspondientes al postoperatorio habitual tras una cirugía de implantación de LIO, la primera a la que fue sometido el paciente.
De manera que el periodo sería de 422 días, de los que 2 de ellos serían de perjuicio grave.
También habría que tener en cuenta dos cirugías, la segunda y la tercera, siendo adecuada su valoración en 1.000 euros cada una.
En cuanto a las secuelas, la actora las fija en 68 puntos.
En este punto, consideramos más exacto y real con la situación el informe de la Dra. Hortensia; en él, las fija en 44 puntos. Básicamente es porque no se ha tenido en cuenta la situación real del paciente tras la operación de córnea. Así, corresponde a la máxima perdida de agudeza visual combinada ambos ojos con corrección óptica (42 puntos), y 2 puntos de erosión corneal (coincidente con la perito de la actora).
En cuanto al perjuicio excepcional, consideramos que no es de aplicación. Así, la parte actora en su informe no justifica los motivos para su aplicación; y de hecho, la situación concreta ocurrida se recoge en el consentimiento informado y se describe en la bibliografía.
En relación con el perjuicio moral por perdida de calidad de vida, entendemos más ajustada la cantidad de 45.000 euros, que es la que propone la perito de la aseguradora, en atención a que tiene reconocida una incapacidad permanente absoluta para todo trabajo, siendo la fecha de la resolución es 18 de diciembre de 2020, revisable, según la misma a partir de 19 de noviembre de 2021, sin que se haya aportado dicha revisión; además, se debe ponderar también la edad, así como la existencia de otras patologías en atención a las cuales se concedió dicha incapacidad, a saber, diabetes tipo 2, ambliopía por anisometria de ojo derecho, además de las cataratas intervenidas en ojo izquierdo en enero y febrero de 2020 para recambio de lente.
En cuanto al lucro cesante, también consideramos que la cantidad debe ser la de 8.000 euros, al calcularla con 58 años, que es la edad con la que se le ha concedido la incapacidad permanente absoluta.
En conclusión, la cantidad que fijamos es la de 148.780,35 euros, coincidente con la que fija la aseguradora, y que se desglosa, conforme a lo expuesto del siguiente modo:
-Por los días de perjuicio particular y las intervenciones quirúrgicas: 17.272,41 euros.
- Por las secuelas, valoradas en 44 puntos: 78.507,94 euros.
- Por el perjuicio moral por pérdida de calidad de vida: 45.000 euros.
- Por lucro cesante: 8.000 euros.
DECIMOPRIMERO.- No procede la condena en costas dada la estimación parcial de la pretensión (139.1 LJCA).
En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,
