Sentencia Contencioso-Administrativo 240/2024 Tribunal Superior de Justicia de Asturias . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 1144/2022 de 28 de febrero del 2024

PRIMERO.- Actuación impugnada y posición de la parte actora.

La parte actora interpone recurso contencioso-administrativo contra la resolución de la Consejería de Salud del Gobierno del Principado de Asturias de 20 de octubre de 2022, por la que se desestima la reclamación por responsabilidad patrimonial presentada el 6 de septiembre de 2021.

La demanda se fundamenta en los siguientes hechos:

La recurrente, nacida el NUM000 de 1975, con antecedentes familiares de trombosis venosa profunda y un antecedente propio de trombosis venosa en extremidad inferior izquierda en el año 2004; acudió al servicio de Urgencias del Hospital Valle del Nalón (HVN) el día 30 de abril de 2020.

El motivo de la asistencia fue un dolor torácico, descrito como "dolor centrotorácico no irradiado, continuo y disnea de mínimos esfuerzos desde hacía 2 semanas no relacionado con esfuerzos, no acompañado de mareo o síncope". Se significaba además que: "comenta dolor en MID desde esta mañana que recuerda a episodio previo de TVE [trombosis venosa profunda]. Trabaja como conductora pasando muchas horas sentada".

Efectivamente, en el apartado relativo a los antecedentes de la actora, se tenía constancia de: "Trombosis venosa profunda EII a los 28 años. Mutación factor 11 heterocigota + mutación heterocigota de THFR (trombofilia)"

Practicadas diversas pruebas se le da el alta a la recurrente con simple diagnóstico de "Dolor MID de probable origen mecánico", sin tratamiento alguno más allá de recomendaciones y analgesia, si necesita.

El día 27 de junio de 2020 la Sra. Eva acude nuevamente al Servicio de Urgencias del Hospital Valle Nalón. El motivo de la consulta fue nuevamente "Dolor torácico" refiriendo dolor en la parte alta de hemitórax derecho, opresivo, que aumenta con los movimientos, respiración profunda y esfuerzos, en ocasiones irradiado a espalda. Se mantenía además el dolor y edema en la pierna izquierda.

Se le practica Angiotac y Eco Doppler que objetivan el siguiente diagnóstico: Tromboembolismo pulmonar agudo (TEPA) lóbulo inferior derecho (LID) (2º episodio de enfermedad tromboembólica venosa -ETEV-). Infarto pulmonar de lóbulo inferior derecho. Trombosis venosa profunda de miembro inferior izquierdo.

El ingreso en el Servicio de Medicina Interna del mismo Hospital Valle Nalón se hace con la base diagnóstica de enfermedad tromboembólica venosa de repetición en paciente con trombofilia genética. Se le pauta a la demandante tratamiento anticoagulante oral de forma indefinida, siendo alta hospitalaria el 2 de julio de 2020.

El 15 de marzo de 2021 es revisada en consulta de Medicina Interna para el seguimiento de la enfermedad tromboembólica venosa de repetición, informando edema y dolor en miembro inferior izquierdo. La situación de incapacidad temporal por esta contingencia finaliza el 29 de junio de 2021.

Se señala que la situación de incapacidad temporal por esta contingencia finaliza el 29 de junio de 2021, añadiendo que, consecuentemente, la reclamación patrimonial se presentó dentro del año siguiente a la producción del resultado lesivo.

Sigue la demanda que se considera razonable reclamar una indemnización de 56.087,50 € (por días de curación: 395 días en total, de los cuales 5 graves y 390 en grado moderado; secuelas: "Agravación de patología venosa profunda, retrombosis y/o úlceras sobre pierna flebítica" o "Disnea para esfuerzos importantes con alteración menor de los test funcionales"; y perjuicio moral por pérdida de calidad de vida).

Como fundamentos de derecho se invocan los arts. 9.3 y 106 de la CE, los arts. 32 y 34 de la Ley 40/2015, los arts. 121 a 123 de la LEF, y el art. 76 de la Ley del Contrato de Seguro.

Se señala que es preciso acudir en el presente caso a la denominada pérdida de oportunidad.

Se afirma que Dª. Eva, ha experimentado una agravación de su patología venosa, un ingreso hospitalario y un tratamiento médico (heparina); así como una pérdida de calidad de vida derivada de las actividades para las cuales en lo sucesivo estará limitada. La atención médica que recibió la Sra. Eva no se ajustó a la lex artis ad hoc. Se indica que no es cierto que el resultado dañoso no guarde vínculo de causa a efecto con la actuación médica por el hecho de haber transcurrido algo menos de dos meses entre la primera asistencia en urgencias el 30/4/2020 y el tromboembolismo sufrido el 27/6/2020.

Se señala que si bien el tromboembolismo en sí mismo es de naturaleza espontánea; resulta absolutamente indiscutible que su diagnóstico precoz -y consecuente tratamiento- resulta fundamental para reducir la morbilidad.

Se aduce que Dª. Eva fue atendida por el servicio de Urgencias, el 30 de abril de 2020, presentando una clínica compatible con una enfermedad tromboembólica venosa. El diagnóstico precoz es fundamental para evitar el desencadenamiento del TEP, restablecer el flujo en las arterias obstruidas y evitar recurrencias precoces. Su mejor tratamiento es la profilaxis y por ello es fundamental una correcta estratificación del riesgo de cada paciente para instaurar, de ser necesario, las medidas terapéuticas más idóneas.

Sostiene la recurrente que la valoración del riesgo en pacientes no quirúrgicos, como era el caso de la actora, se hace de manera habitual siguiendo dos escalas: la de Padua y la guía PRETEMED. Conforme a la escala de riesgo de Padua y en base a los diferentes factores de riesgo que contempla, se considera paciente de alto riesgo de tromboembolismo venoso cuando la puntuación es igual o superior a 4. El carácter silente, en muchos casos, de la ETEV es precisamente lo que establece la tromboprofilaxis en casos de riesgo. Y, en el caso de las trombosis venosas profundas de extremidades inferiores por encima de la rodilla, son las que más frecuentemente derivan a embolismo pulmonar.

Se remite la recurrente al dictamen pericial del Dr. Estanislao, considerando que existe una relación de causalidad entre el resultado lesivo experimentado por la actora y el defectuoso tratamiento prestado, y que en atención a las diferentes circunstancias de riesgo de la paciente, debería haber incluido la tromboprofilaxis.

Se señala que ya en abril del año 2005 se indicaba también, por Hematología del Hospital Valle del Nalón dicho riesgo "...mutación con riesgo trombótico que recomienda profilaxis con heparinas de bajo peso molecular en situaciones de riesgo trombótico...".

Se indica que la actora debería haber sido ingresada para estudio, correcto diagnóstico y tratamiento, el 30 de abril de 2020, cuando acudió al servicio de urgencias. No tener en consideración la trombofilia establece un incorrecto diagnóstico que supone un riesgo muy evidente.

Se añade que es cierto que la ocupación no se ha relacionado, pero para la Guía PRETEMED (del año 2007). Con posterioridad hay numerosos estudios que establecen relación con sedentarismo en general y con conducción prolongada en especial.

Se alega que la actora no hubiera sufrido los daños que aquí se reclaman si la atención hubiera sido otra el 30/4/2020, existiendo relación de causalidad entre la actuación del personal sanitario en dicha fecha y los daños reclamados.

Se reclama la cantidad de 56.087,50 €:

Perjuicio personal por pérdida temporal de calidad de vida (periodo de sanidad): 395 días en total, de los cuales 5 graves y 390 en grado moderado.

Perjuicio psico-físico orgánico v sensorial:

"Agravación de patología venosa profunda, retrombosis y/o úlceras sobre pierna flebítica" (código 05005; de 4 a 15 puntos) o bien "Disnea para esfuerzos importantes con alteración menor de los test funcionales" (código 04016; 2 a 5 puntos), también por analogía. En cualquiera de los casos alcanzando una puntuación de 5 puntos.

Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida:

Moderado, por pérdida de capacidad para llevar a cabo una parte relevante de sus actividades específicas de desarrollo personal y contraindicación de su actividad profesional como conductora/transportista de largo recorrido.

Teniendo en cuenta la edad de la demandante y por aplicación analógica del citado baremo, la cuantificación del perjuicio resultaría de la siguiente manera:

-391,55 euros por los 5 días de perjuicio grave a razón de 78,31 euros/día.

-21.177 euros por los 390 días de perjuicio moderado a razón de 54,30 euros/día.

-4.422,65 euros por 5 puntos de secuela en una persona de 43 años.

-30.096,30 euros por el perjuicio moral moderado por pérdida de calidad de vida, ponderada la edad de la persona sobre el arco indemnizatorio previsto.

El total indemnizatorio asciende a 56.087,50 €.

Se señala que la estabilización lesional se debe de contabilizar desde el 30/4/2020, hasta el alta de la actora el 29/6/2021, restando 30 días que es el tiempo estimado de IT por el INSS para una tromboflebitis profunda de extremidades inferiores. La actora, con posterioridad a este largo periodo de estabilización, estuvo nuevamente en situación de incapacidad temporal, desde el 16 de diciembre de 2021 hasta el 20 de diciembre de 2022, por patología de salud mental (Trastorno de pánico-ansiedad paroxística) derivada de su situación secuelar.

SEGUNDO.- Posición del SESPA.

Por la Administración demandada se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se sostiene por la Letrada del SESPA que la asistencia prestada fue correcta y adecuada a la lex artis, sin que haya existido una pérdida de oportunidad terapéutica.

Se señala que cuando la paciente acude el 30/04/2020 no presenta ni TVP ni TEP. Aunque presenta factores de riesgo de trombosis venosa (TVP previo y trombofilia), en esos momentos no presenta ningún factor precipitante de trombosis venosa que justifique el inicio de profilaxis tromboembólica. Los síntomas por los que acude al Servicio de Urgencias afectan a una pierna en cada ocasión (inicialmente presenta dolor en la pierna derecha y dos meses más tarde en la pierna izquierda), y separadas en el tiempo; no se puede establecer una relación temporal causal entre ambos episodios. La naturaleza del trabajo de la paciente no es por sí misma indicación clínica de la profilaxis antitrombótica. Se estima pues, que quiebra la relación de causalidad entre las acciones u omisiones denunciadas y el resultado dañoso por el que se reclama, no objetivándose nexo causal entre el daño alegado con la actuación médica que se reprocha.

TERCERO.- Posición de Seguros Bilbao.

Por Seguros Bilbao se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se señala por la compañía aseguradora que no se aprecia ningún tipo de mala praxis, no existiendo ningún tipo de responsabilidad por parte de los facultativos tratantes ni de la Administración asegurada.

Se indica en relación a la asistencia prestada el día 30 de abril de 2020 y sobre la que versa la reclamación, que la actuación del personal sanitario se basó en los protocolos aplicables, la clínica que la paciente presentaba en el momento de ser atendida y los medios disponibles, pues se la sometió a reconocimiento completo que permitió descartar en ese momento la enfermedad tromboembólica venosa.

En fecha 27 de junio de 2020, pasados 2 meses desde que acudió a urgencias, la clínica que presentaba la paciente cambia a la que tenía en abril, en esta ocasión manifiesta "desde hace 6 días dolor en parte alta de hemitórax derecho, opresivo, que aumenta con los movimientos respiración profunda y los esfuerzos, en ocasiones irradiado a la espalda. No clínica vegetativa asociada. Algo parcial con la toma de paracetamol. Refiere además edema y dolor en la pierna izquierda por lo que ya fue valorada en este servicio el día 30 de abril y se descartó trombosis venosa profunda. No fiebre, ni tos, ni disnea, ni otra sintomatología asociada.

En esta ocasión, nuevamente se le realiza un angitac y eco doppler. Su diagnóstico es TEPA bilateral. Infarto pulmonar. TVP pierna izquierda donde se solicita valoración por el servicio de Medicina interna, quedando la paciente ingresada iniciando tratamiento con HBPM a dosis terapéuticas.

Se muestra una total oposición a la indemnización solicitada de contrario. El total de la indemnización, solo para el caso de que se estime el recurso, se cifra en la cantidad de 1.689,03 euros.

CUARTO.- Marco jurisprudencial.

La sentencia del TS de 23-5-14, recurso 5998/2011, señala que es doctrina jurisprudencial reiterada que la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de una actuación médica o sanitaria la jurisprudencia declara ( STS de 29-6-10, recurso 7387/2005) que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis, como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad, o la salud del paciente.

Es igualmente constante la jurisprudencia que señala ( STS de 10-5-2005, recurso 6595/2001) que la actividad médica no es una actividad de resultado sino de medios y que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar. No se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

En relación a la pérdida de oportunidad, la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de febrero de 2018, recurso 2302/2016, señala que: "Centrado el debate en determinar si puede considerarse que en el caso de autos existe un supuesto de pérdida de oportunidad, debemos comenzar por recordar que la Jurisprudencia de esta Sala, ya desde los años noventa del pasado siglo, ha venido admitiendo en el ámbito de la responsabilidad sanitaria de las Administraciones Públicas, la posibilidad de que se pueda acceder a la declaración de dicha responsabilidad, no solo por el hecho que se haya omitido la "lex artis ad hoc" que requería la asistencia sanitaria prestada a un ciudadano por los servicios sanitarios, que es el parámetro de determinar la antijuridicidad en este ámbito de la institución indemnizatoria.

Existe un supuesto intermedio entre esa vulneración de la "lex artis" o la concurrencia de la misma, con los relevantes efectos de acceder a la indemnización de los daños y perjuicios ocasionados o denegar dicha indemnización, es el supuesto de la pérdida de oportunidad que, como recuerda la sentencia de 13 de enero de 2015 (recurso de casación 612/2013), con cita abundante cita, " la doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo,... configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio."

QUINTO.- La prueba practicada.

Consta en el expediente (folio 51) el informe de la Directora ACG Urgencias de 22 de octubre de 2021, en el que se señala que doña Eva acude al Servicio de Urgencias del Hospital Valle del Nalón el día 30 de abril de 2020, con clínica de dolor torácico opresivo y disnea de mínimos esfuerzos de dos semanas de evolución. Constan antecedentes de trombofilia y episodio de trombosis venosa profunda a la edad de 28 años. Refiere, además dolor en la pierna izquierda que había comenzada esa misma mañana. Sus constantes vitales... son normales. Tras la realización de la anamnesis y la exploración física que resulta normal excepto dolor a la palpación en región gemelar derecha con signo de Homans positivo, aunque sin aumento de la pierna, se realizan estudios complementarios que incluye analítica - hemograma, coagulación, bioquímica con enzimas cardiacos y D- dímero, todo normal excepto D dímero de 7293- electrocardiograma que es un ritmo sinusal normal y radiografía de tórax que es informada por el radiólogo como normal. Dados los antecedentes de la paciente, la clínica, la exploración y los hallazgos analíticos se solicita Eco-doppler de la pierna izquierda (informada como sin signos de trombosis) y Angio-Tac de arterias pulmonares (informado como negativo para TEPA). En virtud de todo esto se descarta enfermedad tromboembólica y es dada de alta, explicándole signos de alarma y recomendando control y seguimiento por Atención Primaria y acudir al Servicio de Urgencias de nuevo en caso de empeoramiento. Acude de nuevo al Servicio de Urgencias el 27 de Junio de 2020, refiriendo dolor en costado derecho de 6 días de evolución y dolor y edema en pierna izquierda. Sus constantes vitales (...) son normales. Tras la realización de la anamnesis y la exploración física que resulta ser normal excepto dolor a la palpación en región gemelar derecha y aumento del perímetro de la pierna, se realizan estudios complementarios que incluye analítica -hemograma, coagulación, bioquímica con enzimas cardiacos seriados y D- dímero, todo normal excepto Dímero> 10000 y troponina I de alta sensibilidad de 25-, electrocardiograma que es un ritmo sinusal normal y radiografía de tórax que es informada por el radiólogo como normal. Se solicita Eco doppler de la pierna izquierda que es informada como trombosis del sistema venoso profundo izquierdo hasta vena femoral común y Angio-Tac de arterias pulmonares informado como tromboembolismo pulmonar agudo bilateral e infarto en segmento apical en lóbulo inferior derecho. Con el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo bilateral e infarto en segmento apical en lóbulo inferior derecho y trombosis venosa profunda en pierna izquierda, se solicita valoración por el Servicio de Medicina Interna, quedando ingresada a su cargo.

Obra en el expediente el informe pericial realizado por el Dr. Estanislao, de 14 de julio de 2021, médico especialista en medicina legal y forense, en el que se recogen las siguientes conclusiones:

I) Doña Eva, transportista de largo recorrido de 43 años de edad precisó asistencia en Urgencias del H. Valle del Nalón el 30-4-2020. Presentaba clínica y analítica compatible con enfermedad tromboembólica venosa, sin signos objetivos de afectación tromboembólica pulmonar aunque manifestaba disnea.

II) La estratificación del riesgo por escala de Padua y Pretemed, entiende que las adecuadas en esta paciente, habría indicado la necesidad de tratamiento anticoagulante de forma profiláctica y no se hizo.

III) La ausencia de dicha profilaxis desencadenó la evolución del cuadro hacia un tromboembolismo pulmonar.

IV) La valoración del daño en este caso no es fácil de establecer. Está claro que el tromboembolismo se desencadenó de forma espontánea, pero no es menos cierto que su diagnóstico precoz es muy importante para disminuir la morbimortalidad. En este caso cabe esperar que un tratamiento precoz hubiera permitido la resolución del/os trombo/s sin llegar a las oclusiones pulmonares.

V) Por analogía con el baremo de la Ley 35/2015 su estado secuelar puede contemplarse, por analogía, como una "agravación de patología venosa profunda, retrombosis y/o úlceras sobre pierna flebítica (código 05005)" o como disnea para esfuerzos importantes con alteración menor de los test funcionales (código 04016).

VI) La estabilización lesional debe contabilizar desde el 30-4-2020 hasta el alta de la lesionada el 29-6-2021, restando 30 días que es el tiempo estimado por el INSS de IT para una tromboflebitis profunda de extremidades inferiores. Con ello son un total de 395 días, 5 de ellos serán graves por estancia hospitalaria y el resto, 390 días, en grado moderado por estar imposibilitada para el desempeño de sus actividades habituales y en IT.

VII) Se debe tener en consideración que a partir de ahora es muy probable que sea recomendable un tratamiento antiagregante de por vida, y la contraindicación de su profesión por el riesgo de estasis venoso y retrombosis en viajes prolongados, lo que supondrá, por analogía con la Ley 35/2015, un perjuicio moral particular por pérdida de calidad de vida en grado moderado, por imposibilidad para llevar a cabo una parte relevante de sus actividades específicas de desarrollo personal, en especial su profesión de transportista de largo recorrido.

El Dr. Estanislao en su comparecencia judicial se ratificó en el mencionado informe. Dicho perito fue preguntado sobre si la falta de profilaxis en abril de 2020 derivó en un tromboembolismo pulmonar que sufrió en junio de 2020, a lo que contestó que sí (minuto 3,15 de la grabación). Señaló (minuto 3,30) que la paciente en abril de 2020 presentaba clínica en la extremidad inferior izquierda, dolor centrotorácico, ella refería que el dolor le recordaba un episodio previo que había tenido en el año 2004 de una trombosis venosa profunda y se indicaba en el propio Servicio que era una persona que hacía un trabajo muy sedentario como conductora. Estos factores junto con el dato importantísimo del D Dímero de más de 7000, que se considera patológico y relacionado con los trombos por encima de 500, era un dato clarísimo en una paciente que había sido tratada en el mismo Hospital, anticoagulada unos años antes en el mismo Hospital y diagnosticada en el mismo Hospital de una trombofilia. La paciente tenía indicado por guías actualizadas la necesidad de ese tratamiento anticoagulante y debían haberla hospitalizado para ello. Señaló que la recomendación 9 de Pretemed no se refiere solo a viajes en avión, sino también de duración de más de 6 horas y ella hacía transporte de largo recorrido, turnándose con un compañero y tenía factores individuales (trombofilia y antecedente). En cuanto a la recomendación 34, se indica que no presentaba hiperhomocisteinemia, pero sí otros factores de riesgo. Señaló (minuto 13) que la única forma eficaz de tratar un tromboembolismo pulmonar masivo es prevenirlo con el tratamiento anticoagulante, con heparinas de bajo peso molecular lo antes posible. Preguntado si se hubieran aplicado estas medidas de profilaxis en abril que hubiera ocurrido en junio, contestó que no se puede saber si se hubiera desencadenado o no, pero la única forma de disminuir la probabilidad es prevenirlos y con un tratamiento adecuado la incidencia disminuye a menos de un 50%. El paciente tiene que ingresarse y comenzar el tratamiento ya. Al ser preguntado sobre si las escalas de Padua y Pretemed se utilizan para decidir qué pacientes tienen más riesgo de trombosis y en base a ellas realizarle pruebas, contestó (minuto 17) que realizarle pruebas no, sino para ver que pacientes tienen más riesgo y ver qué pacientes deben someterse al tratamiento. Señaló que un D Dímero de 7.000 y pico es una prueba complementaria clarísima y el ECO Doppler no mostró nada. El Angiotac dio negativo, pero era para ver un tromboembolismo pulmonar que no presentaba. La ecografía muy probablemente hubiera detectado el trombo pero no se puede establecer porque es una prueba mucho menos sensible que el Angiotac. Preguntado si en abril habría que haberle hecho alguna otra prueba adicional a las que se hicieron, contestó (minuto 20,20) que no. Con lo que se le hizo habría sido suficiente y había datos suficientes. La paciente tenía una exploración compatible con un daño venoso, el antecedente, el D Dímero tan elevado, con lo que le hicieron era suficiente, pero habría establecido la necesidad del tratamiento según las tablas. Preguntado si las pruebas del Angiotac y la Eco Doppler mostraban alguna enfermedad, contestó que no informan ningún dato objetivo de trombosis. Piensa que estaba padeciendo una trombosis pero no con un trombo suficientemente grande como para que se hubiera visto en la ecografía. Para afirmar esto no puede decir ningún dato objetivo, quizá el más importante que el D Dímero era altísimo. Manifestó que creía que la recurrente está trabajando en su trabajo habitual de conductora de camión.

Obra en el expediente administrativo el informe pericial realizado, a instancia de la compañía aseguradora, por los Doctores Bernarda, especialista en Medicina Interna, y Moises, especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, de 15 de febrero de 2022, en el que se recogen las siguientes conclusiones: 1.- Consideran los peritos que no existe negligencia, culpa y/o mala praxis en la asistencia prestada a doña Eva por parte de los profesionales sanitarios del SESPA. 2.- La presencia de una mutación heterocigótica del gen de la protrombina G2021 0A, no modifica la actitud en cuanto a la indicación de profilaxis o duración de la anticoagulación, respecto a personas no portadoras en el tratamiento de la ETEV. 3.- La presencia de la mutación del gen MTHFR, en ausencia de elevación de niveles de homocisteína en sangre, no constituye un factor de riesgo de ETEV. 4.- La ocupación profesional de la paciente no puede ser considerada un factor de riesgo protrombótico. 5.- La paciente no ha presentado de forma previa a este episodio, ningún episodio de TVP espontánea, sino secundaria a un factor de riesgo conocido (inmovilización de miembro inferior por fractura de tobillo) con bajo riesgo de recurrencia de ETEV. 6.- En ambas vistas a Urgencias se hace una valoración completa, realizándose las pruebas complementarias acorde a los protocolos vigentes. 7.- Ante la negatividad de las pruebas realizadas en la primera visita a urgencias, se le dan recomendaciones de alarma y se remite a su Médico de Atención Primaria para control evolutivo, de nuevo siguiendo las recomendaciones del Protocolo. 8.- Los síntomas que motivan la asistencia en Urgencias son distintos, afectan a una pierna en cada ocasión (inicialmente presenta dolor en la pierna derecha y dos meses más tarde en la pierna izquierda), y separadas en el tiempo; no se puede establecer una relación temporal causal entre ambos episodios. 9.- Tras la primera consulta en urgencias, descartado un evento tromboembólico agudo, no hay indicación de tromboprofilaxis con heparina, en ausencia de un factor de riesgo añadido. 10.- No existe, ningún retraso diagnóstico ni pérdida de oportunidad terapéutica atribuible a las actuaciones realizadas por los facultativos del SESPA a la reclamante. 11.- Se realizaron las pruebas necesarias para el diagnóstico y correcto tratamiento que la paciente ameritaba en cada momento sin objetivarse una inobservancia del deber de cuidado y/o falta de medios. 12.- Por todo ello, no es posible establecer un nexo causal único, cierto, directo y total entre la actuación del personal sanitario y los daños reclamados por doña Eva.

La Doctora Bernarda en su comparecencia judicial se ratificó en el anterior informe. Preguntada si la clínica que presentaba la paciente el 30 de abril de 2020 y la de 27 de junio de 2020 guardan relación contestó (minuto 4,20 del segundo vídeo) que no, son dos episodios clínicamente distintos, no tienen ninguna relación. En la de abril la paciente acude por un episodio de disnea de esfuerzo y dolor en la pierna derecha y en la de junio viene con dolor torácico y dolor en la pierna izquierda. Preguntada si en abril de 2020 la clínica y la analítica eran compatibles con la trombosis venosa, contestó (minuto 5,10) que sí. Los síntomas que la paciente refiere, tanto la dificultad respiratoria como el dolor en la pierna, en una persona con un antecedente previo de trombosis obliga a pensar que tiene un nuevo episodio de trombosis. Se le hace una analítica en la que aparece un D Dímero elevad o, que no significa que tenga un trombo, no sirve para establecer ningún diagnóstico. Sería útil en sentido contrario: si hubiera resultado bajo permitiría descartar que hubiera un trombo activo en el cuerpo. Con la sospecha clínica y sin poder descartarlo con los análisis, se hacen unas pruebas para descartar que exista una enfermedad por trombos en el cuerpo, a nivel de las piernas con la Ecografía Doppler que lo descarta y descartar un tromboembolismo pulmonar, siendo la mejor prueba para descartar una embolia de pulmón el Angiotac de tórax con contraste intravenoso, con una sensibilidad cercana al 100%. Y no se demuestra que haya un signo ni de trombo agudo en ese momento ni de trombo crónico, residuos o cicatrices previos en los vasos pulmonares. Preguntada si se le tenía que haber pautado tratamiento o profilaxis el 30 de abril de 2020, contestó (minuto 7,20) que absolutamente no. Si se hubiese confirmado en ese momento la enfermedad tromboembólica venosa lo que habría que haber hecho es tratamiento no profilaxis para tratar la enfermedad aguda, que se descarta y tampoco se ve ningún otro proceso que pueda aumentar el riesgo de trombosis que necesitaría poner profilaxis. No habría que ponerle heparina. Preguntada si es posible que se estuviera produciendo esta trombosis aunque no se viera en la radiografía, por tener el D Dímero alto, contestó (minuto 8,25) que no tiene que ver una cosa con la otra. El D dímero es una sustancia que aumenta en la sangre en muchas circunstancias, no solo cundo hay trombos. Aumenta en personas ancianas, embarazadas, con cáncer, con infecciones, con traumatismos, es muy inespecífico. Un D Dímero alto no deja hacer ningún diagnóstico. Es posible que hubiera tenido trombos pequeños, sin incidencia, que se hubiese disuelto y por eso tuviera el D Dímero alto e incluso un traumatismo leve. Preguntada si no se debieran haber tenido en cuenta como factores de riesgo que la recurrente hacía viajes prolongados por su profesión, el haber tenido una trombosis o la trombolfilia, el 30 de abril, para pautarle un tratamiento, contestó (minuto 10,05) que se tienen en cuenta, pero otra cosa es que ser portador de los rasgos genéticos con tendencia a trombofilia o haber tenido una trombosis obligue a tener que poner profilaxis tromboembólica en cualquier circunstancia, y no es así. La trombosis previa que tuvo en 2004 no fue espontánea sino que ocurrió después de tener una inmovilización en la pierna, después de llevar un yeso, y tomando tratamiento anticonceptivo hormonal, que son dos factores de riesgo de la trombosis venosa, que se eliminan. Una vez quitas el yeso y se suspende la toma de anticonceptivos orales desaparecen esos factores de riesgo. Señaló, en cuanto a su actividad profesional de conductora de camión (minuto 12,35), que ninguna actividad profesional, ninguna ocupación, debe considerarse como factor de riesgo para tomboprofilaxis. Afirmó (minuto 13,40) que ni la guía Padua ni la Pretemed tienen aplicación en este caso, porque sirven para identificar a los pacientes que teniendo una enfermedad aguda se podrían beneficiar de poner tratamiento para prevenir una trombosis. La Padua es exclusivamente para pacientes hospitalizados y el día 30 de abril la paciente se va para casa. La Pretemed solo valdría para alguien que va a Urgencias, por ejemplo con una neumonía, que obligara a ingresar. Una paciente con una enfermedad médica aguda con factores de riesgo, pero no es así. La recurrente cuando va a Urgencias es por un cuadro agudo sugestivo de enfermedad tromboembólica venosa, que en abril se descarta. No hay ninguna otra enfermedad aguda activa que permita aplicar la guía Pretemed.

Señaló (minuto 16,20) que las escalas ayudan al médico a meter al paciente en un protocolo. En este caso no hacían falta escalas. Cuando un paciente tiene una clínica de alta probabilidad de TEP o TVP va directamente a descartarla. Se la hace analítica, Angiotac y Eco Doppler. Indicó (minuto 18,05) que las escalas se utilizan para intentar identificar los pacientes que es más probable que tengan un cuadro de trombosis en situaciones clínicas en las que no es evidente el diagnóstico. Preguntada si siempre que hay D Dímero alto ha habido previamente un coágulo o un trombo, contestó (minuto 18,55) que no. Hay una activación de la coagulación, que pueden ser pequeños microcoágulos por cualquier motivo (cuando uno se da un golpe y sale un hematoma es un coágulo). Preguntada si, entonces, siempre ha habido un coágulo o un trombo, contestó que "vale".

El Dr. Moises realizó un informe pericial de valoración de daño corporal de 29 de abril de 2023, en el que señala que el nexo causal entre la asistencia realizada a la paciente por los profesionales del SESPA y el daño objeto de la reclamación, no se puede considerar de tipo cierto, directo y total.

Se indica que no cumple ningún criterio de causalidad:

Criterio Topográfico. No puede establecerse una relación secuencial entre las 2 visitas a urgencias, separadas por un intervalo de tiempo de 2 meses, y con sintomatología distinta: dolor torácico de perfil diferente, y pierna afectada diferente (derecha en abril, izquierda en junio).

Criterio Cronológico. Entre la primera asistencia urgente y la segunda pasan más de 2 meses sin objetivar una continuidad sintomática. De hecho, se señala que lleva 6 días con dolor centrotorácico asociado a dolor en la pierna izquierda.

Criterio de evidencia científica. No es posible mantener un Tromboembolismo Pulmonar de 2 meses de evolución sin clínica acompañante ni agravación del mismo.

Dicho perito, en su comparecencia judicial, se ratificó en sus informes. Preguntado, en relación a la asistencia de 30 de abril, en el sentido de que como tenía el D Dímero alto en ese momento se estaba produciendo la trombosis, contestó (minuto 27,55 de primer vídeo) que no. Señaló que las pruebas objetivas y médicas son las básicas. La prueba fundamental para diagnosticar una trombosis venosa profunda es el ECO-Doppler, que determina si hay flujo sanguíneo a través de las venas y dicha ecografía era normal. Aun así y siguiendo la guía de práctica clínica, se realiza una segunda prueba que es "gold estándar", que es el Angiotac (un escáner con contraste intravenoso). El escáner es absolutamente normal. Descarta cualquier patología aguda de trombosis o coágulos y cualquier proceso de coágulos crónicos. Añadió (minuto 30) que poner tratamiento anticoagulante a una paciente con un ECO-Doppler normal y un Angiotac normal es una conducta incorrecta, porque conlleva un riesgo de hemorragia. Señaló (minuto 30,55) que si existe el D Dímero alto quiere decir que pequeños coágulos puede haber, por múltiples motivos, pero el trombo no es que se está formando sino que ya se ha formado. El D Dímero es una sustancia que se produce, un residuo de la formación de un trombo. Es posterior a la formación del mismo. Es una proteína que se produce en la desintegración del coágulo. Sirve como criterio para descartar que el paciente que tiene el D Dímero normal no hace falta hacer más pruebas. Las guías están para estratificar el riesgo de pacientes que pueden necesitar hacer pruebas complementarias (una Ecografía o un Angiotac). Aquí se sospechó que tuviese una trombosis venosa profunda en base a que tenía un D Dímero alto y la clínica que manifestaba la paciente y los antecedentes, y se descartó con dichas pruebas. Preguntado si el tratamiento hubiese prevenido el desarrollo del tromboembolismo pulmonar al 100%, contestó (minuto 39) que no, y el propio Dr. Estanislao señala que la anticoagulación terapéutica lo que hace es minorar el riesgo al 50%. Señaló (minuto 47,30) que las guías no son para tratar a los pacientes sino para clasificar a aquellos pacientes a los que hay que hacer pruebas. Pero si las pruebas son negativas no hay que tratar. Si el paciente no cumple ninguno de los criterios de las guías Pretemed se le da de alta sin hacerle ni Ecografía-Doppler ni Angiotac. Si el paciente tiene alto riesgo se complementan con estas pruebas, pero las escalas no sirven para tratar, sino que al paciente se le trata en base al resultado de las pruebas diagnósticas (el Eco-Doppler y el Angiotac). Si ambos son normales se da el alta sin medicación.

SEXTO.- El juicio de la Sala.

Sobre el anterior material probatorio ha de valorar la Sala si existió una infracción de lex artis o una pérdida de oportunidad en la asistencia recibida en Urgencias del Hospital Valle del Nalón el 30 de abril de 2020, al sostener la recurrente que resultaba indicada la necesidad de un tratamiento profiláctico con HBPM y no se hizo, entendiendo el perito Sr. Estanislao que la ausencia de dicha profilaxis desencadenó la evolución del cuadro hacia un tromboembolismo pulmonar.

Consta en el informe del Hospital Valle del Nalón de 30 de abril de 2020 que la paciente acude por dolor centrotorácico no irradiado, continuo y disnea de mínimo esfuerzo desde hace dos semanas no relacionado con esfuerzos, no acompañado de mareo o síncope. Además comenta dolor en MID desde esta mañana que recuerda a episodio previo de TVP. Trabaja como conductora pasando muchas horas sentada. Niega traumatismo previo.

Se recogen entre sus antecedentes la existencia de una trombosis venosa profunda EII a los 28 años. Mutación factor 11 heterocigota + mutación heterocigota de THFR (trombofilia). Se señala, también, que fue valorada en cardiología en agosto de 2015 por disnea no cardiogénica.

En la exploración clínica se indica: MMII: dolor a la palpación región gemelar derecha con Homans positivo, no aumento de perímetro MID.

Se le realizaron a la paciente análisis clínicos con hallazgo de un D Dímero de 7.392,0 ng/ml (0,0-500,0). Se le practica un Angiotac en el que no se objetivan defectos de replección en arterias pulmonares y sus ramas, sugestivos de tromboembolismo pulmonar TEP agudo. Tampoco se observan signos de TEP crónico. Parénquimas pulmonares sin alteraciones. Asimismo, se realiza EcoDoppler sin apreciarse signos de trombosis venosas. No TVP.

Por tanto, las pruebas realizadas descartaron la existencia de un tromboembolismo pulmonar y de una trombosis venosa profunda.

El Dr. Estanislao en su comparecencia judicial manifestó que pese al resultado de las pruebas diagnósticas mencionadas, en su opinión estaba padeciendo una trombosis pero no con un trombo suficientemente grande como para que se hubiera visto en la ecografía. Sin embargo no pudo ofrecer un dato objetivo que apoyase tal afirmación. En efecto, no existe evidencia científica de que el día 30 de abril la paciente tuviese un tromboembolismo pulmonar o una trombosis venosa profunda. Aun cuanto presentaba un D-Dímero muy alto, ello a lo que obligaba era a cerciorarse sobre la presencia de dichas enfermedades, mediante la realización del Angiotac y la Eco-Doppler, pruebas dotadas, según manifestó el Dr. Moises, de una sensibilidad de diagnóstico (minuto 34) superior el Angiotac al 99% y la Eco-Doppler al 98%. No existen otras pruebas que pudiesen haberse realizado a la paciente para diagnosticar un tromboembolismo pulmonar o una TVP, hecho este admitido por el Dr. Estanislao cuando al ser preguntado si en abril habría que haberle hecho alguna otra prueba adicional a la recurrente a las que se hicieron, contestó que no.

Queda pues justificada la actuación del personal sanitario, en atención a los protocolos aplicables. La clínica que presentaba la paciente en el momento de ser atendida y los medios disponibles que se aplicaron permiten descartar que la misma padeciese el 30 de abril de 2020 un TEP o una TVP, por lo que no se constata la existencia de una infracción de la lex artis ni tampoco de una pérdida de oportunidad al no existir otras pruebas diagnósticas más idóneas que las que se le aplicaron a la paciente. El D Dímero, según señaló el Dr. Moises, es una proteína que se produce en la desintegración del coágulo. Si su presencia es alta puede ser indicativo de la preexistencia de pequeños microcoágulos (Dra. Bernarda), pero las pruebas realizadas a la paciente, dotadas de plena idoneidad, conducen a rechazar la existencia de un TEP o una TVP, lo que comportaba la improcedencia de suministrar un tratamiento profiláctico.

Se aduce por la recurrente la falta de toma en consideración por el Servicio Sanitario de ciertas circunstancias de riesgo (TVP a los 28 años, trombofilia, su profesión de conductora), citando a estos efectos las escalas de Padua y Pretemed para valorar el riesgo de los pacientes. La primera no resulta aplicable al presente caso, en cuanto resulta adecuada para pacientes hospitalizados. En cuanto a Pretemed tiene por objetivo elaborar una guía de práctica clínica con recomendaciones sobre la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes con enfermedades médicas agudas o crónicas en el ámbito hospitalario y ambulatorio.

No coinciden los peritos intervinientes en la finalidad última de estas guías, pues mientras los peritos propuestos por la compañía aseguradora señalan que sirven para valorar qué pacientes tienen mayor o menor riesgo o probabilidad de tener un trombo en orden a realizarles las pruebas diagnósticas (que se practicaron a la recurrente), sin que sirvan para establecer un planteamiento terapéutico, el Dr. Estanislao sostiene que si concurren los riesgos definidos en las mismas debe aplicarse tratamiento profiláctico. El Dr. Moises en su comparecencia judicial señaló que la interpretación del Dr. Estanislao conducía a la innecesariedad de realizar pruebas si concurrían los factores de riesgo, remitiéndose a los cuadros incluidos en el informe de praxis en cuanto a los protocolos aplicables en caso de D-Dímero alto, esto es, esta circunstancia lo que obliga es a realizar las pruebas diagnósticas (Angiotac y ECO-Dopler que se realizaron a la recurrente) y si estas resultan negativas no procede ningún tratamiento, y si se da sería algo incorrecto por los riesgos de hemorragias.

Con independencia del controvertido alcance de las guías lo cierto es que, siguiendo la guía Pretemed, en el caso de autos, no existía recomendación de profilaxis para la paciente. En este sentido, se recoge en dicha Guía que (R8) se recomienda no considerar el sedentarismo como un factor de riesgo de ETEV. Asimismo, la Guía identifica como circunstancias sin riesgo para ETEV la "ocupación".

La R9 "recomienda profilaxis con HBPM o medidas profilácticas físicas, cuando el viaje es en avión, hay alto riesgo de inmovilización, la duración es mayor de 6 horas, y concurren factores individuales de riesgo de ETV".

El Dr. Estanislao en su comparecencia judicial señaló que la recomendación 9 de Pretemed no se refiere solo a viajes en avión, sino también de duración de más de 6 horas y ella hacía transporte de largo recorrido. Sin embargo, la Guía al examinar los viajes como factor de riesgo indica que: "El avión es el único medio de transporte que ha sido asociado al riesgo de desarrollar ETV. En otros medios el riesgo no está demostrado... el riesgo estaría en función de la duración del vuelo (presente en vuelos de más de 6 horas de duración...". Por tanto, no puede considerarse la profesión de la recurrente como un riesgo a los efectos de suministrar profilaxis.

La R45 recomienda profilaxis con HBPM en sujetos con trombofilia y antecedente de ETEV previa cuando hay exposición a otro factor de riesgo interrecurrente, y mientras persista la exposición. Ya hemos visto que la ocupación de la actora no puede considerarse como un factor de riesgo a estos efectos. A mayor abundamiento señalaremos que el Dr. Estanislao en su informe pericial recoge como antecedente que el 6-5-2008 (con posterioridad al episodio de trombosis venosa sufrido en 2004) el Servicio de Cirugía Vascular del HUCA informa sus antecedentes e indica que se aconseja actividad física diaria por lo que no consideran que tenga impedimento para su trabajo habitual (conductora de camión). A ello añadiremos las manifestaciones del Dr. Estanislao en el sentido de que creía que la recurrente está trabajando en su trabajo habitual de conductora de camión, y ello aun cuando, según se señala en el escrito de conclusiones de la recurrente, en la actualidad realice tal actividad menos horas semanales.

La R46 no recomienda de forma sistemática profilaxis para ETEV cuando la trombosis venosa profunda y/o trombosis venosa superficial previa son los únicos factores de riesgo.

Por tanto, no se constata en la actuación médica enjuiciada un incumplimiento de la Guía Pretemed por parte del personal sanitario del SESPA que atendió a la paciente el 30 de abril de 2020.

No puede establecerse ninguna relación entre la asistencia de 30 de abril de 2020 y la de 27 de junio de 2020. Aun cuando el Dr. Estanislao sostiene que la ausencia de profilaxis desencadenó la evolución del cuadro hacia un tromboembolismo pulmonar, lo cierto es que la prueba practicada no ha establecido una relación entre las dos visitas a Urgencias, tratándose (Dra. Bernarda) de dos episodios clínicamente distintos, sin ninguna relación. Ambas visitas se encuentran separadas por un intervalo de tiempo de casi dos meses y con sintomatología distinta: Dolor torácico de perfil diferente y pierna afectada diferente (derecha en abril, izquierda en junio). Entre ambas asistencias no se objetiva una continuidad sintomática, señalándose en la visita de 27 de junio que lleva 6 días con dolor. A este respecto, como señala, el Dr. Moises no es posible mantener un tromboembolismo pulmonar de dos meses de evolución sin clínica acompañante ni agravación del mismo.

En definitiva, no se constata en la actuación sanitaria enjuiciada la existencia de una infracción de la lex artis ni la existencia de una pérdida de oportunidad, al no haberse omitido en la asistencia al paciente ninguna prueba diagnóstica conducente a la detección de la enfermedad manifestada en junio de 2020 ni tratamiento, al no estar indicada, por la razones ya explicitadas, la prescripción de profilaxis en la asistencia de abril de 2020.

Todo lo expuesto ha de conducir a la desestimación del recurso interpuesto.

SÉPTIMO.- En materia de costas, no procede su imposición, habida cuenta de la controversia jurídica existente entre las partes sobre las cuestiones litigiosas de este proceso ( art. 139 de la LJCA).