PRIMERO.- Se interpone el presente recurso contencioso-administrativo contra la desestimación presunta por silencio de la solicitud que formuló en fecha 13 de noviembre 2018, interesando se declarara la responsabilidad patrimonial de la Consellería con motivo del fallecimiento de su esposa y madre. No obstante, en fecha 12 de julio 2021, se dictó por la Subsecretaria de la Consellería de Sanidad de la Generalitat Valenciana (por delegación de la persona titular) resolución desestimatoria de la reclamación.
SEGUNDO.- Que la parte recurrente fundamenta su pretensión alegando que Dña. Marí Juana, de 76 años, desde el año 2015 manifestaba una patología abdominal in crescendo con pérdidas de peso, recibiendo el diagnóstico de cistitis de repetición, sin que se pensase por los médicos que podía ser una patología oncológica, por lo que la familia decidió finalmente acudir a la sanidad privada, donde en tan solo quince minutos, con la realización de un TAC quedó evidenciado que se trataba de una carcinomatosis peritoneal de estado muy avanzado. Solicita
Perjuicio personal básico.
Hasta 15 años de convivencia, si la víctima tenía desde 67 hasta 80 años................................................. 70.000€.
A cada hijo que tenga más de 30 años............... 20.000€ (Siendo 2 los hijos reclamantes)
TOTAL:................................................. 110.000€
Que por la Conselleria demandada se opone a lo solicitado de contrario alegando que desde que refiere síntomas (11-03-2016) hasta que se consiguió el diagnóstico definitivo (03-05-2016), únicamente habían transcurrido 54 días, por lo que no se puede considerar que existiera retraso diagnóstico. Que finalmente falleció el 14 de noviembre de 2017 a los 78 años de edad. Opone que de los distintos informes que obran en autos resulta acreditado que la asistencia sanitaria fue prestada de acuerdo con los parámetros de la llamada lex artis Médica, sin que pueda hablarse de pérdida de oportunidad.
TERCERO.- Que en orden a resolver el supuesto enjuiciado procede traer a colación a título de recordatorio la doctrina que sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración en los casos de las praxis sanitarias ha venido conformando el TS, destacando por todas la reciente STS nº 232/2022 de fecha 23 de febrero, a cuyo tenor: " En consecuencia, en relación con la responsabilidad patrimonial de la Administración, cabe señalar que la Constitución de 1978 no hace sino consagrar ---y elevar a rango de máxima norma--- los resultados ya alcanzados en el Derecho positivo ( artículo 40 de la LRJAE ), al disponer en su artículo 106.2 que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que aquella lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Como, recientemente, ha señalado el Tribunal Constitucional ( STC 112/2018, de 17 de octubre , FJ 5), "el tenor del artículo 106.2 supone la recepción constitucional del sistema de responsabilidad de la Administración previamente vigente en España, cuyo carácter objetivo venía siendo ampliamente aceptado por la doctrina y la jurisprudencia".
Pero, no obstante, lo anterior, los citados pronunciamientos constitucionales sobre la responsabilidad patrimonial requieren y exigen, una serie de matizaciones o modulaciones, en relación con el citado carácter objetivo genérico que de la institución se proclama; sobre todo, cuando de algún tipo concreto de responsabilidad patrimonial se trata, tal y como aquí acontece con la responsabilidad sanitaria. Así lo ha venido poniendo de manifiesto el Tribunal Supremo, con reiteración.
(...) Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo ( ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:
"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente,de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."
Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril,3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 ,9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10y16 de mayo de 2005 -.
En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 ,con cita de las de 20 de junio de 2007y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".
Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , yen la de 25 de febrero de 2009 ,con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.
Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.
En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".
Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido"
Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 ( ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.
Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".
A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 ( ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados"
CUARTO.- Que en orden a resolver la cuestión suscitada, procede tener en cuenta el contenido de los siguientes dictámenes periciales:
1.- Informe emitido por el Dr. Eloy, especialista en medicina del Trabajo y master en Valoración del Daño Corporal, a instancias de la actora, aportado en fase administrativa, cuyo objeto es determinación si era posible haber diagnosticado el cáncer de ovario que le causó la muerte, en tiempo de practicar tratamientos eficaces: " ya desde el año 2.015 existían datos de patología abdominal in crescendo acompañados de continuada pérdida de peso que fueron diagnosticados como simples cistitis de repetición, sin que se pensase en patología oncológica y sin que se llegase al diagnóstico de lo que, indudablemente, eran las manifestaciones del adenocarcinoma de ovarios, que sólo la acción de la propia enferma y su familia recurriendo al diagnóstico privado de imagen, pudieron poner en evidencia, siendo evidente que un estado de carcinomatosis peritoneal tan amplio como el alcanzado en el momento del tardío diagnóstico precisa tiempo para lograr ese desarrollo. Con ello, transcurrió un lapso de varios meses que permitió, primero, el crecimiento del tumor fuera de las cápsulas ováricas, y, luego, la diseminación metastásica ganglionar del mismo, dejando a la paciente virtualmente condenada. En enero de 2.017 le fue suprimido un quimioterápico sin aplicarle uno alternativo (Topotecan) cuando se había alcanzado una remisión objetiva de las adenopatías, lo que parece responder del rebrote de abril de 2.017 que la conduciría ya directamente al fatal desenlace
Ha existido una manifiesta pérdida de oportunidad para haberle salvado la vida mediante la intervención precoz sobre el tumor de haberse practicado una mínima actividad diagnóstica de carácter objetivo (TAC) y un reconocimiento ginecológico. Cuanto menos no se ha contribuido a que hubiera sobrevivido transcurridos cinco años a partir de 2.015".
2.- Informe emitido por (folio 807) el jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital General de Alicante:
" En Abril-2016 Ingreso en Medicina Interna por distensión abdominal con masa pélvico-abdominal, adenopatías, nódulos peritoneales y ascitis. Se realizaron estudios diagnósticos con técnicas de imagen, endoscopias y biopsia percutánea ecoguiada. Ante carcinoma seroso ovárico en estadio inicial IIIC, tras valoración en Comité Multidisciplinar de Tumores Ginecológicos no se consideró situación susceptible de resección quirúrgica óptima.
El 16-05-2016 se inició la administración de quimioterapia con Carboplatino y Paciltaxel en esquema de administración trisemanal y con asociación de Bevacizumab desde el 2° ciclo, El día 18-7-16 en situación de respuesta objetiva parcial en TC se administró 4° ciclo do dicho tratamiento con interrupción de Bevacizumab ante planificación quirúrgica. El 18-8-19 en el Servicio de Ginecología se realizó intervención quirúrgica con Histerectomía y doble anexectomía, omentectomia parcial sin apendicitis por imposibilidad de movilización y acceso al ciego ante síndrome adherencial fibrótico. Resección quirúrgica incompleta R2. Estudio histológico Adenocarcinoma seroso papilar de alto grado con afectación de ambos ovarios, trompas, útero y epiplon multifocal sin afectación ganglionar. Estadio IIIC FIGO. Tras alta hospitalaria caída y evidencia radiológica de fractura pelvis multifragmentaria.
En TC postoperatorio se evidencia enfermedad peritoneal neoplásica residual a nivel hipocondrio izdo y pericolon transverso sin liquido ascítico. El 17-10-16 se reanudó tratamiento quimioterápico con Carboptatino-Paclitaxe,J (5° ciclo) y el 7- 11- 9 en 6° ciclo se reanudó la administración de Bevacízumab. Precisó la suspensión de Paclitaxel por reacción de hipersensibilidad grado 3-4 a pesar de medidas de premedicacion e infusión en rampa, continuándose Carboplatino- Bevacízumab hasta 19-12-16 (8° ciclo) y posteriormente se mantuvo tratamiento exclusivamente i3evacizumab como mantenimiento desde 16-1-17.
El 6-4-17 se evidencia progresión peritoneal en TC y ante intervalo libre de progresión inferior a 6 meses el día 10-4-17 se inicia 2ª línea de tratamiento quimioterápico mediante la administración de Doxorrubicina Liposomal.
Durante 1° ciclo de dicho tratamiento presentó reacción de hipersensibilidad grave G3-4 por lo que se decidió suspensión de dicho tratamiento y el día 8-5-17 se cambió tratamiento a Topotecan
En junio-17 tras 2° ciclo precisó reingreso hospitalario por situación de suboclusión intestinal con nuevo TC que muestra progresión neoplásica. Tras resolución/estabilización con tratamiento de soporte activo el día 5-7-17 se reanudó tratamiento quimioterápico con la adición de Cisplatino a Topotecan y profilaxis primaria con Filgastrim El 6-7-17 precisó nuevo reingreso hospitalario por suboclusión intestinal. Se mantuvo tratamiento soporte activo incluyendo Nutrición Parenteral Total y tras su alta continuó asistencia por la Unidad de Hospitalización Domiciliaria. El 2-8-17 ante persistencia de situación oclusiva con SNG con débito fluctuante y compromiso de la situación funcional de la paciente (Performance Status 3 ECOG) se decidió finalización de su tratamiento oncológico activo y mantenimiento tto exclusivamente sintomático paliativo
El 29-8-17 nuevo reingreso por fiebre, neumonía bilobar e infección del reservorio subcutáneo de acceso venoso central por Estafilococo.
El 22-9-17 nuevo reingreso desde UHD por síndrome febril y bacteriemia por Stafílocco epidermidis meticilin resistente. Ante dicha situación clónica y situación funcional PS 4 se decidió finalización de Nutrición Parenteral y el 26-9-17 se procedió al alta hospitalaria con continuación de asistencia a nivel domiciliario por UHD. El 6-10-17 se interrumpe dicha asistencia por decisión familiar.
El diagnóstico de la paciente con Menocarcinoma seroso-papilar de alto grado en estadio III sin obtención de cirugía completa en procedimiento quirúrgico de intervalo determina la imposibilidad de plantear un objetivo curativo de la paciente. Los sucesivos tratamientos oncológicos administrados, la indicación de laparotomía en el seno de un Comité Multidisciplinar y el tratamiento activo de soporte incluyendo Nutrición Paronteral Total en situación de oclusión intestinal se atienen a los tratamientos validados por las Guías de Práctica Clínica de la European Society of Medical Oncology (ESMO) y Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Todas las circunstancias evolutivas del proceso asistencial están recogidas en la Historia Clínica del centro"
3.- Informe PROMEDE emitido por la Dra. Celestina, facultativa especialista en Medicina Interna (f. 1320 y ss): " mujer de 76 años con antecedentes de dislipemia, osteoporosis, prolapso uterino intervenido e infecciones urinarias de repetición desde abril del 2015 con aislamiento microbiológico y tratamiento antibiótico específico para dichos aislamientos.
En abril del 2016, en el contexto de cuadro de distensión abdominal y pérdida de peso, ingresa en el Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Alicante para estudio de ascitis, nódulos peritoneales y masa abdomino-pélvica, siendo diagnosticada de carcinoma seroso de ovario estadio IIIC. Valorada por Comité Multidisciplinar de Tumores Ginecológicos y de acuerdo con las guías de práctica clínica vigente, fue sometida a tratamiento quirúrgico y múltiplestratamientos quimioterápicos que se interrumpieron finalmente el 02/08/2017 ante persistencia de situación de suboclusion intestinal y deterioro de la situación funcional (performance status 3 ECOG), con mantenimiento exclusivamente de tratamiento sintomático paliativo...
Se trata de una mujer de 78 años con antecedentes de dislipemia, osteoporosis, prolapso uterino intervenido e infecciones urinarias de repetición desde abril del 2015 con aislamiento microbiológico y tratamiento antibiótico específico para dichos aislamientos.
En concreto el 07/04/2015 consulta por urgencia miccional a su MAP diciendo no soportar el efecto del Vesicare prescrito previamente por vejiga hiperactiva, por lo que remiten a Urología. Previamente, el 12/03/2015 se había realizado una analítica que era rigurosamente normal.
El 26/05/2015 aislamiento de E. colli sensible en Urocultivo, por lo que recibe tratamiento antibiótico dirigido.
El 03/07/2015 presenta nuevo episodio de por cistitis aguda con aislamiento en urocultivo de E. colli, en esta ocasión resistente a Ampicilina, aminoglucosidos y quinolonas pero sensible a Amoxic/Clav. Se prescribe tratamiento antibiótico con Amoxic/Clav pero la paciente no realizo el tratamiento según consta en anotaciones del 14/08/2015.
El 04/09/2015 presenta nuevo episodio de cistitis aguda aislándose en urocultivos un E. colli multiresistente, que se explica por los múltiples ciclos de tratamiento antibiótico recibido previamente y por la mala adherencia de la paciente según consta en anotaciones.
El 20/11/2015 presenta nuevo episodio de cistitis aguda, aislándose un E. colli de nuevo multirresistente BLEE, por lo que debe recibir tratamiento iv en Hospital de día, ya que no había antibióticos orales a los que fuera sensible.
En palabras del perito, "....debería considerarse crónica", sin embargo esta consideración es incorrecta. La paciente sufre episodios agudos de infecciones urinarias de repetición por gérmenes diferentes (aunque se trata siempre de E. colli, presentan características microbiológicas diferentes, por lo que se trata de gérmenes distintos) que se resuelven tras administrar tratamiento antibiótico dirigido según el aislamiento microbiológico, manteniendo periodos en los que se encontraba asintomática. La actitud en este caso, tal y como hicieron desde el Hospital de día, es completar el estudio urológico con una ecografía para descartar causas que perpetúen las infecciones de repetición a parte del propio prolapso uterino. Por esta razón se realizó ecografía el 18/01/2016 que pone de manifiesto la ausencia de datos de uropatía obstructiva, con riñones normales y ausencia de líquido libre, así como ausencia residuo vesical y se solicitó interconsulta a Urología. Se realizó pues un estudio adecuado de los síntomas guía con datos objetivos de cistitis de repetición, descartando la presencia de patología urológica asociada.
Los síntomas asociados con el cáncer de ovario son inespecíficos y también pueden ser causados por afecciones gastrointestinales, urológicas u otras. Los síntomas que justifican una evaluación más detallada del cáncer de ovario son aquellos que son de nueva aparición, coexisten con otros síntomas, ocurren casi a diario y son más graves de lo esperado, y por esta razón se decidió realizar una ecografía urológica ante la persistencia de síntomas miccionales, que no pone de manifiesto ningún otro hallazgo En ningún momento la paciente refirió que asociara otra clínica acompañante que pudiera hacer sospechar la enfermedad de base, como son metrorragia, dolor abdominal, dificultad para comer o plenitud postpandrial con sensación de saciedad precoz que pudieran haber puesto en marcha otras intervenciones
Consulta por primera vez el 11/03/2016 en su MAP por diarrea. La paciente refiere realizar 6 deposiciones/día desde hace 3 meses, por lo que su MAP la deriva a Digestivo para completar estudio, que la valorara el 17/03/2016 y solicita colonoscopia para completar estudio. El 08/04/2016 acude de nuevo a su MAP refiriendo que no ha querido realizarse colonoscopia en San Vicente. En esta consulta la paciente refiere además por primera vez que tiene pocas ganas de comer y que nota hinchazón en el estómago.
El 13/04/2016 manifiesta que además asocia dolor abdominal y pérdida de peso. Una vez más el síntoma guía, la diarrea, fue valorada adecuadamente y con celeridad por el Servicio de Digestivo, y solicitados los estudios pertinentes; sin embargo, la paciente declinó realizarse la colonoscopia en San Vicente, lo que retrasó algo más su realización.
En mujeres con enfermedad avanzada, la distensión abdominal, las náuseas, la anorexia o la saciedad precoz suelen deberse a la presencia de ascitis y metástasis omentales o intestinales y desde que la paciente comenzó a referir esta clínica, ya se había puesto en marcha la maquinaria para la realización de pruebas complementarias que permitieran aclarar este cuadro.
El 21/04/2016 la paciente se realiza TAC de abdomen a través de la medicina privada, en el que se objetiva la presencia de carcinomatosis abdominal con afectación linfática+ ascitis+ derrame pleural bilateral+ masa en raíz del mesenterio+ múltiples adenopatías en raíz del mesenterio, por lo que ingresa ese mismo día en el Hospital General de Alicante a cargo del Servicio de Medicina Interna para completar estudio.
El día 27/04/2016 se realiza biopsia percutánea de masa en mesenterio, cuyo resultado arroja la presencia de adenocarcinoma probablemente seroso que sugiere origen ovárico (03/05/2016). Asimismo, se realiza gastroscopia (normal) y colonoscopia (incompleta) en la que se objetiva compresión extrínseca por carcinomatosis peritoneal.
Por tanto, desde que la paciente refiere síntomas (11/03/2016) hasta que se realiza el diagnóstico definitivo (03/05/2016), únicamente transcurren 54 días (menos de 2 meses), por lo que no se puede considerar que haya existido retraso diagnóstico.
El intervalo desde la aparición de los síntomas hasta el momento del diagnóstico de cáncer de ovario varia. Un estudio de 1.700 mujeres con cáncer de ovario informó que el 30 por ciento de las mujeres que tenían síntomas fueron diagnosticadas entre los 0 a 2 meses, el 35 por ciento tardaron en diagnosticarse de 3 a 6 meses, el 20 por ciento de 7 a 12 meses y el 15 por ciento tardaron en diagnosticarse más de 12 meses, por lo que el tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas hasta el diagnóstico se ajusta a lo descrito en la literatura, no apreciándose retraso diagnóstico en este caso.
El 11/05/2016 inician seguimiento en el Servicio de Oncología del Hospital General de Alicante por carcinoma seroso de ovario estadio IIIC. Valorada por Comité Multidisciplinar de Tumores Ginecológicos y de acuerdo con las guías clínicas vigentes, no se consideró un caso de resección quirúrgica optima.
El 16/05/2016 (solo un mes después del diagnóstico), se inició tratamiento quimioterápico con Carboplatino- Paclitaxel en esquema trisemanal, con asociación de Bevacizumab desde el 2o ciclo.
El 18/07/2016 ante le presencia de respuesta objetiva parcial en TAC se administra 4º ciclo y se interrumpe Bevacizumab ante la planificación quirúrgica.
El 18/08/2016 el Servicio de Ginecología realizó histerectomía más doble anexectomía y omentectomia parcial sin apendicetomía ante la imposibilidad de resección a dicho nivel por síndrome adherencial-fibrotico (Resección incompleta-R2). En AP de las piezas resecadas se pone de manifiesto la presencia de Adenocarcinoma seroso papilar de alto grado con afectación de ambos ovarios, útero, trompas y epiplon multifocal sin afectación ganglionar, estadio IIIC FIGO.
Tras el alta sufre caída accidental con fractura pélvica En el TAC postoperatorio de control se objetiva enfermedad peritoneal neoplásica residual a nivel de hipocondrio izquierdo y pericolon transverso sin presencia de líquido ascítico.
El 17/10/2016 se reinició tratamiento con carboplatino- Paclitaxel (5o ciclo) y el 7/11/2016 junto la administración del 6º ciclo se reanudó Bevacizumab.
Posteriormente hubo que suspender la administración de Paclitaxel ante el desarrollo de reacción de hipersensibilidad grado 3-4 a pesar de medidas de premedicacion e infusión en rampa, continuándose Carboplatino- Bevacizumab hasta el 19/12/2016 (8o ciclo) y posteriormente se mantuvo Bevacizumab en monoterapia desde el 16/01/2017.
"El 17/01/2017 regresan....... e infecciones urinarias de las cuales se había perdido la noticia.......". Lógicamente, tratándose de una paciente sometida en ese momento a un importante grado de inmunosupresión, las infecciones son un efecto secundario muy común, y más en una paciente que ya padecía infecciones de repetición previamente.
El 06/04/2017 se evidencia progresión peritoneal, con intervalo libre de progresión inferior a 6 meses, por lo que se inicia 2a línea de quimioterapia con Doxorrubicina liposomal (10/04/2017). Durante el primer ciclo de tratamiento la paciente desarrolló una reacción de hipersensibilidad grave grado 3-4, por lo que hubo de suspenderse dicho tratamiento, sustituyéndose el 08/05/2017 por Topotecan.
En junio del 2017, tras 2o ciclo, preciso ingreso por cuadro de suboclusión intestinal, atribuido a progresión neoplásica objetivada en TAC de control. El día 05/07/2017 tras estabilización del cuadro por el que ingresaba tras tratamiento activo, se reanudo el tratamiento quimioterápico y se asoció Cisplatino al Topotecan con asociación de Filgrastrim profiláctico.
El 06/07/2017 nuevo reingreso hospitalario por suboclusion intestinal, manteniéndose soporte activo y asociándose nutrición parenteral total, conseguimiento posterior al alta por Unidad de Hospitalización Domiciliaria (UHD).
El 02/08/2017 ante persistencia de situación de suboclusión intestinal con débito fluctuante por SNG y deterioro de la situación funcional (performance status 3 ECOG), se decidió la suspensión de tratamiento oncológico activo con mantenimiento exclusivamente de tratamiento sintomático paliativo de acuerdo con las guías de práctica clínica.
El 29/08/2017 reingresa de nuevo por neumonía bilobar e infección del reservorio subcutáneo del catéter venoso central por staphilococo, recibiendo el tratamiento pertinente.
El 22/09/2017 nuevo reingreso por síndrome febril y bacteriemia por staphilococo aureus meticilin resistente. Ante dicha situación clínica y situación funcional PS4, se decidió finalización de la nutrición parenteral y alta hospitalaria con asistencia domiciliaria por UHD, y que finalmente se interrumpió por decisión familiar el 06/10/2017.
Por tanto, queda claro que se pusieron a disposición de la paciente y sus familiares todos los medios para un correcto tratamiento y cuidados para una patología tumoral avanzada al diagnóstico.
El diagnóstico de adenocarcinoma seroso papilar estadio III sin resección completa en el procedimiento quirúrgico de intervalo, no permite plantear un objetivo curativo. Los sucesivos tratamientos quimioterápicos utilizados, así como la realización de laparotomía (Todo ello dentro de las decisiones adoptadas dentro de un Comité Multidisciplinar) y el tratamiento activo de soporte, incluyendo la nutrición parenteral total en el contexto de oclusión intestinal, son todos ellos validados por las Guías de Práctica Clínica de la European Society of Medical Oncology (SEOM)
V.- CONCLUSIONES GENERALES
1.- La paciente presentaba inicialmente un cuadro de síndrome miccional de repetición que se estudió a fondo y que se justificaba plenamente por las infecciones urinarias objetivadas por diversos gérmenes y de difícil tratamiento, descartándose a su vez causas urológicas que pudieran perpetuar este cuadro (ecografía sin hallazgos).
2.- Consulta por primera vez el 11/03/2016 en su MAP por diarrea, lo que activa la solicitud de estudios más completos, que no se realizan más precozmente por no querer la paciente realizarse las pruebas en San Vicente.
En días posteriores añade otros síntomas como pérdida de apetito y distensión abdominal y días después pérdida de peso, síntomas de alarma, pero para entonces ya estaba en marcha la maquinaria para completar el estudio.
En mujeres con enfermedad avanzada, la distensión abdominal, las náuseas, la anorexia o la saciedad precoz suelen deberse a la presencia de ascitis y metástasis omentales.
3.- Desde que la paciente refiere síntomas (11/03/2016) hasta que se realiza el diagnóstico definitivo de adenocarcinoma seroso de ovario (03/05/2016), únicamente transcurren 54 días (menos de 2 meses), ajustándose a lo descrito en la literatura, por lo que no se puede considerar que haya existido retraso diagnóstico.
4.- El diagnostico de adenocarcinoma seroso papilar estadio III sin resección completa en el procedimiento quirúrgico de intervalo, no permite plantear un objetivo curativo. Los sucesivostratamientos quimioterápicos utilizados, así como la realización de laparotomía (Todo ello dentro de las decisiones adoptadas dentro de un Comité Multidisciplinar) y el tratamiento activo de soporte, así como la retirada de tratamientos oncológicos activos cuando existió un importante deterioro funcional, son todos ellos validados por las Guías de Práctica Clínica de la European Society of Medical Oncology (SEOM), por lo que no se objetivan datos de mala praxis en base a la documentación analizada.
En consecuencia, la actuación habría sido conforme con los protocolos y la "lex artis" y No se objetivan datos de mala praxis tras revisar la documentación aportada"
4.- Informe (f. 1340 y ss) emitido por el Servicio de INSPECCIÓN: " En junio del 2015 sufrió una caída en su domicilio, tras la que fue atendida por la Unidad Hospitalaria Domiciliaria (UHD) con problemas de infección urinaria.
A finales de enero de 2016 comienza con molestias en zona pélvica abdominal con dolores e "hinchazón". Siendo atendida en reiteradas ocasiones por el médico de Atención Primaria.
Seguía con molestias y en abril de ese año comenzó con estreñimiento y pérdida de peso.
Al no tener un diagnóstico concreto, a finales de abril decidió acudir a un centro privado donde le solicitaron un TAC.
Con el diagnóstico del TAC decidió acudir al Hospital General de Alicante siendo ingresada y prescribiéndole tratamiento con quimioterapia preoperatoria (se diagnosticó como: "Carcinoma seroso ovárico en estadio inicial NIC", tras valoración en Comité Multidisciplinar de Tumores Ginecológicos que no consideraron la situación susceptible de resección quirúrgica óptima, aunque fue operada en agosto de 2016.
De octubre a diciembre de 2016 tratamiento con quimioterapia. En enero de 2017 se inicia tratamiento adecuado.
En junio de 2017 nuevamente padece oclusión intestinal con lo que ha de ser ingresada de urgencia nuevamente en el Hospital General de Alicante.
Los especialistas del servicio informan a la familia de la situación terminal de la paciente. Deciden no prescribir nuevo ciclo de quimioterapia, pese a que la familia solicita éste u otros tratamientos alternativos dado el buen estado de ánimo de la paciente que se aferraba a su vida. Con fecha 24 de julio de 2017 es dada de alta quedando a cargo de la UHD. A finales de agosto de 2017 ingresa nuevamente por una neumonía. El 22-9-17 nuevo reingreso desde UHD por sindrome febril y bacteriemia por Stafilocco epidermidis meticilin resistente. El 6-10-17 se interrumpe dicha asistencia por decisión familiar Por parte del servicio oncológico se propone la sedación terminal, la cual no es aceptada por sus familiares. Se descarta por el servicio de oncología cualquier propuesta y se da de alta al remitir el cuadro febril.
El diagnóstico de la paciente con Adenocarcinoma seroso-papilar de alto grado en estadio III sin obtención de cirugía completa en procedimiento quirúrgico de intervalo determina la imposibilidad de plantear un objetivo curativo de la paciente.
Con fecha12 septiembre de 2017 inicia tratamiento en centro privado (Hospital QUIRON SALUD de Torrevieja), repitiendo tratamiento cada 2 semanas.
Finalmente fallece el 14 de noviembre de 2017.
La paciente sufre episodios agudos de infecciones urinarias de repetición por gérmenes diferentes, manteniendo periodos en los que se encontraba asintomática. Por esta razón se realizó ecografía el 18/01/2016 que pone de manifiesto la ausencia de datos de uropatía obstructiva, con riñones normales y ausencia de líquido libre, así como ausencia residuo vesical y se solicitó interconsulta a Urología, descartando la presencia de patología urológica asociada.
Los síntomas manifestados por la paciente son inespecíficos y también pueden ser causados por afecciones gastrointestinales, urológicas u otras, no refirió síntomas que pudiera hacer sospechar la enfermedad de base, como son metrorragia, dolor abdominal, dificultad para comer o plenitud postpandrial con sensación de saciedad precoz, que pudieran haber puesto en marcha otras intervenciones asociadas con el cáncer de ovario.
Acude a consulta de su MAP el 11/03/2016 por diarrea, por lo que le deriva a Digestivo que solicita colonoscopia para completar estudio, sin embargo, no quiso realizarse colonoscopia en San Vicente. La paciente refiere además por primera vez que tiene pocas ganas de comer y que nota hinchazón en el estómago. Mas tarde asocia dolor abdominal y pérdida de peso, siendo valorada por el Servicio de Digestivo.
En abril de 2016 requiere los servicios de la medicina privada, donde se le realiza TAC de abdomen con informe de carcinomatosis abdominal con afectación linfática+ ascitis+ derrame pleural bilateral+ masa en raíz del mesenterio+ múltiples adenopatías en raíz del mesenterio, por lo que ingresa ese mismo día en el Hospital General de Alicante a cargo del Servicio de Medicina Interna para completar estudio.
Según biopsia percutánea de masa en mesenterio, se establece el diagnóstico de adenocarcinoma probablemente seroso que sugiere origen ovárico (03/05/2016).
Por tanto, desde que la paciente refiere síntomas (11/03/2016) hasta que se realiza el diagnóstico definitivo (03/05/2016), únicamente transcurren 54 días (menos de 2 meses), por lo que no se puede considerar que haya existido retraso diagnóstico. Que son periodos de tiempo que se refieren en la literatura científica.
El 11/05/2016 inician seguimiento en el Servicio de Oncología del Hospital General de Alicante por carcinoma seroso de ovario estadio IIIC. Valorada por Comité Multidisciplinar de Tumores Ginecológicos y de acuerdo con las guías clínicas vigentes, no se consideró un caso de resección quirúrgica óptima. Iniciándose seguidamente el tratamiento quimioterápico.
El diagnóstico de adenocarcinoma seroso papilar estadio III, sin resección completa en el procedimiento quirúrgico de intervalo, no permite plantear un objetivo curativo. Los sucesivos tratamientos quimioterápicos utilizados, así como la realización de laparotomía y el tratamiento activo de soporte, incluyendo la nutrición parenteral total en el contexto de oclusión intestinal, es lo que la literatura científica orienta al respecto.
El 18/08/2016 el Servicio de Ginecología realizó histerectomía más doble anexectomía y omentectomía parcial, con informe anatomopatológico de: Adenocarcinoma seroso papilar de alto grado con afectación de ambos ovarios, útero, trompas y epiplon multifocal sin afectación ganglionar, estadio IIIC FIGO.
Se reinicia tratamiento quimioterápico el 17/10/2016, apareciendo infecciones al tratarse de paciente inmunodeficitaria.
Siete meses más tarde (06/04/2017) se evidencia progresión peritoneal, por lo que se inicia 2ª línea de quimioterapia.
Tras este segundo ciclo (junio del 2017), presentó un cuadro de suboclusión intestinal, atribuido a progresión neoplásica objetivada en TAC de control, por lo que fue ingresada. Reanudándose el tratamiento quimioterápico el día 05/07/2017.
El día siguiente (06/07/2017) nuevo reingreso hospitalario por suboclusión intestinal, manteniéndose soporte activo y asociándose nutrición parenteral total, conseguimiento posterior al alta por Unidad de Hospitalización Domiciliaria (UHD).
El 02/08/2017 ante persistencia de situación de suboclusión intestinal, se decidió la suspensión de tratamiento oncológico activo con mantenimiento exclusivamente de tratamiento sintomático paliativo de acuerdo con las guías de práctica clínica.
El 29/08/2017 reingresa de nuevo por neumonía bilobar e infección del reservorio subcutáneo del catéter venoso central por staphilococo, recibiendo el tratamiento pertinente.
El 22/09/2017 nuevo reingreso por síndrome febril y bacteriemia por staphilococo aureus meticilín resistente. Ante dicha situación clínica y situación funcional PS4, se decidió finalización de la nutrición parenteral y alta hospitalaria con asistencia domiciliaria por UHD, y que finalmente se interrumpió por decisión familiar el 06/10/2017.
El 6-10-17 se interrumpe dicha asistencia por decisión familiar Por parte del servicio oncológico se propone la sedación terminal, la cual no es aceptada por sus familiares. Se descarta por el servicio de oncología cualquier propuesta y se da de alta al remitir el cuadro febril.
El diagnóstico de la paciente con Adenocarcinoma seroso-papilar de alto grado en estadio III sin obtención de cirugía completa en procedimiento quirúrgico de intervalo determina la imposibilidad de plantear un objetivo curativo de la paciente.
Con fecha 12 septiembre de 2017 inicia tratamiento en centro privado (Hospital QUIRON SALUD de Torrevieja), repitiendo tratamiento cada 2 semanas.
Finalmente fallece el 14 de noviembre de 2017.
V.- CONCLUSIONES
No se puede considerar que haya existido retraso en el diagnóstico, ya que transcurrió menos de dos meses desde que la paciente comenzó con los síntomas (11/03/2016) hasta que se estableció el diagnóstico definitivo (03/05/2016), Periodos de tiempo que se refieren en la literatura científica.
En ningún momento se le denegó ningún tipo de atención sanitaria, poniéndose a disposición de la paciente y familiares los medios necesarios para el tratamiento oportuno.
Hay coincidencia, por nuestra parte, con el jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital de Alicante, en su informe de funcionamiento: "... Los sucesivos tratamientos quimioterápicos utilizados, así como la realización de laparotomía (Todo ello dentro de las decisiones adoptadas dentro de un Comité Multidisciplinar) y el tratamiento activo de soporte, incluyendo la nutrición parenteral total en el contexto de oclusión intestinal, son todos ellos validados por las Guías de Práctica Clínica de la European Society of Medical Oncology (SEOM)"
En consecuencia, la actuación habría sido conforme con los protocolos y la "lex artis" y no se objetivan datos de mala praxis tras revisar la documentación aportada
VI.- FINAL
Por todo lo expuesto, se concluye que no puede establecerse una relación causal, por deficiente atención o mal funcionamiento de la atención sanitaria.
Se le realizaron todas las atenciones y pruebas que precisó el paciente y no se puede deducir que existiera un problema de atención sanitaria. No existe denegación de asistencial utilizándose todos los recursos que se consideran adecuados para diagnóstico y tratamiento. Se entiende que la atención estuvo de acuerdo a la Lex Artis"
5.- El Informe del Consell Jurídic Consultiu: desestimatorio al no haber quedado acreditado el nexo causal
QUINTO.- Que en orden a resolver el supuesto enjuiciado, tras el examen de la historia clínica, la Sala concluye que resulta acreditado el relato aducido por el Informe Promede e Inspección Médica en cuanto a la veracidad de que la actora estuvo siendo tratada desde abril a noviembre de 2015 por episodios agudos de infecciones urinarias de repetición por gérmenes diferentes, episodios que se fueron resolviendo con tratamiento antibiótico, completado con una ecografía para descartar causas que perpetuaran las infecciones, realizada el 18/01/2016 que puso de manifiesto la ausencia de datos de uropatía obstructiva, con riñones normales y ausencia de líquido libre, así como ausencia residuo vesical, estudio que los propios informes determinan que es adecuado a los síntomas. No consta que la paciente refiriera síntomas que asociaran otra clínica que pudieran hacer sospechar la enfermedad (metrorragia, dolor abdominal, dificultad para comer o plenitud postpandrial con sensación de saciedad precoz), siendo en la consulta que tuvo lugar el 11-3-2016 cuando por vez primera manifiesta a su MAP diarrea, y refiere que realiza 6 deposiciones/día desde hace 3 meses, momento en el que fue derivada a Digestivo, que la valoró el 17/03/2016, solicitando colonoscopia. Consta que en la consulta que se produjo el 8 de abril manifiesta por vez primera que tiene pocas ganas de comer e hinchazón en el estómago; alegano en la cita de 13/04/2016 dolor abdominal y pérdida de peso. Consta que se realizó TAC en la medicina privada el 21-4-16, adverándose carcinomatosis abdominal, realizándose el 27 de abril biopsia que advera adenocarcinoma de origen ovárico, conclusión que se alcanza el 3-5-16.
En definitiva, consta que desde la primera vez que refiere un síntoma relevante (el 11/03/2016) hasta que se realiza el diagnóstico definitivo (03/05/2016), transcurren 54 días, no resultando acreditado que dicho lapso temporal pueda considerarse como un retraso diagnóstico a los efectos de declarar la responsabilidad patrimonial en tanto no se justifica la incidencia que dicho periodo hubiera tenido en la evitación o retraso del fatal desenlace. Por todo ello, siendo el único Informe que así lo atestigua, el emitido a instancias de la actora por el Dr. Eloy, informe que no ha sido emitido por especialista en Oncología sino master en Valoración del Daño Corporal, a la vista del contenido del resto de los informes trascritos, la Sala concluye que la demanda no puede ser estimada.
SEXTO.- El artículo 139 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa , vigente al tiempo del presente procedimiento, establece que en primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho.
No hacemos imposición de costas dado que el recurso contencioso se interpuso frente a la desestimación presunta, al no cumplir en plazo la Admon su obligación de resolver, y dadas las dudas de hecho y de derecho que presentaba la cuestión.
Vistos los preceptos legales citados, concordantes y de general aplicación
