Sentencia Contencioso-Administrativo Audiencia Nacional. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Octava, Rec. 409/2020 de 30 de enero del 2023

PRIMERO: En el escrito de demanda se expone, en síntesis, que la recurrente fue intervenida el día 06/06/2016 por el Servicio de Cirugía del Hospital Comarcal de Melilla, tras ser diagnosticada de "eventración de pared abdominal postlaparotómica"; es dada de alta hospitalaria el día 09/06/2016 describiéndose buena evolución tras retirada de drenaje subcutáneo, para revisiones ambulatorias en consulta externa de cirugía; que el día 22/06/2016 acude a consulta de revisión, observándose seroma infectado y necrosis de piel umbilical que se desbrida, se realiza cultivo y antibiograma con positivo y se modifica el tratamiento antibiótico; el día 25/07/2016 el Dr. D. Modesto (Hospital Comarcal de Melilla) pauta curas cada 5 días con agua y jabón y suero fisiológico alrededor de la herida, por dentro Pronlesan solución, secar y poner VAC, y se toma muestra para cultivo ese mismo día; el día 22/08/2016 acude a consulta indicándose que hace unos días cuando estaba casi cerrada ha comenzado nuevo episodio de flemonización y endurecimiento de la grasa subcutánea, sugestivo de celulitis, se la ingresa para terapia antibiótica intravenosa y continuar el estudio con TAC de pared para descartar colecciones subcutáneas; el cultivo del día 23/08/2016 es positivo a Klebsiela neumoniae y streptococus mitis, el de fecha 13/09/2016 continua positivo a Streptococus anginosus; en ecografía realizada el 06/09/2016 se describen dos colecciones localizadas en zona supraumbilical derecha superior y paraumbilical izquierdo con serohematomas o abscesos quirúrgicos a completar con TAC de abdomen; en consulta de revisión de fecha 05/10/2016 continúa con un poro por el que drena liquido seroso, en controles ecográficos se ha drenado en varias ocasiones hasta 20cc, estando en tratamiento con ciprofloxacino y en cultivo del 04/10/2016 continúa positivo a streptococus anginosus.

A continuación, se relata el paso de la recurrente por el Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de la Axarquía de Málaga, el 21/10/2016, por fiebre y enrojecimiento de la pared abdominal, donde se le pauta tratamiento antibiótico, analítica sanguínea, vía venosa, cura de herida y se indica acudir a consulta de cirugía el día 30/10/2016; el día 02/12/2016 se realiza " intervención quirúrgica por infección crónica de herida quirúrgica, al haberse observado en TAC abdominal de fecha 25/11/2015 presencia de colección de 18 cm de diámetro en sentido cráneo caudal con pequeñas colecciones con gas en su interior, compatibles con celulitis con pequeños abscesos a nivel de pared abdominal. Se realiza intervención quirúrgica el 02/12/2016 mediante anestesia general, realizándose laparotomía sobre cicatriz previa, encontrándose orificio fistuloso con salida de material purulento, gran reacción inflamatoria plastia secundaria a presencia de diferentes mallas en diferentes localizaciones (línea media plegadas sobre si misma) y en zonas laterales. Presencia de colecciones purulentas profundas a las mallas. Se retiran todas las mallas. Se retira el tejido inflamatorio y se toma muestra para cultivo y antibiograma. Lavado con líquido antiséptico y revisión de la hemostasia. Se pauta tratamiento... Recibe alta el 12/12/2016". Acude a revisión por el Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital Comarcal de la Axarquía en fecha 25/04/2017, 16/10/17 y 26/06/18.

La pretensión indemnizatoria deducida se fundamenta en la consideración de que la asistencia médico-quirúrgica prestada a la recurrente en el Hospital Comarcal de Melilla no fue la adecuada, al haberla sometido a una cirugía potencialmente contaminada, con antecedentes de complicación de seroma sobre cirugía previa de abdomen sin haber recibido profilaxis antibiótica previa. Afirmando que la dosis intravenosa de antibiótico que se le puso durante la intervención resultó totalmente insuficiente y que no se ajusta a la dosis intravenosa indicada en los protocolos de cirugía general. Que ello incidió en que la infección de la herida quirúrgica se tornase en crónica, ya que a pesar del tratamiento antibiótico recibido con posterioridad, la prótesis (malla) ya se encontraba infectada y el tratamiento antibiótico tanto por vía sistémica como por vía oral, no resultó efectivo; pese a lo cual, se continuó con tratamiento antibiótico sin plantearse el tratamiento quirúrgico de extracción del material protésico infectado, tal y como indican los protocolos de tratamiento de infección de herida quirúrgica cronificada. Seis meses después de la intervención de eventroplastia, se le realizó en el Hospital comarcal de la Axarquía, la cirugía curativa mediante extracción de la malla infectada y el tratamiento antibiótico adecuado, que consiguió la buena evolución con el resultado de la estabilización lesional tras varios meses de seguimiento y tratamiento en este último centro hospitalario, aunque con secuelas tanto físicas como psicológicas.

Se razona en la demanda sobre la concurrencia de relación de causalidad entre la intervención realizada, la ausencia de profilaxis antibiótica y la infección subsecuente.

La cuantificación del daño se hace con base en el informe pericial que se aporta con la demanda, elaborado por la Doctora Dª. Sofía, determinándolo en 119.769,47 €.

SEGUNDO: El Abogado del Estado, en su escrito de contestación a la demanda, se opone a la pretensiones de la recurrente.

En primer lugar, rechaza la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración General del Estado por los daños sufridos por la asistencia prestada por una entidad colaboradora de la Seguridad Social, como es el INGESA, citando al respecto la sentencia de la Sección 4ª de esta Sala de 30 de abril de 2019 (rec. 46/2018). Que la debida configuración de la relación jurídico-procesal exige la personación como parte demandada de los Letrados de la Administración de la Seguridad Social, en defensa y representación de la entidad colaboradora a cuya actuación se anuda el daño invocado.

Con carácter subsidiario, alega que la reclamación es improcedente, pues no existe un daño antijurídico ni, en todo caso, éste está debidamente cuantificado. Que, tal como se fundamenta en el expediente administrativo, no está acreditado que se haya infringido la lex artis en la atención que tenía que haberse realizado, ni que exista nexo causal entre una actuación negligente y las lesiones producidas; sino que la atención por el personal sanitario fue correcta, sin perjuicio de que la recurrente sufra la dolencia descrita.

TERCERO: La entidad aseguradora del INGESA, SEGURCAIXA ADESLAS S.A, SEGUROS GENERALES Y REASEGUROS, contestó a la demanda oponiéndose a ella, afirmando la inexistencia de responsabilidad de su asegurada y de la propia compañía.

Con remisión a los informes obrantes en el expediente, se alega que en el postoperatorio de la intervención -laparotomía- que se le había realizado en abril de 2013, por sospecha de neoplasia de ángulo esplénico de colon, la recurrente presentó una sepsis de herida quirúrgica que alargó su estancia en el hospital y que motivó la posterior aparición de una hernia incisional posteriormente intervenida. La asistencia prestada en el Hospital Comarcal de Melilla trajo causa en la existencia de una complicación tardía pero posible, derivada de la intervención quirúrgica previa que, además, se vio favorecida por la obesidad que presentaba la paciente, tal y como señala el Médico Adjunto de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Dr. Modesto y se recoge en el Informe Pericial de Praxis emitido colegiadamente por los doctores D. Pedro Jesús y D. Andrés, ambos cirujanos.

Que la asistencia médica prestada a la recurrente fue correcta; que la intervención quirúrgica realizada el día 06/06/2016 se llevó a cabo en tiempo y forma correctos mediante una de las técnicas habituales para el tratamiento de este tipo de patologías, siendo dada de alta la Sra. Adelaida a los tres días, sin signos clínicos de infección. La dosis de antibiótico administrada durante la intervención resultaba ajustada tanto a la práctica clínica como a la propia bibliografía médica, y en la cirugía de hernia incisional o eventración no se hace preparación mecánica del colon, tal y como desacertadamente se señala de adverso. El seguimiento clínico de la paciente fue correcto; la extracción de la malla no pudo ser realizada en el Hospital Comarcal de Melilla por decisión de la propia paciente que, libre y voluntariamente, acudió al Hospital Comarcal de la Axarquía en Málaga, donde precisamente, se le planteó como opción terapéutica la intervención quirúrgica de retirada de malla, opción a la que igualmente se habría llegado en el Hospital de Melilla, desde el cual se trataron de agotar previamente los tratamientos más conservadores.

Que la aparición de sepsis es una complicación descrita en la propia literatura médica, de la que la paciente fue informada y prestó su consentimiento mediante la firma del consentimiento informado, de la que fue tratada correctamente.

Considera la parte que el parecer de los peritos con experiencia en cirugía general y digestivo, como los doctores Pedro Jesús y Andrés, ha de prevalecer sobre el criterio del único informe que aporta la demandante, que es de especialista en medicina legal y forense y medicina del trabajo, pero no especialista en cirugía general y digestivo.

Impugna la cuantía solicitada, alegando que no ha quedado acreditado que la consecuencia materializada ha causado complicación vital alguna a la paciente que impida la vida normal; lo único que se le ha recomendado es que evite la realización de grandes esfuerzos con el objetivo de evitar una recurrencia de la complicación sufrida. Y, en cuanto a las secuelas psicológicas, se trata de una paciente que ya contaba con antecedentes psicológicos como, incluso, se recoge en la propia documentación aportada por la parte actora.

CUARTO: En relación con la cuestión que plantea el Abogado del Estado sobre la inexistencia de responsabilidad patrimonial de la Administración General del Estado y la necesaria personación como parte demandada de los Letrados de la Administración de la Seguridad Social, hemos de precisar que la reclamación en vía administrativa se presentó frente al INGESA; en este recurso se impugna la desestimación presunta, por silencio administrativo, de dicha reclamación; la remisión del expediente se reclamó al INGESA, que lo remitió y emplazó a su compañía aseguradora, que se ha personado en el procedimiento; así pues, este organismo ha sido emplazado en la forma prevista en el artículo 50 de la LJCA, que dispone:

"1. El emplazamiento de la Administración se entenderá efectuado por la reclamación del expediente.

2. Las Administraciones públicas se entenderán personadas por el envío del expediente.

3. Los demandados legalmente emplazados podrán personarse en autos dentro del plazo concedido. Si lo hicieren posteriormente, se les tendrá por parte para los trámites no precluidos. Si no se personaren oportunamente continuará el procedimiento por sus trámites, sin que haya lugar a practicarles, en estrados o en cualquier otra forma, notificaciones de clase alguna."

Si bien en el encabezamiento del escrito de interposición del recurso se indica que se dirige contra "Ministerio de Sanidad. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Dirección Territorial de Melilla" y en el encabezamiento de la demanda se consigna "CONTRA: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social; SegurCaixa Adeslas SA Seguros Generales y Reaseguros", el órgano contra el que se dirigió la reclamación de responsabilidad patrimonial, que tramitó el procedimiento y del que procede la desestimación presunta de la misma es el INGESA. La reclamación y los hechos en los que se fundamenta la pretensión indemnizatoria deducida en la demanda hace referencia a la intervención quirúrgica y posterior tratamiento de la recurrente en el Hospital Comarcal de Melilla.

QUINTO: El concepto de responsabilidad patrimonial de la Administración, consagrado en el art. 106.2 de la Constitución Española y desarrollado por la Ley 30/92, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y actualmente por la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, en la configuración que de esta figura ha ido construyendo la jurisprudencia, viene exigiendo para que resulte viable la reclamación de responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas, que el particular sufra una lesión en sus bienes o derechos que no tenga obligación de soportar y que sea real, concreta y susceptible de evaluación económica; que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y que, por tanto, exista una relación de causa-efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por fuerza mayor.

Establece el artículo 32 de la Ley 40/2015, de Régimen Jurídico del Sector Público:

"1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

La anulación en vía administrativa o por el orden jurisdiccional contencioso administrativo de los actos o disposiciones administrativas no presupone, por sí misma, derecho a la indemnización.

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

(...)"

La naturaleza de responsabilidad objetiva impone que no sólo no es menester demostrar, para exigir aquella responsabilidad, que los titulares o gestores de la actividad administrativa que ha generado un daño han actuado con dolo o culpa, sino que ni siquiera es necesario probar que el servicio público se ha desenvuelto de manera anómala, pues los preceptos constitucionales y legales que componen el régimen jurídico aplicable extienden la obligación de indemnizar a los casos de funcionamiento normal de los servicios públicos.

Debe, pues, concluirse que para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será imputable a la Administración.

El Tribunal Supremo ha establecido que frente a una interpretación radical del principio de responsabilidad objetiva que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, la dejaría obligada a curar todos las dolencias ( sentencia de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/2004, con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año), debe prevalecer el criterio que sostiene que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero en ningún caso garantizador de resultados.

Es decir, es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales, pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis. No se admite por tanto por la jurisprudencia una obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles.

SEXTO: Co n el escrito de demanda aportó la parte recurrente un informe médico pericial elaborado por la Dra. Dª. Sofía, especialista en medicina legal y forense, especialista en medicina del trabajo y experta en traumatología y cirugía ortopédica, máster en valoración del daño corporal y peritación médica judicial e incapacidades laborales, de fecha 24 de septiembre de 2018.

Concluye la perito en su informe que la Sra. Adelaida acudió el 6 de junio de 2016 al Hospital Comarcal de Melilla para ser intervenida de Eventroplastia abdominal programada, como tratamiento de la hernia abdominal extensa, siendo intervenida el mismo día y siendo alta el día 9 de junio de 2016; previamente no se había realizado profilaxis antibiótica ni tampoco la recibe al alta, pautándose retirada de puntos a partir de los 12 días y pedir cita para revisión en consulta externa de cirugía a las 4 semanas. Transcurridos 16 días de la intervención, comienza con fiebre intensa y dolor abdominal por lo que precisa asistencia urgente en el Hospital Comarcal de Melilla, siendo diagnosticada de seroma infectado y necrosis de la piel umbilical, recibiendo tratamiento de cura local y antibiótico. Continúa en control y seguimiento en consulta por el servicio de cirugía general del Hospital de Melilla, donde se le realiza tratamiento antibiótico y extracción del contenido líquido del seroma en varias ocasiones, incluso en una ocasión debido a la gravedad de la infección es ingresada para recibir tratamiento antibiótico vía intravenosa durante 7 días (del 22 al 29/08/2016), se realizan pruebas complementarias (ecografía y TAC de pared abdominal) en las que se observa Seroma de pared infectado, varios cultivos positivos para distintas cepas bacterianas, siendo claro el diagnóstico de infección de la Eventroplastia con flemonización y microabscesos profundos de retención; sin que se lleve a cabo ningún otro tratamiento más que el tratamiento antibiótico por vía oral durante los 4 meses posteriores a la intervención en que la infección de pared abdominal persistió sin ser resuelta en ningún momento, con el consiguiente malestar general, fiebre e incapacidad. Según los protocolos de cirugía general consultados para el tratamiento de la infección de herida crónica, en los casos como el de la Sra. Adelaida, se indica cirugía de extracción del material protésico infectado con limpieza de la zona y posterior tratamiento antibiótico hasta su resolución; al mismo tiempo en los protocolos de cirugía digestiva consultados para la intervención de Eventroplastia con interposición de malla, cuando existe constancia de antecedentes de infección de herida quirúrgica, como en el caso de la Sra. Adelaida, se indica profilaxis antibiótica y tratamiento intraoperatorio con antibiótico a dosis pautada, siendo esta 10 veces mayor que la que se le pautó intraoperatoria, que correspondería a una dosis pediátrica; en el caso que nos ocupa ninguna de estas acciones se llevaron a cabo, limitándose al tratamiento local y antibiótico sistémico durante un tiempo mayor al estipulado en los protocolos de cirugía general y digestiva. Existe relación médico legal de causalidad entre la intervención quirúrgica de Eventroplastia con interposición de malla intrabdominal y la infección de herida quirúrgica y malla interpuesta. El daño causado a la paciente es de carácter secuelar, es definitivo, permanente, habiendo precisado de tratamiento quirúrgico en dos ocasiones (realización de reparación de hernia abdominal y nueva intervención para retirada de malla infectada y limpieza de abscesos de pared) realizándose esta última intervención el 02/12/2016, 6 meses después de la primera. Se aprecian factores de responsabilidad objetiva de la Administración, por no tratarse de un daño imprevisible e inevitable, dado que no se debe a causa de fuerza mayor ni es una afectación fortuita, y que afecta a un bien jurídico de la persona, como consecuencia del normal funcionamiento de la Administración Pública.

Se valoran en este informe las lesiones por analogía según la Ley 35/2015 Tabla 2.A.1, adaptación a la normativa comunitaria de la legislación de seguros privados, en 13 puntos de perjuicio fisiológico y 21 puntos de perjuicio estético; el periodo de e estabilización es de 496 días (perjuicio personal básico: 173 días; perjuicio personal particular: 323 días); secuelas por perjuicio personal particular (pérdida de calidad de vida, pérdida de autonomía) de carácter Leve; tras la estabilización secuelar, la Sra. Adelaida se ve impedida para la realización de algunas de las tareas de la vida diaria y para parte de las tareas de su trabajo habitual como enfermera para el ejército de tierra, habiendo informado su cirujano que no debe cargar peso ni hacer trabajos que conlleven esfuerzo físico.

Se practicó en el procedimiento prueba pericial judicial, a instancia de la recurrente, emitiendo el informe D. Nicolas, especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Se expone en dicho informe que "Existe una infección persistente y documentada en la historia clínica tras la intervención quirúrgica consistente en la reparación de eventración de línea media con colocación de prótesis, por lo que el nexo causal existe, siendo a su vez esta lesión (o complicación), de las descritas e informadas como figura en el consentimiento informado"; "Existe tras el estudio de la documentación aportada la duda sobre la dosis de la profilaxis antibiótica, si esta fue la indicada de acuerdo al protocolo establecido y si fue responsable directa de la infección crónica/rechazo de malla posterior. Primeramente, la intervención se realizó sin incidencias, con una duración total de tiempo quirúrgico intraoperatorio de 85 minutos (inferior a 90 minutos), quedando reflejado en la hoja intraoperatoria de anestesia (...). Está recogido en dicha la administración de amoxicilina clavulánico por vía intravenosa previa la realización de la incisión. Debido a que la anotación figura escrito a mano, se plantea la duda sobre la cantidad de la dosis administrada. De acuerdo a la práctica clínica habitual, la dosis indicada corresponde a 2 gr/administrados por vía intravenosa. La cantidad anotada en la hoja de intraoperatorio no es legible y puede llevar a la confusión de 200 mg frente a 2 gr. De acuerdo a la práctica clínica habitual y a la experiencia personal propia no he encontrado la forma de presentación de amoxicilina clavulánico en "200 mg" para su administración intravenosa, ya que los viales suelen corresponder a la dosis de 2 gramos, por lo que me orienta a pensar que la dosis de antibioterapia administrada de manera profiláctica fue de 2 gr, siendo la correcta. (...)"; "... De acuerdo a la literatura médica revisada para la elaboración de este informe y a la experiencia directa profesional, es mandatorio en la mayor parte de los pacientes que presentan esta complicación la retirada de la prótesis transcurridos 6 meses. La última visita al hospital Comarcal de Melilla (servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo) fue realizada el 05 de octubre de 2020 por el Dr. Modesto sin advertir signos de gravedad y manteniendo la actitud de tratamiento no operatorio consistente en antibioterapia oral y controles Geográficos con revisión en 1 mes en su consulta"; "La complicación de infección de herida crónica/rechazo de malla ha sido tratada de manera conservadora de acuerdo a la práctica clínica habitual. De acuerdo a la situación clínica de la peritada se ha realizado tratamiento antibiótico por vía oral dirigido según toma de muestra de cultivo de antibiograma, curas locales e incluso terapia de presión negativa, todo con el objetivo de conseguir la curación de la infección persistente, evitar una segunda intervención quirúrgica y reducir la posibilidad de eventración posterior tras la retirada de la malla colocada previamente. Si bien en ocasiones requiere la necesidad de una nueva intervención quirúrgica para la retirada del material protésico, esta suele indicarse en función del estado general del paciente y cuando ya han trascurrido 6 meses desde la intervención inicial, por lo que, tras el análisis de caso no se puede determinar criterio de mala praxis ya que la paciente acudió a otro centro en donde se completó el procedimiento sin evidencia de seguimiento simultáneo en el centro donde se realizó la primera intervención tras el estudio de la documentación analizada. Además, de acuerdo a los evolutivos médicos, la paciente no presentó falta de continuidad asistencial por el médico cirujano Dr. Modesto durante todo el tiempo de evolución que fue valorada en el Hospital Comarcal de Melilla"; "Del examen de los antecedentes, confrontados con la realidad actual de la peritada, se puede concluir la inexistencia de un estado anterior alterado o patológico, que, a su vez, en concurrencia con el hecho dañoso o no hubiese influido en las secuelas examinadas o, por el contrario, bien modificándose en su situación primitiva bien incluso sin experimentar evolución en su descripción singular, conforma en unión da las causas sobrevenidas un estado nuevo, distinto a aquel anterior, en una apreciación global de las mermas experimentadas por la víctima".

Concluye el perito:

"1. No se aprecian indicios de responsabilidad objetiva de la Administración ni del médico especialista implicado ya que la complicación (infección de herida / rechazo de malla) fue explicada por el cirujano y así figura en el documento de consentimiento informado, firmado por la paciente.

2. La intervención quirúrgica fue realizada por un médico especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo experimentado y de acuerdo al procedimiento estándar para la reparación de la eventración de línea media mediante el empleo de prótesis.

3. La infección de herida/rechazo de malla, pese a ser un hecho dañoso para la paciente no pudo proveerse ni evitarse, y que una vez establecida recibió continuidad asistencial por parte del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Comarcal de Melilla.

4. La indicación de antibioterapia oral dirigida de acuerdo a la microbiología del cultivo aislada y las curas de la herida durante el tiempo de seguimiento de la peritada en el Hospital Comarcal de Melilla fueron realizadas de acuerdo a la situación clínica de la paciente considerándose adecuadas."

A petición de la parte codemandada, declaró el Dr. D. Modesto, en condición de testigo-perito, que ratificó su informe, obrante en el expediente.

SÉPTIMO: En el expediente administrativo constan los informes clínicos de la recurrente, que vienen a evidenciar la secuencia de episodios que se relatan en los escritos de demanda y contestación a la misma.

El Dr. D. Modesto, quien realizó la intervención, expone en su informe, de fecha 14 de agosto de 2019, en síntesis, que la tras una primera intervención quirúrgica en el servicio de cirugía el 22/04/2013, colectomía parcial, como complicación tardía tras el alta hospitalaria sufrió infección de la herida quirúrgica que finalmente derivó en una hernia incisional de pared, favorecido por la obesidad asociada de la paciente, como secuela tardía, por lo que fue propuesta para reparación programada de la misma. Esta se realizó el día 6/06/2016 mediante una malla doble extensa por debajo de la fascia del oblicuo y encima del plano muscular, tras reparación de los múltiples defectos lobulados y su puesta a plano, que no contactaba con el peritoneo previamente cerrado. La paciente fue alta hospitalaria tras retirada de drenajes el día 9/06/2016, sin datos de nueva infección posterior en ese momento, y como viene siendo habitual en el protocolo de seguimiento de estos procesos clínicos. Fue reingresada en cirugía el 22/08/2016 por clara infección con celulitis y colecciones que se confirmaron por TAC, y con cultivo especifico de klebsiella y estreptococo mitis, que respondió muy bien al tto medico parenteral antibiótico y finalmente fue dada de alta por mejoría clínica el 29/08/2016, 7 días tras el ingreso hospitalario, para cubrir terapia antibiótica rigurosa y ya sin fiebre ni supuración por los antiguos orificios de drenajes previos. El 5 de octubre de ese año, 2016, la visité por última vez en consulta tras haberse drenado con control radiológico por radiología en el periodo desde el alta de agosto, pequeñas colecciones de unos 20 cc cada vez según refería ella, de tipo sero-purulentas que hacían sospechar la posibilidad de intolerancia a la malla o contaminación bacteriana prolongada que impedía su integración. Como la paciente ya no volvió a esta consulta, por la causa que fuera, es imposible que pudiera tomar las decisiones que hubieran debido tener lugar en estos procesos, cuando en las ocasiones en que la malla es colonizada e intolerada, con ausencia de integración corresponde retirarlas. La infección de una malla de polipropileno irreabsorbible, en modo alguno es un hecho frecuente, pero no es imposible y dicha tasa de infección quirúrgica oscila entre el 4 y 12 % según las series publicadas. En ningún momento se abandonó el seguimiento, sino que la propia paciente, por los motivos que considerara oportunos en ese momento, decidió irse a otro centro peninsular donde finalmente le realizaron la retirada de la misma, según consta el 2 de diciembre de ese año, y siendo finalmente alta hospitalaria 10 días después, según el mismo informe.

Aclara el informante que en el informe de valoración médico legal que aporta la reclamante existen confusiones en dosis de profilaxis antibióticas:

"1. - La pauta profiláctica antibiótica en todas las cirugías con malla en esa fecha es de 2 gramos de amoxicilina/clavulánico y no 200 miligramos como expresa el abogado de parte. Pueden verse los protocolos de esa fecha, a ese respecto, por lo que la dosis profiláctica preoperatoria de todos estos pacientes adultos es de 2000 miligramos, o sea, 2 gramos completos de amoxicilina/ácido clavulánico. En el protocolo actual se ha cambiado a una cefalosporina de segunda generación, mefoxitina, vigente en este momento para esta patología. Nunca que yo sepa hemos utilizado esa dosis de un betalactámico salvo en lactantes o infantes, adaptándolo a los kilos de peso.

2. - La cirugía de la hernia incisional o eventración, no es una cirugía del colon, y en nada se aplican los protocolos de la cirugía colorrectal a la misma. Este lapsus es probable que sea debido a desconocimiento especifico del abogado o perito de estos temas. No se hace preparación mecánica del colon en la cirugía de hernias y eventraciones.

3. - El planteamiento de extracción de la malla intolerada no pudo llegar a hacerse por huida de la paciente a otro centro público, por los motivos que fueran. Hasta esa última visita del 5 de octubre de 2016, se habían practicado las pruebas, cultivos y tto conocidos para evitar la misma, porque a veces se consigue la integración y el tejido de granulación consigue atravesar la malla y anular la intolerancia. Si en un tiempo prudencial!, que viene dirigido fundamentalmente por el estado clínico, es imposible tomar esas decisiones, que al final hicieron otros en otro centro

4. - Analizando el historial clínico de la paciente vemos que ésta ya tiene importantes problemas psicológicos que vienen siendo tratados por la USM de nuestro hospital desde mucho antes de esta intervención. La paciente continua como no debería ser de otra manera en revisiones por psiquiatría de dicha unidad. (Desde 25 de noviembre de 2011).

5. - Las complicaciones que ha sufrido la paciente están perfectamente recogidas en el consentimiento informado de la misma, y que pueden verse en cualquier momento y son superponibles a las de cualquier centro que realice esta cirugía tan prevalente.

6. - Todas las teorías de nexo de causalidad se desmontan con las consideraciones primeras falsas. La paciente ha sido tratada según la lex artis, en todo momento: se han utilizado todos los medios disponibles y ha sufrido una complicación infecciosa que está recogida en el consentimiento médico de nuestro centro sobre posibles infecciones y necesidad de tener que retirar una malla intolerada o infectada. Como la paciente abandonó el seguimiento no pudo continuarse, lo que por otra parte hicieron en otro centro.

7. - Esta es una intervención muy protocolizada en nuestro hospital, muy frecuente y constante con una tasa baja de infección del sitio quirúrgico, pero no nula.

8. - Y finalmente no se ha derivado una complicación vital que impida una vida normal, salvo la de evitar hacer grandes esfuerzos para prevenir la recurrencia de eventración, que podría no obstante, producirse en cualquier momento en el futuro a medio o largo plazo, y sin por ello tener mayor relación causal que la primera infección, de la primera cirugía, debida a una cirugía, esta sí de colon, para una patología sospechosa de neoplasia que finalmente no lo fue."

En el informe emitido colegiadamente por los doctores D. Pedro Jesús y D. Andrés, ambos especialistas en cirugía general y el primero en cirugía digestivo, entre otras especialidades, tras el desarrollo de las consideraciones médicas, concluyen los informantes que:

1. La paciente presentaba una hernia incisional como complicación de una cirugía de colon con sepsis posterior de herida, motivo por el cual fue propuesta para corrección de la misma en junio de 2016.

2. La cirugía se llevó a cabo en tiempo y forma correctos mediante una de las técnicas habituales para el tratamiento de este tipo de patologías. Se realizo una hernioplastia con doble malla, con profilaxis antibiótica. Al tratarse de una cirugía limpia la profilaxis con 2 gr de amoxi-clavulánico es correcta.

3. Tras la cirugía, unas 2 semanas más tarde, presentó una sepsis de herida que fue tratada de manera conservadora, inicialmente con desbridamiento y curas locales y más tarde con ingreso y terapia de antibióticos. La evolución pareció correcta, pero se estableció una sepsis crónica de malla. En estas circunstancias y tras un periodo de tiempo sin lograr erradicar la sepsis lo correcto es la extracción de la malla.

4. La paciente acudió a Málaga a otro Centro en donde realizaron el explante de la malla, aunque no se pudo realizar en su totalidad al estar unas partes de la malla integradas y otras no, esto es la regla habitualmente, requiriéndose en muchas ocasiones la realización de cirugías secuenciales.

5. De acuerdo con las publicaciones de la AEC la incidencia de sepsis de malla en reparaciones abiertas de hernia incisional oscila entre el 6 y 10% y su aparición se relaciona con diversos factores como cirugía abdominal contaminada o sucia, intervenciones de urgencia, diabetes, desnutrición, tabaquismo, inmunodepresión, obesidad, broncopatía crónica, cardiopatía, etc.

Añadiendo, como conclusión final: "De acuerdo con la documentación examinada se puede concluir en que todos los profesionales que trataron a la paciente en el HCM lo hicieron de manera correcta y de acuerdo con la Lex artis."

Emitió informe D. Calixto, Técnico Superior Informe que emite D. Calixto, Técnico Superior (Licenciado en Medicina) de la Dirección Territorial del Instituto de Gestión Sanitaria (INGESA) en Melilla, que viene a reiterar los expuesto en el informe del dr. Modesto.

En el consentimiento informado, firmado por la interesada el 24/05/2016, se describe el procedimiento de la cirugía a practicar, sus beneficios, la inexistencia de alternativas a la cirugía, y se consigna:

RIESGOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DEL PROCEDIMIENTO: "Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas como otros específicos del procedimiento, que pueden ser:

Riesgos poco graves y frecuentes: Infección, sangrado o colección de líquido en la herida quirúrgica. Flebitis. Retención aguda de orina. Hematoma. Dolor prolongado en la zona de la operación.

Riesgos poco frecuentes y graves: Dolor postoperatorio prolongado por afectación nerviosa. Rechazo de la malla. Reproducción de la hernia. En hernias inguinales: inflamación y atrofia testicular. Lesión vascular.

Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.), pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, y excepcionalmente puede producirse la muerte."

A continuación la interesada firma la declaración de haber sido informada con antelación y de forma satisfactoria por el médico, del procedimiento (CIRUGÍA ABIERTA DE LA HERNIA) que se le va a realizar así como de sus riesgos y complicaciones; que conoce y asume los riesgos y/o secuelas que pudieran producirse por el acto quirúrgico propiamente dicho, por la localización de la lesión o por complicaciones de la intervención, pese a que los médicos pongan lodos los medios a su alcance.

OCTAVO: Va lorado por el tribunal la documentación obrante en el expediente y toda la prueba practicada en este procedimiento, destacando la valoración de las periciales según las reglas de la sana crítica, especialmente la pericial judicial, practicada por perito ajeno a las partes litigantes, hemos de concluir que no ha quedado probado que en la intervención realizada a la recurrente en junio de 2016, en el Hospital Comarcal de Melilla, dependiente del INGESA, se infringiese la lex artis, en la técnica quirúrgica o en la profilaxis antibiótica previa, cuestión esta última que ha quedado aclarada en el procedimiento por el Dr. Modesto y por los peritos informantes, en los términos expuestos.

Tampoco se deriva del elenco probatorio examinado que el seguimiento y tratamiento postoperatorio hubiera sido inadecuado. El hecho de que la paciente se trasladase a Málaga y se sometiese a tratamiento e intervención quirúrgica en otro hospital de esa provincia no implica que, llegado el momento y tras fracasar el tratamiento antibiótico, no se le hubiese realizado la misma intervención para la retirada de al malla en el hospital de Melilla.

Procede, en consecuencia, la desestimación del presente recurso.

NOVENO: A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la LJCA, procede la condena en costas a la parte recurrente. Limitando su importe a 2000 € por todos los conceptos.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,