Sentencia Contencioso-Administrativo Audiencia Nacional. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Tercera, Rec. 2175/2021 de 16 de octubre del 2023

PRIMERO.- Reclamación patrimonial: Funcionamiento anormal, que deriva de la errónea determinación de la causa de la muerte.

1.- Como consecuencia del fallecimiento de la esposa y madre de los demandantes, Doña Marta, en el Hospital de Santa María de Lleida con fecha 15 de enero de 2018, se incoaron las Diligencias Previas nº 70/2018 en el Juzgado de Instrucción nº 3 de Lleida.

Como quiera que la causa de fallecimiento no aparecía clara se practicó la autopsia por el Institut de Medicina Legal I Ciencies Forenses de Catalunya, que emitió informe de fecha 28 de mayo de 2018, determinando que los resultados en la sangre analizada revelaban olanzapina < 0,5 mg/l, concentración que resultaba letal, siendo esta la causa de la muerte.

El 5 de octubre de 2018 se emitió informe forense concluyendo que la causa de la muerte era una insuficiencia cardio-respiratoria por intoxicación de olanzapina.

Posterior mente, el 27 de noviembre de 2018, se practicó un primer contraanálisis por el Institut de Medicina Legal I Ciencies Forenses de Catalunya del que resultó que la concentración de olanzapina era inferior a 25 mg/l y que, por tanto, no existió la intoxicación por dicha sustancia.

El 25 de septiembre de 2019, el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses (Madrid) realizó un segundo contraanálisis donde se ratifica el anterior informe, es decir, que la concentración de olanzapina era inferior a 25 mg/l y que no existió la intoxicación por dicha sustancia.

En el informe forense de fecha 26 de noviembre de 2019, se concluyó que la causa de la muerte era indeterminada y por auto de 2 de diciembre de 2019, dictado por el Juzgado de Instrucción nº 3 de Lleida, se archivó el procedimiento penal.

2.- Los demandantes consideran que se produjo un error en el diagnóstico de la causa de fallecimiento de la esposa y madre, consecuencia de la actuación forense, que afectó al procedimiento judicial y, particularmente, al estado anímico de los familiares, interesados primordialmente (tras el luctuoso suceso) en conocer la causa de la muerte.

Remarcan el daño moral padecido, que se prolongó durante más de un año hasta que se establece el diagnóstico definitivo. Este daño debe indemnizarse, de acuerdo con lo establecido en el artículo 292 LOPJ, mediante una suma de 80.000 euros (40.000 a favor del esposo y 20.000 a favor de cada uno de los hijos), con sus intereses de actualización ( artículo 34 Ley 39/2015 de 1 de octubre de Procedimiento Administrativo Común de las administraciones Públicas).

SEGUNDO.- Oposición de la Abogacía del Estado.-

1.- Alega que el reclamante presentó escrito en el Ministerio de Justicia invocando funcionamiento anormal por parte del Instituto de Medicina Legal, consecuencia de los daños que la rectificación de la autopsia ha ocasionado en el esposo y los hijos de la fallecida.

2.- Los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses son órganos técnicos adscritos al Ministerio de Justicia o, en su caso, a aquellas Comunidades Autónomas con competencia en la materia, cuya misión principal es auxiliar a la Administración de Justicia en el ámbito de su disciplina científica y técnica.

De lo anterior se desprende la falta de legitimación pasiva de la Administración del Estado respecto de la responsabilidad que se pretende imputar al Insitut De Medicina Legal I Ciencies Forenses De Cataluña que al tener la competencia en la materia transferida la parte actora deberá dirigirse a dicha comunidad autónoma.

3.- Y respecto al Instituto de Medicina Legal los interesados consideran que existe funcionamiento anormal porque tras un primer análisis que determinó como causa del fallecimiento la concentración de olanzapina posteriormente se realizaron varios contraanálisis que determinaron que esa concentración era inferior a la indicada en el primero y que no había sido la causa del fallecimiento. Existe por lo tanto diversos "diagnósticos" o resultados de los análisis realizados, pero no se ha alegado, ni por lo tanto acreditado, que la realización de cualquiera de ellos haya sido de un modo inadecuado o negligente lo que sí hubiese provocado un funcionamiento anormal de la Administración de Justicia.

Tampoco se ha alegado que la actuación del personal del Juzgado haya sido inadecuada o que se haya existido dilaciones por el Juzgado. Ante esos hechos, no se aprecia la existencia de un funcionamiento anormal, que es el requisito previo para que proceda la indemnización por responsabilidad patrimonial.

4.- Se opone a la cuantía del daño que se demanda, y señala que para la fijación de la cuantía procedente por el daño moral causado a los demandantes, se ha de considerar que el resultado de los informes forenses quedó sin efecto con la emisión del contraanálisis efectuado por el Institut de Medicina Legal I Ciencies de Cataluya el 27 de noviembre de 2018, sin que estemos ante consecuencias irreparables, así como que en casos de mayor gravedad, como el citado por los interesados (pág. 9), en el que la indemnización fue de 6.513,68 € en un caso por "confusión en la entrega de cadáveres".

A fortiori, el daño moral que imputan a las dilaciones ha de resultar probado más allá de una mera invocación, prueba que no concurre en el presente caso.

TERCERO.- Requisitos para la existencia de funcionamiento anormal de la Administración de Justicia.

1.- La Constitución, después de recoger en el artículo 106.2 el principio general de responsabilidad patrimonial del Estado por el funcionamiento de los servicios públicos contempla de manera específica en el artículo 121 CE la responsabilidad patrimonial de la Administración de Justicia, recogiendo los supuestos de error y funcionamiento anormal. La Ley Orgánica del Poder Judicial de 1 de julio de 1985 desarrolla dicha previsión, y en su artículo 292 dispone que:

"1. Los daños causados en cualesquiera bienes o derechos por error judicial, así como los que sean consecuencia del funcionamiento anormal de la Administración de Justicia, darán a todos los perjudicados derecho a una indemnización a cargo del Estado, salvo en los casos de fuerza mayor, con arreglo a lo dispuesto en este Título.

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

3. La mera revocación o anulación de las resoluciones judiciales no presupone por sí sola derecho a indemnización".

2.- Han de englobarse en este título de imputación aquellas anomalías que, no siendo constitutivas de error judicial, y produciendo daño a las partes procesales o a terceros concernidos, se producen debido a un irregular funcionamiento objetivo -sin que sea necesario dolo o culpa por parte del agente causante- del proceso o en la actividad administrativa que sirve de soporte.

3.- La doctrina remarca que este funcionamiento anormal se residencia en la periferia del Poder Judicial, bien sea alrededor de la oficina judicial o de la actuación de quienes integran la «administración de la Administración de Justicia», en palabras del Tribunal Constitucional, bien sea en el quehacer de los jueces y magistrados como meros funcionarios públicos, así en cuanto al retraso en el despacho de sus asuntos. Algún autor habla del carácter residual de esta responsabilidad frente a los supuestos de los repetidos arts. 293 y 294, si bien, curiosamente, se adelante sistemáticamente a los mismos por ubicarse en el art. 292.

4.- El funcionamiento anormal de la Administración de Justicia puede provenir de la actividad o inactividad tanto del personal no jurisdiscente como de los Jueces y Magistrados. Con frecuencia se habrá infringido una norma procesal, pero cabe también que tal funcionamiento conecte con el quehacer administrativo que sirve de apoyo al proceso.

5.- El Tribunal Supremo se refiere en su sentencia de 21 de marzo de 2006 a "cualquier defecto en la actuación de los juzgados o tribunales, concebidos como complejo orgánico en el que se integran diversas personas, servicios, medios y actividades". A diferencia de la responsabilidad patrimonial del Estado, donde la responsabilidad surge del funcionamiento normal o anormal de la Administración que provoca un daño antijurídico en relación de causa efecto, en el caso del Estado Juez la responsabilidad tiene su fundamento en el funcionamiento anormal. Los elementos que han de darse para poder apreciar la responsabilidad patrimonial del Estado, cuando el título de imputación es el funcionamiento anormal de la Administración de Justicia, son los siguientes: a) La existencia de un daño efectivo, individualizado y evaluable económicamente. b) Que se haya producido un funcionamiento anormal de la Administración de Justicia. c) La concurrencia de la oportuna relación de causalidad entre el funcionamiento de la Administración de Justicia y el daño causado de tal manera, que éste aparezca como una consecuencia de aquél y por lo tanto resulte imputable a la Administración. d) Que la acción se ejercite dentro del plazo de un año desde que la producción del hecho determinante del daño propició la posibilidad de su ejercicio.

QUINTO.- Resolución del caso: Funcionamiento anormal.-

1.- El examen de las actuaciones, pone de manifestó que la fallecida Doña Marta, a la sazón en tratamiento psiquiátrico de larga duración por depresión mayor, presentó un cuadro psicótico con fecha 13 de enero 2018, como consecuencia del que fue atendida en Urgencias y posteriormente derivada al Servicio de Psiquiatría (Hospital Santa María, Lleida) donde permaneció en tratamiento durante los días 13 a 15 de enero de 2018. Consta en dichos informes de urgencias taquicardia, ansiedad etc., descartándose patología cardiaca aguda (folio 40).

2.- De acuerdo con la Historia Clínica el día 15 de enero de 2018 presentó un empeoramiento sin respuesta a estímulos, del que fue atendida, realizándose maniobras de reanimación sin éxito, comprobándose el exitus; ante la falta de certeza de la causa de fallecimiento el Hospital Santa María solicitó la Autopsia (folio 115).

El avance de Autopsia de fecha 16 de enero de 2018 determinó muerte por causa natural (folio 61), ordenándose a continuación la incineración, así como los exámenes ordinarios (histopatología - folio 77- ) y analítica en sangre con objeto de determinar la presencia de tóxicos u otras sustancias que pudieran esclarecer las causas del fallecimiento.

El resultado de toxicología arroja la presencia de sustancias asociadas a la medicación administrada para el tratamiento de su patología (diazepan, risperidona, etc.), y refiere existencia de olanzapina en cantidades < 0,5 mg/L, que se consideran de carácter letal (folio 90, Informe de 8 de mayo de 2018: concentraciones terapéuticas en sangre: 0,009-1 mg/L; tóxicas: 0,05-1 mg/L; letales: 0,24-5,2 mg/L).

El 19 de junio de 2018 la Médico Forense Sra. Amparo, solicita, con el fin de hacer una correcta interpretación de los resultados, copia de la historia clínica y de la medicación administrada a la fallecida Sra. Marta, durante la estancia en Santa Marta (folio 102), así como una confirmación del Instituto de Medicina Legal I Forense de Catalunya acerca de la presencia de olanzapina en la muestra de sangre analizada (sin indicar cantidades) , que es confirmada el día 27 de junio de 2018 (folio 109); tras lo que se solicita aclaración de la cantidad de sustancia olanzapina.

3.- Con fecha 5 de octubre de 2018 se emite informe de autopsia con resultado de parada cardio-respiratoria por intoxicación de olanzapina, al comprobarse la existencia de restos (< 0,5 mg/l) de carácter letal (folio 139 y 90).

4.- Consta que se interesaron aclaraciones acerca de las prescripciones médicas pautadas y de las cantidades de olanzapina que se detectaron, remitiéndose los correspondientes informes en los que el Instituto de Medicina Legal de Catalunya indica lo siguiente a la solicitud de la Forense de 26 de octubre de 2018: el resultado de la Olanzapina es < 0,025 mg/L (informe de 27 de noviembre de 2018 - folio 163-).

La representación procesal del Sr. Felix solicitó nuevas diligencias (2 de abril de 2019) a la vista de las contradicciones en los informes, tras lo que en un nuevo informe de aclaración del Instituto de Medicina Legal de Catalunya se confirmó el resultado de existencia de Olanzapina < 0,025 mg/L, indicando que tras las primeras determinaciones se solicitó del laboratorio bajar el límite de cuantificación con el fin de establecer si la muestra contenía concentraciones a nivel terapéutico o tóxico/letales folio (177, informe de Laboratorio firmado el 2 de junio de 2019); resultado que igualmente fue confirmado por el Instituto Nacional de Toxicología con fecha 25 de septiembre de 2019 ( folio 189).

A la vista de tal informe la causa de la muerte se modificó como de etiología indeterminada en el informe forense de 26 de noviembre de 2019 (folio 197).

El 2 de diciembre de 2019 se sobresee definitivamente el procedimiento.

5.- Las actuaciones revelan varios datos relevantes sobre los que la Sala debe llamar la atención:

-En primer lugar, el primer informe de autopsia de 16 de enero de 2018 señala como causa de la muerte, causa natural, y no es hasta el informe de 5 de octubre de 2018 cuando se establece como causa de la muerte "parada cardio- respiratoria por intoxicación de olanzapina"; pese a que en días posteriores se solicita la cuantificación de dicha sustancia (solicitud de 26 de octubre de 2018, contestada el día 27 de noviembre de 2018).

-Pese a este nuevo informe y resultado, que evidencia una cantidad no letal de olanzapina, dentro de los márgenes terapéuticos (de acuerdo con las consideraciones del primer informe de 28 de mayo de 2018, folio 90), no se modifica el informe de 5 de octubre de 2018 que considera olanzapina < 0,5 mg/l en sangre (folio 136).

-Tal y como se ha referido, estos resultados contradictorios son puestos de manifiesto por la representación procesal de Don Felix el 2 de abril de 2019, tras lo que se practican nuevos contraanálisis que confirman la presencia de olanzapina en cantidades no letales, dentro de los rangos terapéuticos, y se modifica el informe de autopsia (causa de la muerte indeterminada, informe de 26 de noviembre de 2019).

6.- Estos hechos evidencian que la investigación abierta para determinar las causas del fallecimiento se llevó a efecto de una forma errática, puesto que la petición de aclaraciones acerca de la presencia de olanzapina no se llegó a realizar con el rigor que exigían las circunstancias del caso. Se advierte que se solicitaron informes sin especificar que lo relevante era determinar las cantidades exactas de sustancia detectadas, con objeto de aseverar si existía una sustancia letal, con entidad para provocar la muerte; pero lejos de actuar de este modo, se emitió un informe en fecha 5 de octubre de 2018 indicando una causa de muerte específica, para posteriormente seguir practicando diligencias encaminadas a determinar la cantidad de olanzapina en sangre encontrada en las muestras; siendo así que los servicios de laboratorio (Instituto de Medicina Legal Lleida) rebajaron los límites del estudio para llegar a una conclusión más aproximada a la realidad.

El 27 de noviembre de 2018 el Juzgado y el Forense estaban en condiciones de tomar conocimiento del nuevo informe, que arrojaba resultados contundentes acerca de los restos de olanzapina en sangre, y de reconsiderar el informe final detallando la causa del fallecimiento (puesto que la dosis no era letal); pero como hemos visto, tal cosa no tendría lugar hasta un año después ( 29 de noviembre de 2019), cuando se elabora un nuevo informe de autopsia, tras la práctica de dos contraanálisis a cargo del Instituto de Medicina Legal de Lleida y el Instituto de Toxicología ( Madrid).

7.- En estas condiciones resulta patente que se produjo un funcionamiento anormal atribuible al Juzgado de Instrucción y al Forense que encabezaban la investigación, en tanto que desconocieron los datos de los informes de Laboratorio, emitiendo el Forense su informe de autopsia sin legar a contar con todos los datos que eran precisos, habida cuenta que pidió aclaraciones con posterioridad a dicho informe. Y tras este no se procedió a realizar las rectificaciones o investigaciones complementarias que exigía el caso.

Es obvio que este conjunto de circunstancias, una vez conocidas por la familia tuvieron que provocar desconcierto y dolor, puesto que además del luctuoso suceso en condiciones traumáticas, tuvieron que enfrentarse a la incertidumbre de la causa de la muerte, con nuevos informes y pruebas, que lógicamente generan desaliento y preocupación ante los interrogantes que planteaban los distintos informes.

Este daño moral, está conectado causalmente con el funcionamiento del órgano judicial y el personal encargado de las actuaciones referentes a la autopsia y su coordinación con el órgano judicial, donde cobra especial referencia el Forense allí destinado, puesto que era el técnico encargado de la interpretación de los resultados.

Se ignora si estos fueron puestos a disposición de dicho Forense, o si no lo fueron, pero lo cierto es que el devenir de los acontecimientos llevó a la situación descrita, en la que existían varios informes que contradecían la causa de fallecimiento reflejada en la causa penal a través del informe de autopsia de 5 de octubre de 2018, no rectificado hasta 29 de noviembre de 2019.

8.- Por lo tanto, se estima que el daño moral queda justificado, siendo connatural a la forma de acaecer los hechos. Y se fija prudencialmente en una suma global de 10.000 euros en lo que atañe al esposo y en 3.000 euros en el caso de cada uno de los hijos, cantidades que se reconocen actualizadas, y que por tanto no devengan intereses legales, cuya función no es otra que revalorizar o actualizar una deuda de valor ( artículo 34 Ley 39/2015 de 1 de octubre PACAP).

SEXTO.- Responsabilidad del Ministerio de Justicia.-

1.- La demandada esgrime que el Ministerio de Justicia carece de legitimación puesto que los medios se encuentran transferidos, lo que trasladaría la imputación a otra sede.

El motivo no puede ser estimado porque lo que resulta del expediente es que el funcionamiento anormal deriva del funcionamiento del órgano judicial, y en concreto de las actuaciones y omisiones realizadas por el Forense al emitir su informe y las actividades complementarias de investigación en su condición de personal de carácter técnico ( artículo 470.2 LOPJ).

2.- En este sentido, no puede desconocerse que los Médicos Forenses conforman un cuerpo de carácter nacional vinculado al Ministerio de Justicia mediante una relación estatutaria, y que en este caso su función se desplegaba en el ámbito del Juzgado al que estaba adscrito y desempeñaba sus funciones, en el marco de su organización ( Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso-administrativo, Sección 3ª, Sentencia de 1 Febrero 2013, Rec. 243/2011; Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso-administrativo, Sección 3ª, Sentencia de 16 marzo 2006, Rec. 107/2004; Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso-administrativo, Sección 3ª, Sentencia 99/2015 de 6 febrero 2015, Rec. 196/2014). Así las cosas, la responsabilidad que debe declararse recae sobre el Ministerio de Justicia, de acuerdo con las premisas antes mencionadas acerca del ámbito en el que se desenvuelve esta clase de responsabilidad.

SÉPTIMO.- Costas.-

Las costas causadas no se imponen a ninguna de las partes, conforme a la norma general del vencimiento que establece el artículo 139.1 segundo de la LJCA para el caso de estimación parcial de las pretensiones.