Del mismo modo, se dio traslado de la demanda a la entidad aseguradora Mapfre quien procedió a contestar la misma oponiéndose a las pretensiones deducidas de contrario.
PRIMERO.- Viene a ser objeto del presente recurso contencioso administrativo, la Resolución dictada en fecha 24 de junio de 2019, desestimatoria del recurso de reposición interpuesto por la actora contra la Resolución de la Secretaría General del Servicio Extremeño de Salud, de fecha 26 de febrero de 2019, por la que se desestima la reclamación patrimonial presentada por la demandante bajo el expediente nº NUM000, por el fallecimiento de su esposo Don Ambrosio, por no resultar acreditada la necesaria relación de causalidad entre el daño alegado por la reclamante y la actuación de la administración sanitaria y por la inexistencia de daño antijurídico.
Como hechos constitutivos de su pretensión alega la parte recurrente esencialmente los siguientes:
1.- El esposo de la demandante, Don Ambrosio, falleció el día 6 de julio del año 2010 en el Hospital Infanta Cristina de Badajoz, como consecuencia de la deficiente atención médica recibida unos días antes en el Servicio de Urgencias del Hospital de Llerena, al cual fue derivado por el médico que lo atendió en primera instancia del ambulatorio de Azuaga.
2.- El Sr. Ambrosio, el día 1 de julio sobre las 12 horas de la mañana, fue golpeado por un carnero en la zona abdominal, mientras atendía a su ganado en el campo, y como consecuencia de dicho golpe, llegó dolorido a su domicilio, motivo por el cual se avisó al Centro de Salud de Azuaga, y tras dos horas de espera, fue visitado por un médico que ante el dolor que presentaba lo remitió al Hospital de Llerena donde ingresó en el servicio de Urgencias sobre las 15:00 horas.
Tras su ingreso, fue examinado por el doctor Ezequias, el cual le puso por vía intravenosa calmantes y le mandó hacer unas radiografías y analítica de orina.
Realizadas las radiografías y tras dos horas de espera sin que el paciente orinara para tomarle muestras para la analítica, el doctor Ezequias comunica a la familia que en las radiografías no se ve lesión ósea alguna a lo que la familia le pregunta si le van a hacer alguna ecografía, respondiendo "que lo primero es la analítica de orina", para lo cual proceden a sondarlo.
Tras la toma de la muestra y su análisis, el doctor Ezequias indica a la familia que todo está bien, que ha sido un golpe muy fuerte y que necesita reposo, dándole el alta médica y recetándole omeoprazol, voltaren y Valium 5.
3.- Al día siguiente, 2 de julio, sobre las 14:30 horas, el esposo de la actora continuaba con fuertes dolores, y sin poder orinar y mostraba el vientre cada vez más inflamado, motivo por el cual la familia decidió avisar de nuevo al centro de salud de Azuaga, quienes tras una ligera exploración decidieron sondarlo y mandarlo de nuevo al hospital comarcal de Llerena.
El paciente llegó a Llerena sobre las 16:45 horas, y tras una breve exploración, deciden volver a repetirle las radiografías, tras las cuales todo fue un ir y venir de médicos, auxiliares y ATS y anestesista, y dijeron a la familia que tenía un cuadro quirúrgico, que tenía bolsas de gases y que tenía que ser operado inmediatamente sin esperar a más pruebas, a pesar de los riesgos de la operación al estar el paciente tomando medicación para el corazón.
Ante esa situación tan grave, la actora le preguntó al médico cómo era posible que no le hubieran hecho más pruebas el día anterior, a lo que le contestaron que no lo consideraron necesario.
A las 20:45 horas comenzó la operación, que duró una hora y media, tras la cual el cirujano informó que la misma había ido bien, que se trataba de una fisura de intestino delgado y de algún vaso sanguíneo, y que se encontraba en estado de shock por la pérdida de sangre.
Tras una hora y media de espera, el anestesista y el cirujano les informa que su estado es grave y que es conveniente mandarlo a la UCI de Badzjo.
4.- Tras ser trasladado a Badajoz, el día 3 de julio sobre las 11 horas, les informan que su estado es estable dentro de la gravedad y a las 18 horas informan que su estado sigue siendo grave.
Al día siguiente, 4 de julio, les informan sobre las 11 horas, que el estado del paciente ha empeorado, que no responde a los antibióticos, que tiene una gran infección y que hay que volver a intervenirlo quirúrgicamente para limpiarle los restos de la primera intervención.
A las 14 horas de ese día 4 de julio, el cirujano informa a la familia que en la operación quirúrgica del Hospital de Llerena, le había cosido una vena al intestino, lo que le había producido una gran infección y la putrefacción de unos 15 centímetros de intestino que le habían tenido que cortar. También les informó el cirujano que le habían limpiado todos los restos quirúrgicos de la operación anterior y que solo quedaba esperara que le hicieran efecto los antibióticos.
Ese mismo día, sobre las 18 horas, informan los médicos a la familia que su estado era muy grave.
5.- Al día siguiente, 5 de julio, sobre las 3:30 horas, el servicio de UCI, informa a la familia que al paciente le quedan pocas horas de vida, a las 9:30 horas le dicen que se había estabilizado algo pero que seguía muy grave, y a las 18 horas vuelven a comunicar el mismo diagnóstico de que continúa muy grave.
6.- Al día siguiente, se le informa a la familia sobre las 11 horas que empezaba a fallarle el corazón, falleciendo el Sr. Ambrosio a las 17:30 horas de ese día.
El 7 de julio, sobre las 9 horas, se le practicó al fallecido a petición de su familia una autopsia
Desde esos hechos, la parte estima que el fallecimiento del esposo de la demandante se produjo como consecuencia de la mala atención médica recibida en el Hospital de Llerena, proyectada en un doble plano: por no realización de más pruebas el primer día que acudió el actor con persistencia de dolores no llegando si quiera a mantener en observación esa noche al paciente para ver su evolución, y por mala práctica quirúrgica en la intervención que se le verificó al coserle un vaso sanguíneo junto al intestino, lo que le produjo una fuerte infección así como la putrefacción de dicho intestino.
La Administración demandada se opone a la demanda al igual que la entidad aseguradora Mapfre, y la primera plantea subsidiariamente su oposición a la cuantía reclamada.
SEGUNDO.- Entrando en el fondo debatido, hemos de recordar que la regulación legal y jurisprudencial existente configura la responsabilidad patrimonial de la Administración, como una responsabilidad directa y objetiva, que obliga a aquélla a indemnizar toda lesión que sufran los particulares en cualquiera de sus bienes o derechos, siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; teniendo en cuenta que no todo daño que produzca la Administración es indemnizable, sino tan sólo los que merezcan la consideración de lesión, entendida, según la doctrina y jurisprudencia, como daño antijurídico, no porque la conducta de quien lo causa sea contraria a Derecho, sino porque el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportarlo ( art. 141.1 de la Ley 30/92), por no existir causas de justificación que lo legitimen.
Para que el daño sea indemnizable además ha de ser real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas, debe incidir sobre bienes o derechos, no sobre meras expectativas, debe ser imputable a la Administración y por último debe derivarse, en una relación de causa a efecto, de la actividad de aquélla, correspondiendo la prueba de la concurrencia de todos estos requisitos al que reclama. Así lo ha venido señalando la jurisprudencia que tradicionalmente ha exigido que el nexo causal sea directo, inmediato y exclusivo ( SSTS de 20-1-84, 24-3-84, 30-12-85, 20-1-86, etc.), con un criterio que significaba desestimar sistemáticamente todas las pretensiones de indemnización cuando interfiere en aquel, de alguna manera, la culpa de la víctima ( SSTS de 20-6-84 y 2-4-86, entre otras) o de un tercero. Sin embargo frente a esta línea tradicional de la jurisprudencia, aparece otra, más razonable, que no exige la exclusividad del nexo causal ( S.T.S. de 12-2-80, 30-3-82, 12-5-82 y 11-10-84, entre otras), y que por tanto no excluye la responsabilidad patrimonial de la Administración cuando interviene en la producción del daño, además de ella misma, la propia víctima ( S.T.S. de 31-1-84, 7-7-84, 11-10-84, 18-12-85 y 28-1-86), o un tercero ( S.T.S. de 23-3-79), salvo que la conducta de uno o de otro sean tan intensas que el daño no se hubiera producido sin ellas ( S.T.S. 4-7-80 y 16-5- 84). Supuestos en los que procede hacer un reparto proporcional del importe de la indemnización entre los agentes que participaron en la producción del daño, bien moderando ese importe ( S.T.S. 31-1-84 y 11-10-84), o acogiendo la teoría de la compensación de culpas para efectuar un reparto equitativo del montante de aquélla ( SSTS de 17-3-82, 12-5-82 y 7-7-84, entre otras).
En el particular derivado de una actuación sanitaria, la Sentencia de 19 de mayo de 2015, de la Sala Tercera, Sección 4ª, del Tribunal Supremo, por ejemplo, señala en su fundamento de derecho quinto lo siguiente: " En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 y 4 de julio (sic) de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010 ) que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados".
Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010 , y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013 ) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales "puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido", cabe entender conculcada la lex artis, pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal".
Y más en particular, en cuanto a la denominada pérdida de oportunidad, cabe reseñar entre otras la Sentencia del Tribunal Supremo de fecha 19 de junio de 2012, conforme a la cual: " A los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que una actuación correcta y a tiempo conforme a las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Como expresa la sentencia de esta Sala y Sección de 25 de mayo de 2010 , han de ponerse "los medios preciosos para la mejor atención". Y recuerda la sentencia de esta Sala y Sección de 23 de enero de 2012 lo ya dicho con anterioridad sobre que la "privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia "pérdida de oportunidad" sentencias de siete de septiembre de dos mil cinco , veintiséis de junio de dos mil ocho y veinticinco de junio de dos mil diez , recaídas respectivamente en los recursos de casación 1304/2001 , 4429/2004 y 5927/2007 se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización, por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias". Y en la sentencia de 22 de mayo de 2012, recurso de casación 2755/2010 , se reafirma lo dicho en la de 19 de octubre de 2011, recurso de casación 5893/2006 , sobre que la pérdida de oportunidad hace entrar en juego a la hora de valorar el daño causado, dos elementos de difícil concreción como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso y el grado, entidad o alcance de este mismo. (...). La información acerca de las posibilidades reales de curación constituyen elemento sustancial en la doctrina denominada "pérdida de oportunidad" por lo que la suma -a indemnizar- debe atemperarse a su existencia o no" .
Partiendo de dicha doctrina jurisprudencial, y aplicándola al caso que nos ocupa hemos de acudir al estudio de las pruebas practicadas, especialmente (dado el procedimiento en que nos encontramos) de las periciales e informes cualificados llevados a cabo. Así:
1.- A los folios 101 y siguientes del expediente administrativo consta Informe de la Inspección Médica (que fue ratificado posteriormente como consta al folio 393 del expediente), en el que se establecen las siguientes conclusiones:
" 1.- El cuadro clínico presentado por D. Ambrosio, tras ser arrollado por un animal (probablemente un carnero), a criterio del médico del Servicio de Urgencias del Hospital de Llerena que le asistió el 01.07.10 (como lo había sido antes a juicio del Médico que le había asistido en su domicilio dos horas antes), pareció principal y, como tal, polarizó su atención, desplazando la misma hacia el estado por el mismo creado, confirmándolo con la exploración y pruebas realizadas y, en base a ello, tratándolo correctamente.
2.- Esto abocó a la inadvertencia de unas lesiones intraabdominales silentes que, aunque inicialmente fueron descartadas, por la ausencia aún de signos o síntomas (en la exploración física y en la radiografía de abdomen realizada) que no tan siquiera las hicieron sospechar y que, ciertamente, se manifestaron y evidenciaron clínicamente unas horas después.
3.- Ante las manifestaciones clínicas de un cuadro de abdomen agudo, presentado el 02.07.10, diagnosticado por la exploración física realizada y ante el neumoperitoneo apreciado en una radiografía simple de abdomen -como la que se le había realizado precisamente en la primera asistencia, pero entonces sin signos patológicos agudos/urgentes-, el Sr. Ambrosio fue intervenido con carácter de urgencia y mediante la correcta técnica quirúrgica, adoptando una conducta quirúrgica resolutiva de los hallazgos encontrados.
4.- La evolución tras esta primera intervención aunque fue inicialmente controlada en la UCI del Hospital 'Infanta Cristina' de Badajoz, fue tórpida y derivó en un cuadro de isquemia intestinal con peritonitis generalizada que, pese a la actuación quirúrgica urgente llevada a cabo, no evitó un desarrollo posterior de un Shock séptico con fracaso multiorgánico y el fallecimiento del Sr. Ambrosio el 06.07.10.
5.- A modo de corolario de lo anteriormente concluido, no se puede atribuir con certeza que de haberse practicado la intervención quirúrgica de 02.07.10 unas horas antes (en 01.07.10), se hubiera podido impedir el evolutivo que, posteriormente, seguió el cuadro clínico y por tanto, evitar el desenlace fatalmente producido".
2.- A los folios 357 y siguientes del expediente, consta informe pericial (también acompañado con la contestación a la demanda de Mapfre), elaborado por el Doctor Don Valentín, especialista en Cirugía de Aparato Digestivo, en el que se establecen las siguientes conclusiones:
" 1.- El paciente consultó a urgencias de su centro de salud de Azuaga por dolor lumbar como consecuencia de una caída hacia atrás. En ese sentido fue estudiado y descartada patología relevante siendo el diagnóstico de contusión lumbar. En esa radiología del abdomen no se observaba neumoperitoneo.
2.- En ese momento la estabilidad hemodinámica del paciente hacía impensable un sangrado intra-abdominal (a pesar de estar anticoagulado) y menos aún pensar en una lesión del tubo digestivo.
3.- Las perforaciones traumáticas del ileon terminal son difícilmente diagnosticables de inicio. La experiencia clínica enseña que son necesarias varias horas para que la lesión se manifieste como un abdomen agudo.
4.- En la segunda visita a urgencias del ambulatorio los signos de abdomen agudo eran evidentes y el deterioro hemodinámico avanzado. Bastó una Rx de abdomen para hacer el diagnóstico de lesión del tubo digestivo.
5.- Fue necesario revertir la anticoagulación para poder operarlo, por lo que la cirugía se demoró unas horas.
6.- La actuación de los cirujanos de Llerena fue adecuada.
7.- La isquemia del colon derecho no fue debida a una ligadura del vaso durante la cirugía, porque entre otras razones esa zona está irrigada por dos arcos arteriales.
8.- La isquemia se produjo por una sumación de factores pero sin duda el más relevante es una isquemia por bajo gasto cardíaco.
9.- En ese sentido la cardiopatía dilatada consecuencia de su alcoholismo crónico es un factor fundamental en el desarrollo de los hechos.
10.- En cualquier caso, la mortalidad de los traumatismos abdominales cerrados es alta debido a su dificultad diagnóstica.
11.- El paciente estuvo 4 horas en urgencias y se mantuvo estable; haber prolongado la observación no habría alterado sustancialmente el comportamiento médico. Hacen falta varias horas para que se desarrollen los síntomas de abdomen agudo".
3.- Igualmente, a los folios 414 y siguientes, consta Dictamen del Consejo de Estado, en el que se finaliza señalando que procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada.
4.- Consta como documental acompañada en su día con la reclamación administrativa (folios 21 y siguientes del expediente), informe médico forense de fecha 30 de junio de 2011, y emitido en el seno del procedimiento penal previamente seguido (Diligencias Previas nº 780/2010 del Juzgado de Primera Instancia e Instrucción nº 1 de Llerena). Dicho informe contiene las siguientes conclusiones:
" 1.- En la asistencia prestada a D. Ambrosio, el 01/07/10, por el servicio de Urgencias del Hospital de Llerena, hubiera sido conveniente proceder a la observación hospitalaria del paciente, tanto para vigilar su evolución así como para la realización de las pruebas diagnósticas pertinentes dado la dificultad que presentaba para su exploración.
2.- Se considera que las intervenciones quirúrgicas practicadas con posterioridad, fueron correctas y necesarias.
3.- La aparición de las complicaciones son aceptadas y conocidas en cirugía, habiendo sido tratadas correctamente.
4.- De todo lo anterior se deduce que ha existido una dilatación en el diagnóstico de la patología que padecía el paciente, no siendo posible determinar con exactitud que de haberse procedido la intervención quirúrgica el primer día de asistencia no se hubiera producido el fatal desenlace".
5.- Finalmente, consta emitido en el seno de este procedimiento informe médico forense, a solicitud de la parte demandante, en el cual se efectúan las oportunas contestaciones a las preguntas planteadas por la parte actora. Y así se detalla:
" 1.- Los protocolos de los servicios de urgencias ante lesiones abdominales en general y en particular ante traumatismos abdominales cerrados: es fundamental la atención adecuada en el servicio de Urgencias ante un paciente politraumático o que ha sufrido un accidente de alta energía (generalmente son accidentes de tráfico, aunque también puede serlo por otras causas como una embestida animal) (...).
Toda contusión abdominal, si se trata de ejercida por un agente de alta energía puede provocar un traumatismo abdominal incluso cuando no existe daño en la piel, debiendo sospechar dicha posibilidad, pues los traumatismos abdominales son la causa más frente de muerte evitable en trauma. En definitiva, todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en múltiples órganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con traumatismo grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias (...).
Valoración inicial del paciente con traumatismo abdominal
1. Evaluación Primaria (...).
2. Evaluación Secundaria: A/ Historia (...); B/ Exploración física (...); C/ Pruebas complementarias: 1. Analítica (...); 2. ECG y monitorización de constantes vitales; 3. Radiografía de abdomen; 4. Radiografía de tórax (...); 5. Radiografía de pelvis.
Exámenes complementarios especiales (...).
El manejo del paciente tras la valoración inicial depende de: si está hemodinámicamente inestable o estable (...). Si se encuentra hemodinámicamente estable (...). Es importante conocer el mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables (...). Es fundamental la exploración abdominal (...). Si dicha exploración es normal, debe repetirse tras un tiempo de vigilancia estrecha del enfermo. La secuencia de pruebas complementarias en estos casos es la siguiente:
.- Ecografía abdominal. Si no se encuentran hallazgos significativos y el paciente no presenta otras lesiones extraabdominales, debe quedar en observación, realizando un control del hematocrito en 6 a 12 horas y una nueva ecografía en 6 a 12 horas antes de ser dado de alta.
.- TAC. Es la prueba principal en el estudio de estos pacientes. Si se realiza poco tiempo después del traumatismo, pueden omitirse lesiones pancreáticas. Adquiere importancia en el seguimiento de los pacientes que son manejados de forma conservadora.
La cuestión verdaderamente importante en la valoración del abdomen es determinar la indicación quirúrgica.
2.- Si ante la simple sospecha de una lesión abdominal cerrada por la sintomatología o por el modo de producirse el accidente procede el mantenimiento del paciente un mínimo de 72 horas en observación para sucesivas exploraciones: a juicio de este perito, ante un traumatismo abdominal cerrado, a pesar de estar con estabilidad clínica, se debe ser prudente ante la posibilidad de aparición diferida de sintomatología y dejar al paciente en observación un tiempo no determinado, aunque mínimo de 12-24 horas, a fin de repetir la exploración y las pruebas que puedan poner de manifiesto lesiones abdominales en principio no evidentes, no pudiendo concretar el número de horas.
3.- Si aunque la exploración inicial del paciente no se detecten anomalías, procede en los casos de sospecha de un traumatismo abdominal cerrado, la realización de pruebas complementarias, como radiografías de abdomen o especiales como Punción Lavado Peritoneal o Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD), la Tomografía Axial Computarizada o TAC abdominal y la ecografía abdominal y grado de eficacia de esas pruebas: efectivamente, ante la sospecha de traumatismo abdominal cerrado, están indicadas pruebas complementarias como pueden ser la Radiografía de abdomen y pelvis, la Ecografía abdominal, un TAC o, incluso, otras invasivas como son la punción lavado peritoneal, e incluso la laparotomía exploratoria.
Las mismas se realizarán en función del estado del paciente, de la sospecha más o menos cierta de lesión y de su utilidad.
Así, en paciente estables se consideran fundamentales:
La radiografía de abdomen o pelvis, que pueden poner de manifiesto neumoperitoneo o lesiones óseas principalmente.
El TAC que aunque exige el traslado del paciente a la sala de radiología, y en su caso el uso de contraste, se considera lo ideal en pacientes hemodinámicamente estables, por la información que reporta. Determina los órganos abdominales afectados, su grado y también determina lesiones retroperitoneales. Es capaz de detectar aire extraluminal (perforación de víscera hueca) y lesiones vasculares. Puede repetirse.
La ecografía abdominal, que es rápida, no precisa trasladar al paciente, es repetible y es muy fiable. Detecta la presencia de líquido libre y desestructuración de vísceras macizas. Permite la valoración de órganos retroperitoneales. De poca utilidad para lesiones de vísceras huecas.
El lavado peritoneal es una técnica invasiva, con morbilidad del 1% que puede provocar complicaciones severas y suele estar indicada en pacientes inconscientes o hipotensos. Muy importante para detección de hemoperitoneo, pero sin poder informar sobre la etiología del mismo ni sobre órgano afectado.
4.- Si ante las dificultades que presentaba el paciente el señor Ambrosio para su exploración por encontrarse muy dolorido, y ante el mecanismo lesional como fue ser arrollado por un animal (carnero) que tras golpearle en el estómago lo lanzó contra una pared, lo procedente en vez de darle el alta por la disminución del dolor por los analgésicos hubiera sido mantenerlo en observación: como se expuso anteriormente, ante la sospecha de lesión abdominal, es conveniente y prudente mantener al paciente en observación durante un tiempo.
En el caso que nos ocupa, dado el mecanismo lesional (golpe de alta energía), a juicio de este perito, habría sido procedente sospechar traumatismo abdominal y, por tanto, dejarlo en observación.
5.- Si se produjo un error de diagnóstico de contusión lumbar, que al provocar el alta médica sin dejar en observación al paciente y hacerle más pruebas para descartar el traumatismo abdominal, esto provocó que 24 horas más tarde al ingresar de nuevo en Urgencias el diagnóstico de lesión abdominal cerrada con perforación intestinal se habría agravado el estado del paciente y aumentado la infección del mismo: según consta en la Historia clínica que obra en este procedimiento, el Sr. Ambrosio reingresó a las 24 horas en el servicio de Urgencias, presentando un abdomen agudo, lo que tras la realización de radiografía y constancia de neumoperitoneo, hizo necesaria la realización de laparotomía exploradora.
Evidentemente existió un agravamiento del estado del paciente, caracterizado por oligoanuria, dolor abdominal intenso, abdomen timpanizado y neumoperitoneo en la radiografía.
No consta en ese momento signos de infección.
El haber dado el alta médica no es lo que produjo la agravación de su estado, sino el retraso en el diagnóstico, al no haber sospechado la posibilidad de otras lesiones en la atención inicial.
6.- Si el señor Ambrosio hubiera sido dejado en observación tras las pruebas anodinas sobre una posible lesión abdominal, hubiera contribuido al diagnóstico más rápido sobre dicha lesión, que hubiera anticipado la intervención quirúrgica (laparotomía) y la menor infección por pérdida de gases y sangre en el estómago y por lo tanto hubiera podido superar mejor dicha lesión: es obvio que si el Sr. Ambrosio hubiera estado ingreso hospitalariamente y vigilado puntualmente, pudiera haberse diagnosticado antes el abdomen agudo y en su caso, podía haberse adelantado la intervención quirúrgica de laparotomía.
Sin embargo, no es posible predecir la evolución que hubiera tenido si se hubiera realizado antes, pudiendo haber sido similar.
7.- Si por tanto el no haberle realizado al señor Ambrosio las pruebas complementarias necesarias para confirmar o descartar la lesión abdominal supone una negligencia médica por ir contra los protocolos de actuación ante este tipo de traumatismos abdominales cerrados: a juicio de este perito, la atención recibida en Urgencias el día del traumatismo, no puede etiquetarse como negligente, pues se trató al paciente y se le realizaron las pruebas complementarias que requería su estado en aquel momento. Pero dicho tratamiento fue consecutivo a un error diagnóstico, no habiendo sospechado el traumatismo abdominal, que hubiera precisado otra actuación médica y que debió haberse sospechado.
Y es que las pruebas complementarias están no para hacerlas indiscriminadamente a todos por sistema, sino para cuando se requieran en función de los hallazgos clínicos y las sospechas existentes. En el caso que nos ocupa, falló a juicio de este perito la ausencia de sospecha de posibles lesiones abdominales.
8.- Si supuso una mala praxis médica la laparotomía que se le practicó al señor Ambrosio por el doctor Pablo Jesús, que consistió en abrirle el estómago y limpiarle todos los desechos y sangre que había expulsado por la perforación intestinal, y por presunta negligencia médico-quirúrgica, procedió a coserle un vaso sanguíneo junto al intestino, lo que le produjo una fuerte infección, así como la putrefacción de dicho intestino, que al necrosarse tuvo que ser operado de nuevo para reseccionarle ese trozo de intestino isquémico sin riego sanguíneo que le estaba provocando una infección generalizada que días después le provocó la muerta por fallo multiorgánico: en la Historia clínica, no constan complicaciones durante la laparotomía practicada por el Dr. Pablo Jesús, habiéndose realizado con la técnica adecuada, y conforme a los protocolos normales de actuación, en definitiva, conforme a la praxis médica habitual.
En ningún caso consta la apertura del estómago, ni haberle cosido vaso alguno, ...
9.- Si la segunda intervención quirúrgica (relaparotomía) que se le practicó al señor Ambrosio lo fue debido a las complicaciones derivadas de la mala técnica quirúrgica aplicada por el doctor Pablo Jesús y consistió en Resección del segmento afecto de I. Delgado (ileon terminal) por necrosis, abarcando hasta la anterior sutura intestinal...para controlar el 'abundante líquido turnio peritoneal. Signos en Intestino delgado de peritonitis evolucionada. Isquemia en asa de Delgado en lugar de anterior sutura del meso, debido a la defectuosa primera Laparotomía realizada por el doctor Pablo Jesús: la relaparotomía realizada al Sr. Ambrosio se debió a complicaciones surgidas en el postoperatorio, derivadas de la gravedad de las lesiones, las dificultades de la técnica quirúrgica, del estado anterior patológico del paciente que contribuyó a la mala evolución y en ningún caso se debió a una mala técnica quirúrgica, inicial no constando extremos que hagan sospecharla en toda la Historia clínica.
10.- Si el retraso en el diagnóstico de traumatismo abdominal cerrado, el alta médica sin dejar en observación al paciente, por parte del doctor Ezequias, y la defectuosa laparotomía ejecutada por el cirujano doctor Pablo Jesús, contribuyeron de manera directa al fallecimiento del paciente señor Ambrosio, por infección generalizada y shock séptico con fallo multiorgánico: el fallecimiento del sr. Ambrosio a juicio de este perito no puede achacarse a la atención médica recibida en Urgencias (que aunque provocó un retraso en el diagnóstico, en ningún caso hubiera garantizado el éxito de la evolución de las lesiones), sino a la gravedad de las lesiones abdominales sufridas, unido al estado anterior patológico que contribuyó a la mala evolución.
No cabe duda que la más pronta realización de la laparotomía pudiera haber modificado la evolución, pero este extremo no puede asegurarse en ningún caso.
11.- Conclusiones al respecto de si la actuación del doctor Ezequias en el servicio de urgencias y la actuación del doctor Pablo Jesús en la intervención quirúrgica fueron acordes a las normas médicas de actuación o supusieron una negligencia médica, susceptible de ser indemnizada: a juicio de este perito, la actuación en el servicio de urgencias no fue la adecuada conforme a los protocolos normales de actuación. Según consta, fue dado de alta el paciente tras 4 horas en observación por mejoría del dolor al haber considerado su atención sólo debida a un traumatismo lumbar.
Pero lo cierto es, que en un Servicio de Urgencias Hospitalario, tras la anamnesis al paciente y visto el mecanismo lesional aludido (golpe de alta energía), había que haber sospechado traumatismo abdominal cerrado, con la posibilidad de lesiones abdominales de difícil diagnóstico, que aconsejan la vigilancia estrecha del sujeto en el servicio de observación y la realización y repetición en su caso de pruebas complementarias, a la vista del estado del sujeto, que pudieran descubrir lesiones silentes en un principio, y que diagnosticadas lo antes posible pudieran tener mejor evolución, aunque la misma no puede asegurarse en ningún caso y es impredecible.
Por su parte, no se aprecia en la Historia clínica del paciente dato alguno que haga sospechar negligencia médica en relación a la intervención quirúrgica efectuada por el Dr. Pablo Jesús, considerando su actuación ajustada a la lex artis ad hoc.
12.- Si considera que la decisión del doctor Ezequias de dar al alta al fallecido señor Ambrosio, transcurridas cuatro horas desde su ingreso en el Servicio de Urgencias del Hospital de Llerena, con fecha 1 de julio de 2010, sin haber agotado todas las pruebas complementarias que podría haber ordenado, ni haber mantenido al paciente en observación el tiempo necesario, contribuyó a retrasar el diagnóstico de la patología que aquél sufría, obstaculizando injustificadamente el proceso curativo, privando al paciente de determinadas expectativas de curación: la no permanencia del paciente en el Centro Hospitalario y por tanto la no vigilancia estrecha y continua, pudo retrasar el diagnóstico, pero no se obstaculizó el tratamiento, pues se realizó la misma laparotomía exploradora que en su caso pudiera haberse realizado unas horas antes. Es posible que las condiciones del enfermo en ese momento fueran peores y las posibilidades de éxito más limitadas, aunque dicho extremo no se puede asegurar, como se ha expuesto anteriormente.
Sólo está claro que probablemente si el paciente se hubiera quedado en observación, la intervención quirúrgica se hubiera realizado antes. El resultado de la misma y la evolución del enfermo es imposible asegurarla".
En el acto de juicio depusieron los peritos mencionados viniendo los mismos a ratificar esencialmente tanto el contenido como las conclusiones de sus informes, practicándose también prueba testifical.
TERCERO.- Expuesto lo anterior, hemos de recordar que la responsabilidad patrimonial interesada por la parte actora se basaba en dos momentos uno de los cuales era la mala práctica quirúrgica en la intervención que se le verificó al Sr. Ambrosio coserle un vaso sanguíneo junto al intestino, lo que le produjo una fuerte infección así como la putrefacción de dicho intestino según se dijo en demanda.
Sin embargo, analizados los informes periciales y declaraciones de sus emisores, no hay constancia alguna de una mala praxis a la hora de verificar dicha intervención, sosteniendo dichos informes la corrección a praxis de dicha intervención y en todo caso la producción de uno de los riesgos derivados de la misma. Es por ello, por lo que no podemos entender acreditada en este momento una actuación que vulnere la lex artis ad hoc (como incluso parece entenderlo así la parte actora en su escrito de conclusiones), debiendo desestimar esta causa como sustento de la responsabilidad patrimonial reclamada.
La segunda base de la pretensión (mantenida en el escrito de conclusiones) se apoyaba en considerar que el fallecimiento del esposo de la demandante se produjo como consecuencia de la mala atención médica recibida en el Hospital de Llerena por no realización de más pruebas el primer día que acudió el actor con persistencia de dolores no llegando si quiera a mantener en observación esa noche al paciente para ver su evolución. En este punto es donde en realidad se ha residenciado la controversia.
Pues bien, lo primero que hemos de indicar es que en cuanto al retraso diagnostico alegado en orden a haber mantenido al Sr. Ambrosio más tiempo en observación, más allá de las cuatro horas que sí estuvo en tal circunstancia conforme consta en la historia clínica, o haberle verificado otras pruebas más allá de la RX y analítica que sí le verificaron, todos los informes vienen a concretar que tales circunstancias no pueden asociarse en relación causa-efecto al fallecimiento del mismo. En efecto, en ello abundan tanto la Inspección Médica como el Doctor Valentín, pero también los informes forenses que constan en autos, incluido el elaborado a raíz de la petición formulada en demanda por la parte actora. Así, dicho informe, ratificado en juicio, viene a señalar que "(...) el fallecimiento del sr. Ambrosio a juicio de este perito no puede achacarse a la atención médica recibida en Urgencias (que aunque provocó un retraso en el diagnóstico, en ningún caso hubiera garantizado el éxito de la evolución de las lesiones), sino a la gravedad de las lesiones abdominales sufridas, unido al estado anterior patológico que contribuyó a la mala evolución ".
Como decimos los informes fueron ratificados y aclarados en juicio, viniendo todos sus emisores a coincidir en esa circunstancia, esto es, ese eventual retraso no puede ser considerado como causa del desgraciado fallecimiento del Sr. Ambrosio, por lo que cabe descartar la responsabilidad patrimonial por ese motivo (falta relación causa-efecto).
Distinta es la cuestión también planteada en torno a la posible concurrencia de un supuesto de pérdida de oportunidad, cuya figura ya fue descrita anteriormente conforme a los criterios jurisprudenciales aplicables. Mas a la vista del contenido de dichos informes tampoco podemos admitir la concurrencia de esa pérdida de oportunidad.
En efecto, se ha indicado que por protocolo en caso de traumatismo abdominal en pacientes estables (como vendría a ser el caso del Sr. Ambrosio) sería preciso mantenerlo en observación un período de al menos 12-24 horas con revisiones cada seis horas y no sólo las cuatro horas que estuvo en observación. Respecto de ello, consta en el expediente manifestaciones del doctor Ezequias que fue quien atendió el día 1 de julio al Sr. Ambrosio en el Servicio de Urgencias del Hospital de Llerena, de las que se deriva que el mismo acudió por contractura lumbar, por cuanto al parecer se describió que fue arrastrado por un carnero y golpeado contra una pared en su espalda. Se viene a indicar, y tal circunstancia se recoge en los informes de la inspección médica y del Doctor Valentín, que en la exploración no se observó si quiera hematomas en zona abdominal, circunstancia relevante dado que el paciente estaba anticoagulado con toma de Sintrom. Ciertamente presentaba gran dolor si bien las pulsaciones y tensión arterial eran normales, al igual que los resultados de Rx y analítica.
Hemos de recordar los criterios a los que alude la jurisprudencia en orden a la pérdida de oportunidad indicando que "(...) la pérdida de oportunidad hace entrar en juego a la hora de valorar el daño causado, dos elementos de difícil concreción como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso y el grado, entidad o alcance de este mismo. (...). La información acerca de las posibilidades reales de curación constituyen elemento sustancial en la doctrina denominada "pérdida de oportunidad" por lo que la suma -a indemnizar- debe atemperarse a su existencia o no"" .
Dicho esto tampoco podemos considerar que concurran los requisitos de apreciación de tal pérdida de oportunidad por cuanto los informes emitidos vienen a coincidir esencialmente en ello. En efecto, si bien se viene a señalar por ejemplo en el informe forense verificado en el seno de este procedimiento que la observación podría o incluso debería haber sido de mayor duración, también es cierto que se indica: " la no permanencia del paciente en el Centro Hospitalario y por tanto la no vigilancia estrecha y continua, pudo retrasar el diagnóstico, pero no se obstaculizó el tratamiento, pues se realizó la misma laparotomía exploradora que en su caso pudiera haberse realizado unas horas antes. Es posible que las condiciones del enfermo en ese momento fueran peores y las posibilidades de éxito más limitadas, aunque dicho extremo no se puede asegurar, como se ha expuesto anteriormente.
Sólo está claro que probablemente si el paciente se hubiera quedado en observación, la intervención quirúrgica se hubiera realizado antes. El resultado de la misma y la evolución del enfermo es imposible asegurarla".
En idéntico sentido y aún más rotundamente se pronuncian como ya expusimos a la hora de detallar sus conclusiones, el informe de la inspección médica y del Doctor Valentín.
Por ello, hemos de acoger el razonamiento contenido en el Dictamen emitido por el Consejo de Estado cuando señala: " En el presente caso, los informes de la lnspección de Servicios Sanitarios y Prestaciones y de PROMEDE han puesto de relieve que la intervención del doctor Ezequias y del restante personal sanitario que atendió al Sr. Ambrosio en el Servicio de Urgencias del Hospital de Llerena, el 1 de julio de 2010, no solo se ajustó a la lex artis ad hoc, sino que, además, no incidió de forma negativa en las expectativas de curación del enfermo.
El informe médico-forense del lnstituto de Medicina Legal de Badajoz ha destacado, a este respecto, que 'hubiera sido conveniente proceder a la observación hospitalaria del paciente, tanto para vigilar su evolución, así como para la realización de pruebas diagnósticas pertinentes, dada la dificultado que presentaba para su exploración'. Pero lo cierto es que, a juicio de este Consejo, no ha quedado fehacientemente acreditado que este modo de actuar -que ciertamente hubiera sido deseable-, pudiese haber alterado la evolución del cuadro clínico del Sr. Ambrosio, impidiendo su fallecimiento. Ello supone, en suma, que la decisión del doctor Ezequias de dar el alta al paciente puede resultar objetable, pero carece de entidad suficiente para ser calificada jurídicamente como factor causante de un daño antijurídico que aquel no tuviera el deber jurídico de soportar y que, por ende, tenga que ser resarcido por la Administración sanitaria extremeña.
Así, resulta especialmente significativo que el equipo asistencial que le atendió en su segunda visita al Servicio de Urgencias del Hospital de Llerena, el 2 de julio de 2010, se guiase por idénticos parámetros de actividad en su contacto inicial con el enfermo, explorándole físicamente y ordenando analítica de orina y radiografías de columna lumbar y de abdomen. Los resultados de estas pruebas fueron, no obstante, diversos: de acuerdo con el historial clínico de D. Ambrosio, en la segunda exploración física se detectó 'respiración superficial, abdomen timpanizado, dolor abdominal generalizado y oligoanuaria', y en la segunda radiografía de abdomen se observó 'la presencia de neumoperitoneo', lo que propició la redefinición del diagnóstico inicialmente propuesto por el Servicio Extremeño de Salud y la subsiguiente prescripción de un nuevo tratamiento que, desgraciadamente, no pudo evitar el exitus del paciente.
A este respecto, el informe de PROMEDE ha destacado que la experiencia clínica ha demostrado que suelen transcurrir varias horas antes de que las perforaciones traumáticas del íleon terminal se manifiesten como síndrome de abdomen agudo, que ello dificulta el diagnóstico ab initio de esta patología y que, por ende, la permanencia del enfermo en observación durante más tiempo en su primera visita a Urgencias 'no habría alterado sustancialmente el comportamiento médico'.
Mientras que el informe de la lnspección de Servicios Sanitarios y Prestaciones ha resaltado que, pese a la relevancia que tal información posee en este tipo de casos, el doctor Ezequias ignoraba 'el mecanismo lesional concreto' que determinó el ingreso del paciente en el Hospital de Llerena, al que fue derivado desde el Centro de Salud de Azuaga con el diagnóstico de 'traumatismo lumbar', que durante su estancia en el Servicio de Urgencias, no presentó en momento alguno 'semiología clínica que permitiera apreciar un cuadro (...) de traumatismo abdominal cerrado', y que 'la evolución (...) favorable de su cuadro clínico (...) y la no aparición de nuevos síntomas (...) no exigía la realización de más pruebas complementarias' ".
Por tanto, se considera que la resolución recurrida es ajustada a derecho procediendo pues la desestimación de la demanda entablada.
CUARTO.- En materia de costas, dada la desestimación de la demanda entablada, procede su imposición a la parte actora, si bien en atención a los hechos acaecidos y ya expuestos, se está en la consideración de limitar las mismas a un máximo de 500 euros por todos los conceptos e IVA incluido respecto de cada una de las dos partes demandadas.
Vistos los preceptos legales citados y los demás de general y pertinente aplicación
