Sentencia Contencioso-Administrativo 5/2023 Juzgado de lo Contencioso-Administrativo de Mérida nº 1, Rec. 906/2021 de 26 de enero del 2023

PRIMERO.- Viene a ser objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimación por resolución presunta de la reclamación por daños y perjuicios derivada de responsabilidad patrimonial presentada contra la administración demandada, por daños y perjuicios producidos por la deficiente asistencia sanitaria dispensada a Don Eulogio en las instalaciones sanitarias dependientes del SES.

Como hechos constitutivos de su pretensión alega la parte recurrente, esencialmente, los siguientes:

1.- El actor solicitó la práctica de vasectomía bilateral como medio de planificación familiar, siendo examinado a tal fin por el Servicio de Urología del Hospital Universitario de Badajoz.

Allí, según consta en el informe emitido por dicho Servicio de fecha 29 de octubre de 2019, se practicó la intervención "según técnica habitual", apreciándose ya en aquel momento "sangrado en región izquierda que se logra controlar con sutura de vicryl". Cursa alta con controles posteriores.

2.- No obstante, pasadas apenas 48 horas, siente intenso dolor en teste región inguinal izquierda. Ingresa por Urgencias apreciándose a la exploración "hematoma en curso, en teste izquierdo", y es diagnosticado de "posible hematoma tras vasectomía".

Realizada Eco-Doppler se informa por el radiólogo de guardia que aprecia la presencia de hematoma de volumen importante que comprime cordón espermático, que ocasiona una disminución de flujo arterial hacia testículo izquierdo, que está claramente disminuido en comparación con el contralateral.

Se indica al paciente la necesidad de exploración quirúrgica para drenar el hematoma y valoración de la viabilidad testicular.

Dicha actuación -drenaje de hematoma- se realiza ese mismo día, pero ante la aparente inviabilidad del testículo, se procede en el mismo acto -y sin consentimiento previo, ni información de riesgos y/o alternativas-, a la extirpación de dicho testículo.

Por lo demás, no consta la evolución tan tórpida ni la causa de tal situación ni sus responsables, por lo que el daño producido -con independencia de la incorrecta praxis médica empleada en la intervención inicial y su seguimiento-, se convierte también por ello en antijurídico y susceptible de generar indemnización.

3.- No obstante lo expuesto, el paciente precisó nueva asistencia de urgencias el 12 de noviembre de 2019 por intenso dolor en zona de la intervención quirúrgica, apreciándose bultoma; se confirma hematoma del cordón testicular, equinosis en base de pene y región escrotal con gran dolor a la palpación.

Desde esos hechos, la parte actora considera que parece evidente la relación de causa/efecto entre una deficiente asistencia/ejecución quirúrgica y seguimiento del proceso con ausencia de información suficiente y el daño producido, lo cual, como ya se ha dicho, produce un daño que el paciente no tenía la obligación de soportar.

Se indica que es esencial a los efectos de este recurso el que en cualquier caso se ha omitido de manera absoluta cualquier información al paciente o sus familiares sobre el proceso, posibles complicaciones y/o alternativas al tratamiento, conculcándose lo dispuesto en la Ley 41/02, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

La Administración demandada se opone a la demanda.

SEGUNDO.- Entrando en el fondo debatido, hemos de recordar que la regulación legal y jurisprudencial existente configura la responsabilidad patrimonial de la Administración, como una responsabilidad directa y objetiva, que obliga a aquélla a indemnizar toda lesión que sufran los particulares en cualquiera de sus bienes o derechos, siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; teniendo en cuenta que no todo daño que produzca la Administración es indemnizable, sino tan sólo los que merezcan la consideración de lesión, entendida, según la doctrina y jurisprudencia, como daño antijurídico, no porque la conducta de quien lo causa sea contraria a Derecho, sino porque el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportarlo ( art. 141.1 de la Ley 30/92), por no existir causas de justificación que lo legitimen.

Para que el daño sea indemnizable además ha de ser real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas, debe incidir sobre bienes o derechos, no sobre meras expectativas, debe ser imputable a la Administración y por último debe derivarse, en una relación de causa a efecto, de la actividad de aquélla, correspondiendo la prueba de la concurrencia de todos estos requisitos al que reclama. Así lo ha venido señalando la jurisprudencia que tradicionalmente ha exigido que el nexo causal sea directo, inmediato y exclusivo ( SSTS de 20-1-84, 24-3-84, 30-12-85, 20-1-86, etc.), con un criterio que significaba desestimar sistemáticamente todas las pretensiones de indemnización cuando interfiere en aquel, de alguna manera, la culpa de la víctima ( SSTS de 20-6-84 y 2-4-86, entre otras) o de un tercero. Sin embargo frente a esta línea tradicional de la jurisprudencia, aparece otra, más razonable, que no exige la exclusividad del nexo causal ( S.T.S. de 12-2-80, 30-3-82, 12-5-82 y 11-10-84, entre otras), y que por tanto no excluye la responsabilidad patrimonial de la Administración cuando interviene en la producción del daño, además de ella misma, la propia víctima ( S.T.S. de 31-1-84, 7-7-84, 11-10-84, 18-12-85 y 28-1-86), o un tercero ( S.T.S. de 23-3-79), salvo que la conducta de uno o de otro sean tan intensas que el daño no se hubiera producido sin ellas ( S.T.S. 4-7-80 y 16- 5-84). Supuestos en los que procede hacer un reparto proporcional del importe de la indemnización entre los agentes que participaron en la producción del daño, bien moderando ese importe ( S.T.S. 31-1-84 y 11-10-84), o acogiendo la teoría de la compensación de culpas para efectuar un reparto equitativo del montante de aquélla ( SSTS de 17-3-82, 12-5-82 y 7-7-84, entre otras).

En el particular derivado de una actuación sanitaria, la Sentencia de 19 de mayo de 2015, de la Sala Tercera, Sección 4ª, del Tribunal Supremo, por ejemplo, señala en su fundamento de derecho quinto lo siguiente: " En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 y 4 de julio (sic) de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010 ) que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados".

Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010 , y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013 ) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales "puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido", cabe entender conculcada la lex artis, pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal".

Y más en particular, en cuanto a la denominada pérdida de oportunidad, cabe reseñar entre otras la Sentencia del Tribunal Supremo de fecha 19 de junio de 2012, conforme a la cual: " A los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que una actuación correcta y a tiempo conforme a las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Como expresa la sentencia de esta Sala y Sección de 25 de mayo de 2010 , han de ponerse "los medios preciosos para la mejor atención". Y recuerda la sentencia de esta Sala y Sección de 23 de enero de 2012 lo ya dicho con anterioridad sobre que la "privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia "pérdida de oportunidad" sentencias de siete de septiembre de dos mil cinco , veintiséis de junio de dos mil ocho y veinticinco de junio de dos mil diez , recaídas respectivamente en los recursos de casación 1304/2001 , 4429/2004 y 5927/2007 se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización, por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias". Y en la sentencia de 22 de mayo de 2012, recurso de casación 2755/2010 , se reafirma lo dicho en la de 19 de octubre de 2011, recurso de casación 5893/2006 , sobre que la pérdida de oportunidad hace entrar en juego a la hora de valorar el daño causado, dos elementos de difícil concreción como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso y el grado, entidad o alcance de este mismo. (...). La información acerca de las posibilidades reales de curación constituye elemento sustancial en la doctrina denominada "pérdida de oportunidad" por lo que la suma -a indemnizar- debe atemperarse a su existencia o no" .

Tal doctrina ha de matizarse por referencia a la distinción entre medicina curativa y medicina satisfactiva, que como señala la Sentencia del Tribunal Supremo de 3 de octubre de 2000 (rec. 3905/96), consiste, "a grandes rasgos, en que la primera es una medicina de medios que persigue la curación y la segunda una medicina de resultados a la que se acude voluntariamente para lograr una transformación satisfactoria del propio cuerpo. En la primera la diligencia del médico consiste en emplear todos los medios a su alcance para conseguir la curación del paciente, que es su objetivo; en la segunda no es la necesidad la que lleva a someterse a ella, sino la voluntad de conseguir un beneficio estético o funcional y ello acentúa la obligación del facultativo de obtener un resultado e informar sobre los riesgos y pormenores de la intervención.

Esta distinción, aplicada al campo de la cirugía, ha permitido diferenciar entre una "cirugía asistencial" que identificaría la prestación del profesional con lo que, en el ámbito del Derecho privado, se asocia con la "locatio operarum" y una "cirugía satisfactiva" (operaciones de cirugía estética u operaciones de vasectomía, como la presente) que la identificaría, en el mismo terreno de las relaciones entre particulares, con la "locatio operis" esto es, con el reconocimiento del plus de responsabilidad que, en último caso, comporta la obtención del buen resultado o, dicho con otras palabras, el cumplimiento exacto del contrato en vez del cumplimiento defectuoso ( sentencia de la Sala Primera de este Tribunal de 11 de febrero de 1997, núm. 83/1997, rec. 627/1993 ). El resultado, en la cirugía satisfactiva, opera como auténtica representación final de la actividad que desarrolla el profesional, de tal suerte que su consecución es el principal criterio normativo de la intervención. Por el contrario, cuando se actúa ante un proceso patológico, que por sí mismo supone un encadenamiento de causas y efectos que hay que abordar para restablecer la salud o conseguir la mejoría del enfermo, la interferencia de aquel en la salud convierte en necesaria la asistencia y eleva a razón primera de la misma los medios que se emplean para conseguir el mejor resultado posible. El criterio normativo aplicable se centra entonces en la diligencia y adecuación en la instrumentación de aquéllos, teniendo en consideración las circunstancias."

Partiendo de dicha doctrina jurisprudencial, y aplicándola al caso que nos ocupa hemos de acudir al estudio de las pruebas practicadas, especialmente (dado el procedimiento en que nos encontramos) de las periciales e informes cualificados llevados a cabo. Así:

1.- A los folios 50 y siguientes del expediente administrativo consta Informe de la Inspección Médica, en el que se vienen a establecer las siguientes conclusiones:

" 1.- Don Eulogio, de 44 años de edad, fue visto por el Servicio de Urología del HUB el 11/9/19 por petición propia para solicitar realización de vasectomía como medio de planificación familiar.

2.- Que en la citada consulta según historia clínica, se informa al paciente y su familiar de las alternativas terapéuticas, así como sus limitaciones, riesgos y complicaciones, firmando el consentimiento informado, lo que prueba que el paciente conoce, entiende y asume los riesgos que implica la técnica quirúrgica a realizar, en este caso, vasectomía, mediante el uso de anestesia local.

3.- En el documento de consentimiento informado para la vasectomía no consta explícitamente la posibilidad de una orquiectomía, pero ése es el tratamiento quirúrgico indicado cuando se pierda la viabilidad del testículo por isquemia. Sí constan como posible complicaciones la hemorragia postoperatoria y el hematoma escrotal.

4.- Con Eco Doppler es posible demostrar isquemia testicular 2ª cuando el hematoma es de gran tamaño, motivo suficiente para una intervención quirúrgica urgente, en el caso que nos ocupa, dicha prueba se realizó a las 48h de la intervención, cuando el paciente acudió a urgencias, por lo que se puede decir que no hubo demora en la realización de dicha prueba, necesaria en estos casos.

5.- El hernatoma a tensión puede provocar isquemia, atrofia y destrucción del tejido testicular. Parece razonable considerar que fue el hematoma (extravasación de sangre) relacionado con la manipulación quirúrgica responsable del aumento de la presión intratesticular, lo que interfirió con la circulación sanguínea al testículo izquierdo, causando su isquemia.

6.- El Urólogo informa al paciente de la necesidad de reintervenir para drenar el hematoma y de la posibilidad de tener que realizar orquiectomía en caso de no existir viabilidad del testículo, lo cual según consta en el informe del día 31/10/19, el paciente entiende y acepta.

7.- La intervención (orquiectomía), independientemente de la afectación psíquica y estética, no presenta secuelas fisiológicas desde el punto de vista urológico, ya que la secreción hormonal testicular que genera el testículo contralateral lleva a niveles normales en sangre. Por ello, el paciente puede llevar una vida normal desde todos los puntos de vista si atendemos al hecho de tener un solo testículo. Ello se refiere tanto a la vida sexual como al resto de las actividades de la vida diaria.

8- La atención prestada al paciente ha sido correcta, habiendo estado adecuada la actuación de los diferentes facultativos a las clínicas y a los diagnósticos establecidos, en cada situación clínica desarrollada por el paciente.

9.- La actuación de los diferentes Servicios médicos es acorde a la lex artis, no habiendo existido error diagnóstico, ni ausencia o defecto en la prestación de asistencia sanitaria".

2.- Junto a lo anterior, consta informe pericial emitido por el perito designado judicialmente a instancias de la actora, Dr. D. Eleuterio, especialista en Urología, en el que se contienen las siguientes conclusiones:

" Primera: La primera consulta, información y firma del consentimiento informado el 11/09/2019 fueron conformes a la lex artis.

Segunda: Durante la intervención de vasectomía, se produjo una sección accidental de la arteria espermática izquierda, que llevó en última instancia a la pérdida del testículo de ese lado. La actuación NO fue conforme a la lex artis y el nexo de causalidad entre la mala praxis y la orquiectomía es indudable. Se trata de un daño claramente desproporcionado.

Tercera: Una vez confirmada dos días más tarde la ausencia de riego sanguíneo en el testículo izquierdo, las actuaciones médicas fueron adecuadas, incluyendo la extirpación del órgano. La información verbal fue correcta pero no hay consentimiento informado escrito al respecto.

Cuarta: No hay secuelas en lo que se refiere a la fertilidad del paciente ni a su función hormonal. Sí desde el punto de vista estético y no se puede valorar con la documentación aportada ni es motivo de este informe la existencia o no de secuelas psicológicas".

En el acto de juicio se practicó las periciales de la Inspectora Médica y del perito Doctor Eleuterio, quienes vinieron a ratificar sus informes.

TERCERO.- Pues bien, analizado dichos informes, así como sus aclaraciones en plenario, en conjunto con el resto del material probatorio obrante, particularmente la historia clínica del paciente, hemos de alcanzar la conclusión de que efectivamente concurren los presupuestos necesarios para apreciar responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria en el presente caso, en los términos que analizaremos seguidamente.

En primer término, partiendo de que estamos ante una medicina satisfactiva en los términos jurisprudenciales antes citados, ha de acudirse al consentimiento informado suscrito por el paciente para la realización de la vasectomía. En el mismo constan como riesgos posibles más importantes: " (...) hematoma escrotal (...) Infección de la herida profunda (...) Deferentitis, epididimitis y/u orquitis; (...) Dolor testicular crónico de difícil tratamiento (...)".

Ciertamente, no consta como riesgo la posible pérdida del testículo (orquiectomía), circunstancia como hemos expuesto que finalmente acaeció en el paciente. En este punto, el perito designado judicialmente señala que la pérdida del testículo es una complicación extremadamente rara y, por tanto, debe considerarse un daño desproporcionado tras la vasectomía.

Hemos de aludir, pues, a la "doctrina del daño desproporcionado" o "resultado clamoroso", asumido primero por la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo y desde el año 1996 por la de lo Contencioso-Administrativo del Alto Tribunal como criterio de valoración e imputación de la responsabilidad extracontractual en el ámbito sanitario. Conforme a dicha doctrina: "Existente un resultado desproporcionado, totalmente inesperado y no contradicho o explicado coherentemente por el demandado, siendo que concurra además relación causal y que entre dentro de la esfera de actuación de éste, cabía deducir sin duda alguna que existía conducta negligente, y, por tanto, una apariencia relevante de prueba de ésta (...). En el caso de daño desproporcionado o resultado clamoroso el profesional médico está obligado a acreditar las circunstancias en que se produjo el daño por el principio de facilidad y proximidad probatoria" (S TS -Sª 3ª- de 12/11/2012-Rc 1977/2011).

Ese criterio de daño desproporcionado, en este caso, lo ratifica en juicio el perito designado judicialmente al señalar que la arteria espermática no se debe ver afectada en la realización de una vasectomía que se lleve a cabo con normalidad y ajuste a la lex artis (a diferencia de la arteria deferencial, que va pegada al conducto deferente, y que sí es habitualmente seccionada durante la vasectomía para permitir la extirpación de la porción precisa del conducto).

Además, precisa que esa sección de la arteria espermática o testicular, que es la principal fuente de sangre del testículo, se produjo en este caso como se deriva de la deficiente vascularización que sufrió el testículo y del propio informe quirúrgico de la segunda intervención practicada. Al respecto, si bien es cierto que en Eco-Doppler practicado el 31 de octubre de 2019 se alude a " hallazgos sugestivos de una estenosis significativa de arteria espermática izquierda (...) ", es claro como señala el perito Doctor Eleuterio que en el anexo al informe de la Inspección, consta informe quirúrgico en el que se indica: " Bajo anestesia raquídea y profilaxis antibiótica, se realiza escrototomía longitudinal izquierda y apertura de las diferentes capas de Dartos hasta apertura de vaginal y exteriorización de testículo izquierdo que se encuentra isquémico, azulado y sin signos de vascularización. Tras apertura y drenaje de hematoma se evidencia sangrado activo arterial en cordón espermático (...) ". Se ha resaltado en negrita el sangrado activo arterial en cordón espermático para revelar la coincidencia con lo manifestado por el perito judicial.

No se aclara los motivos de esa sección como correspondería conforme a la doctrina del daño desproporcionado, por lo que se coincide como decimos con el perito judicial en la consideración que al respecto verifica.

Por otra parte, ha de hacerse constar como señala dicho perito que esa segunda reintervención no era urgente o de extrema necesidad, por lo que debió verificarse la suscripción de consentimiento informado, que en este caso no consta.

Por lo expuesto, sí se considera que media una deficiente asistencia médica (en cuanto a la falta de consentimiento informado en la segunda intervención) y en cuanto al daño desproporcionado aludido, lo que ha de dar lugar a la estimación de la reclamación instada en cuanto a la concurrencia de responsabilidad patrimonial sanitaria.

Cuestión distinta ha de ser el importe indemnizatorio. En este punto, la parte actora solicita una suma de 100.000 euros. No obstante, lo cierto es que hemos de partir del propio informe pericial del Doctor Eleuterio en orden a disminuir dicha suma, dado que en dicho informe se especifica: " No hay secuelas en lo que se refiere a la fertilidad del paciente ni a su función hormonal. Sí desde el punto de vista estético y no se puede valorar con la documentación aportada ni es motivo de este informe la existencia o no de secuelas psicológicas".

Ello lo hemos de relacionar con el daño desproporcionado, por lo que en este caso aparte de los días empleados para la segunda intervención, el hecho mismo de ésta, así como los padecimientos en orden a dolor sufridos por el paciente, la realidad es que la secuela se ciñe a una secuela estética.

Si tenemos en cuenta esas circunstancias a las que hemos de unir la cuestión de la falta de consentimiento informado mencionada, se está en el caso de concretar como suma indemnizable la de 20.000 euros, cantidad que se estima proporcionada y adecuada al presente caso, y que devengará los correspondientes intereses legalmente prevenidos desde la fecha de la reclamación administrativa (21 de enero de 2020) y hasta completo pago.

En este punto, sin embargo, se hace preciso también aludir a una cuestión analizada por la administración demandada cual es la falta de legitimación activa de la esposa del paciente, Doña Sabina. Pues bien, en este punto hemos de estimar esa falta de legitimación activa al no haberse precisado ni en la reclamación administrativa ni en la demanda el interés procesalmente exigido para actuar como demandante en este procedimiento. En efecto, no se especifica en la demanda esa circunstancia máxime cuando los daños reconocidos lo son al demandante Sr. Eulogio quien es el afectado por la mala praxis anteriormente mencionada. Es por ello, por lo que la demanda ha de ser desestimada respecto a Doña Sabina.

CUARTO.- En materia de costas, dada la estimación parcial de la demanda respecto de Don Eulogio, no procede hacer especial pronunciamiento en materia de costas devengadas, debiendo cada parte satisfacer las causadas a su instancia y las comunes por mitad.

Del mismo modo, pese a la desestimación de la demanda entablada por la codemandante Doña Sabina, dado que se ha interpuesto recurso contra una resolución presunta desestimatoria, tampoco procede hacer especial pronunciamiento en materia de costas.

Vistos los preceptos legales citados y los demás de general y pertinente aplicación

Fallo