PRIMERO.- Es objeto de recurso contencioso-administrativo la desestimación presunta de la reclamación patrimonial presentada por los recurrentes frente al Servicio Extremeño de Salud, por la atención dispensada a su esposa y madre, Dña. Raquel, que dio lugar al expediente administrativo número NUM000, en el que solicitaban una indemnización de 450.000 euros.
Como hechos constitutivos de su pretensión alegan los recurrentes que Dña. Raquel, de 72 años de edad, ingresó el 24 de septiembre de 2020 en el servicio de neurología por cervicalgia de dos años de evolución; que tras las pruebas y exámenes necesario, se le interviene quirúrgicamente el 25 de septiembre de 2020; que tras dicha intervención es trasladada en la UCI y posteriormente en planta hospitalaria hasta que recibe el alta; que tras el alta, la paciente sufre caída en su domicilio, apreciándose un empeoramiento, siendo valorada en urgencias; que la paciente ingresa nuevamente en neurología por inestabilidad en la marcha, decidiéndose nueva intervención quirúrgica que pese a estar programada para el día 5 de enero de 2021, tuvo que ser aplazada por positivo en COVID de la paciente, dándole el alta y acordándose aislamiento domiciliario durante diez días; que antes de concluir el aislamiento, necesitó una nueva asistencia por el servicio de urgencias, ante un empeoramiento, siendo ingresada en el servicio de medicina interna, donde se descarta neumonía por COVID durante el ingreso, confirmándose infección del tracto urinario como causa de las alteraciones analíticas observadas. Se mantiene el ingreso, pasando al servicio de neurología; durante dicho ingreso se le practica colonoscopia y gastroscopia apareciendo súbitamente un proceso de rectorragia e inestabilidad hemodinámica, que hace necesario el ingreso en UCI, siendo finalmente exitus.
Consideran los recurrentes que parece evidente la relación causa/efecto entre la deficiente asistencia dispensada y el fatal resultado -contagio nosocomial/hospitalario, daños yatrógenos sin consentimiento al efecto-, lo cual convierte el daño en antijurídico y por tanto susceptible de generar una indemnización, que cuantifican los recurrentes en 450.000 euros, correspondiendo 150.000 euros al esposo de la fallecida y 75.000 euros a cada uno de sus hijos.
El Servicio Extremeño de Salud se opuso a lo pedido de contrario señalando que la actuación de los diferentes servicios médicos fue acorde a la lex artis, habiéndose utilizado todos los recursos posibles para la recuperación a pesar del indeseado resultado final; negando, el SEX, la existencia de relación de causalidad entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario, que en todo momento fue adecuado a la lex artis ad hoc.
SEGUNDO.- En materia de responsabilidad patrimonial contra las Administraciones Públicas y, más concretamente, contra la Administración sanitaria, como es el caso que nos ocupa, podemos aquí traer a colación la sentencia de fecha 22 de julio de 2020, de la Audiencia Nacional, en cuanto a los presupuestos que han de concurrir para que opere dicha responsabilidad, dice la referida sentencia que " El artículo 32.1. párrafo 1º de la vigente Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público dispone que "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".
En la interpretación de esta materia, con carácter general, el Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que para que nazca dicha responsabilidad, se requiere "una actividad administrativa (por acción u omisión -material o jurídica-), un resultado dañoso no justificado y relación de causa a efecto entre aquélla y ésta, incumbiendo su prueba al que reclama; a la vez que es imputable a la Administración la carga referente a la existencia de la fuerza mayor cuando se alegue como causa de exoneración" ( Sentencias de 14 de julio y de 15 de diciembre de 1986 , de 29 de mayo de 1987 , de 17 de febrero y de 14 de septiembre de 1989 , etc.).
No se trata, por consiguiente, de una responsabilidad por culpa o por negligencia, sino de carácter objetivo, que surge al margen de la conducta desplegada por el autor del daño, pero siempre que ese daño sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos, incluso cuando tal funcionamiento es normal.
Y en concreto en los supuestos en los que la responsabilidad se sitúa en el ámbito sanitario, se ha hecho necesario fijar un criterio para diferenciar aquellos supuestos en los que el resultado lesivo es imputable a la actividad administrativa de aquellos en los que es consecuencia de la evolución natural de la enfermedad o de la imposibilidad de garantizar la salud en términos absolutos. Este criterio es el de la lex artis, que responde a la idea de que la Administración y sus agentes a lo que están obligados es a que la asistencia sanitaria que se preste sea la correcta y la adecuada en atención a las circunstancias de espacio y de tiempo concurrentes, pero no impone una determinada asistencia ni la obtención del resultado favorable en todo caso. Mediante este criterio se ha de valorar la corrección de los actos médicos y la observancia por el profesional del deber de actuar con arreglo a la diligencia debida.
En la sentencia del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 2018 (recurso de casación número 1016/2016, Sección Quinta ), recopilando la numerosa jurisprudencia existente en materia de responsabilidad sanitaria, se indica que "En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: «(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)».
Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados."
TERCERO.- En el caso de autos, la prueba practicada se limita a la realizada en vía administrativa y a la pericial judicial elaborada a instancia de los propios recurrentes. De la citada prueba ha resultado probado que la paciente presentaba sospecha de mielopatía cervical desde julio de 2019, momento en el que comienza el seguimiento por el servicio de neurología; que hasta septiembre de 2020 se mantiene una actitud expectante por la escasa sintomatología radicular de la misma, siguiendo las revisiones y controles mediante la realización de RMN que se consideraron oportunas; que vista la evolución de la patología, se intervino a la paciente el 25 de septiembre de 2020, tras descartar infección por COVID; que la intervención resultó sin incidencias, con mejoría inicial de la sintomatología; que en diciembre de 2020 se ingresa nuevamente a la paciente en neurología por empeoramiento, para estudio de la misma; que durante dicho ingreso, se comprobó la existencia de pequeña estenosis del agujero magno, iniciándose tratamiento con corticoides y tromboprofilaxis para ver evolución; que vista la evolución se decide nueva intervención quirúrgica, que pese a señalarse para el 5 de enero de 2021, tuvo que desprogramarse al resultar positivo la paciente en COVID, dándosele el alta para aislamiento domiciliario el 4 de enero, durante diez días, según protocolo vigente en ese momento para pacientes con COVID asintomáticos y sin complicaciones; que el 6 de enero de 2021 ingresa nuevamente en medicina interna por infección debida a coronavirus, manteniendo tratamiento corticoide o trombo profilaxis y añadiéndose tratamiento antibiótico por infección urinaria. Que en el momento del alta y por problemática sociofamiliar, se decide mantener a la paciente ingresada a cargo de neurocirugía el 12 de enero de 2021, en espera de negativización de la PCR para reintervención. Que desde ese momento la paciente permanece asintomática desde el punto de vista respiratorio, afebril y estable hemodinámicamente, con seguimiento estrecho tanto por el personal de enfermería como por el servicio de neurocirugía; que el 26 de enero se realiza interconsulta con medicina interna por situación clínico-radiológica compatible con neumonía bilateral, iniciándose tratamiento antibiótico para cubrir un amplio espectro por la posibilidad de infección bacteriana sobreañadida al COVID, añadiéndose al tratamiento y existente el 31 de enero, baricitinib indicado en infección moderada-grave por COVID. Que el 28 de enero se procede a realizar analítica para descartar posibles infecciones por gérmenes oportunistas, siendo el resultado registrado en la base de datos del laboratorio el 2 de febrero, con resultado positivo para infección por citomegalovitus. Que la paciente sufrió el 3 de febrero agravamiento del estado general por hemorragia digestiva baja, que obligó a trasladarla a la UCI; que la paciente presentaba factores de riesgo que pudieron ocasionar dicha hemorragia, tales como el tratamiento crónico con esteroides a dosis altas, la hospitalización prologada y anticoagulación profiláctica por inmovilización y como consecuencia de la misma, el desarrollo de un shock hipovolémico que inestabilizó a la paciente desde el punto de vista hemodinámico y obligó a la realización de una endoscopia de urgencia y posterior colonoscopia para aclarar el origen del sangrado y poder actuar en consecuencia; iniciándose, además, tratamiento específico para la infección por citomegalovirus.
Que de la situación por la que pasaba la paciente el día 3 de febrero de 2021, cuando fue trasladada a la UCI para estabilización y endoscopia urgente fue informada la familia sobre la situación de gravedad por la que pasaba aquella; que realizado de forma urgente estudio esofagogastrocópico con sedación profunda y vistos los resultados, se recomienda colonoscopia que se practicó el 4 de febrero; que lo único que se objetivaba era un fecaloma con úlcera de decúbito sin otros hallazgos de interés; que el médico de la UCI contacta con cirugía y anestesia, decidiendo conjuntamente intervención urgente; se informa a la familia de la situación de extrema gravedad y de la decisión tomada, pero la familia desiste de medidas agresivas, iniciándose medidas de confort con opioides y cuidados de enfermería, causando existus la paciente.
CUARTO.- De la prueba practicada y vistos los hechos declarados probados, llegamos a la conclusión de que en el caso de autos no ha quedado acreditada negligencia alguna por parte de los facultativos integrantes del Servicio Extremeño de Salud que asistieron a la paciente.
En relación a la primera intervención a la que se sometió la paciente, "aunque no existía una clínica aguda que hiciera pensar en una inestabilización severa de la articulación, pero sí ante el progresivo deterioro de la clínica comprensiva radicular y la visualización de imágenes compatibles con invaginación odontoidea e inestabilidad cráneo cervical, se optó por una solución quirúrgica mediante fijación occipitocervical con tornillos a masas laterales de C3 a C5 y translaminares en C2, junto con craniectomía suboccipital con ampliación del foramen magno. (...) el tratamiento quirúrgico que se ha realizado es el más conveniente en estos casos" (pericial judicial del Dr. Prudencio), constando, en relación a esta intervención, los consentimientos firmados, incluido el de la UCI, en el tiempo en que estuvo hasta su traslado a planta.
La demanda afirma que " en cualquier caso, parece evidente la relación de causa/efecto entre la deficiente asistencia dispensada y el fatal resultado -contagio nosocomial/hospitalario, daños yatrógenos sin consentimiento al efecto-, lo cual convierte el daño en antijurídico y por tanto susceptible de generar derecho a indemnización". Vista la relación de hechos probados y los dos informes obrantes en las actuaciones, el elaborado por la Inspección Médica que, recordemos, goza de la presunción de acierto y veracidad ( art. 77 Ley 39/15) y el realizado por el perito judicial a instancia de los propios recurrentes, lo que en la demanda parece tan evidente deja de serlo una vez practicadas las pruebas; del resultado de las mismas llegamos a la conclusión de que, el día 3 de febrero de 2021, la paciente presentaba una hemorragia cuyo origen era necesario determinar y que su situación era muy grave, siendo informada la familia de tal situación; que le practican una endoscopia pero no se determina el origen de la hemorragia y es por ello por lo que se le hizo la colonoscopia de manera urgente, tal y como señaló el Dr. Prudencio, a preguntas de esta que suscribe.
También manifestó la Inspectora médica que uno de los posibles riesgos derivados de la colonoscopia es la perforación de colon y que, en el caso de autos, esa perforación dio lugar a una peritonitis bacteriana.
Sobre la información facilitada a la paciente, el perito judicial señala en su informe que "en el historial están explicitadas las complicaciones que hubieran podido surgir durante o después de la intervención realizada por el equipo de neurocirugía del hospital. También se encuentra consentimiento informado de la UCI el tiempo que estuvo ingresada. En posterior ingreso donde tuvo que se trasladada de nuevo a la UCI por inestabilidad hemodinámica por sangrado digestivo grave, en situación de shock hipovolémico no aparece firmado el consentimiento informado de las complicaciones que podían ocurrir por el hecho de ser trasladada a la UCI ni por las pruebas complementarias a que se la sometió" A preguntas de la propia parte recurrente, el propio perito judicial continúa señalando en su informe que "se me pregunta por si los daños son no consentidos y/o desproporcionados. La perforación colónica es una complicación que puede aparecer en un porcentaje pequeño tras realización de colonoscopia, siendo un riesgo asumible por todo paciente que se le proponga, sobre todo en la situación en que se encontraba la paciente, por lo que a la pregunta de desproporción tengo que apuntar que el riesgo era totalmente proporcionado y asumible. En lo referente a que no fueron consentidos, apunto que efectivamente no se le dio por escrito la información (no aparece en el historial) pero tampoco es desdeñable la idea de que se le informara de lo que se le iba a realizar y diera su consentimiento verbal, aunque presumiblemente no se le informaría de los riesgos de la prueba o sí (en la evolución no aparece escrito que se haya realizado información o consentimiento verbal). No se recoge información a la familia ni tampoco ni de forma presencial ni telefónica"
QUINTO.- Llegados a este punto, hemos de recordar que el Tribunal Supremo ha venido declarando que " la falta o insuficiencia de la información debida al paciente constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la "lex artis ad hoc", que lesiona su derecho de autodeterminación al impedirle elegir con conocimiento y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias entre las diversas opciones vitales que se le presentan". Y señala en Sentencia de 3 de enero de 2012 que su omisión " Causa, pues, un daño moral, cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se acomodara o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente. O, dicho en otras palabras, que el incumplimiento de aquellos deberes de información sólo deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando ese resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria".
En el caso de autos y en lo referente al consentimiento de la colonoscopia que causa la perforación de colón que derivó en peritonitis bacteriana, ha quedado acreditada la situación de extrema gravedad ante la que se encontraba la paciente; que ante la hemorragia que la misma presentaba, había que determinar el origen de la misma y que las únicas vías eran mediante una endoscopia y, ante el resultado de la misma, la única alternativa era la colonoscopia; a preguntas de esta que suscribe, el perito designado judicialmente manifestó que, en este caso, no era viable un tratamiento conservador; apuntándose por esta Juzgadora un posible tratamiento con vitamina K, el perito manifestó que el mismo no era recomendable y que la única opción era la de practicar una colonoscopia, como así se hizo, puesto que ante una hemorragia como la de la paciente, si no se hacía nada, podía terminar desangrándose.
Ante esa situación de extrema gravedad, llegamos a la conclusión de que el fallecimiento de la paciente no se debe a su asistencia sanitaria ni a ningún acto médico, sino a la peritonitis bacteriana causada por una colonoscopia realizada a la misma, siendo la perforación de colon un riesgo posible en este tipo de pruebas, peritonitis que, unida a otras circunstancias, derivó en un shock hipovolémico. Por tanto, la ausencia de consentimiento informado ninguna influencia ha tenido en el fallecimiento de la paciente. Además, como también ha declarado reiteradamente el Tribunal Supremo, la existencia de una situación de urgencia y la imposibilidad de aplicar otras medidas eximen de la necesidad de recabar el consentimiento, pues ningún derecho de autodeterminación se vulnera ya que no existe alternativa. En este caso ha resultado acreditado que la colonoscopia que se hizo a la paciente era absolutamente imprescindible, pues necesariamente había de determinar el origen de la hemorragia que la misma presentaba. Y tal conclusión es conforme con lo señalado por el Tribunal Constitucional, el cual, en sentencia 37/2011, de 28 de marzo de 2011, indica que " no basta con que exista una situación de riesgo para omitir el consentimiento informado, sino que aquél ha de encontrarse cualificado por las notas de inmediatez y de gravedad": insistimos: en el caso que nos ocupa nos encontramos con una paciente que presenta una hemorragia interna resultando ser la colonoscopia la única prueba apta para determinar su origen y su no práctica podría haber concluido con una paciente desangrada.
SEXTO.- Entienden también los recurrentes que "parece evidente la relación de causa/efecto entre la asistencia dispensada y el fatal resultado -contagio nosocomial/hospitalario"; como en los fundamentos anteriores, en lo que a este motivo de impugnación se refiere, hemos de pronunciarnos en sentido contrario a lo sostenido por los recurrentes; en el caso de autos no ha quedado acreditado que las infecciones que presentaba la paciente fueran infecciones contraídas durante su estancia hospitalaria; en lo que al positivo en COVID se refiere, no queda acreditado que el mismo tuviera su origen en el centro hospitalario donde se encontraba; en cuanto a la infección de orina, el perito judicial fue muy explícito a la hora de señalar que el mismo bien podría derivarse de la necesidad de sondar a la paciente; concluyó el perito judicial, señalando, además, a preguntas de esta que suscribe, que las infecciones se derivaron de la situación de inmunodeficiencia que presentaba la paciente.
SEPTIMO.- Lo dicho en los fundamentos precedentes nos lleva, pues, a concluir que no ha quedado acreditada una mala praxis médica en el caso de autos, debiéndose desestimar el recurso presentado por los identificados como recurrentes, sin hacer pronunciamiento sobre las cotas causadas ya que la Administración ha incumplido con la primera de las obligaciones que tiene para con sus administrados, cual es resolver las pretensiones que se le plantean, tal y como señala el art. 21 Ley 39/15.
Vistos los artículos anteriormente señalados y todos aquellos otros que sean de general y pertinente aplicación
