Sentencia Contencioso-Administrativo 202/2023 Juzgado de lo Contencioso-Administrativo de Toledo nº 1, Rec. 42/2022 de 24 de julio del 2023

PRIMERO.- De las alegaciones de las partes.

1.1.- La demanda. Tras exponer la sucesión cronológica de hechos relacionados con las atenciones recibidas primero en la sanidad pública y coetánea y posteriormente en la sanidad privada, expone la existencia de una mala praxis en la sanidad pública. Afirma:

a.- Que en un plazo de 3 meses ha acudido a algún servicio médico hasta en 12 ocasiones, sin que ninguna de estas veces le hayan ofrecido una solución satisfactoria, sino más bien al contrario, su situación iba agravándose cada vez más hasta el punto de que el dolor era insoportable y no podía realizar su vida con normalidad.

b.- Que derivado de la pérdida de calidad de vida, se vio obligado a contratar servicios en la sanidad privada que la pública no le dio con razonable diligencia, lo cual supuso un gasto que no tiene capacidad para afrontar y que es lo que reclama.

1.2º.- La contestación de la administración. Dijo que se opone. Lee los antecedentes de las actuaciones y servicios médicos, analizando el conjunto de atenciones médicas que recibió por el SESCAM con el dolor rectal, no acudiendo a la última consulta. Hay, junto con las consultas en la pública, consultas en la privada que se intercalan. Se reclama los gastos de la privada por la falta de actuación de la pública. Se ha emitido informe forense.

Considera que la resolución es conforme a derecho. La situación es de medicina curativa y no hay elementos que determinen que haya actuaciones contrarias a derecho. Se han tratado actuaciones correctas, habiéndose derivado al servicio de cirugía, quedando descartada la inatención o la mala atención. No hay acreditación del daño.

El informe médico forense, también considera correcta y normal, respecto de una patología no urgente ni emergente. El daño no es antijurídico ni imputable al SESCAM. Es el paciente el que decidió ir a la privada y destaca la proximidad entre las consultas privadas y públicas. No está justificada la actuación de la privada y no hay desatención de la pública. No acudió a la última cita. Existe relación de causalidad. No existe relación de causalidad entre la relación debida y las lesiones o secuelas. No hay falta de diligencia y no es achacable a ningún profesional, sino a la pandemia.

En cuanto a los daños no procede a calcularlos. En cualquier caso, conforme al RD 1030/2006, se considera urgencia vital y se reintegran en casos de urgencia vital y urgente. Sólo es cuando no procede la utilización de los recursos públicos. No hay urgencia vital ni inmediata. No hay acreditación de quiebra de la lex artis y con la prontitud que acudía a la consulta privada y las citas que tenía, podían considerar una utilización abusiva o injustificada del sistema privado.

SEGUNDO.- Breve consideración fáctica.

A la hora de analizar la responsabilidad patrimonial en las prestaciones sanitarias, se ha de valorar muy detenidamente la prueba de la que se dispone. Además de la documental, hay una pluralidad de informes y análisis de la conducta llevada a cabo en las actuaciones:

I.- Informe del jefe de digestivo, Edemiro dice " el paciente fue valorado por rectosigmoidoscopia solicitada desde A. Primaria por la Dra. Felicisima, realizada el pasado 02-11-20 con hallazgos de mínima hemorroides internas y cicatriz de fisura anal previa. En cuanto a la evolución y/o recidiva de su fisura anal, habitual en este tipo de patologías, no podemos dar más información, ya que et paciente fue valorado en el ámbito de Atención Primaria y otras consultas de especializada". (f. 15)

II.- Informe de jefa de unidad de urgencias: Constan dos visitas a Urgencias (f. 16):

a.- La primera ocurrió el 20 de Noviembre de 2020 por molestias relacionadas con la lesión anal. Es atendido por la Dra. Justa. Se le explora, se le mandan unas recomendaciones terapéuticas, y se le sugiere que conjunto a su MAP valore derivación a Consultas Externas de Cirugía General,

b.- La segunda y última visita ocurrió el 28 de Noviembre 2020, por persistencia de síntomas a pesar del tratamiento instaurado. Es atendido por el Dr. Germán. Ya tenía por entonces fecha de consulta en Cirugía, para el 1 de Diciembre. Se le explora nuevamente y se le ajusta el tratamiento para casa, con más recomendaciones, a la espera de la cita que tenía 3 días después en Cirugía.

III.- Informe del jefe de cirugía general (f. 17): En lo que compete al Servicio de Cirugía General, quiero hacer constar varios aspectos:

a.- El paciente es derivado a Consulta Telefónica el día 26/1 12020. o Es atendido siguiendo el protocolo de Cita Telemática el día 01/1 2/2020 y derivado a consulta presencial citándose el día 21/12/2020.

b.- El día 21/12/2020, el paciente no acude a consulta de cirugía.

c.- El paciente acude al Servicio de Urgencias donde es valorado ü:js días 20 y 28 de noviembre por proctalgia, en ninguna de estas dos ocasiones es valorado por el Servicio de Cirugía. Y en ambas ocasiones, es dado de alta desde Urgencias por no presentar datos de alarma.

IV.- La propuesta de resolución (ff. 43 a 45) que dice " podemos afirmar que el reclamante no acredita daño imputable al Servicio Público de Salud, ya que el paciente decidió libremente acudir al ámbito privado, saliéndose del circuito establecido para la asistencia sanitaria pública

La asistencia sanitaria provista al reclamante en el SPS ha sido la adecuada y de conformidad con la lex artis ad hoc. , pues el paciente ha sido seguido en consulta de su MAP, realizándosele pruebas complementarias para tratar de determinar el origen de su patología y pautándosele tratamiento conservador, primero con medidas higiénico-dietéticas y después farmacológicas, siendo derivado a C.E. Cirugía donde, con indicación de revisión, el paciente libremente decidió no acudir, quedando descartada la existencia de una deficiente asistencia sanitaria o la denegación injustificada de tratamiento médico adecuado por parte del Servicio de Cirugía del Hospital Nuestra Señora del Prado.

Por tanto, podemos concluir que no queda acreditado el daño producido al paciente, por lo que el mismo no es imputable al SESCAM".

V.- El informe del médico forense nos dice, resumidamente (y fue ratificado en el acto de vista) que no hay relación causal entre secuelas y actuación médica y que la actuación global del sistema sanitario fue correcta. En la página 13 del informe pericial nos dice que no hay un tiempo excesivo en la atención de la situación del hoy demandante.

TERCERO.- Sobre los gastos en la sanidad privada y su reclamación a la administración.

La específica pretensión del demandante tiene un marco aún más concreto que el general de la administración sanitaria, pues partiendo del criterio general en aquel (la infracción de la lex artis) consiste en la concreta aplicación del criterio de reparación íntegra ( restitutio ad integrum), marco general que señalan tanto el derecho común en el art. 1902 del código civil, como respecto de las reclamaciones patrimoniales ante la administración el art. 106.2 CE y el art. 141 LRJ- PAC y art. 34 de la nueva Ley 40/2015, siempre en este caso de responsabilidad patrimonial que el interesado no tenga el deber jurídico de soportarlo.

En este concreto marco de repercusión de los gastos sanitarios se ha de tener presento lo señalado en el art. 9 de la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Afirma dicho artículo que Las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél, sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte.

En desarrollo de éste, el art. 4.3 del RD 1030/2006, de 15 de Septiembre por el que se establece la cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud que señala que La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero. Este artículo ha sustituido el art. 5.3 del RD 63/1995 que señalaba idénticos términos y que había interpretado la jurisprudencia anteriormente.

Señala en este sentido la STSJ de Canarias, secc. 1ª, de 22 de Abril de 2016 que "... Como indica la Sentencia del Tribunal Supremo de 25 de marzo de 2004 , en relación con la normativa derogada pero de igual aplicación a la presente, esta normativa tiene una doble finalidad: evitar la elección voluntaria de la medicina privada, orillando inmotivadamente los servicios médicos y hospitalarios públicos; y continuar dispensando la protección mediante la correspondiente compensación económica de gastos, cuando, en casos de urgente gravedad, el Sistema Nacional de la Salud no hubiera atendido la situación del beneficiario. Para calificar la situación de urgencia vital sigue siendo válida la doctrina legal que la ha definido como una situación patológica de tal gravedad que, como consecuencia de la misma, esté en riesgo cierto e inminente la vida o la integridad física, si hubiera de estarse a la necesaria demora derivada de acudir a los servicios médicos asignados por la Seguridad Social - Sentencias del Tribunal Supremo de 1 de julio y 1 de agosto de 1991 , dictadas para unificación de doctrina-, mas siempre concurriendo la nota de perentoriedad, debida a que la medida terapéutica sea inaplazable - Sentencia del Tribunal Supremo 14 de diciembre de 1988 - de suerte que no basta que el tratamiento alternativo sea simplemente beneficioso para la salud del paciente o mejore sus expectativas de vida, ni se comprenden aquellos supuestos en que la intervención no sea apremiante ni imprescindible - Sentencia del Tribunal Supremo de 8 de abril de 1986 ..." -

La STSJ de Andalucía, secc. 3ª, de 18 de enero de 2013 completa la concreción de los conceptos aplicados señalando, tras analizar el precepto antes citado y sus antecedentes que "... Los Tribunales vienen a equiparar la denegación injustificada de asistencia o el error de diagnóstico o de tratamiento: Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, Sentencia de 7 de enero de 1998; Tribunal Superior de Justicia de Málaga, Sentencia de 9 de abril de 1999 ; Tribunal Superior de Justicia de Murcia Sentencia de 11 de marzo de 1997 -; en el supuesto "de" denegación de rehabilitación - Tribunal Superior de Justicia de Asturias, Sentencia de 14 de febrero de 1997 -; o de tratamiento de foniatría y logopedia para complementar la intervención quirúrgica- Tribunal Superior de Justicia del País Vasco, Sentencia de 27 de abril de 1999 -; en contra no se concedió unos tratamientos rehabilitadores que no eran urgentes o perentorios, de atención psico- motriz y logopeda - Tribunal Superior de Justicia del país Vasco, Sentencia de 17 de febrero de 1998

Para calificar la situación de urgencia vital sigue siendo válida la doctrina legal que la ha definido como una situación patológica de tal gravedad que, como consecuencia de la misma, esté en riesgo cierto e inminente la vida o la integridad física si hubiera de estarse a la necesaria demora derivada de servicios médicos asignados por la Seguridad Social - Sentencias del Tribunal Supremo de 1 de julio de 1991 y 1 de agosto de 1991 -, dictadas para unificación de doctrina,- más siempre concurriendo la nota de perentoriedad, debida a que la medida terapéutica sea inaplazable - Sentencia del Tribunal Supremo de 14 de diciembre de 1988 - de suerte que no basta que el tratamiento alternativo sea simplemente beneficiosos para la salud del paciente o mejoren sus expectativas de vida, ni se comprenden aquellos supuestos en que la intervención no sea apremiante ni imprescindible - Sentencia del Tribunal Supremo de 8 de abril de 1986 .- Se insiste en esta línea en las Sentencias de 31-5-1995 , 19-2-1997 , 17-4-1998 y 25-10-1999 , en el sentido de que "no toda urgencia es de carácter vital, sino únicamente aquella que es más intensa y extremada y que se caracteriza, fundamentalmente y en los más de los casos, porque en ella está en riesgo la vida del afectado".

Por otra parte y siguiendo con estas sentencias, se requeriría que no basta que la medida terapéutica aplicada sea susceptible de mejorar las expectativas de vida y el estado general del enfermo, sino que es necesario que su aplicación se revele inaplazable de forma que cualquier demora determine un peligro para la integridad de aquél...», declarándose en la de 28 de mayo de 1990 ( RJ 1990, 4513) (Sala 4ª) que «habrá que convenir que para generar el derecho al reintegro de los gastos producidos por acudir a la medicina privada, será requisito necesario, no sólo la acreditación de la urgencia vital, sino, además, la inoperancia de la medicina pública para atender la misma ». ( STS de 16 de Febrero de 1988 )

CUARTO.- Conclusiones y valoración de la prueba.

Pues bien, de cuanto antecede se puede hacer una doble conclusión:

I.- Que no hay prueba de la quiebra de la lex artis que aquí se achaca a la pandemia. Ningún informe lo sostiene y lo único que tenemos es la valoración subjetiva de parte en la interpretación del valor de documentos médicos.

II.- Que el hecho de una situación de molestias y generalizado malestar no puede, por si mismo, hacer cargar al sistema público con los gastos de la atención privada. Podemos entender razonable su actuación, pero no puede afirmarse, con base en la documental que tenemos, que haya una infracción ni de orden de prioridades ni de plazos razonables, por lo que el gasto privado, que está expresamente regulado en cuanto a su reintegro, pueda ser repercutido.

En conclusión la propia pandemia hace que ese gasto sea razonable, pero esa anterior atención que recibió no puede automáticamente repercutirse a la administración. La cartera de servicios a la que los ciudadanos tienen derecho impone una serie de elementos como es el régimen de cola. Las cuestiones referidas al tiempo están reguladas y no estando en ninguno de los presupuestos que da derecho al reembolso, no se puede el mismo exigir. El paciente no fue abandonado a su suerte ni desahuciado por la administración sanitaria.

El mismo no está conforme con el tratamiento recibido porque entiende que existían alternativas mejores desde su punto de vista y una necesidad de mayor rapidez, pero no se acredita que el tratamiento aplicado sea incorrecto o desaconsejado, sino que él no lo considera el mejor. Esta consideración, legítima, dentro de su libre determinación sanitaria conforme al art. 2, 5 y 8 de la Ley 41/2002 y art. 10.13 de la LGS no es por si misma suficiente para que se proceda a la repercusión de los gastos.

QUINTO.- Pronunciamientos, costas y recursos.

5.1º.- Procede desestimar el recurso contencioso administrativo presentado ( art. 70.1 LJCA).

5.2º.- Atendiendo a la materia y a la necesaria pericia del médico forense para la resolución, hemos de no imponer las costas. Así se hace en la gran mayoría de procedimientos que versan sobre responsabilidad patrimonial sanitaria en este juzgado por las dudas que suscita la complejidad en los mismos y la necesidad de prueba para su resolución.

5.3º.- La presente no es susceptible de apelación ( art. 81.1.a LJCA), ni tampoco de casación ( art. 86 LJCA).

Por todo ello, vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación, en nombre de S.M. El Rey y en uso de la potestad jurisdiccional conferida por la Constitución española,