Sentencia Contencioso-Administrativo 130/2023 Juzgado de lo Contencioso-Administrativo de Vigo nº 1, Rec. 219/2021 de 28 de julio del 2023

PRIMERO .- Del objeto del pleito

Se impugna en este proceso judicial la desestimación de la reclamación de responsabilidad patrimonial que la Sra. Olga había formalizado el 22 de mayo de 2020 como consecuencia de lo que consideraba un deficiente seguimiento de su patología -previamente tratada en el CHUVI- en el Hospital POVISA, y que habría supuesto una pérdida de oportunidad terapéutica.

Se reprocha que el Hospital POVISA de Vigo, pese al conocimiento de la enfermedad de la paciente (desde su diagnóstico en 2014) no se mantiene el seguimiento estricto, y tras 6 intervenciones que no impiden el crecimiento de las lesiones no se plantean ni siquiera la realización de una vulvectomía simple ni la aplicación de radioterapia hasta que solicita una segunda opinión al Hospital Álvaro Cunqueiro, el cual recomienda la realización de la misma y el Hospital POVISA toma conciencia de tal método.

Se agrega que, a la vista de los antecedentes familiares y de los datos clínicos de la paciente, el tratamiento instaurado no tenía que haber sido tan conservador.

Se atribuye demora en el seguimiento de los condilomas, pues a la llegada de la paciente a POVISA no se le realiza una vulvoscopia, y no es sino hasta el 9 de mayo de 2017 cuando que se le realiza un biopsia vulvar y colposcopia. Achaca al Hospital POVISA la omisión de los controles recomendados.

En definitiva, centra el foco de su descontento en esa entidad concertada, en tanto que considera que existió un escrupuloso seguimiento de la lex artis ad hoc por parte del CHUVI.

SEGUNDO .- De la historia clínica de la paciente

Tal y como correctamente se describe en el escrito de contestación de la demanda presentado por la representación procesal del Sergas, en la historia clínica de la paciente aparecen reflejados como antecedentes clínicos de interés, los siguientes:

1.- La demandante, con antecedentes de ansiedad, diabetes tipo II a tratamiento con antidiabéticos orales, hipertensión arterial, obesidad, fumadora y tiroidectomia subtotal, a tratamiento Eutirox, y portadora del virus del papiloma humano, acude a valoración por el Servicio de Ginecología del CHUVI el 27/11/2014 (previamente controlada en Pontevedra), donde a la exploración presenta condilomas acuminados y se le prescribe uso de preservativo y Veregen.

Con citología negativa y colposcopia sin hallazgos, se procede a indicar un control cada 6 meses durante 2014 y 2015.

2.- En febrero de 2016 la reclamante cambia su hospital de referencia, pasando del CHUVI a POVISA. En este segundo centro hospitalario se llevó a cabo la siguiente prestación asistencial:

- En febrero de 2016 se realiza una exploración ginecológica sin hallazgos y se solicita citología, que es negativa.

-Vuelve a ser remitida a Ginecología el 09/05/2017 por hallazgo en un TAC. A la exploración ginecológica "se evidencia importantes lesiones condilomatosas en placa que se extiende desde región anal en forma de abanico hacia la periferias llegando casi hasta pliegue glúteo".

Se valora el caso en comité y se remite a Dermatología, que en junio 2017 realiza crioterapia de lesiones en ingles y monte de Venus y pauta tratamiento para el resto.

- Tras el fracaso del tratamiento realizado, en julio de 2017 se programa cirugía, realizándose el 11/08/2017 electrofulguración- exéresis de condilomas acuminados perianales, interglúteos, vulvares e inguinales.

- Acude a revisión el 12/09/2017, se le informa del resultado de anatomía patológica de la cirugía que muestra: "Lesión escamosa de alto grado" en vulva.

- En el control del 31/10/2017 se realiza vulvoscopia por lesión sospechosa excrecente en labio mayor derecho, realizándose biopsia de la misma previo consentimiento.

- El 21/11/2017 acude a consulta para resultado de dicha biopsia, informando displasia epitelial VIN-II con focos de VIN-lll por lo que se propone exéresis del resto de lesiones vulvares persistentes, biopsia vulvar.

Dicha cirugía se realiza el 31/01/2018; se le informa del resultado de la anatomía patología realizada en consulta de control de 28/02/2018:

Exéresis de lesión inguinal derecha: Discretos cambios hiperplasicos reactivos con datos aislados sugestivos de infección viral, sin evidencia de displasia. Rasgos de condilomas.

Exéresis de lesión vulvar (periclitoridea izquierda): focos parcheados de displasia de alto grado (VIN III / carcinoma "in situ") con rasgos Bowenoides y de infección viral ocupando aproximadamente el 60% de la muestra sobre un fondo de hiperplasia condilomatoso.

Exéresis de lesión vulvar (periclitoridea derecha): Displasia de alto grado (60% displasia severa/carcinoma "in situ" - 40% displasia moderada/VIN II) con rasgos Bowenoides en una extensión aproximada de 7 mm. y datos de infección viral.

Exéresis de lesión vulvar (introito- nalga izquierda): Displasia de alto grado (moderada 75%; severa 25%) con hallazgos citopatológicos de infección viral afectando a una superficie aproximada de 2,2 x 1,1 cm. Condiloma acuminado.

Exéresis de lesión (introito - nalga derecha): Displasia de alto grado (90% moderada / VIN II -10% severa/ VIN III) con hallazgos citopatológicos de infección por HPV afectando una superficie aproximada de 2,5 x 1 cm.

-Nueva visita de control el 17/04/2018, exploración ginecológica: nuevas lesiones condilomatosas en placa de todo el labio menor derecho y horquilla vulvar izquierda; se hace control de citología y se pide analítica hormonal. En vista de los nuevos hallazgos se propone nueva exéresis quirúrgica en colaboración con el servicio de Cirugía General para revalorización de la zona perianal.

-En la visita de control del 04/05/2018 para resultados se le informa de que la citología es negativa para lesiones intraepitelial o malignidad; la analítica hormonal está dentro de valores normales.

- El 14/05/2018 se realiza la cirugía programada: Biopsia de vulva + Ampliación de biopsia previas vulvares. La anatomía patológica de tal cirugía ofrece como resultados: VIN II y VIN-lll en labio mayor derecho con afectación de márgenes; VIN I y VIN II en región paraclitoridea derecha; VIN II en tercio inferior hemivulvar derecho con afectación de margen interno y borde inferior y VIN II con focos de VIN III en tercio inferior hemivulvar izquierdo.

3.- La actora solicita segunda opinión en el servicio de Ginecología del CHUVI, que la valora en julio de 2018 y, tras análisis del caso por el Comité de Tumores, proponen: Vulvectomía no radical con preservación de clítoris y sin linfadenectomía.

4.- Con fecha 06/08/2018 acude a consulta de control y entrega el informe del Comité de Oncología del H. Álvaro Cunqueiro; se le explica en qué consiste la cirugía y todas las secuelas y complicaciones que puede asociar, se le enseñan fotos de resultado final de una vulvectomía para que sea consciente del tratamiento recomendado y se le comenta que el tratamiento de este tipo de lesiones, si no ceden con terapia médica, es la resección quirúrgica.

A la vista que ha fallado la terapia conservadora y que las lesiones no mejoran con el tratamiento, se considera indicado dicha cirugía.

5.- La reclamante el 12/09/2018 informa que quiere someterse a la cirugía mencionada en el CHUVI.

6.- La última consulta en Povisa es de fecha 04/10/2018 para resultados de

mamografía. La paciente comunica que opta por cambio de hospital de referencia y por continuar con su tratamiento en el Hospital Álvaro Cunqueiro.

7.- Asistencia en el Complexo Hospitalario Universitario de Vigo:

- En septiembre de 2018 se realiza en el CHUVI nueva colposcopia que sigue sin mostrar hallazgos a nivel cervical por persistencia de HPV 16 y previo a la cirugía de vulva. Se indica cirugía vulvectomía cutánea con preservación de clítoris dada la naturaleza recidivante de su enfermedad y los márgenes afectos.

-Previa a la cirugía, de forma consensuada con el equipo de Ginecología-Oncología, se realiza una RMN que descarta infiltración y un PET-TAC urgente, y el 9/11/2018 se reevalúa el caso en Comité de Ginecología-Oncológica, validándose definitivamente la vulvectomía simple como la cirugía más indicada para la paciente, explicándole nuevamente a la misma la decisión del Comité, que entiende y acepta, se le dan los consentimientos informados de forma verbal y escrita donde se exponen posibles riesgos y complicaciones y se le vuelve a explicar la posibilidad de no ser una cirugía definitiva dependiendo de la anatomía patológica.

- Se realiza la cirugía el 07/12/2018.

El resultado de anatomía patológica es: lesión escamosa intraepitelial de vulva de alto grado (VIN3/HSI)/carcinoma in situ extensa y multifocal, con crecimiento condilomatoso focal. Contacto con el margen de resección quirúrgico (cauterizado) interno, a las 5 horas, con el HSIL. Contacto con el margen de resección quirúrgico interno, a las 10 horas, con el LSIL.

- Ante este resultado, se incluye a la paciente en Comité de Ginecología-Oncológica con fecha 17/01/2019, donde se decide la realización de vulvoscopia para ampliación del margen izquierdo desde las 2-5 horas. Se le informa y no refiere dudas al respecto.

- Ingresa en el servicio de Ginecología del CHUVI del 28/2/19 al 1/3/19; se realiza el 28 de febrero la cirugía indicada para ampliación de márgenes.

El resultado de anatomía patológica:

1. labio mayor izquierdo, ampliación de márgenes: sin evidencia de lesión escamosa residual. focos de vulvitis crónica.

2. labio mayor derecho, ampliación de márgenes: lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (lsil), contacto con márgenes de resección quirúrgicos externo e interno. condiloma acuminado de 0,7 cm.

3. nalga derecha, ampliación de márgenes: lesión escamosa intraepitelial de

vulva de alto grado (hsil-vin3)/carcinoma epidermoide "in situ", extenso y multifocal. contacto con el margen de resección quirúrgico superior e interno; margen de resección quirúrgico externo, cauterizado, a 1 mm del VIN3.

- En consulta de resultados de 27/03/2019, y ante la persistencia de márgenes afectados a pesar de la ampliación de la cirugía, se valora el caso en el Comité de Tumores y se decide tratamiento con Radioterapia, que realiza entre los meses de junio y julio de 2019.

- El 20/11/2019 se explora a la paciente en consulta de Ginecología- Oncología del CHUVI: vulva cicatricial sin lesiones.

- La reclamante continúa con controles tanto en Ginecología como en Radioterapia durante el año 2020, con citologías negativas y pruebas complementarias (RMN y PET) sin datos de recidiva.

-Ultima valoración en IANUS el 29/5/2020 en Ginecología: exploración dentro de la normalidad sin signos de recidiva local.

TERCERO .- Del concepto de responsabilidad patrimonial sanitaria

El principio de responsabilidad de la Administración, con precedente constitucional en los artículos 106.2 y 149.1.18, ya se encontraba, en la fecha de presentación de la reclamación, regulada por la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (artículo 32 y siguientes).

El artículo 32.1 de la Ley recoge el principio general en los siguientes términos: "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

Esta norma se complementa, por lo que se refiere al punto de vista procedimental, con la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

Se trata de un sistema que consagra la responsabilidad de las Administraciones Públicas, en términos amplios y generosos, siendo sus principales características la de ser un sistema unitario (para todas las Administraciones) general (abarca a toda la actividad), de responsabilidad directa (cubre los daños de sus funcionarios, autoridades y personal laboral), de carácter objetivo, prescindiendo de la idea de culpa y adquiriendo la máxima importancia la relación de causalidad y que pretende una reparación integral.

La apreciación de esta responsabilidad exige la acreditación de los siguientes requisitos:

1º.- La realidad efectiva de una lesión patrimonial, daño o perjuicio en los bienes o derechos del perjudicado, evaluables económicamente, individualizados y no justificados, por no tener el reclamante el deber jurídico de soportarlos de acuerdo con la Ley.

2º.- Una actuación administrativa por acción u omisión, material o jurídica, en el marco de la prestación normal o anormal de un servicio público.

3º.- Una relación de causalidad directa e inmediata entre aquélla y ésta, sin la intervención de factores externos que la alteren o eliminen, o de fuerza mayor legalmente excluyente; lo que significa, en principio, un nexo causal exclusivo, pero sin excluir la posibilidad de la concurrencia o injerencia de un tercero o del mismo perjudicado que con su conducta sirva para moderar o graduar la cuantía indemnizatoria, ni que por su entidad o valor determinante rompa por completo ese nexo eximiendo a la Administración de toda responsabilidad, como ocurre en los supuestos de fuerza mayor, contemplada por la Ley como causa de exoneración.

El presupuesto necesario es que el funcionamiento del servicio público opere, de forma mediata, como un nexo causal eficiente ( sentencias de la Sala Tercera del TS de 8 de octubre de 1986 y 11 de febrero de 1987).

Dentro del ámbito específicamente asistencial, conforme a reiterada jurisprudencia, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art. 34.1 de la Ley 40/2015 (en el que se dispone que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley y que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos), la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada lex artis. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que, según el estado de los conocimientos o de la técnica, eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario, sino atendiendo al parámetro de la lex artis ad hoc.

En palabras de la Sentencia del Tribunal Supremo de 21.12.2012, ha de precisarse, como es notoriamente conocido, que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula, por muy triste que sea el resultado producido. La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la Ley 30/1992 previó la formula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos.

Ocurre que la obligación de asistencia médica no es de resultado, sino de medios, aplicando aquellos más conformes a la lex artis en todo tipo de tratamiento o acto médico, siendo necesario para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria que se ha incurrido en cualquier tipo de error en la actuación médica que se discute, sea por una equivocación injustificada de diagnóstico, por no haber hecho lo que debía de hacerse para evitar un resultado antijurídico, o por haber actuado incorrectamente en la solución de un problema patológico de una manera relevante y en adecuada relación de causalidad con las consecuencias perjudiciales causadas al paciente.

Lo que es exigible a la Administración es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se ha producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

El Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria ( STS de 23 de septiembre de 2009).

CUARTO .- De la aplicación al caso concreto

Partimos, entonces, de tres opciones de imputación:

1.- Equivocación injustificada de diagnóstico;

2.- No haber hecho lo que debía de hacerse para evitar un resultado antijurídico;

3.- Actuación incorrecta en la solución de un problema patológico de una manera relevante y en adecuada relación de causalidad con las consecuencias perjudiciales causadas.

Lo cierto es que, del contenido de los informes médicos y de la explicación vertida por sus autores en el curso de estos autos, no se desprende la concurrencia de ninguno de los presupuestos conducentes a la apreciación de responsabilidad patrimonial, ni siquiera a título de la invocada pérdida de oportunidad. Respecto a esta última, la Sentencia del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 2014, haciéndose eco de las dictadas el 19 de octubre de 2011 y el 22 de mayo de 2012, afirma que la llamada "pérdida de oportunidad" se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo.

De los informes de los servicios de Ginecología tanto de Povisa como del CHUVI se desprende que la atención sanitaria prestada a la paciente no fue en modo alguno limitada en medios, sino que en cada momento se le dispensó la atención que requería conforme a los criterios de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia), seguidos en todo momento por el personal facultativo de los citados centros sanitarios, adoptándose inicialmente una actitud conservadora dadas sus circunstancias, optando por una intervención de carácter más radical en un momento posterior a la vista de la tórpida evolución de su patología.

A tenor del informe del Servicio de Ginecología del Hospital Povisa, de 20/07/2020, los controles y valoraciones médico-quirúrgicas en todo momento fueron multidisciplinarios (Dermatología, Proctología, Medicina Interna y Ginecología), con estrictos controles de seguimiento.

Se siguieron los protocolos médicos, y los tiempos quirúrgicos se respetaron en pro de proporcionar el mejor tratamiento, teniendo siempre en cuenta la edad de la paciente y sus patologías asociadas; así como también, las características de las lesiones (localización, extensión, afección del área, multifocalidad y multicentricidad) y los resultados de las anatomías patológicas.

Se llevaron en práctica múltiples opciones terapéuticas a lo largo del tiempo: crioterapia, múltiples exéresis locales y amplias de las lesiones dérmicas y tratamiento médico local (Wartec y Veregen).

En ningún momento fue reportado resultados de anatomías patológicas de tumor infiltrante que pudiera justificar mayor agresividad en el tratamiento quirúrgico. Los carcinomas In Situ y las lesiones escamosas de alto grado (VIN-lll) se tratan mediante exéresis de las misma con los consiguientes controles por consulta según fueron programados. En las lesiones escamosas de bajo grado (VIN-'l) está indicado el control por consulta.

La paciente presenta una enfermedad infecciosa-viral (HFV) adquirida por transmisión sexual, además de patologías asociadas, como la obesidad, ansiedad y la Diabetes Mellitus; patologías estas que pueden influir de manera negativa en la evolución clínica de la enfermedad.

En ningún momento se puede garantizar a la paciente la ausencia de recidivas de las lesiones dérmicas, a corto ni largo plazo, pues la causa directa es el HPV.

En la actualidad no se cuenta con ningún tratamiento médico curativo específico para eliminar el virus una vez adquirido y la persona sea portadora del mismo.

El Jefe de este Servicio, Dr. Miguel Ángel, agregó en su declaración a presencia judicial que el tratamiento del virus de la demandante se realizó conforme a los protocolos establecidos, partiendo de la base de que no existe ninguna tratamiento específico para esta enfermedad.

Se realizaron interconsultas con diferentes especialidades médicas, alcanzándose la conclusión de que las escisiones de las lesiones eran la mejor solución, llevándose a cabo en seis ocasiones, secuenciadas, para dar tiempo a la recuperación de la paciente.

Agregó que la radioterapia no está indicada como tratamiento inicial, sino como recurso que puede plantearse si el tratamiento conservador no obtiene éxito. En la misma línea -última opción- se presenta la vulvectomía (extirpación de la vulva), dadas las secuelas psicológicas que acarrea.

Dado que la citología que se realizó en Povisa había arrojado resultado negativo, no se requerían más actuaciones específicas. Entre febrero de 2016 y mayo de 2017 no aparecieron signos de patologías, ni evidencias de que el HPV persistiera, de modo que no surgió la necesidad de efectuar un seguimiento más frecuente en ese lapso temporal.

La Dra. Gloria, integrada en la misma Sección, afirmó que el tratamiento conservador inicialmente instaurado resultaba la mejor solución, realizándose las indicadas seis escisiones. Insistió en que ni la radioterapia ni la vulvectomía (que ni siquiera garantiza la curación de la paciente) se presentan como opciones de inicio. Respecto de los condilomas, se observaron en 2015, desparecieron al año siguiente y reaparecieron en 2017; por eso, cuando la citología de 2016 resultó normal, no fue preciso mayor seguimiento hasta el siguiente año.

El Dr. Aurelio, a la sazón integrante de la Sección de Patología Cervical y Oncología Ginecológica del HAC, declaró que la actuación médica llevada a cabo en Povisa fue totalmente correcta y adecuada, siguiendo los protocolos preestablecidos. Dado que no existe un tratamiento curativo para el papiloma, no se actúa frente al virus, sino contra sus consecuencias. Indicó que, inicialmente, lo más oportuno es adoptar una actitud conservadora; pero como estos no resultaron exitosos, se optó por la vulvectomía, que es último recurso, al igual que la radioterapia. Agregó que en la tórpida evolución de la clínica de la paciente incidieron sus patologías previas.

El Dr. Belarmino, autor de dictamen pericial encomendado por Povisa, concluyó, tras la revisión de la historia clínica y la documentación aportada, que la atención prestada por el Servicio de Ginecología de Povisa a la demandante se correspondió con la lex artis ad hoc, facilitándole todos los medios diagnósticos y terapéuticos adecuados a la patología que presentaba; argumenta que la indicación del tratamiento recomendado por el Comité de oncología del H. Álvaro Cunqueiro, consistente en vulvectomía simple, se corresponde con la mala evolución de las terapias facilitadas a la paciente, y reflejando preservar la radioterapia para casos de necesidades futuras. En ningún momento se documenta la indicación de la Vulvectomía y la Radioterapia, como tratamientos adecuados al inicio del proceso asistencial, sino que dicho tratamiento fue contemplado como posible, por la edad y las secuelas que conlleva, dejando la Vulvectomía y la Radioterapia, como última solución en caso de fracasar las otras técnicas terapéuticas.

Corroboró en su declaración judicial que los condilomas desaparecieron durante un período de tiempo, lo que hizo innecesario abundar en el seguimiento ginecológico; señaló que los factores de riesgo propios de las patologías de la paciente afectaron a la recidiva; y agregó que la actuación seguida por Povisa, ceñida a los protocolos aplicables, fue totalmente correcta.

En su dictamen, ya recogía que en la revisión del 19 de febrero de 2016, de nódulo mamario derecho y por los antecedentes de HPV, no se halló patología, resultando exploración mamaria sin nódulos ni adenopatías axilares. Se le realizó ecografía vaginal de útero y ovarios, que fueron de características normales.

El perito judicialmente designado, Dr. Constancio, en el exhaustivo informe confeccionado concluye que las decisiones adoptadas por Povisa a lo largo del tiempo en que asistió a la paciente fueron correctas, actuando según el protocolo de la AEPCC y de todos los protocolos existentes en el mundo occidental, incluyendo el de GTPDPCC en pacientes con VIN; llegando a expresar textualmente que "la actuación médica de POVISA ha sido perfecta, además teniendo en cuenta la gran dificultad diagnóstica que ha tenido la paciente."

También expresó que la vulvectomía no garantiza la curación y que puede llevar importantes secuelas; se trata de una de las intervenciones más complejas en la anatomía de la mujer, con grandes complicaciones, que dejan secuelas para toda la vida; no se contempla en los protocolos ni guías de la AEPCC.

Con motivo la ratificación del su dictamen, agregó que el tiempo transcurrido entre las sucesivas revisiones pautadas por Povisa no influyó en el devenir de la enfermedad, teniendo en cuenta que la paciente era asintomática en 2016. En definitiva, "se hizo lo que se tenía que hacer, pero las cosas no salieron". Los tratamientos, aun siendo adecuados, no fueron efectivos.

En consecuencia, no se acoge la demanda, ya que no se ha demostrado mala praxis en la asistencia médica prestada a la Sra. Olga, ni una pérdida de oportunidad derivada de la inicial instauración de tratamiento conservador o de una inadecuada frecuencia de revisiones.

QUINTO .- De las costas procesales

Si bien, en atención a lo dispuesto en el artículo 139.1 de la L.J.C.A., en principio rige el criterio objetivo del vencimiento, en este caso no se aprecian motivos para establecer una condena en costas, habida cuenta las serias dudas de hecho y de derecho que planteaba el supuesto enjuiciado. En realidad, cuando de responsabilidad patrimonial de la Administración se trata, existe un acentuado casuismo y una desigual respuesta por parte de los Tribunales, que permite dotar de ciertos visos de prosperabilidad a una pretensión indemnizatoria como la aquí analizada y cuya efectiva desestimación no merece ser castigada con aquella imposición de costas.

Vistos los artículos citados, y demás de general y pertinente aplicación,