Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 13/2018, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 136/2015 de 16 de Enero de 2018

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 000136/2015
N.I.G.: 46250-33-3-2015-
SENTENCIA Nº 13 / 2018
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA
COMUNIDAD VALENCIANA
SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
SECCIÓN 2
Iltmos. Sres:
Presidente
Dª Mª ALICIA MILLÁN HERRANDIS
Magistrados
D RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO CALERO
Dª ANA Mª PEREZ TORTOLA
En VALENCIA, a dieciseis de enero de 2018.
VISTOS por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad
Valenciana (Sección Segunda) los autos nº 136/2015, seguidos entre partes, de la una y como demandante,
doña Graciela representada por la Procuradora doña Elena Gil Bayo y de la otra, como Administración
demandada, la Administración del Estado, representada y dirigida por el Abogado del Estado, y ASISA,
representada por el procurador don Fernando Modesto Alapont, recurso interpuesto contra la Resolución de
2/7/12, del Secretario General Técnico del Ministerio de Hacienda, que desestima recurso de alzada frente
a la resolución de MUFACE de 1/febrero/12, que desestimo solicitud de reintegro de gastos por asistencia
sanitaria.

Antecedentes

Primero .- El indicado Procurador, en escrito presentado en la Secretaría de esta Sala, interpuso el recurso contra el acto administrativo ya reseñado.

Segundo.- Acordada la incoación de los presentes autos, se les dio el cauce procesal previsto en la Ley Jurisdiccional, habiendo despachado las partes, en momento oportuno y por su orden, los trámites de demanda y contestación, en cuyos escritos, en virtud de los hechos y fundamentos de derecho que constan en los mismos, suplicaron, respectivamente, la anulación del acto impugnado y la desestimación del recurso, en los términos que estimaron convenientes a sus derechos.

Tercero.- Continuado el proceso por los trámites que aparecen en autos, se señaló para votación y fallo el día 16 de enero pasado, fecha en que tuvo lugar.

Cuarto.- En la sustanciación de este pleito se han observado las prescripciones legales.

Ha sido ponente la Magistrada Doña Mª ALICIA MILLÁN HERRANDIS.

Fundamentos

Primero.- El objeto del presente recurso lo constituye la Resolución de 2/7/12, del Secretario General Técnico del Ministerio de Hacienda, que desestima recurso de alzada frente a la resolución de MUFACE de 1/febrero/12, que desestimó solicitud de reintegro de gastos por asistencia sanitaria.

El recurrente mutualista de Muface, a efectos de la prestación de asistencia sanitaria, formulo reclamación sobre reintegro de 793 euros, correspondientes a los gastos ocasionados por la asistencia que le fue prestada el 7/diciembre/2010, por revisión y realización de pruebas complementarias en la Clínica Universitaria de Navarra.

Dicha solicitud fue denegada al tratarse de un centro ajeno a la Entidad Aseguradora, y no ser un supuesto de urgencia de carácter vital, ni tampoco encuadrarse en un supuesto de denegación injustificada de asistencia Segundo.- Los argumentos del actor para justificar su demanda, podemos resumirlos del siguiente modo.

Con fecha de 21 de octubre del 2.010 el actor ingresó de urgencias en el servicio de cirugía torácica de la clínica de la Universidad de Navarro, procedente del Hospital San Miguel de Pamplona. Del mentado Hospital de San Miguel, centro concertado con ASISA, siguiendo instrucciones de la entidad le trasladaron a la Clínica Universitaria de Navarra (CUN). - Con fecha de 25 de octubre de 2010 fue intervenido quirúrgicamente en el mencionado servicio de la CUN por el cirujano Dr. Lorenzo .

Como se manifestó en la demanda la entidad ASISA en un principio no quiso hacerse cargo de los gastos derivados de las actuaciones antes mencionadas, comunicado por carta de fecha 26 de octubre de 2010, y por ello, el demandante tuvo que ingresar la cantidad de 6000€ a la Clínica Universidad de Navarra, en concepto de provisión de fondos, sin embargo, con posterioridad la entidad comunica a través de llamada telefónica que se hace cargo de los gastos procedentes de la intervención quirúrgica de tórax.

Con fecha de 2 de noviembre de 2010, se remitió por fax a la entidad ASISA el Informe de Alta de Cirugía Torácica donde se fija como día de revisión de la Cirugía el 07 de diciembre de 2010, y se remitió con fecha de 29 de noviembre nuevamente el informe de la clínica solicitándoles autorización para pasar por la primera revisión de intervención quirúrgica con el cirujano que había realizado la intervención.

El día 07 de diciembre de 2010, el demandante paso la revisión quirúrgica en la Clínica Universidad de Navarra con el cirujano que intervino Dr. Lorenzo , realizando las pruebas de analítica, Rx tórax y espirometría que prescribió el mismo, siendo las mismas de resultado satisfactorio. La factura pagada asciende a la cantidad de 793€.

Con fecha de 10 de diciembre de 2010, el demandante recibió por correo ordinario una carta de la entidad ASISA en la que deniegan la autorización solicitada.

Ahora bien, la Cláusula 5.2.1.A) del concierto define como situación de denegación injustificada de asistencia aquella que se produce cuando el beneficiario solicita por escrito a la Entidad la prestación de una determinada asistencia sanitaria (fax a la entidad Asisa acompañándole el Informe de Alta de Cirugía Torácica de fecha 02 de noviembre y fax a la entidad, por segunda vez, del informe solicitando la autorización) y ésta no le ofrezca, también por escrito y antes de que concluya el quinto día hábil siguiente a la comunicación, la procedente solución asistencial en el nivel que corresponda. Asisa debió, pues, haberle contestado, en segunda instancia, antes del día 04 de diciembre), ofreciéndole un centro idóneo para la asistencia, pero lo hace remitiendo una carta ordinaria. No cabe desconocer la importancia de la primera asistencia tras una intervención vital, no pudiendo exigirse al enfermo que permanezca expectante a la espera de la que compañía asistencial responda a su solicitud, habiendo ya transcurrido los plazos máximos a los que ésta viene obligada.

Tercero.- E l art. 5.1 del Convenio suscrito entre MUFACE y ASISA, establece que: 'cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la entidad, deberá abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital' Es decir que la regla básica que debe regir la asistencia médica de mutualistas es la de que ésta sea dispensada en Centros concertados, si bien se admiten dos excepciones: 1.- Que se esté ante un caso de denegación injustificada de asistencia.

2.- Que sea un supuesto de urgencia vital.- Cuarto.- Qué se entiende por cada una de estas excepciones y cómo se regulan, viene establecido en el propio Concierto en sus apartados 5.2 y 5.3, respectivamente. Sobre la urgencia vital, el concierto establece al respecto que: 'A los fines previstos en el artículo 78.1 del Reglamento General del Mutualismo Administrativo , se considera situación de urgencia de carácter vital aquélla en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato' (art. 5.3.1).

Y sus efectos se extienden exactamente (art. 5.3.3) 'desde el ingreso hasta el alta hospitalaria del paciente, salvo en los dos supuestos siguientes: A.- Cuando la Entidad, con la conformidad del equipo médico que estuviese prestando la asistencia, ofrezca una alternativa asistencia que posibilite el traslado del paciente a un centro propio o concertado adecuado y el enfermo o sus familiares responsables se nieguen a ello.

B.- Cuando el paciente sea remitido a un segundo centro ajeno y no existan causas que impidan la continuidad del tratamiento en un centro de la Entidad.' En el caso del actor, se constató que su ingreso en Octubre de 2010 en la Clínica Universitaria de Navarra sí obedeció a una situación de riesgo vital, y por ello fue cubierto por ASISA que se hizo cargo de los gastos de la misma como se reconoce en la propia demanda.

Sin embargo, la urgencia vital en virtud de los términos establecidos para su extensión temporal descritos en el art, 5.3.3 del Convenio (antes trascrito), concluye con su alta hospitalaria de fecha 31 de Octubre de 2010 (folio 37 expediente), sin que quepa extender sus efectos más allá y mucho menos a la revisión programada para el 7 de diciembre de 2010, cinco semanas después, después de que el demandante regresara a su domicilio en Alicante, y que lo fue, a mayor abundamiento, en la unidad de Consultas Externas de Cirugía Torácica ( folio 45 expediente), siendo ésta una especialidad que tenía a su disposición en Centro Concertado de su domicilio, como es la Clínica Vistahermosa (vide folio 72 expediente).

Por tanto, en la revisión programada para el 7 de diciembre de 2010, ya no estamos ante un supuesto de urgencia vital, sino ante la asistencia a consulta de un centro no concertado.

Quinto.-- El demandante plantea, que debió haberse asumido su pago por concurrencia de la otra excepción antes descrita: la de denegación injustificada de asistencia.

En el art. 5.2 del citado Convenio, establece cuatro supuestos posibles descritos bajo los epígrafes A, B, C y D.- A.- El primero de ellos, requiere que la asistencia sanitaria haya sido prescrita por un médico concertado por la Entidad y ésta no le ofrezca dentro de quinto día hábil siguiente una solución asistencial válida.

No concurre en el caso que nos ocupa este supuesto, por cuanto que la revisión en la Clínica Universitaria de Navarra no fue prescrita por un médico concertado de Asisa sino por el propio cirujano de dicha Clínica, no concertada, siendo el suyo el único informe que obra en el expediente.

B - En el segundo supuesto, se considera denegación injustificada de asistencia, el que no se cumplan los requisitos de disponibilidad de medios previstos en el Concierto.

No es el caso tampoco, puesto que el actor tenía a su disposición medios para la revisión que precisaba, disponiendo de los cirujanos torácicos de su localidad que constan en la información que Asisa ofrece a sus mutualistas, y que está documentada en el expediente al folio 72 del mismo. Y de la prueba practicada, la Clínica Vistahermosa ha ratificado, que cuenta con los medios adecuados para haber practicado la RX y la espirometría que el actor se realizó en Pamplona, por lo que el demandante tuvo a su disposición los medios adecuados en su localidad, sin necesidad de desplazarse a la Clínica de Navarra.

C.- En el tercer supuesto de denegación injustificada, se requiere que un facultativo de la Entidad haya prescrito por escrito la necesidad de que el paciente acuda a un facultativo o centro no concertado y Asisa no lo autorice ni ofrezca alternativa asistencial en el plazo de 10 días.

Tampoco concurre el mismo, por cuanto que no existe prescripción escrita de un facultativo de Asisa estableciendo la necesidad de que el actor acuda a centro no concertado para la revisión que se reclama, y en todo caso la alternativa asistencial la tenía el mutualista a su alcance en su propia localidad.- D.- El último supuesto se refiere a que en un medio de la Entidad al que el beneficiario haya acudido para recibir asistencia no existan o no estén disponibles los recursos adecuados.

Tampoco es el caso que nos ocupa, puesto que la revisión y las pruebas cuyo importe reclama el Sr.

Carlos Francisco no las intentó, siquiera, llevar a cabo en Centro concertado, como por ejemplo en la Clínica Vistahermosa de Alicante, que tenía a su disposición en la localidad de su domicilio y que cuenta con una Unidad de Cirugía Torácica, tal y como es de ver en el listado que se facilita a los mutualistas y del que consta copia en el expediente (folio72).

Sexto.- El demandante alega que es de aplicación el supuesto A, y que por eso Asisa debió haber dado respuesta en el plazo concreto de 5 días, que es el previsto en tal caso.

El supuesto A dice literalmente: 'Cuando el beneficiario solicite por escrito a la Entidad la prestación de una determinada asistencia sanitaria prescrita por un médico concertado por la Entidad y ésta no le ofrezca, también por escrito y antes de que concluya el quinto día hábil siguiente a la comunicación, la solución asistencial válida en el nivel que corresponda. '.

Sin embargo, en el caso del actor no hubo ninguna prescripción por medico de Asisa para la prueba llevada a cabo el 7 de Diciembre, y por lo tanto su solicitud adolecía de falta de un requisito esencial para la aplicación a la misma de los efectos de este supuesto de denegación injustificada de asistencia.

Corno puede verse en el expediente administrativo, la prescripción lo fue del médico de la Clínica Universitaria de Navarra donde se opera, es decir, de un centro y facultativo no concertados con ASISA.

Por último, la cuestión del plazo resulta irrelevante, al no ajustarse el demandante a los supuestos previstos de denegación injustificada de asistencia, aun así debemos hacer las siguientes precisiones: - No hay una petición en fecha 2 de noviembre de 2010. Ese día sólo remite por fax el informe de alta de la Clínica de Navarra que Asisa le había pedido (folio 35 del expediente) y que necesitaba para el pago de la factura de la intervención quirúrgica.

La primera solicitud de autorización se produce con el escrito de 29 de noviembre (folio 46 expediente), con 8 días de antelación, a la cita médica ya concertada. La respuesta de Asisa es del 30 de Noviembre, al día siguiente, y fue recibida, según el actor, el 10 de Diciembre.

Séptimo .- La desestimación de la demanda conduce a la imposición de las costas al actor en los términos del a139 LJCA, si bien las mismas se limitan a un máximo de 1.500 euros para el letrado de la administración, en los términos del apartado 4 del art. 139 LJCA .

Fallo

1.- Desestimar el recurso 136/2015 interpuesto contra la interpuesto contra la Resolución de 2/7/12, del Secretario General Técnico del Ministerio de Hacienda, que desestima recurso de alzada frente a la resolución de MUFACE de 1/febrero/12, que desestimo solicitud de reintegro de gastos por asistencia sanitaria.

2.-Con costas, en los términos del Fundamento de Derecho Séptimo.

Esta Sentencia no es firme y contra ella cabe, conforme a lo establecido en los artículos 86 y siguientes de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso- administrativa , recurso de casación ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).

A su tiempo, con certificación literal de la presente sentencia, devuélvase el expediente administrativo al Centro de procedencia.

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.- La anterior sentencia fue leída y publicada por el Magistrado ponente en audiencia pública. Certifico.