Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 254/2018, Tribunal Superior de Justicia de Canarias, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 188/2018 de 12 de Noviembre de 2018

Encabezamiento

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA. SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO. SECCIÓN
SEGUNDA
Plaza San Francisco Nº 15
Santa Cruz de Tenerife
Teléfono: 922 47 93 99
Fax.: 922 479 423
Email: s2contadm.tfe@justiciaencanarias.org
Procedimiento: Recurso de apelación
Nº Procedimiento: 0000188/2018
NIG: 3803845320170000228
Materia: Responsabilidad patrimonial
Resolución:Sentencia 000254/2018
Proc. origen: Procedimiento ordinario Nº proc. origen: 0000061/2017-00
Juzgado de lo Contencioso-Administrativo Nº 3 de Santa Cruz de Tenerife
Apelado: SERVICIO CANARIO DE SALUD
Apelante: Enma ; Procurador: MARIA TERESA ASIN JIMENEZ
SENTENCIA
Ilustrísimos Señores:
PRESIDENTE
D. Juan Ignacio Moreno Luque Casariego
MAGISTRADOS
D. Evaristo González y González
D. Jaime Guilarte Martín Calero (ponente)
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En Santa Cruz de Tenerife a 12 de noviembre de 2018.
Visto por la sección segunda de la Sala de lo contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia
de Canarias, con sede en Santa Cruz de Tenerife, el presente recurso de apelación interpuesto por Doña
Enma dirigida y representada por el Letrado Don José Antonio Betes González y la Procuradora Doña María
Teresa Asín Jiménez; frente a la Comunidad Autónoma asistida por el Servicio Jurídico; sobre responsabilidad
patrimonial.

Antecedentes

PRIMERO.- Por sentencia de fecha 19 de abril de 2018, el Juzgado número 3 desestima el recurso 61/17 sin imposición de costas.



SEGUNDO.- Contra dicha resolución se ha interpuesto y tramitado recurso de apelación. Señalado día y hora para votación y fallo, tuvo lugar la reunión del Tribunal en el designado al efecto.

Fundamentos

PRIMERO.- La sentencia apelada desestima el recurso interpuesto contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria defectuosa consistente en que, durante el postoperatorio, la paciente ha contraído una meningitis bacteriana que le ha ocasionado graves secuelas constitutivas de incapacidad absoluta para el trabajo con una discapacidad del 76%.

Aunque se alega incongruencia omisiva y falta de motivación, la sentencia apelada contiene de modo extenso y detallado los hechos y las razones por las que no aprecia responsabilidad patrimonial.

La Sala acepta y da por reproducidos sus fundamentos no siendo repetidos ahora sino para dar respuesta a las objeciones formuladas en el recurso de apelación.



SEGUNDO.- Consta al folio 97 y siguientes el informe clínico de alta de hospitalización del Servicio de Neurocirugía (folio 97 expediente administrativo): - La paciente fue operada el día 9 de mayo de 2013 de un macroadenoma en la hipófisis; resección completa, intervención bien tolerada; se coloca drenaje lumbar profiláctico.

- El postoperatorio inmediato se presenta clínicamente estable; el 12 de mayo inicia cuadro de cefalea y vómitos por lo que se hace un scanner retirándose el drenaje lumbar; al día siguiente presenta un empeoramiento clínico abrupto con parada cardio respiratoria que requiere maniobra de reanimación y traslado a la Unidad de Medicina Intensiva donde se diagnostica meningo-ventriculitis con líquido cefalorraquídeo positivo para streptococcus pneumoniae adecuándose tratamiento antibiótico.



TERCERO.- La reclamación en vía administrativa presentada el día 11 de mayo de 2015 se basa en que la reclamante no tiene el deber de soportar los daños y perjuicios causados derivados de dicha infección 'sin la suficiente información previa al objeto de otorgar su consentimiento en condiciones'.

Seguidamente, previo requerimiento del Servicio de Salud, la solicitud es completada cuantificando la indemnización y aportando un informe médico explicativo de la infracción de la 'lex artis ad hoc' por retraso diagnóstico terapéutico ya que había 'señales de posible infección o mala evolución': 'desde los primeros momentos la paciente sufre cefalea, dolor de espalda, sensación de calambre por la espalda, vómitos reiterados, y emisión de LCR turbio' de tal manera que un 'diagnóstico y terapéutica más temprana' habría 'evitado el desenlace sufrido ... con una probabilidad rayana en la certeza'.



CUARTO.- El Jefe de Servicio de Neurocirugía informa el 27 de noviembre de 2015 (folio 95 expediente administrativo): - La paciente recibió profilaxis antibiótica estándar.

- La paciente presenta en el postoperatorio molestias y sintomatología habitual tras el tipo de cirugía practicada; no obstante se practica un TAC craneal el 12 de mayo sin mostrar anomalías relevantes.

- No aparecen signos de alarma hasta el 13 de mayo en que la paciente sufre un deterioro neurológico agudo en relación con una meningitis fulminante por neumococo inicialmente tratada con antibioterapia empírica y con antibioterapia específica una vez analizado el líquido cefalorraquídeo.

- El neumococo es una bacteria no hospitalaria que asienta en la mucosa nasal de portadores asintomáticos y que no es causante habitual de infecciones postquirúrgicas.

- La paciente era portadora a nivel nasal de dicho germen y la cirugía facilitó el tránsito del neumococo al compartimento intracraneal.

- Las guías médicas no han previsto no han previsto el cribaje preoperatorio para diagnosticar posibles portadores asintomáticos y en los más de 200 casos de tumores hipofisiarios que he intervenido personalmente es el único caso en que he observado infección por dicho germen.



CUARTO.- Con fecha 19 de mayo de 2016 informa el Servicio de Inspección (folio 85) concluyendo que: - No hay mala praxis en la meningitis postoperatoria; ya que 'se manifiesta habitualmente por fiebre, cefalea, rigidez de nuca y signos de irritación meníngea, náuseas y vómitos' y la meningitis fulminante causada por una bacteria extrahopitalaria, portada de modo asintomático por la paciente, ha sido combatida con un tratamiento antibiótico precoz e intensivo si bien lamentablemente no ha evitado las secuelas producidas.

- El documento de consentimiento informado recoge el riesgo de infección como una complicación previsible.



QUINTO.- En el trámite de audiencia se alega que: - No hay prueba de que la paciente sea portadora asintomática del neumococo.

- Retraso de tres días en el diagnóstico y tratamiento de la infección privando de la oportunidad de curación sin secuelas; la meningitis no fue fulminante; había signos de ella desde el día 10; conclusión a la que llega tras exponer ciertos datos que obtiene de la historia clínica insistiendo en que el LCR era turbio y debió ser analizado antes.

- No hay prueba del tratamiento antibiótico previo, simultáneo y posterior a la intervención quirúrgica.



SEXTO.- A los folios 662 del expediente consta el informe del Servicio de Medicina Preventiva del HUNSC que da respuesta a las cuestiones planteadas por el instructor del expediente: - Lo habitual es que el neumococo que ha causado la meningitis proceda de la propia paciente como portadora asintomática y lo excepcional es que tenga un antecedente quirúrgico ya que no consta registrado en las guías médicas.

- Los criterios de control y prevención de infecciones nosocomiales consideran como tales las que se manifiestan en el Hospital a no ser que estuvieran en periodo de incubación de modo que el microbio ingresa con el paciente.

SEPTIMO.- Al folio 663 consta el informe del Servicio de Neurocirugía también respondiendo a determinadas cuestiones: - Las infecciones por neumococo se adquieren desde un estado previo de portador; según los antecedentes registrados todas las infecciones invasoras por neumococo han sido desarrolladas en la comunidad y sólo una tuvo un antecedente quirúrgico. La paciente trabajaba en una guardería infantil.

- La meningitis se presentó de forma fulminante y muy agresiva. 'Los síntomas que la paciente había presentado previamente no pueden considerarse específicos ya que comúnmente se observan en pacientes con un drenaje lumbar externo de LCR (cefalea, nausea, vómitos aislados, cambios de coloración en líquido drenado)'.

- En la cirugía hipofisiaria las complicaciones más comunes son los trastornos endocrinológicos postquirúrgicos, las fístulas de LCR y meningitis causadas por estafilococos y bacterias gram negativas. La infección por neumococo es una complicación excepcional no referenciada por la ciencia médica.

OCTAVO.- Con estos datos no puede aceptarse que la infección tenga una causa exógena al paciente contraída en el Hospital después del ingreso. Lo más probable es que la paciente era una portadora sana del germen. La prevención de este hecho excepcional no está prevista en el protocolo médico.

La relación de causalidad entre la intervención quirúrgica y la entrada en el cráneo de la bacteria por la vía nasal es evidente pero este hecho es insuficiente para imputar a la Administración demandada el deber de reparar el daño causado ya que ha de constar explicada y probada qué conducta era exigible al Servicio de Salud para cumplir debidamente la 'lex artis ad hoc'.

El Jefe de Servicio de Microbiología ha ratificado en juicio su informe y ha explicado que el neumococo vive en determinadas condiciones de humedad que se dan en la mucosa nasofaríngea y no sobrevive en otro medio ambiente como en la piel. No es causante habitual de infecciones postquirúrgicas. Es un germen poco común y muy agresivo.

Es cierto que otras hipótesis de contagio son posibles. El drenaje de LCR puede generar una infección pero por otras bacterias y no por el neumococo. También puede ser por vía oral (estornudos, tos) si hay un contacto directo con secreciones de la nariz o garganta y cercano (un metro aproximadamente).

Supuesta la doctrina jurisprudencial del daño desproporcionado o clamoroso y la dificultad probatoria de la causa del contagio, la Administración demandada ha dado una explicación razonable de la causa más probable del contagio sin que haya prueba de otros hechos que relacionen esta fatalidad con el funcionamiento del servicio.

Abunda en esta conclusión el trabajo de la paciente en una guardería infantil donde hay un porcentaje relativamente alto de contagio por niños portadores en fase de formación de sus defensas.

NOVENO.- No había síntomas determinantes del diagnóstico de la infección que ha cursado de un modo muy agresivo. A partir de este momento, después de cuatro días de la intervención quirúrgica, ha sido diagnosticada y tratada si bien no han podido evitarse los severos daños producidos por la meningitis y las curación ha sido con graves secuelas.

Se alega que bastaba un análisis de LCR para comprobar la infección sin necesidad de punción puesto que ya estaba el drenaje pero esta alegación tiene un sesgo retrospectivo contaminado por el diagnóstico conocido después momento a partir del cual parece más fácil adivinar el mal que acechaba a la paciente y resolverlo cuanto antes para evitar el ataque bacteriano.

El núcleo de la controversia se centra en si durante el postoperatorio la paciente presentaba síntomas de los que inferir inequívocamente esa infección por una bacteria extrahospitalaria de la que probablemente la paciente era portadora asintomática.

La demanda se basa en la opinión de un médico que se limita a afirmar que los síntomas evidenciaban este tipo de infección sin ningún género de duda. Además insiste reiteradamente en la falta de un tratamiento antibiótico profiláctico.

Sin embargo, el tratamiento antibiótico no es lo más relevante ya que el previsto y administrado combate otro tipo de bacterias pero está reconocido que no es el idóneo para otros microbios como el neumococo cuya eliminación requiere un antibiótico específico que no se contempla ya que este tipo de contagio hospitalario es excepcional y no es un riesgo previsible según el estado de los conocimientos de la ciencia médica ( artículo 141.1 Ley 30/92 ).

En todo caso consta administrado el antibiótico profiláctico que se considera más idóneo para esta intervención quirúrgica conforme a protocolo según los concretos folios de la documentación clínica leída por los testigos en el acto del juicio y que se pone en duda por falta de prueba directa que permita observar cómo se ejecuta la orden prescita.

En la paciente declaración del Jefe de Servicio se ha explicado de modo convincente la razón por la que los síntomas no eran propios y exclusivos de una meningitis por neumococo sino que son comunes y habituales de este postoperatorio: - El líquido turbio de la bolsa no es síntoma relevante ya que la transparencia del líquido sólo se puede juzgar con certeza si está obtenido directamente del saco dural mientras que se considera normal los cambios de coloración del líquido ya drenado y depositado en la bolsa y no indican infección.

- Los restantes síntomas son compatibles con el drenaje lumbar. Sirve para disminuir la presión intracraneal y facilitar la cicatrización de la herida quirúrgica. Causa síntomas como nauseas, vómitos y cefaleas. Si bien cada paciente los expresa con distinta intensidad. No obstante, ante la cefalea de la paciente se hizo un scanner descartándose un posible hematoma cerebral.

- La infección por neumococo se manifiesta de un modo muy rápido, y en ese caso ha sido fulminante con una 'intensidad brutal'. A partir de ese momento presentó un cuadro clínicamente sintomático de sepsis.

La rápida intervención posterior ante este tipo imprevisible de meningitis evitó la muerte pero no las graves secuelas producidas por el ataque de la bacteria.

Por lo expuesto la Sala juzga que no se ha infringido la 'lex artis ad hoc' por no advertir la infección rápidamente porque estaba siendo tratada por antibióticos y no había fiebre ni rigidez de nuca de ahí que el diagnóstico apuntara a un posible edema cerebral.

DECIMO.- En cuanto al consentimiento informado, a la paciente se le explicó verbalmente en la consulta la naturaleza de la enfermedad, el tratamiento quirúrgico, sin alternativa, y sus riesgos o complicaciones. El día anterior a la intervención firmó el documento que consta al folio 100 y siguientes. Se procede así para asegurar que no se extravía el documento por un tema informático. Entre las complicaciones informadas está la infección.

La eventual instalación de un drenaje de LCR es una cuestión de procedimiento quirúrgico que no necesariamente debe ser objeto de consentimiento informado igual que ocurre con otros actos de pura técnica quirúrgica como la canalización de una vía central de un catéter o de una sonda vesical.

Según informó el cirujano, a todos los pacientes que se operan de un macroadenoma se les coloca un drenaje lumbar durante la operación por la pérdida de LCR a través del orificio abierto para llegar a la hipófisis y en algunos casos se mantiene después para evitar la presión si se ha observado salida de LCR, como ha sido en el caso de esta paciente.

Entre la infección y el drenaje no consta ninguna relación ni ha causado cualquier otro daño que debió ser valorado por la paciente antes de consentir la intervención quirúrgica.

UNDÉCIMO.- En cuanto a la infección nosocomial por pseudomona aeruginosa, fue tratada con un antibiótico eficaz y consta en la historia clínica (informe del Servicio de Medicina Intensiva folio 332) y en las declaraciones de los médicos del Servicio de Salud que es posterior y no afectó a las secuelas por meningitis Las bacterias previsibles son distintas al neumococo ya que la infección por neumococo es atípica en las intervenciones quirúrgicas y por tanto ajena a los a los planes o programas de prevención de las infecciones nosocomiales no relacionadas con la esterilización de la nasofaringe.

DUODÉCIMO.- Ante una infección postquirúrgica la Sala considera razonables las dudas por las que la sentencia ha sido apelada a efectos de no imposición de costas conforme al artículo 139 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso- Administrativa .

Fallo

Por lo expuesto la Sala ha acordado: 1 Desestimar el recurso de apelación.

2 Sin imposición de costas.

Así se acuerda y firma. Notifíquese de conformidad con el artículo 248.4 de la LOPJ indicando que podrá interponerse recurso de casación en el plazo de 30 días.