Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 266/2018, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 15/2016 de 30 de Mayo de 2018

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 000015/2016
N.I.G.: 46250-33-3-2016-0000253
SENTENCIA Nº 266/2018
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA
COMUNIDAD VALENCIANA
SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
SECCIÓN 2
Iltmos. Sres:
Presidente
D/Dª ALICIA MILLAN HERRANDIS
Magistrados
D/Dª RICARDO FERNANDEZ CARBALLO CALERO
D/Dª ANA PEREZ TORTOLA
En VALENCIA a treinta de mayo de dos mil dieciocho.
VISTO por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad
Valenciana el Proceso Ordinario 15/2016 seguido entre Bernabe a través de la Procuradora de los Tribunales
Isabel Caudet Valero y la ADMINISTRACIÓN DEL ESTADO representada y dirigida por el Abogado del Estado.
Personada la Entidad Asistencia Sanitaria Integral S.A a través del Procurador de los Tribunales
Fernando Modesto Alapont.

Antecedentes

Primero. Es objeto de recurso contencioso la impugnación de la resolución del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, fechada en 10/11/2015, en cuya virtud es expresamente desestimado el recurso de alzada interpuesto por Bernabe , frente a resolución del Director General de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE, en lo sucesivo) fechada en 16/6/2015, que resolvió desestimar 'la reclamación de gastos de asistencia sanitaria formulada por el mutualista, recogida en el expediente NUM000 de acuerdo con las cláusulas 5.1 y 5.2 y 5.3 del vigente concierto de asistencia sanitaria para 2015 (sic. por 2014 ), por cuanto la asistencia en centro ajeno, aun tratándose de una urgencia, no se produce en un contexto de denegación injustificada'.

Segundo. Interpuesto el recurso contencioso y seguidos los trámites previstos en la Ley, se confirió traslado al recurrente para la presentación de la demanda, lo que hizo mediante escrito registrado en 28/9/2016, con ocasión del cual solicita tras argumentar, el dictado de sentencia por la que (con anulación de la resolución impugnada) 'establezca la obligación de las demandadas (sic.) de hacerse cargo de la totalidad de los gastos médicos generados por la asistencia recibida entre el 15 y el 18 de diciembre de 2014 en el Hospital General Universitario de Valencia como consecuencia de la asistencia urgente de carácter vital que requirió; subsidiariamente , se establezca la obligación de las demandadas (sic.) de hacerse cargo, al menos, del importe correspondiente a los gastos que se habrían generado por la misma intervención en el 'Hospital 9 de octubre' y su traslado en ambulancia, y limitarse a reclamar la diferencia en caso de que la factura del 'Hospital General Universitario de Valencia' resultare superior que la factura del centro concertado presente, con condena en costas a las demandadas' Conferido traslado a la administración demandada, su representación, mediante escrito registrado en fecha 2/11/2016, mostró razonada oposición suplicando, el dictado de sentencia que 'declare la conformidad a derecho de la resolución impugnada de adverso, absolviendo a la Administración del presente recurso, con expresa imposición de costas a la actora.' Igualmente formuló razonada la entidad ASISA, mediante escrito registrado en 14/12/2016, suplicando el dictado de sentencia desestimando el recurso contencioso planteado y estableciendo la conformidad a derecho de la resolución impugnada de adverso, con todos los pronunciamientos favorables para ASISA, imponiendo las costas a la demandante.

Tercero. La cuantía del recurso fue establecida en 10.800,95 € en virtud de resolución de 16/12/2016.

Cuarto. Practicada la prueba propuesta y admitida y tras concluir las partes, fue señalada la votación y fallo en 29/5/2018, fecha en la que se así se hizo.

Quinto. En la sustanciación del proceso se han observado las prescripciones legales.

Siendo ponente el magistrado RICARDO FERNANDEZ CARBALLO CALERO, que expresa el parecer de la Sala.

Fundamentos

Primero. Identificadas las resoluciones administrativas impugnadas, considera el actor que las mismas deben declararse contrarias a derecho, en cuanto desatenderían el hallarnos ante una asistencia urgente de carácter vital en medio no concertado, cuyos gastos derivados no han de resultar cabalmente repercutidos a aquel, al hallarnos ante el uso de un medio, ciertamente ajeno y no concertado a la entidad médica a la cual venía adscrito (ASISA) mas razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias del caso.

La administración defiende las resoluciones administrativas impugnadas, reiterando lo fundamentado en las mismas y ASISA enfatiza el no hallarnos ante cualquiera de los supuestos a relacionar con hipótesis de urgencia vital que justificarían la posición del actor sin que se entienda subsumible la hipótesis fáctica planteada en el epígrafe 5.3.1 del Concierto de la mutualidad general de funcionarios civiles del estado con entidades de seguro para el aseguramiento del acceso a la prestación de asistencia sanitaria en territorio nacional a los mutualistas y demás beneficiarios de la misma que hayan optado por recibirla a través de entidades de seguro, durante el año 2014, al no entenderse concurra la elección razonable en el medio ajeno, atendidas las circunstancias temporales y espaciales del caso y la capacidad decisoria que el actor, a la sazón, presentaba.

Segundo.- Planteados de tal modo los términos del debate, el conflicto entre las partes ha de situarse partiendo de que el Art.17.2 del Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio , por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, establece que ' 1. La asistencia sanitaria se facilitará por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, bien directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados. Estos conciertos se establecerán preferentemente con instituciones de la Seguridad Social. 2. La Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado no abonará los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, a no ser en los casos que se establezcan en el Reglamento General del Mutualismo Administrativo ' , disponiendo por su parte el Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo, en su Art.78.1 que ' El beneficiario que, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios sanitarios distintos de los que le correspondan, abonará, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, sin perjuicio de lo previsto en los párrafos siguientes: a) Cuando la mutualidad facilite directamente la asistencia sanitaria y el beneficiario utilice servicios sanitarios distintos de los que tenga asignados por denegación injustificada de asistencia sanitaria o por asistencia urgente de carácter vital, competerá a aquélla dictar resolución con el fin de proceder, en su caso, al reintegro de gastos, siempre que en el segundo caso se notifique a la mutualidad el comienzo de dicha asistencia en el plazo de 15 días. b) Cuando un beneficiario esté adscrito a una entidad privada concertada por la mutualidad podrá utilizar servicios sanitarios distintos de los de dicha entidad en las siguientes circunstancias: 1.ª Si la asistencia sanitaria solicitada le ha sido denegada por parte de dicha entidad y esta denegación ha sido injustificada, de acuerdo con lo estipulado en los conciertos vigentes en cada momento. En este supuesto podrá hacer uso de servicios sanitarios distintos de los que le correspondan y reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por éstos. 2.ª Si la utilización de dichos servicios sanitarios ha sido debida a una asistencia urgente de carácter vital. En este caso, el interesado podrá reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por ésta, siendo indispensable que se notifique el comienzo de la asistencia sanitaria a la entidad de adscripción del beneficiario en los plazos, términos y condiciones que se establezcan en los oportunos conciertos. En caso de discrepancia sobre la procedencia del reintegro en las circunstancias previstas en los dos supuestos anteriores, corresponde a la mutualidad su apreciación y resolución, sin perjuicio de los posibles procedimientos de reclamación por parte de los beneficiarios previstos en los respectivos conciertos '.

Descrito lo anterior la cuestión controvertida surge sobre la eventual inclusión del caso planteado en el epígrafe 5.3.1 del Convenio de referencia, publicado por resolución de Resolución de 20 de diciembre de 2013, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (BOE de 23/12/2013) en cuanto plantea bajo la rúbrica ' Asistencia urgente de carácter vital en medio no concertado ' el que ' A los fines previstos en el artículo 78.1 del RGMA, se considera situación de urgencia de carácter vital aquélla en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato. Para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos en situación de urgencia vital, el medio ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente deberá ser razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios' .

Tercero.- La Sala, valorando las circunstancias objetivas y subjetivas del caso, a poner en relación con el esquema normativo descrito, considera, primeramente acreditada la situación de 'urgencia de carácter vital' presentada pues nos hallamos ante una angina inestable, como proceso cardíaco que requería una atención inmediata, máxime en atención a los antecedentes patológico-coronarios del actor (F.11 Exp.). Dicho esto, no se considera, sin embargo, acreditada la razonable elección del medio ajeno a la Entidad al que el actor (médico jubilado) previo requerimiento a su entorno familiar (esposa e hijo, éste último, también profesional de la medicina), fue trasladado, pues el mutualista se encontraba en su domicilio al tiempo de producirse el episodio, alcanzando a tomar 4 comprimidos de cafinitrina con mejoría parcial del dolor torácico y sin sintomatología vegetativa asociada (Fs.11 y 38 Exp.) estando asintomático al ingreso en el punto de urgencias (no concertado, Fs.12 y 39 exp.) alcanzando incluso a comunicarse, con carácter previo a todo requerimiento asistencial de tipo profesional, al menos con los dos familiares identificados, contando, por ende, tanto él como aquellos, con plena capacidad de decisión al efecto de recabar asistencia urgente de la propia Entidad codemandada (vid. 4.6 del concierto).

Nótese que en el expediente queda justificada la existencia de al menos dos Hospitales concertados con ASISA (Hospital '9 de octubre' y 'Casa la Salud') provistos de todos los servicios precisos y necesarios para la atención a la postre dispensada en el propio Hospital no concertado (Hospital General Universitario de Valencia), los cuales no resultaban cabalmente ajenos a la capacidad decisoria de los implicados en el episodio, y situados a una distancia pareja, todos ellos, a la del domicilio del actor y desde el cual este fue trasladado.

Enfatiza el actor que los Hospitales concertados de referencia cubren las guardias con cardiólogo 'de localización', siendo la guardia de tipo presencial en el Hospital Público al que aquel acudió, mas tal circunstancia efectivamente acreditada en orden al 'Hospital 9 de octubre' (vid ramo de prueba, informando la Dirección Hospitalaria, de fecha 21/4/2017) ni justifica la pretensión ejercitada, al no haberse acreditado (en realidad, ni siquiera afirmado) que las pruebas complementarias a la exploración y actuaciones perentorias desplegadas en urgencias, no hubieren podido ser igualmente realizadas en el centro concertado.

Cuarto.- Por lo demás, no ha de darse curso al pronunciamiento que se pretende subsidiario, no sólo por cuanto no cuenta con base legal alguna, al no haberse justificado los postulados de la demanda, y haberse inferido un comportamiento voluntario del actor a la hora de optar por determinado centro ajeno a la entidad, cuanto por ni siquiera haber sido propiamente articulada tal petición en sede administrativa previa.

Quinto.- Sin imposición de costas, atendidas las serias dudas de hecho que el caso presenta, conforme al Art. 139.1 LJCA .

Fallo

1º) DESESTIMAR el recurso contencioso administrativo interpuesto por Bernabe frente aresolución del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, fechada en 10/11/2015, en cuya virtud es expresamente desestimado el recurso de alzada interpuesto por aquel, frente a resolución del Director General de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (fechada en 16/6/2015, que resolvió desestimar 'la reclamación de gastos de asistencia sanitaria formulada por el mutualista, recogida en el expediente NUM000 (..)'.

2º) Sin costas.

Esta Sentencia no es firme y contra ella cabe, conforme a lo establecido en los artículos 86 y siguientes de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa , recurso de casación ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).

A su tiempo, con certificación literal de la presente sentencia, devuélvase el expediente administrativo al Centro de procedencia.

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.- La anterior sentencia fue leída y publicada por el Magistrado ponente en audiencia pública. Certifico.