Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 343/2017, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 201/2015 de 22 de Junio de 2017

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 000201/2015
N.I.G.: 46250-33-3-2015-0003272
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA
COMUNIDAD VALENCIANA
SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
SECCIÓN 2
SENTENCIA nº 343/2017
Ilmos./Ilmas.Sres./Sras.:
Presidenta
DÑA. ALICIA MILLÁN HERRANDIS
Magistrados/as
D. RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO CALERO
DÑA. ANA PÉREZ TÓRTOLA
En VALENCIA, a 22de junio de 2017.
VISTOS por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad
Valenciana (Sección Segunda) los autos nº 201/2015seguidos entre partes, de la una y como demandante,
D. Jorge , representado por la Procuradora Dña. María del Carmen Navarro Ballester y defendido por el
Letrado D. Jesús Pla Herrero; y de la otra, como Administración demandada, el MINISTERIO DE HACIENDA Y
ADMINISTRACIONES PÚBLICAS, representada y dirigida por la Abogacíadel Estado; y como codemandada
ASISA, representada por el Procurador D. Fernando Modesto Alapont, recurso interpuesto contra la resolución
del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicasde 14/abril/2015.

Antecedentes

PRIMERO.- Por la representación de la parte actora, según su escrito de interposición del recurso, se impugna la resolución del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas de 14/abril/2015.



SEGUNDO.- Acordada la incoación de los presentes autos, se les dio el cauce procesal previsto en la Ley Jurisdiccional, habiendo despachado las partes, en momento oportuno y por su orden, los trámites de demanda y contestación, en cuyos escritos, en virtud de los hechos y fundamentos de derecho que constan en los mismos, suplicaron, respectivamente, la anulación del acto impugnado y la desestimación del recurso, en los términos que estimaron convenientes a sus derechos.



TERCERO.- Continuado el proceso por los trámites que aparecen en autos, se señaló para votación y fallo el día 23 de mayopasado, en que ha tenido lugar.



CUARTO.- En la sustanciación de este pleito se han observado las sustanciales prescripciones legales.

Ha sido ponente la Magistrada Dña. ANA PÉREZ TÓRTOLA.

Fundamentos

PRIMERO.- Tal como se deduce de los antecedentes de la presente resolución, las resoluciones impugnadas son la resolución del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicasde 14/abril/2015, que desestima el recurso de alzada interpuesto frente a la resolución de 20/noviembre/20124, de la MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS DEL ESTADO (MUFACE, en adelante), que desestimó la reclamación del ahora demandante de reintegro de gastos de asistencia sanitaria.



SEGUNDO.- Del escrito de la demanda se deduce que los fundamentos de su pretensión son los siguientes: A)'Hechos': 1. El recurrente es mutualista de la MUFACE y tiene concertada la asistencia sanitaria con la entidad ASISA.

2. El pasado día 15/mayo/2014, el hijo de mutualista el beneficiario Don Jorge , de 28 años de edad, al presentar crisis tónico-clónicas de repetición (cada 10-20 minutos desde las 19 horas) como consecuencia de la dolencia epiléptica que viene padeciendo, fue trasladado por su padre desde su domicilio hasta la ciudad de Valencia todo ello con la intención de ser atendido en los servicios médicos del hospital Casa de la Salud de la referida ciudad, hospital concertado con la entidad ASISA.

3. Durante el trayecto de camino hacia Valencia las crisis se fueron agudizando gravemente, perdiendo el beneficiario incluso el conocimiento y haciendo que su padre ante la grave situación que atravesaba su hijo temiera por su vida.

4. Siendo que el demandante accedía junto con su hijo por la carretera N-340, el hospital 'La Fe' se encuentra precisamente por dicha entrada a la ciudad y ante el peligro que hubiera podido suponer en el estado en el que se encontraba Jorge atravesar todo el núcleo urbano de Valencia desde la entrada hasta el hospital de La Salud, decidió razonablemente acudir al servicio de urgencias del hospital 'La Fe' en el que fue ingresado inmediatamente: a la 01.14 horas, no a las 14 como se dice la resolución de 20/noviembre/2014.

5. Una vez estabilizado el paciente y aplicados los tratamientos médicos correspondientes, el beneficiario fue dado de alta el 17/mayo/2014.

6. El 01/septiembre/2014 el demandante fue requerido por ASISA al pago de una tasa por importe de 2.627,62 €, correspondiente a los servicios dispensados al beneficiario en el hospital 'La Fe'.

El demandante interpuso la correspondiente reclamación fundamentada en el art. 5.3.1 del concierto de asistencia sanitaria vigente para el año 2014 dictándose las resoluciones impugnadas.

Se señala que no es objeto de discusión la situación de urgencia vital en que se encontraba el beneficiario pues así resulta del propio informe de MUFACE; entendiendo la demandante que el medio ajeno al que se dirigieron, el hospital 'La Fe', era el más razonable según el trayecto que realizaba.

B) En cuanto a los fundamentos de Derecho, se está a lo dispuesto en los arts. 17 del Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23/junio , por el que se aprobó el Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado; art. 74 y siguientes del Reglamento General del Mutualismo Administrativo aprobado por Real Decreto 375/2003, de 28/marzo y el texto del Concierto vigente para 2014 mediante Resolución de la Dirección General de la MUFACE y las Entidades de Seguro de Asistencia Sanitaria (entre las que se encuentra ASISA). En especial se remite al art. 5.1 del Concierto

TERCERO.- Frente a ello, se sostiene la conformidad a Derecho de las resoluciones recurridas: Por la Abogacía del Estado, se sostiene en primer término, la inadmisibilidad del recurso por extemporaneidad: de conformidad con el Decreto de admisión a trámite del presente recurso de 02/julio/2015, la fecha de presentación del mismo sería el 24/junio/2015, mientras que la resolución recurrida fue notificada el 20/abril/2015 (expediente administrativo, en la parte denominada ' documentación derivada del recurso').

En cuanto al fondo, se aduce que, de conformidad con la normativa de aplicación, la patología por la que el paciente fue asistido en 'La Fe' era una patología de riesgo, pero que, sin embargo, se considera que el medio ajeno no resultó razonablemente elegido: - Se señala que 'era el más cercano' según el trayecto que realizaba el compareciente, según la propia demanda; se omite, así,cualquier referencia a la 'razonabilidad del medio elegido'.

- En la documentación aportada no se constatan circunstancias de lugar o tiempo que impidiesen al recurrente el traslado de su hijo desde la localidad de su domicilio, Otos, hasta el centro concertado de ASISA: se precisa que la distancia entre Otos y Valencia es de 90 kilómetros y el hospital Virgen del Consuelo, concertado, está a una distancia de tan sólo 1.5 km de La Fe; además Ontinyent está tan sólo a 19 km de Otos, donde existe un hospital público al que puede acudir, al estar la entidad vinculada a disponer de urgencias hospitalarias en esa localidad, cuestiones estas no contestadas por la parte actora.

- Además, según el informe de alta hospitalaria, las crisis tónico-clónicas de repetición que sufrió el beneficiario se iniciaron desde las 19 horas y el ingreso se produjo a la 01,14 horas; en el mismo informe se dice en el apartado 'exploración física' que el paciente llegó 'consciente, orientado en persona, tiempo y espacio'. También se dice en el informe que no se constata que el paciente hubiera quedado sin conocimiento.

Tales argumentos no habrían sido contestados tampoco por la parte demandante.

- Asimismo, la parte recurrente, conforme a la cláusula 4.6.1 del concierto, tuvo tiempo de contactar directamente con el centro de coordinación de urgencias y emergencias de la entidad, accesible a través de un teléfono de 24 horas de la entidad para la atención de situaciones de urgencia y coordinación de los recursos para la asistencia sanitaria urgente, que figura en el catálogo de proveedores a disposición del mutualista así como en su tarjeta sanitaria. En consecuencia considera que la decisión de acudir a 'La Fe' se produjo ante la omisión y falta de conducta que es necesario observar por el recurrente de acuerdo con las previsiones de la cláusula 4.1 del Concierto y el medio no resultó razonablemente elegido en los términos de la cláusula 5.3.1 párrafo 2º del Concierto.

- Que no concurre finalmente una denegación injustificada de asistencia, remitiéndose a tal efecto a lo señalado en los fundamentos de Derecho 5ª a 7ª de la resolución recurrida.

En lo que respecta a ASISA, se destaca en sus alegaciones a los hechos su remisión al informe de alta de 'La Fe' (folios 11 a15), donde se consigna que los padres refirieron que su hijo no había tomado las pastillas de la noche el día anterior (15 de mayo 2014) sin alusión a pérdida de conocimiento; asimismo que en el apartado de la exploración física consta que estaba consciente y orientado, con una afasia de predominio motor leve; por tanto, que no consta la presencia en el momento del ingreso de convulsión alguna; que no consta en el informe de alta que se le diera tratamiento alguno distinto del que ya llevaba antes del ingreso; que esta entidad en su momento ya manifestó que no hubo denegación injustificada de asistencia puesto que el asegurado podía haber llamado al teléfono de urgencias ni hubo situación de urgencia vital, negando además que la utilización de medios ajenos fuera razonablemente elegida.



CUARTO.- En primer lugar debe valorarse la causa de inadmisibilidad planteada por la Abogacía del Estado. Constando la fecha de notificación, tal como se expresa, el 20/abril/2015, y que fue presentado el escrito de interposición del recurso contencioso-administrativo en la 'R.U.E.' de los Juzgados de Valencia el 1 9/junio/2015, es claro que se formula, por tanto, dentro del plazo de dos meses previsto en el art. 46LJCA .

Por tanto la causa de inadmisibilidad debe ser rechazada.

En cuanto al fondo: En la sentencia de esta Sala de 20/septiembre/2016 (recurso ordinario 241/2014) se dice: 'Dando un paso el conflicto entre las partes ha de situarse partiendo de que el Art.17.2 del Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio , por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, establece que '1. La asistencia sanitaria se facilitará por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, bien directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados. Estos conciertos se establecerán preferentemente con instituciones de la Seguridad Social. 2. La Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado no abonará los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, a no ser en los casos que se establezcan en el Reglamento General del Mutualismo Administrativo' , disponiendo por su parte el Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo, en su Art.78.1 que 'El beneficiario que, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios sanitarios distintos de los que le correspondan, abonará, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, sin perjuicio de lo previsto en los párrafos siguientes: a) Cuando la mutualidad facilite directamente la asistencia sanitaria y el beneficiario utilice servicios sanitarios distintos de los que tenga asignados por denegación injustificada de asistencia sanitaria o por asistencia urgente de carácter vital, competerá a aquélla dictar resolución con el fin de proceder, en su caso, al reintegro de gastos, siempre que en el segundo caso se notifique a la mutualidad el comienzo de dicha asistencia en el plazo de 15 días. b) Cuando un beneficiario esté adscrito a una entidad privada concertada por la mutualidad podrá utilizar servicios sanitarios distintos de los de dicha entidad en las siguientes circunstancias: 1.ª Si la asistencia sanitaria solicitada le ha sido denegada por parte de dicha entidad y esta denegación ha sido injustificada, de acuerdo con lo estipulado en los conciertos vigentes en cada momento. En este supuesto podrá hacer uso de servicios sanitarios distintos de los que le correspondan y reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por éstos. 2.ª Si la utilización de dichos servicios sanitarios ha sido debida a una asistencia urgente de carácter vital. En este caso, el interesado podrá reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por ésta, siendo indispensable que se notifique el comienzo de la asistencia sanitaria a la entidad de adscripción del beneficiario en los plazos, términos y condiciones que se establezcan en los oportunos conciertos. En caso de discrepancia sobre la procedencia del reintegro en las circunstancias previstas en los dos supuestos anteriores, corresponde a la mutualidad su apreciación y resolución, sin perjuicio de los posibles procedimientos de reclamación por parte de los beneficiarios previstos en los respectivos conciertos '.

El Concierto aplicable es el aprobado por la Resolución de 20 de diciembre de 2013, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, por la que se publica el concierto suscrito con entidades de seguro para el aseguramiento del acceso a la prestación de asistencia sanitaria en territorio nacional a los mutualistas y demás beneficiarios de la misma que hayan optado por recibirla a través de entidades de seguro, para el año 2014: En su cláusula5.1. Norma general, se dispone: 'De conformidad con lo establecido en los artículos 17 de la LSSFCE y 78 del RGMA, en relación con la cláusula 3.1 del presente Concierto, cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la Entidad, deberá abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital.

Y la 5.3.: Asistencia urgente de carácter vital en medio no concertado: 5.3.1 A los fines previstos en el artículo 78.1 del RGMA, se considera situación de urgencia de carácter vital aquélla en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato.

Para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos en situación de urgencia vital, el medio ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente deberá ser razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios.

No discutiéndose la urgencia vital, la controversia se ciñe a determinar si el medio ajeno era el razonablemente elegido; y es claro que no se ha acreditado por la parte demandante que eso fuera así: - Se detallan los centros hospitalarios a los que desde el lugar de partida se podría haber acudido, desde Otos y en la propia Valencia.

- No consta que se hiciera uso de lo dispuesto en la cláusula 4 del Concierto: 4.6. Procedimiento de acceso y prestación en asistencia de urgencia y emergencia 4.6.1 Cuando el beneficiario precise atención de urgencia o de emergencia sanitaria deberá solicitarla marcando el teléfono 900.../800... gratuito de la Entidad que consta en su tarjeta sanitaria, en el Catálogo de Proveedores y en la página web de la misma, y que le da acceso al Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad destinado a garantizar la accesibilidad y coordinación de todos los medios disponibles para este tipo de atención las 24 horas del día de todos los días del año, en todo el territorio nacional.

4.6.2 Igualmente, en el teléfono de atención de urgencia y emergencia o en el de información de la Entidad, el beneficiario podrá recabar información sobre los medios de atención de urgencia hospitalarios, ambulatorios y de Atención Primaria de que dispone la Entidad en que pueden ser atendidos, y en general sobre cualquier otro aspecto relacionado con esta modalidad asistencial.

4.6.3 La asistencia urgente también podrá requerirse en los Servicios de Urgencia de Atención Primaria y Especializada de la Entidad, o bien directamente a los facultativos de medicina general, pediatría y enfermería de la Entidad en sus horarios de consulta.

- A ello se añade la ausencia de referencia en la documentación médica a que, tal como se afirma en la demanda, D. Jorge hubiera perdido el conocimiento; consta que estaba orientado.

Por tanto, se considera que la utilización por el mutualista de servicios no concertados con la entidad no está justificada, por no constituir 'medio razonablemente elegido' en los términos previstos en la cláusula 5.3.1 a efectos de solicitar el reintegro de los gastos sufridos, al no haberse acreditado circunstancias de entidad que hubieran imposibilitado o dificultado la utilización de los medios de la entidad.

En consecuencia, procede la desestimación del recurso.



QUINTO.- En los términos del art. 139 LJCA , se advierte fundamento para apartarse de la regla general y no se hace expresa imposición de costas pues el asunto presentaba dudas de hecho de cierta entidad .

Fallo

1º Desestimamos el recurso n.º 201/2015 interpuesto por D. Jorge frente a la resolución del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas de 14/abril/2015, que desestima el recurso de alzada interpuesto frente a la resolución de 20/noviembre/20124, de la MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS DEL ESTADO (MUFACE, en adelante), que desestimó la reclamación del ahora demandante de reintegro de gastos de asistencia sanitaria.

2ºNo hacemos expresa imposición de costas.

Esta Sentencia no es firme y contra ella cabe, conforme a lo establecido en los artículos 86 y siguientes de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso- administrativa , recurso de casación ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma.

Sra. Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Secretaria de éste, doy fe.