Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 343/2020, Tribunal Superior de Justicia de Andalucia, Sala de lo Contencioso, Sección 1, Rec 965/2018 de 24 de Enero de 2020

Encabezamiento

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ANDALUCÍA. (SEDE DE SEVILLA)

SALA DE LO CONTENCIOSO - ADMINISTRATIVO. SECCIÓN PRIMERA

APELACIÓN NÚMERO Nº 965/2018

SENTENCIA

Ilma. Sra. Presidenta:

DOÑA MARÍA LUISA ALEJANDRE DURÁN

Ilmos. Sres. Magistrados:

DON ROBERTO IRIARTE MIGUEL

DON PEDRO LUIS ROÁS MARTÍN

En la ciudad de Sevilla, a veinticuatro de enero de dos mil veinte.

La Sección Primera de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, con sede en Sevilla, ha visto la apelación referida en el encabezamiento interpuesta por Dº. Federico, Dª. Gema y Dª. Gracia, representados por el Procurador Dº. Ángel Onrubia Baturone y defendidos por el Abogado Dº. Pedro Joaquín Pérez Blanes, contra la sentencia de fecha 22 de agosto de 2018 que dictó el Juzgado de lo Contencioso administrativo Número 10 de Sevilla en el Procedimiento Ordinario núm. 414/2015; habiéndose formalizado oposición frente al anterior recurso por el SERVICIO ANDALUZ DE SALUD, representado y asistido por la Letrada de la Administración Sanitaria, Dª. Esperanza Gallego Calvente.

Antecedentes

PRIMERO.- Por el Juzgado de lo Contencioso-administrativo Número Diez de Sevilla se dictó la sentencia indicada en el encabezamiento de la presente y cuya parte dispositiva literalmente expresa:

'Previo. Habilito los días del mes de agosto exclusivamente para las actuaciones de este órgano jurisdiccional dirigidas a la resolución de este y otros asuntos pendientes, sin que tal habilitación tenga ninguna incidencia en las eventuales actuaciones de parte, cuyo cómputo se iniciará a partir del primer día hábil de septiembre tras la notificación de esta resolución.

1. Desestimo la demanda rectora de esta litis por ser ajustada a derecho la resolución impugnada.

2. Impongo a los demandantes, solidariamente, el pago de las costas procesales hasta la cuantía máxima de 1.800 euros a favor del Servicio Andaluz de Salud'.

SEGUNDO.- Interpuesto recurso de apelación por Dº. Federico, Dª. Gema y Dª. Gracia, y tramitado el mismo de acuerdo con lo establecido en la Ley, se han remitido las actuaciones a este Tribunal para su resolución.

TERCERO.- Se señaló para deliberación, votación y fallo del asunto el día 20 de enero de 2020, fecha en que han tenido lugar, siendo Ponente el Ilmo. Sr. Dº. Roberto Iriarte Miguel.

Fundamentos

PRIMERO.-La sentencia apelada desestima el Recurso Contencioso-administrativo interpuesto por Dº. Federico, Dª. Gema y Dª. Gracia, esposo e hijos de la finada Dª. Micaela, frente a la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación indemnizatoria formulada en concepto de responsabilidad patrimonial del SERVICIO ANDALUZ DE SALUD, Expediente NUM000, por muerte de la Sra. Micaela, supuestamente, a consecuencia de mala praxis en la asistencia prestada por el SAS.

El pronunciamiento de la instancia se asienta en la falta de prueba del nexo causal entre la atención médica prestada en el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla a la citada paciente y el ulterior suceso de caída causal de Dª. Micaela en su domicilio que produjo su muerte al sufrir traumatismo craneoencefálico.

SEGUNDO.-Los apelantes piden que se declare la responsabilidad patrimonial de la Administración (SAS), por el error grave de diagnóstico y tratamiento de un status epiléptico convulsivo, cuya falta de tratamiento derivó en un sufrimiento severo difuso que desembocó en un daño irreversible que la desconectó del medio para siempre y de sus facultades volitivas esenciales y conscientes para prevenir cualquier acción o caída, provocando y causando de forma irremediable su fallecimiento. Debiendo ser indemnizados sus herederos en la cuantía establecida en la demanda de 137.187.78 €, cuestionando la valoración probatoria que efectúa la sentencia de la instancia, e impugnando también el pronunciamiento sobre costas.

TERCERO.-Afirma textualmente el escrito interponiendo recurso de apelación: 'Este letrado que suscribe el presente recurso, ya tuvo la oportunidad de observar cómo el juez que estuvo presente en la vista y no el que resuelve la sentencia por circunstancias que no atañen al fondo del presente, denegó a esta parte realizar preguntas sobre el informe que presentó el Doctor Jacobo y sí, sobradamente al que presentó la parte demandada, ocasionándose una merma en el ejercicio de los derechos de mis representados, circunstancia que se puede acreditar perfectamente en la grabación de la vista oral'.

Los reproches de falta de inmediación e indefensión que vierte el mencionado escrito no son ciertos. En efecto:

* Basta visionar la grabación en formato CD del acto público de práctica de prueba celebrado el día 28 de marzo de 2018 para reparar con prístina claridad que quien presidió este acto fue el Ilmo. Magistrado-Juez titular del Juzgado de lo Contencioso administrativo número Diez de Sevilla, Dº. Luis Alfredo de Dieguez Díez, cuyo timbre de voz es sobradamente conocido por los componentes de este Tribunal.

En dicho acto el juzgador a quo rechazó que se practicara algo más que la ratificación del informe del Dr. Dº. Jacobo pues era lo originariamente admitido y practicado, justificando su decisión (minutos 43 y siguientes) en que se precipitó al admitir la nueva citación pedida por la parte actora cuando ya se había denegado la misma.

* Los dos Cds correspondientes a la videograbación de la prueba practicada el día 7 de febrero de 2017, muestran incluso la figura del aludido Magistrado-Juez.

CUARTO.-Conjetura el escrito de la apelación, apoyándose en el informe del Neurólogo Dr. Jacobo, que Si Dª Micaela, hubiera sido tratada de la crisis y status epiléptico severo que sufrió la noche del 18 de mayo de 2014, estableciendo el protocolo establecido de ingreso inmediato en UCI, no se habría desconectado completamente del medio y no habría sufrido la caída mortal que sufrió.

La sentencia recoge la opinión del perito de la parte actora y valora la misma al decir: '... En esencia, viene a señalar en su dictamen y declaración ante el juzgado que la fallecida no fue atendida por un especialista en epilepsia (materia de la que el perito se considera una autoridad) y que no le fue diagnosticada; que no se le practicó electroencefalograma; y que debió ser ingresada en UCI al padecer epilepsia con convulsiones.

Estas objeciones fueron contestadas de forma unívoca por el resto de peritos: La especialidad de epileptólogo no existe como tal; son los neurólogos los profesionales capacitados para el diagnóstico y tratamiento de los ictus cerebrales y de la epilepsia. El propio Dr. Jacobo llegó a señalar en su declaración judicial que aunque los facultativos no realizaron un electro pero lo manejaron como epilepsia al suministrar la medicación indicada para dicha patología. Y, en cuanto al ingreso en UCI, el resto de peritos explicó que la epilepsia de la Sra. Micaela no cursó con convulsiones (nada consta en la historia clínica al respecto pese a que hubieran sido bien visibles) y, por ende, no fue preciso su ingreso en UCI'.

A tales explicaciones muestran disconformidad los apelantes, achacando al juzgador de la instancia Desproporción valorativa en detenimiento y apreciación de la prueba del informe del Doctor Jacobo con relación al de los doctores Sergio y Bernabe.

A tal propósito, reproducen los sucesos narrados por aquél y subrayan que la recusación del Sr. Jacobo por supuesta animadversión contra el SAS debió haber sido rechazada de plano al no prosperar las actuaciones dirigidas contra el mismo.

La sentencia apelada expone y valora los informes de los Doctores Sres. Sergio, Bernabe y Baldomero en los siguientes términos:

'(...)Informe del Dr. Sergio, especialista en Neurología y responsable de calidad (Unidad de Neurología y Neurofisiología del Hospital Universitario Virgen del Rocío) (folio 191 de los autos).

La Sra. Micaela fue trasladada al Hospital Virgen del Rocío el 11/05/2014 desde el Hospital San Juan de Dios con el objeto de evaluar por cirugía cardíaca la pertinencia del recambio valvular de la prótesis mitral metálica que la paciente portaba y que se encontraba parcialmente trombosada. Durante el ingreso se produce la reagudización de las crisis epilépticas de base (crisis parciales complejas con ocasional generalización secundaria) y, simultáneamente, se objetivan, múltiples, déficits neurológicos bihemisféricos, resultado de los ictus isquémicos territoriales de repetición recientes que afectan a arterias cerebrales medias y posteriores, lo que añade complejidad a la interpretación clínica respecto a lo que serían crisis parciales complejas versus déficits neurológicos corticales por los ictus.

Al ingreso, se identifican como evidentes prioridades, de salud y de compromiso vital, la prevención de nuevos eventos isquémicos, para los que el riesgo es sumamente elevado, motivo por el que se decide mantener el tratamiento anticoagulante con fármacos de vida media corta (heparina sódica intravenosa en perfusión continua) a fin de controlar los potenciales eventos adversos de la anticoagulación oral en lo posible.

c) Finalmente se decide contraindicar la intervención tras valorar el riesgo-beneficio por equipo multidisciplinar (Medicina Interna, Cardiología, Cirugía Cardíaca, Neurología) y mantener al alta la terapia anticoagulante por estabilización de la prótesis en los controles realizados con esta medida.

En lo tocante a la supuesta necesidad de haberla ingresado en UCI, señala el perito:

'Desde el punto de vista neurológico, no hubo necesidad de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, aunque se hacen las oportunas indicaciones de criterio en previsión de ello: crisis convulsivas tónico-clónicas reiteradas sin periodo intercrítico, y con respercusiones metabólicas y respiratorias que precisen ventilación mecánica; ninguna de estas circunstancias llegó a producirse'.

Continúa indicando lo siguiente:

'Las secuelas motoras al alta no fueron importantes, permitiéndole a la paciente la deambulación, pero si presentaba compromiso severo del lenguaje secundario, en nuestra opinión, a infartos múltiples bihemisféricos que afectan a esta función, y de las capacidades visuaperceptivas, atribuibles a las lesiones por infarto bilateral bioccipital y parietal izquierdo.

Al alta se hacen las oportunas recomendaciones terapéuticas y de cuidados: continuar con anticoagulación oral con control estricto de INR, y seguimiento por su epileptólogo habitual, haciendo consideración especial al tratamiento antiepiléptico y potenciales interacciones farmacológicas, sin precisar cambios significativos en dosis y posología respecto al que realizaba previamente de forma ambulatoria.

Consideramos que las intervenciones realizadas sobre su proceso fueron correctas, en entornos asistenciales adecuados, y que consiguieron estabilizar la patología de base especialmente grave que la paciente presentaba.'

En sede judicial el perito confirmó su informe y amplió algunos aspectos:

No existían criterios de ingreso de la paciente en UCI, pues éstos se basan en la existencia de un compromiso respiratorio o hemodinámico y la paciente no los presentaba. Añadió que las crisis epilépticas son síntomas de otra enfermedad y pueden darse en un contexto de ictus, la paciente nunca estuvo desatendida y siempre se actuó según los protocolos de la Sociedad Española de Neurología.

Se manejaron diagnósticos diferenciales, la paciente tenía un altísimo riesgo de ictus y los estaba presentando y dado que no había criterios para ingreso en UCI se realizaron los TAC y se instauró el tratamiento preventivo antiepiléptico según los protocolos de la Sociedad Española de Neurología.

Informe colegiado de los especialistas en Neurología Dres. D. Baldomero y D. Bernabe (folios 98 a 115 de los autos)

Exponen inicialmente el motivo de la reclamación: 'Asistencia sanitaria deficiente en un episodio de estatus epiléptico que provoca daño cerebral difuso y el fallecimiento del paciente' (folio 98, vuelto). Seguidamente reseñan la abundante documentación analizada, resumen los hechos, expresan ampliamente las consideraciones médicas del caso y finalmente concluyen (folios 113, vuelto a 114, vuelto):

'1. La paciente estaba diagnosticada de epilepsia y tratada por ello desde hacía mas de 45 años.

2. Además la paciente era hipertensa y portadora de una enfermedad valvular cardíaca por la que se le había implantado en el año 2006 una prótesis mecánica mitral. Por este motivo la paciente seguía un tratamiento crónico con anticoagulantes.

3. A partir de abril de 2014 la paciente comienza a sufrir episodios de ictus (infartos cerebrales múltiples) de repetición de origen cardioembólico, ocasionados por la trombosis parcial de la prótesis valvular cardíaca por una situación de anticoagulación insuficiente.

4. Los primeros episodios no tuvieron repercusión clínica y la paciente se recuperó sin secuelas, pero a partir del 22 de abril, tras un nuevo ictus que motiva el reingreso hospitalario, la recuperación neurológica ya no es completa.

5. Tras constatar la persistencia de la trombosis en la prótesis, la repetición de tos ictus se decide trasladar al paciente al Hospital Virgen del Rocío para valorar la posibilidad de un tratamiento quirúrgico de la prótesis trombosada.

6. Durante su ingreso la paciente sufrió, un episodio de estatus epiléptico no convulsivo parcial complejo coincidiendo con la repetición de dos nuevos infartos cerebrales. Con toda probabilidad, estos dos nuevos ictus fueron el desencadenante del estatus epiléptico no convulsivo.

7. En la actualidad, en el estatus epiléptico no convulsivo existe una importante controversia sobre la gravedad de las posibles secuelas neurológicas resultantes y la necesidad o no de tratamiento agresivo. En esta situación de incerteza científica, las recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología son prudentes y conservadoras y en cualquier caso, muy lejos de afirmar que cualquier estatus epiléptico debe ser ingresado para su tratamiento en una Unidad de Cuidados Intensivos.

8. Tras el episodio la paciente quedó en una situación clínica de alerta pero desconectada del medio, mutista, movilizando espontáneamente las cuatro extremidades pero con una importante espasticidad. El día 20 de mayo, se realiza nuevo EE6 que se informa de encefalopatía difusa, en ausencia de estatus.

9. En la demanda se afirma que la encefalopatía difusa objetivada en el EEG del 20 de Mayo es inequívocamente secundaria al daño cerebral inducido por el status epiléptico inadecuadamente atendido y tratado pues la paciente debió ser ingresada en la UCI tras el episodio de desconexión del medio del día l4 de mayo.

10. No es posible achacar que la situación clínica secuelar de la paciente tras sufrir el episodio de desconexión del medio el día 14 de mayo fuera secundaria al daño cerebral difuso inducido por el estado no convulsivo que sufrió, cuando previamente había sufrido varios infartos cerebrales que ya habían dejado secuelas y con toda probabilidad la puesta en marcha del estatus se debió a los dos nuevos infartos cerebrales que sufrió durante su ingreso en el Hospital Virgen del Rocío, y más aún cuando, como se ha expuesto con anterioridad no existe una evidencia científica concluyente de que un estatus epiléptico no convulsivo que no induzca una situación de coma pueda, ser capaz de inducir un daño neurológico tan severo que se traduzca en una encefalopatía difusa.

11. Por todo lo anteriormente expuesto, la actitud clínica, la metodología diagnóstica y el tratamiento que se aplicó a la paciente fue correcto y ajustado a los protocolos diagnósticos y terapéuticos vigentes, como hemos expuesto con anterioridad.

12. Por último, la paciente falleció meses más tarde como consecuencia de una caída accidental que le produjo un traumatismo craneal. Su situación de paciente anticoagulada por su enfermedad valvular cardíaca favoreció la producción secundaria de una hemorragia cerebral masiva que fue la responsable de su fallecimiento. De igual forma, está escasamente sustentado y resulta gratuito establecer una relación causal entre el supuesto daño cerebral secundario al estatus epiléptico y la causa del fallecimiento de la paciente.'

Ambos neurólogos concluyen, en esencia:

a) Que el tratamiento de la paciente se ajustó a las recomendaciones (prudentes) de la Sociedad Española de Neurología (conclusión 7).

b) Que no es cierta la afirmación de los demandantes de que la'encefalopatía difusa objetivada en el EEG del 20 de Mayo es inequívocamente secundaria al daño cerebral inducido por el status epiléptico inadecuadamente atendido y tratado pues la paciente debió ser ingresada en la UCI tras el episodio de desconexión del medio del día 14 de mayo'. Y lo explican (conclusión 10):'previamente había sufrido varios infartos cerebrales que ya habían dejado secuelas y con toda probabilidad la puesta en marcha del estatus se debió a los dos nuevos infartos cerebrales que sufrió durante su ingreso en el Hospital Virgen del Rocío, y más aún cuando, como se ha expuesto con anterioridad, no existe una evidencia científica concluyente de que un estatus epiléptico no convulsivo que no induzca una situación de coma pueda ser capaz de inducir un daño neurológico tan severo que se traduzca en una encefalopatía difusa'.

c) Que la actitud clínica, la metodología diagnóstica y el tratamiento que se aplicó a la paciente fue correcto y ajustado a los protocolos diagnósticos y terapéuticos vigentes(conclusión 11).

d) Que el fallecimiento de la paciente, meses más tarde, fue a consecuencia de una caída accidental que le produjo un traumatismo craneal. Su situación de paciente anticoagulada por su enfermedad valvular cardíaca favoreció la producción secundaria de una hemorragia cerebral masiva que fue la responsable de su fallecimiento. Por ello,'resulta gratuito establecer una relación causalentre el supuesto daño cerebral secundario al estatus epiléptico y la causa del fallecimiento de la paciente'(conclusión 12).

En sede judicial compareció a defender este informe el Dr. Baldomero, que no solo es especialista en neurología, sino que, además, es profesor asociado de Neurología (Universidad Autónoma de Madrid), jefe de servicio de Neurología del Hospital Universitario de La Princesa, coordinador de la Unidad de Ictus del Servicio de Neurología del Hospital Universitario de la Princesa, American Heart Association Professional Member y European Stroke Council Scientific Member; currículum que justifica su acreditada experiencia en la materia que nos ocupa.

La declaración del Dr. Baldomero, sin ánimo exhaustivo, fue la siguiente:

La paciente presentaba tres antecedentes vasculares importantes:

* Epilepsia diagnosticada haría más de 40 años.

* Enfermedad cardíaca en una válvula y con tratamiento anticoagulante.

* Hipertensión arterial.

Con estos antecedentes, la paciente tuvo un estatus debido a que era epiléptica y lo que lo desencadenó fue la sucesión de infartos cerebrales que tuvo en unas dos semanas. Añadió que la paciente había tenido al menos 5 ictus cerebrales, que se observaron en las imágenes, ya que se apreciaban cinco territorios con afectación vascular según el escáner que se le realizó y que están bien descritos en el informe radiológico.

En relación al estatus epiléptico, explicó que existen diferentes tipos, básicamente dos grandes grupos: los que cursan con convulsiones (convulsivos) y los que cursan sin convulsiones pero con crisis epilépticas, con una actividad cerebral anormal. El convulsivo es el que origina más riesgos para el paciente y el no convulsivo no supone riesgo cerebral. No consta que la paciente sufriera un ataque convulsivo -lo cual no le hubiera pasado desapercibido a nadie-, luego no había riesgo cerebral y, por tanto, no era recomendable, según la Sociedad Española de Neurología, su ingreso e UCI. Es más, añadió que si el convulsivo se controla médicamente, tampoco requiere ingreso en UCI.

En cuanto al electroencefalograma indicó que se realiza para diagnosticar estatus o epilepsia pero no para determinar el origen del trazado del daño. A la paciente se le realizó un escáner y médicamente se le instauró el tratamiento de epilepsia, de forma preventiva, hasta tanto se pudiera realizar el electro a la mañana siguiente. Los estatus no convulsivos ofrecen buen pronóstico y además se le instauró tratamiento antiepiléptico, teniendo en cuenta que ya había sufrido 5 ictus cerebrales que suponen secuelas importantes para la paciente.

En suma, y obviando aquí las muchísimas referencias terminológicas técnicas de la ciencia médica, lo cierto es que fue ampliamente interrogado sobre todos los aspectos del caso y la conclusión fue en todo momento que los servicios médicos actuaron con una exquisita corrección y ajustándose a los protocolos diagnóstico y terapéuticos vigentes: singularmente a recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología (...)'.

Y tan amplia exposición como la que acabamos de transcribir diluye cualquier sospecha de irrazonabilidad o craso error en la apreciación conjunta de la prueba por el juzgador de la instancia, especialmente de los dictámenes periciales que tanta importancia cobran en procesos seguidos por negligencias médicas, a cuya presencia e intervención, insistimos, tuvieron lugar las ratificaciones de los peritos informantes.

De otra parte, a la vista de la tacha del perito Dr. Baldomero que incorpora la pieza separada, la sentencia determina sus consecuencias procesales declarando: 'Puede existir al respecto una duda sobre su apariencia de neutralidad que nos obliga, en todo caso, a valorar con especial prudencia su informe'. Ante ello, este órgano ad quem que no goza de la privilegiada posición de inmediación del juez a quo mal puede corregir aquella convicción psicológica.

En realidad lo que persiguen los apelantes es sustituir el juicio objetivo e imparcial del juzgador sobre el factum enjuiciado por sus propias valoraciones parciales e interesadas, lo que no resulta de recibo por cuanto el recurso de apelación según copiosa doctrina jurisprudencial:

* No tiene como finalidad abrir un nuevo enjuiciamiento de la cuestión en las mismas condiciones que tuvo lugar en la primera instancia, sino depurar el resultado obtenido en ella, debiendo contener el escrito de apelación una crítica de la sentencia impugnada que sirva de fundamento a la pretensión de sustitución de sus pronunciamientos por otros distintos.

* Uno de los pilares básicos en materia probatoria es el de la plena soberanía del juzgador para determinar los hechos como inexorable consecuencia del principio de inmediación, de manera que salvo que esa valoración resulte ilógica, contraria a las máximas de la experiencia, o a las reglas de la sana crítica, ha de prevalecer tal apreciación sobre la valoración que de la misma realizan ambas partes, o una sola de ellas.

En definitiva, los apelantes en absoluto demuestran el supuesto error judicial que alegan, lo que, sin necesidad de examinar la controvertida cuantificación del montante indemnizatorio y la legitimación de los accionantes, basta para rechazar en esta alzada sus pretensiones.

QUINTO.-Por lo que hace a la impugnación del pronunciamiento sobre costas, la sentencia apelada, sin advertir dudas de hecho o de derecho en la resolución del caso, funda su imposición a la parte actora en la íntegra desestimación de la demanda; lo que, lejos de infringir precepto legal alguno sintoniza con el principio de vencimiento que establece la actual redacción del art. 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa (LJCA), dada por la Ley 37/2011, de 10 de octubre, de medidas de agilización procesal.

Cumple pues desestimar el recurso de apelación.

SEXTO.-De conformidad al art. 139.2 de la LJCA procede imponer las costas a la parte apelante, sin que se aprecie la concurrencia de circunstancias que justifiquen su no imposición. En uso de la facultad conferida por el número 3 del art. 139 LJCA las costas se limitan a un máximo de 800 euros, considerando complejidad y alcance del asunto planteado.

Vistos los preceptos citados y demás normas de procedente aplicación.

Fallo

Desestimar el recurso de apelación interpuesto por Dº. Federico, Dª. Gema y Dª. Gracia, representados por el Procurador Dº. Ángel Onrubia Baturone, contra la sentencia de fecha 22 de agosto de 2018 que dictó el Juzgado de lo Contencioso administrativo Número 10 de Sevilla en el Procedimiento Ordinario núm. 414/2015, que confirmamos íntegramente. Imponemos las costas a la parte apelante hasta el límite máximo de OCHOCIENTOS EUROS (800 €).

Así por esta nuestra sentencia, la pronunciamos, mandamos y firmamos.

Notifíquese a las partes la presente resolución indicándoles que será susceptible de recurso de casación cuando concurran las exigencias contenidas en el art. 86 y ss. LJCA, que se preparará ante esta Sala en el plazo de 30 días.

Intégrese esta sentencia en el libro correspondiente. Remítase testimonio de la misma, junto con las actuaciones del Juzgado al órgano que las remitió para su cumplimiento.