Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 411/2017, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 368/2015 de 26 de Julio de 2017

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 000368/2015
N.I.G.: 46250-33-3-2015-0006469
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA
COMUNIDAD VALENCIANA
SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
SECCIÓN 2
SENTENCIA Nº 411/2017
Ilmos. Sres./Ilmas. Sras.:
Presidenta
DÑA. ALICIA MILLÁN HERRANDIS
Magistrados/as
D. RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO CALERO
DÑA. ANA MARIA PÉREZ TÓRTOLA
En VALENCIA, a 26 de julio de 2017.
VISTOS por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad
Valenciana (Sección Segunda) los autos nº 368/2015 seguidos entre partes, de la una y como demandante,
DÑA. Teresa , representada por la Procuradora Dña. Alicia Ramírez Gómez y defendida por el Letrado
D. José Emilio Ferrer Gil; y de la otra, como Administración demandada, el MINISTERIO DE HACIENDA Y
ADMINISTRACIONES PÚBLICAS, representado y dirigido por la Abogacía del Estado; y como codemandada
ASISA, representada por el Procurador D. Fernando Modesto Alapont, recurso interpuesto contra la resolución
del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas de 28/septiembre/2015.

Antecedentes

PRIMERO.- Por la representación de la parte actora, según su escrito de interposición del recurso, se impugna la resolución del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas de 28/septiembre/2015.



SEGUNDO.- Acordada la incoación de los presentes autos, se les dio el cauce procesal previsto en la Ley Jurisdiccional, habiendo despachado las partes, en momento oportuno y por su orden, los trámites de demanda y contestación, en cuyos escritos, en virtud de los hechos y fundamentos de derecho que constan en los mismos, suplicaron, respectivamente, la anulación del acto impugnado y la desestimación del recurso, en los términos que estimaron convenientes a sus derechos.



TERCERO.- Continuado el proceso por los trámites que aparecen en autos, se señaló para votación y fallo el día 11 de julio pasado, en que ha tenido lugar.



CUARTO.- En la sustanciación de este pleito se han observado las sustanciales prescripciones legales.

Ha sido ponente la Magistrada Dña. ANA MARIA PÉREZ TÓRTOLA.

Fundamentos

PRIMERO.- Tal como se deduce de los antecedentes de la presente resolución, el objeto del presente recurso es la resolución delMinisterio de Hacienda y Administraciones Públicas de 28/septiembre/2015 que desestima el recurso de alzada interpuesto frente a la resolución de 10/abril/2015, de la MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS DEL ESTADO (MUFACE, en adelante), que desestimó la reclamación del ahora demandante de reintegro de gastos de asistencia sanitaria prestada a la menor y beneficiaria Carmela el 06/noviembre/2014, de conformidad con el informe desfavorable emitido por la Comisión Mixta Provincial MUFACE-ASISA.



SEGUNDO.- Del escrito de la demanda se deduce que los fundamentos de su pretensión son los siguientes: A)'Hechos': 1.La recurrente es mutualista de la MUFACE y tiene concertada la asistencia sanitaria con la entidad ASISA.

2. El pasado día 06/noviembre/2014 , a las 11:15 horas, Carmela , de 4 años de edad, hija de la demandante, mutualista, sufrió un accidente en su Colegio DIRECCION000 de DIRECCION001 , cayendo de un columpio y produciéndose una fractura de díafisis cerrada. Ante lo ocurrido, dado que visualmente presentaba una desviación importante y la niña no paraba de quejarse a causa del dolor, el colegio procedió a avisar telefónicamente a los padres, quienes no se encontraban localizables -al encontrarse en visita odontológica en DIRECCION002 -, procediendo por ello los profesores a llevar a la menor al centro de salud de DIRECCION001 ; desde este centro ' dada la gravedad de la lesión que sufría la pequeña, la remiten directamente al HOSPITAL000 de DIRECCION003 , transportándola hasta allí, en su propio vehículo, una familiar de la menor que había sido localizada, ya que dado el dolor que padecía la pequeña y sus fuertes lloros, la misma no era capaz de esperar a que llegase la ambulancia' . Se agrega que en el Hospital de DIRECCION003 se procede al ingreso de la menor mediante 'ingreso urgente' y se le diagnostica una fractura de diáfisis de radio cerrada (813.21); que para su curación la pequeña requiere una intervención de urgencia donde se le realiza reducción e inmovilización con yeso braquioantebraquial izquierdo bajo sedación (folios 15 y 16).

3. ASISA denegó el reintegro de los servicios dictándose las resoluciones recurridas ante las reclamaciones presentadas por la ahora recurrente.

4. Se señala que se estaba ante una asistencia urgente de carácter vital en medio no concertado y que el medio 'ajeno' fue 'razonablemente elegido' (cláusula 5.3.1 del Concierto aplicable); se alega que la Jurisprudencia exige 4 requisitos a la luz de lo dispuesto en el art. 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15/ septiembre , por el que se establece la cartea de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización: el carácter vital de la urgencia a través de un concepto amplio; el carácter urgente e inmediato de la asistencia sanitaria requerida; la imposibilidad de utilización oportuna de los servicios públicos de salud; y la inexistencia de una utilización abusiva de los servicios, es decir, poder acreditar que el paciente no acudió a los servicios ajenos a la sanidad pública de forma caprichosa e irrazonable.

Requisitos que estima que concurren en el presente caso: - La niña presentaba un cuadro que requería una intervención imprescindible de carácter urgente, siendo intervenida de urgencias, señalando que un retraso en la intervención podría haber producido daños graves para la salud en forma de secuelas.

- Imposibilidad de utilización oportuna de los servicios públicos de salud inherente a la urgencia vital: desde el centro de salud de DIRECCION001 ' remiten directamente a la pequeña al hospital más cercano...

debido a la gravedad y a la falta de medios para atender la lesión'. En el Hospital de DIRECCION003 el ingreso fue de urgencia y allí fue intervenida quirúrgicamente de urgencias (documentos 1 a 10); ello también se desprende del informe suscrito por el Director del Colegio (folio 9 del expediente administrativo) en el que se dice que desde el centro de salud de DIRECCION003 'y siguiendo las indicaciones de los médicos que pedían llevar a la niña al hospital, la familiar la llevó en su propio vehículo hasta el hospital comarcal de DIRECCION003 '.

5. Apenas tres semanas antes la madre de la menor fue asistida en el Servicio de Urgencias del mismo Hospital ante un sangrado vaginal en condición de gestante (documento 11) y el importe no fue reclamado a la demandante. Ello evidencia, se alega, un agravio comparativo.

B) En cuanto a los fundamentos de Derecho, se alega lo dispuesto en los arts. 14 y 43 CE , y la Jurisprudencia que estima conveniente.



TERCERO.- Frente a ello, se sostiene la conformidad a Derecho de las resoluciones recurridas: Por la Abogacía del Estado, se sostiene que, de conformidad con la normativa de aplicación, no se trata de una urgencia de carácter vital pues del informe de alta del HOSPITAL000 de DIRECCION003 no se deduce que la patología que sufría la niña hiciera previsible un riesgo vital inminente o muy próximo o un daño irreparable a la paciente; y que se omite cualquier referencia a la 'razonabilidad del medio elegido' limitándose a señalar que el Hospital de DIRECCION003 fue indicado por el Centro de DIRECCION001 , mientras que del expediente administrativo no se deduce la constatación de las circunstancias de lugar y tiempo que impidiesen a la recurrente el traslado de la niñaal Policlínico de DIRECCION004 , en vez del Hospital de DIRECCION003 . Se precisa que la propia recurrente manifiesta en su reclamación que al enseñar la tarjeta en el Hospital le informaron que a la beneficiaria no le correspondía recibir asistencia. Asimismo se pone de manifiesto el contenido de la cláusula 4.6.1. del Concierto y que conforme a la misma se tuvo tiempo de contactar directamente con el Centro de Coordinación de Urgencias y Emergencias; en fin se señala que no está acreditado el importe de los gastos que solicita.

Por ASISA se sostiene que no se está ante un supuesto de urgencia vital, tal como se dice en la resolución recurrida: la fractura se produce a las 11,15 horas (folio 9); la asistencia en el Hospital de DIRECCION003 se produce a las 12,34 horas (documento 1) y la intervención quirúrgica a la 17,02 horas (documento 6 de la demanda); además la lesión no implicaba riesgo vital o daño irreparable de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato (cláusula 5.3.1. del Concierto); y que tampoco el medio resultó razonablemente elegido: en la misma localidad de DIRECCION003 existe otro centro, el Policlínico de DIRECCION004 (folio 37), centro concertado, que se encuentra en la Partida Madrigueres Sud, NUM000 , a la entrada del pueblo y a escasa distancia del otro centro (documento 1 de la contestación); por ello desde DIRECCION001 y dado que el traslado a DIRECCION003 se produjo en coche, el traslado a uno u otro centro no habría supuesto prácticamente diferencia después de haber recorrido los 24 km que hay entre ambas localidades. Además, se pone de relieve la circunstancia de que los mutualistas de MUFACE disponen de un número de emergencias y otro de información general que aparece en el reverso de la tarjeta sanitaria de ASISA; finalmente, se arguye que no está acreditada la afirmación de que fuera remitida la paciente desde el Centro de DIRECCION001 al HOSPITAL000 de DIRECCION003 .



CUARTO.- En la sentencia de esta Sala de 20/septiembre/2016 (recurso ordinario 241/2014) se dice: 'Dando un paso el conflicto entre las partes ha de situarse partiendo de que el Art.17.2 del Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio , por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, establece que '1. La asistencia sanitaria se facilitará por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, bien directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados. Estos conciertos se establecerán preferentemente con instituciones de la Seguridad Social. 2. La Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado no abonará los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, a no ser en los casos que se establezcan en el Reglamento General del Mutualismo Administrativo ' , disponiendo por su parte el Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo, en su Art.78.1 que 'El beneficiario que, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios sanitarios distintos de los que le correspondan, abonará, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, sin perjuicio de lo previsto en los párrafos siguientes: a) Cuando la mutualidad facilite directamente la asistencia sanitaria y el beneficiario utilice servicios sanitarios distintos de los que tenga asignados por denegación injustificada de asistencia sanitaria o por asistencia urgente de carácter vital, competerá a aquélla dictar resolución con el fin de proceder, en su caso, al reintegro de gastos, siempre que en el segundo caso se notifique a la mutualidad el comienzo de dicha asistencia en el plazo de 15 días. b) Cuando un beneficiario esté adscrito a una entidad privada concertada por la mutualidad podrá utilizar servicios sanitarios distintos de los de dicha entidad en las siguientes circunstancias: 1.ª Si la asistencia sanitaria solicitada le ha sido denegada por parte de dicha entidad y esta denegación ha sido injustificada, de acuerdo con lo estipulado en los conciertos vigentes en cada momento. En este supuesto podrá hacer uso de servicios sanitarios distintos de los que le correspondan y reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por éstos. 2.ª Si la utilización de dichos servicios sanitarios ha sido debida a una asistencia urgente de carácter vital. En este caso, el interesado podrá reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por ésta, siendo indispensable que se notifique el comienzo de la asistencia sanitaria a la entidad de adscripción del beneficiario en los plazos, términos y condiciones que se establezcan en los oportunos conciertos. En caso de discrepancia sobre la procedencia del reintegro en las circunstancias previstas en los dos supuestos anteriores, corresponde a la mutualidad su apreciación y resolución, sin perjuicio de los posibles procedimientos de reclamación por parte de los beneficiarios previstos en los respectivos conciertos '.

El Concierto aplicable es el aprobado por la Resolución de 20 de diciembre de 2013, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, por la que se publica el concierto suscrito con entidades de seguro para el aseguramiento del acceso a la prestación de asistencia sanitaria en territorio nacional a los mutualistas y demás beneficiarios de la misma que hayan optado por recibirla a través de entidades de seguro, para el año 2014: En su cláusula 5.1. Norma general, se dispone: 'De conformidad con lo establecido en los artículos 17 de la LSSFCE y 78 del RGMA, en relación con la cláusula 3.1 del presente Concierto, cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la Entidad, deberá abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital.

Y la 5.3.: Asistencia urgente de carácter vital en medio no concertado: 5.3.1 A los fines previstos en el artículo 78.1 del RGMA, se considera situación de urgencia de carácter vital aquélla en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato.

Para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos en situación de urgencia vital, el medio ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente deberá ser razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios.' Y la cláusula 4 del Concierto: '4.6. Procedimiento de acceso y prestación en asistencia de urgencia y emergencia 4.6.1 Cuando el beneficiario precise atención de urgencia o de emergencia sanitaria deberá solicitarla marcando el teléfono 900.../800... gratuito de la Entidad que consta en su tarjeta sanitaria, en el Catálogo de Proveedores y en la página web de la misma, y que le da acceso al Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad destinado a garantizar la accesibilidad y coordinación de todos los medios disponibles para este tipo de atención las 24 horas del día de todos los días del año, en todo el territorio nacional.

4.6.2 Igualmente, en el teléfono de atención de urgencia y emergencia o en el de información de la Entidad, el beneficiario podrá recabar información sobre los medios de atención de urgencia hospitalarios, ambulatorios y de Atención Primaria de que dispone la Entidad en que pueden ser atendidos, y en general sobre cualquier otro aspecto relacionado con esta modalidad asistencial.

4.6.3 La asistencia urgente también podrá requerirse en los Servicios de Urgencia de Atención Primaria y Especializada de la Entidad, o bien directamente a los facultativos de medicina general, pediatría y enfermería de la Entidad en sus horarios de consulta.'

QUINTO.- Sobre esas bases, la pretensión de la recurrente no puede tener favorable acogida: En cuanto a la urgencia vital, la consideración como intervención urgente de la que le fue practicada a la hija de la demandantese desprende de los documentos aportados, se halla apoyada en el propio informe del centro de DIRECCION001 (folio 10) donde se aprecia deformidad intensa a nivel de muñeca izquierda con intenso dolor y se diagnostica la fracturad de 'hueso lunado (semilunar) de muñeca abierta) y del propio informe clínico de alta del Hospital de DIRECCION003 (folio 15 y siguientes) en el que se habla de 'ingreso urgente' y de que es 'intervenida de urgencias realizándose reducción e inmovilización con yeso...'; que no nos hallemos ante un caso en el que peligrara la vida de la niña, sí aparece una urgencia 'vital', pues sí se constata la urgencia de la necesidad del ingreso hospitalario para su intervención.

Pero, aun admitiendo que nos hallamos ante una urgencia vital, en ese sentido amplio, no está acreditado que el medio ajeno era el razonablemente elegido; es claro que no se ha acreditado por la parte demandante que eso fuera así: - El argumento básico sostenido por la parte demandante se contrae a que el hecho de acudir al Centro de DIRECCION003 fue por indicación de los facultativos del centro de salud de DIRECCION001 , pero no hay prueba de que ello fuera así: la referencia que se hace en el documento firmado por el Director del Colegio no es clara -al margen del valor relativo que hubiera tenido una mera afirmación en ese sentido-.

- Además había otro hospital, el Policlínico, que no se discute que no estuviera en condiciones de prestar la asistencia sanitaria que le fue proporcionada en DIRECCION003 HOSPITAL000 . Se acredita lo contrario (documento 4 de la contestación de ASISA). Esto es, en la documentación aportada no se constatan circunstancias de lugar o tiempo que impidiesen al recurrente el traslado de la hija de la demandante desde el Centro de Salud de DIRECCION001 al centro concertado de ASISA en la propia DIRECCION003 . En realidad, esa cuestión no es discutida.

Asimismo, la parte recurrente, conforme a la cláusula 4.6.1 del Concierto, tuvo tiempo de contactar directamente con el centro de coordinación de urgencias y emergencias de la entidad, accesible a través de un teléfono de 24 horas de la entidad para la atención de situaciones de urgencia y coordinación de los recursos para la asistencia sanitaria urgente, que figura en el catálogo de proveedores a disposición del mutualista así como en su tarjeta sanitaria. En consecuencia considera que la decisión de acudir al HOSPITAL000 se produjo ante la omisión y falta de conducta que es necesario observar por el recurrente de acuerdo con las previsiones de la cláusula 4.1 del Concierto y el medio no resultó razonablemente elegido en los términos de la cláusula 5.3.1 párrafo 2º del Concierto.

- Finalmente, se admite que en el propio centro se denegó la asistencia por ASISA.

Por tanto, se considera que la utilización por el mutualista de servicios no concertados con la entidad no está justificada, por no constituir 'medio razonablemente elegido' en los términos previstos en la cláusula 5.3.1 a efectos de solicitar el reintegro de los gastos sufridos, al no haberse acreditado circunstancias de entidad que hubieran imposibilitado o dificultado la utilización de los medios de la entidad.

Por último, no se aprecia agravio comparativo susceptible de ser considerado como motivo de impugnación que pueda prosperar: en esencia, no se conocen, más allá de lo que alega la recurrente, la similitud de los presupuestos de hecho que amparen ese alegado agravio.

En consecuencia, procede la desestimación del recurso.



SEXTO.- En los términos del art. 139 LJCA , se advierte fundamento para apartarse de la regla general por considerar que se plantean dudas de hecho de cierta entidad y procede no imponer las costas .

Fallo

1º Desestimamos el recurso n.º 368/2015 interpuesto por DÑA. Teresa frente a la resolución delMinisterio de Hacienda y Administraciones Públicas de 28/septiembre/2015 que desestima el recurso de alzada interpuesto frente a la resolución de 10/abril/2015, de la MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS DEL ESTADO (MUFACE, en adelante), que desestimó la reclamación del ahora demandante de reintegro de gastos de asistencia sanitaria prestada a la menor y beneficiaria Carmela el 06/noviembre/2014.

2º No imponemos las costas.

Esta Sentencia no es firme y contra ella cabe, conforme a lo establecido en los artículos 86 y siguientes de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso- administrativa , recurso de casación ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma.

Sra. Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Secretaria de éste, doy fe.