Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 448/2017, Tribunal Superior de Justicia de Galicia, Sala de lo Contencioso, Sección 1, Rec 209/2015 de 27 de Septiembre de 2017

Encabezamiento

T.S.X.GALICIA CON/AD SEC.1
A CORUÑA
SENTENCIA : 00448/2017
Ponente: D. Julio Cesar Díaz Casales.
Recurso Número: Procedimiento Ordinario 209/2015.
Recurrente: Maximino .
Administración demandada: Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas.
Codemandado: Segurcaixa Adeslas, S . A.
EN NOMBRE DEL REY
La Sección 001 de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia
ha pronunciado la
SENTENCIA
Ilmos. Sres.
D. Fernando Seoane Pesqueira, Presidente.
Dª. Dolores Rivera Frade
D. Julio Cesar Díaz Casales
A Coruña, a 27 de septiembre de 2017.
En el recurso contencioso-administrativo que, con el número PO. 209/2015, de esta Sala, interpuesto
por D. Maximino , representado por el procurador D. Gabriel Arambillet Palacio y dirigido por la letrada Dª.
Alicia Muiño Pose, contra la resolución de fecha 13 de abril de 2015, dictada por el Secretario General Técnico
del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, por delegación del Ministro, sobre reintegro gastos
médicos Muface. Es parte demandada el Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, representado
y dirigido por el Abogado del Estado. Es parte codemandada Segurcaixa Adeslas, S.A., representada por el
Procurador D. Diego Ramos Rodríguez y dirigida por la Abogada Dª. Patricia Maortua Sánchez.
Es ponente el Ilmo. Sr. D. Julio Cesar Díaz Casales.

Antecedentes

PRIMERO .- Admitido a trámite el presente recurso contencioso-administrativo, se practicaron las diligencias oportunas y, recibido el expediente, se dio traslado del mismo a la parte recurrente para deducir la oportuna demanda, lo que se hizo a medio de escrito en el que, en el que en síntesis, tras exponer los hechos y fundamentos de Derecho que se estimaron pertinentes, se acabó suplicando que se dictase sentencia por la que con estimación del recurso declare nula y no ajustada a derecho la misma, acordada la procedencia de la reclamación formulada por parte recurrente de los gastos de asistencia médica recibida del 8 a 13 de octubre en el CHUAC y el derecho del recurrente a ser reintegrado en los gastos de asistencia sanitaria por importe de cuatro mil ciento cincuenta y dos euros con cincuenta y tres céntimos (4.152,53) ; con expresa imposición de costas.



SEGUNDO .- Conferido traslado a la parte demandada y codemandada, se solicitó la desestimación del recurso, de conformidad con los hechos y fundamentos de Derecho consignados en los escritos de contestación de la demanda.



TERCERO .- Habiéndose recibido el asunto a prueba y practicada ésta según obra en autos y declarado concluso el debate escrito, quedaron las actuaciones sobre la mesa para resolver.



CUARTO .- En la sustanciación del recurso se han observado las prescripciones legales, siendo la cuantía del mismo la de 4.152,53 euros.

Fundamentos

PRIMERO .- Objeto y fundamentos del presente recurso .

En el presente recurso Maximino recurre la Resolución de 13 de abril de 2015, dictada por el Secretario General Técnico del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, por delegación del Ministro, por la que se desestimó el recurso de alzada presentado contra el Acuerdo de 17 de noviembre de 2014, por el que se denegó el reintegro de los gastos sanitarios derivados de la prestación recibida por el recurrente entre el 8 y 13 de octubre de 2014, cuando acudió al Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña aquejado de una apendicitis aguda gangrenosa, por lo que fue intervenido el día 8/10/2014 a las 5 de la madrugada y dado de alta el día 13.

El recurrente señala que es profesor de secundaria en Coristanco, que vive en la parroquia de Bértoa (Carballo) y el día 8, a las 4 de la madrugada, acudió al Centro de Urgencias de Carballo donde le indicaron que tenía que acudir a un Hospital a la mayor brevedad posible y el taxista, que no era de la A Coruña, lo llevó al único Centro Hospitalario que conocía, el CHUAC, donde fue intervenido. Por lo que entiende que concurría un supuesto de urgencia vital en la asistencia y que no se debió a su voluntad o de sus familiares el que lo trasladaran a un Centro no concertado, por lo que después de transcribir el Art. 78.1 b) apartado 2º del Real Decreto 375/2003 de Reglamento General de Mutualismo Asociativo y la cláusula 5.1 de la Resolución de 23 de diciembre de 2013, por lo que solicita que se le reintegren los gastos que le fueron reclamados por la asistencia recibida, que ascienden a 4.152,53 €, con los correspondientes intereses y con imposición de costas.



SEGUNDO .- Oposición por parte del Abogado del Estado .

El Abogado del Estado, después de transcribir el epígrafe 5.3.1 del Concierto señala que en el presente caso no consta que concurrieran las circunstancias exigibles para la utilización de servicios de urgencias distintos a los que pudiera proporcionar la entidad SEGURCAIXA-ADESLAS, S.A. ni que el Centro no concertado fuera razonablemente elegido, habida cuenta de que contaba en A Coruña con el Hospital Santa Teresa (Quirón) y el Hospital Modelo.

Advierte que el asegurado disponía de un Centro de Coordinación de Urgencias y Emergencias disponible las 24 horas a través de un número de teléfono, que figura en la tarjeta sanitaria.

Finalmente advierte que no puede descargar en el taxista la responsabilidad derivada de acudir a un centro no concertado, cuando el concertado estaba más próximo y de acceso más inmediato (AG-55) que el no concertado al que lo llevaron.

En atención a lo expuesto termina interesando que se dicte sentencia desestimando el recurso y confirmando la resolución recurrida.



TERCERO .- Oposición al recurso formulada por Segurcaixa Adeslas, S.A. de Seguros y reaseguros .

Por la misma se señala que se trata de un caso en el que el asegurado optó por acudir al Centro hospitalario que más confianza le ofrecía, siendo una reacción normal y perfectamente entendible, pero de ello no pueden derivarse consecuencias para la codemandada.

Después de referir los partes de asistencia de urgencias, tanto en el Centro de Salud de Carballo como en el CHUAC, señala que no estamos ante una situación de urgencia vital porque lo único que presentaba el mutualista era dolor abdominal, se encontraba estable, normohidratado, eupneico, consciente y orientado, presentaba un buen estado general, con una patología de 24 horas de evolución, existiendo una ambulancia no se puso a su disposición.

Tampoco resulta acreditada la razonabilidad del medio elegido, sin que pueda imputar al taxista la elección del hospital, ya que la responsabilidad es del mutualista que debe indicar al taxista a qué hospital debe conducirlo.

En atención a lo expuesto termina interesando la íntegra desestimación del recurso.



CUARTO .- De los presupuestos de riesgo vital para la utilización de servicios sanitarios no concertados .

De conformidad con lo dispuesto en los Arts. 77 y 78 del Real Decreto 375/2003 de 28 de marzo por el que se aprobó el Reglamento General del Mutualismo Asociativo los conciertos determinarán los derechos y obligaciones recíprocos entre la Mutualidad o las entidades a través de las cuales preste la asistencia y los mutualistas, sin perjuicio de advertir que con carácter general el beneficiario de la asistencia que por decisión propia o de sus familiares utilice servicios distintos a los que le correspondan abonará los gastos que pudiera ocasionar, sin derecho a reintegro, salvo que se trate de una asistencia indebidamente denegada o la utilización de servicios distintos haya sido motivada por una urgencia de carácter vital.

Por su parte de conformidad con lo dispuesto en el Apartado 5.3.1 del Concierto suscrito con las entidades de seguro (publicado en el BOE 23/12/2013) se considera situación de urgencia vital aquellos casos en los que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato. Para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por la utilización de medios ajenos en situación de urgencia vital, el medio ajeno al que se dirija o sea trasladado deberá ser razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios.

En el presente caso el recurrente insiste en que el recurso de acudir al CHUAC fue razonablemente elegido por el taxista dado el estado de semiinconsciencia en el que se encontraba el recurrente, con fuertes dolores abdominales, nauseas y mareos. Pero de los partes de asistencia en el servicio de urgencias de Carballo, al que acudió sobre las 4 horas del día 8, no resulta ese estado de inconsciencia ya que lo que refleja el parte de asistencia es lo siguiente: - acude por dolor abdominal, sensación de nauseas, falta de apetito, sin dolor torácico, palpitaciones o disnea - buen estado general (BEG), buen color e hidratación (NC y NH) respiración normal (eupneico) consciente, orientado y colaborador (Glasgow 15) - se le derivó a urgencias para valoración Por otra parte no se discute que acudió en taxi a A Coruña y que fue el taxista el que opto por llevarlo al CHUAC, cuando en el expediente resulta acreditado: 1º) que había dos centros hospitalarios concertados más próximos, como son el Sanatorio MODELO y QUIRÓN; 2º) y que el acceso a los mismos, viniendo desde Carballo, resultaría incluso más rápido, al primero se tardarían unos 28 minutos y al segundo 34, mientras que al CHUAC se tardan unos 35 minutos (fundamento séptimo de la resolución recurrida).

Finalmente en el escrito de conclusiones afirma que informó oportunamente al personal que tenía el seguro con Adeslas, lo que contradice el estado de semiinconsciencia con el que dice haber sido conducido e ingresado sobre las 5 horas del día 8 no fue operado hasta las 17:00 horas del mismo día.

Por lo que hemos de concluir que el recurrente no se encontraba en una situación de urgencia vital que le impidiera acudir a un centro concertado, lo que determina la desestimación del recurso y la conformación de la resolución recurrida.



QUINTO .- Costas .

De conformidad con lo dispuesto en el Art. 139 de la LRJCA , en la redacción dada por la Ley 37/2011 de 10 de octubre de agilización procesal, las costas habrían de imponerse a la parte recurrente, si bien han de limitarse a la cantidad máxima de 750 € para cada una de las partes comparecidas como demandadas.

Vistos los preceptos citados y demás disposiciones de general y pertinente aplicación

Fallo

Que debemos DESESTIMAR Y DESESTIMAMOS el recurso interpuesto por el Procurador D. GABRIEL ARAMBILLET PALACIO, actuando en nombre y representación de Maximino contra la Resolución de 13 de abril de 2015, dictada por el Secretario General Técnico del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, por delegación del Ministro, por la que se desestimó el recurso de alzada presentado contra el Acuerdo de 17 de noviembre de 2014, por el que se denegó el reintegro de los gastos sanitarios derivados de la prestación recibida por el recurrente entre el 8 y 13 de octubre de 2014, con expresa imposición de costas procesales a hasta la cantidad máxima de 750 € para cada una de las partes demandas.

Notifíquese la presente sentencia a las partes, haciéndoles saber que contra ella puede interponerse recurso de casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo o ante la Sala correspondiente de este Tribunal Superior de Justicia, siempre que se acredite interés casacional. Dicho recurso habrá de prepararse ante la Sala de instancia en el plazo de TREINTA días, contados desde el siguiente al de la notificación de la resolución que se recurre, en escrito en el que se de cumplimiento a los requisitos del artículo 89 de la Ley reguladora de la jurisdicción contencioso-administrativa . Para admitir a trámite el recurso, al prepararse deberá constituirse en la cuenta de depósitos y consignaciones de este Tribunal (1570-0000-85-0209-15-50), el depósito al que se refiere la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica 1/2009, de 3 de noviembre (BOE núm. 266 de 4/11/09); y, en su momento, devuélvase el expediente administrativo a su procedencia, con certificación de esta resolución.

Así se acuerda y firma.

PUBLICACIÓN.

La presente sentencia ha sido leída y publicada por el Ilmo. Sr. Magistrado D. Julio Cesar Díaz Casales, al estar celebrando audiencia pública la Sección 1ª del TSJ de Galicia en el día de su fecha, lo que yo letrado de la Administración de Justicia certifico.