Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 46/2018, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 714/2015 de 17 de Enero de 2018

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid
Sala de lo Contencioso-Administrativo
Sección Décima
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
NIG: 28.079.00.3-2015/0021618
Procedimiento Ordinario 714/2015
Demandante: D./Dña. Erica
PROCURADOR D./Dña. OSCAR GIL DE SAGREDO GARICANO
Demandado: COMUNIDAD DE MADRID
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
ZURICH INSURANCE PLC SUCURSAL EN ESPAÑA
PROCURADOR D./Dña. MARIA ESTHER CENTOIRA PARRONDO
S E N T E N C I A Nº 46 / 2018
Ilmos. Sres.:
Presidente:
Dª. María del Camino Vázquez Castellanos
Magistradas:
Dª Francisca Rosas Carrión
D. Miguel Angel Garcia Alonso
D. Rafael Villafañez Gallego
Dª Ana Rufz Rey
__________________________________
En la Villa de Madrid, a 17 de enero de 2018.
VISTO el recurso contencioso administrativo número 714/2015 seguido ante la Sección Décima de
la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por el
Procurador don Oscar Gil de Sagredo Garicano, en nombre y representación de doña Erica , contra la
desestimación presunta, por silencio administrativo, de su reclamación de fecha 13 de octubre de 2014 frente
a la Consejería de Sanidad en concepto de responsabilidad patrimonial a fin de ser indemnizada por daños y
perjuicios que ha sufrido como consecuencia de la que considera defectuosa asistencia sanitaria que le fue
prestada.

Ha sido parte demandada la COMUNIDAD DE MADRID , representada y defendida por el Letrado
de la Comunidad de Madrid, y, codemandada, ZURICH INSURANCE PLC SUCURSAL EN ESPAÑA, S.A.,
representada por la Procuradora doña Maria Esther Centoira Parrondo.

Antecedentes

PRIMERO .- Interpuesto el recurso, se reclamó el Expediente a la Administración y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito, obrante en autos, en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación y terminó suplicando se dicte Sentencia ' por la que se revoque el acto presunto desestimatorio de la reclamación patrimonial efectuada y, en su lugar, se dicte fallo por el que se declare lo siguiente: 1) La responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria por los daños y perjuicios ocasionados como consecuencia de la falta de asistencia sanitaria adecuada a las circunstancias de mi representada y sus acreditadas consecuencias.

2) Se condene a dicha Administración al pago de la cantidad de CUATROCIENTOS NUEVE MIL TRESCIENTOS NOVENTA Y NUEVE EUROS CON CUARENTA Y CINCO CÉNTIMOS (son 409.399,45 €) en que han quedado cuantificados los daños ocasionados a la recurrente, más la correspondiente actualización y los intereses de demora procedentes, de acuerdo con lo prevenido en el artículo 141,3 de la Ley 30/92 de 26 de noviembre .

3) Asimismo, a estar y pasar por dicha declaración, y con expresa imposición de las costas a la Administración demandada .'

SEGUNDO . El Letrado de la COMUNIDAD DE MADRID, en representación de la Administración demandada, y, la codemandada, ZURICH INSURANCE PLC SUCURSAL EN ESPAÑA, S.A., contestaron y se opusieron a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos que invocaron, terminando por suplicar que se dictara Sentencia que desestime el recurso y confirme en todos sus extremos la resolución recurrida.



TERCERO.- Terminada la tramitación se señaló para votación y fallo del recurso la audiencia del 10 de enero de 2018, fecha en la que han tenido lugar.

Ha sido Ponente la Ilma. Sra. Dª. María del Camino Vázquez Castellanos, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO .- El presente recurso contencioso-administrativo interpuesto por doña Erica se dirige contra la desestimación presunta, por silencio administrativo, de su reclamación de fecha 13 de octubre de 2014 frente a la Consejería de Sanidad en concepto de responsabilidad patrimonial a fin de ser indemnizada por daños y perjuicios que ha sufrido como consecuencia de la que considera defectuosa asistencia sanitaria que le fue prestada.

Frente a la citada resolución se alza en esta instancia jurisdiccional la recurrente solicitando que se declare la responsabilidad patrimonial en la que incurrido la Administración Sanitaria y que se condene a la Comunidad de Madrid al pago de la cantidad 409.399,45 € en que cuantifica los daños y perjuicios que le han sido ocasionados como consecuencia de la falta de asistencia sanitaria adecuada a sus circunstancias.

Parte, la Comunidad de Madrid así como su compañía aseguradora se oponen a la estimación del recurso al considerar que la atención sanitaria prestada a la actora ha sido conforme a la buena praxis.



SEGUNDO .- Debemos recordar que para resolver si procede reconocer en favor de la recurrente un derecho a ser indemnizada como consecuencia de la defectuosa asistencia sanitaria que estima le fue prestada, lo que se declaraba en la sentencia del Tribunal Supremo de 15 de enero de 2008 , entre otras, acerca de que ' la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución , sino también, de modo específico, en el artículo 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido '.

Respecto al nexo causal entre el funcionamiento del servicio público y el resultado lesivo la sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declara que ' la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: 'Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico. Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que 'Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla ''.

En reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias la jurisprudencia viene diciendo que ' no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ' - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que ' la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible ' -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: '(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/0 . 00 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...) '.

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, cuando la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la Sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.



TERCERO .- La responsabilidad que aquí se está tratando es de carácter objetivo o por el daño, con abstracción hecha, por lo tanto, de la idea de culpa. Basta que este se haya producido y que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público, en los términos que se acaban de indicar, para que surja el deber de indemnizar.

Lo anterior, sin embargo, no significa, que no haya que probar la concurrencia en cada caso concreto de los citados requisitos. Por eso en aplicación de la remisión normativa establecida en el artículo 60.4 de la vigente Ley 29/1998, de 13 de julio , debe de tenerse en cuenta que rige en el proceso contencioso- administrativo el principio general, inferido del artículo 1214 de Código Civil , que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho así como los principios consecuentes recogidos en los brocardos que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios y los hechos negativos.

Así, este Tribunal en la administración del principio sobre la carga de la prueba, ha de partir del criterio de que cada parte soporta la carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por todas, sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 1985 , 9 de junio de 1986 , 22 de septiembre de 1986 , 29 de enero y 19 de febrero de 1990 , 13 de enero , 23 de mayo y 19 de septiembre de 1997 , 21 de septiembre de 1998 ), todo ello, sin perjuicio de que la regla pueda intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil acreditación para la otra ( Sentencias Tribunal Supremo (3ª) de 29 de enero , 5 de febrero y 19 de febrero de 1990 , y 2 de noviembre de 1992 , entre otras).

Resulta que cuando, para apreciar algún punto de hecho de relevancia para resolver el proceso, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al mismo, el de la prueba pericial, aunque se ha de señalar que los informes periciales no acreditan por sí mismos y de una forma irrefutable una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos aportados al proceso, sino que expresan el juicio o convicción de los peritos con arreglo a los antecedentes que se les han facilitado, sin que necesariamente prevalezcan sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, pero es claro que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida en la cualificación técnica de los peritos, en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes y en la fundamentación y coherencia interna de sus informes.

Las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales medicas pues se está ante una cuestión eminentemente técnica y como este Tribunal carece de conocimientos técnicos-médicos necesarios debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos. En estos casos los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.



CUARTO. - En el caso analizado han sido incorporados al proceso, aportados por las partes o a su instancia, informes periciales a los que nos referiremos a continuación, informes que deben ser valorados con arreglo a las reglas de la sana crítica; también consta en el expediente administrativo, como documento incorporado al mismo, el informe de la inspección sanitaria al que han tenido acceso las partes con anterioridad el momento de formular la demanda al formar parte del expediente administrativo.

En primer lugar nos referiremos al contenido del informe pericial aportado por la parte actora, fechado el 10 de enero de 2016, y elaborado por la doctora doña Elisenda , quien en cuanto a su titulación y méritos expresa en dicho informe ' Especialista en Medicina del Trabajo. Especialista en Psiquiatría Legal y Forense por la U.N.E.D. Especialista en Valoración del Daño Corporal por la U.C.M. Magister en Valoración del Daño Corporal por la UCM. Miembro de la Sociedad Española de Valoración del Daño Corporal Col. 29.604 '; y, por la doctora doña Ofelia quien en cuanto a su titulación y méritos expresa en dicho informe ' Licenciada en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Familiar y Comunicataria por la UCM. Médico de Urgencias y Emergencias extrahospitarias de la CAM Suma 112. Valoración del Daño Corporal por la U.C.M. Especialista en Peritación Médica por la Universidad de Barcelona. Co1.2602848 .' Contiene dicho informe una referencia a los datos de la historia clínica acreditada de la paciente, con descripción de su estado actual así como de su exploración física general y de sus extremidades inferiores, así como de su exploración psiconeurológica. También contiene consideraciones médico periciales relativas a los hechos y datos desde que la paciente ingresó en el hospital universitario Ramón y Cajal el día 7 de enero de 2014, tras sufrir una caída casual, una referencia al desarrollo de las úlceras por presión así como de su valoración, patogenia, factores de riesgo, complicaciones, prevención y tratamiento. En la cuarta de dichas consideraciones expresa dicho informe lo siguiente: ' En el caso de doña Erica se establece que: 1° Durante su hospitalización en el Hospital U. Ramón y Cajal, a partir del 08.01.2014, no ha quedado constancia expresa y registrada de que se tomase ninguna medida preventiva de UPP, ni en la evolución médica, ni en las prescripciones a enfermería, a pesar de que Dª Erica presentaba múltiples enfermedades concomitantes que la hacían ser una paciente de muy alto riesgo para desarrollarlas y presentarlas, como ha quedado patente en la explicación de su patogenia: anemia, malnutrición proteica, insuficiencia renal, osteoporosis manifiesta, edad avanzada, demencia mixta, fractura de cadera y encamamiento secundario a la fractura aguda.

2° De hecho, y como enfermedad asociada muy relevante y que potenciaba la posibilidad de presentar una UPP en el miembro inferior izquierdo, se encontraba la Isquemia e Insuficiencia Arterial que la paciente padecía en dicho miembro estando diagnosticada desde 2006, y en tratamiento clopidogrel. Sin embargo en ningún momento se realizó ninguna valoración ni prueba complementaria de la circulación arterial por parte de S° de Cirugía vascular, que pudiera haber supuesto alguna medida para prevenir la isquemia.

3° Ha quedado evidenciado, que a su ingreso en el Servicio Urgencias el día 07.01.14, Dª Erica no presentaba lesiones en los miembros inferiores, a excepción de la fractura que motivó la necesidad de asistencia médica 4° Desde su ingreso resultaba preceptivo haber observado el Protocolo de Calidad en los cuidados y prevención de UPP que actualmente existe en la Comunidad de Madrid, del que no existe constancia expresa alguna en ninguno de los seguimientos, médicos o de enfermería, registrados 5° La ausencia de estas medidas preventivas, que estaban al alcance del centro, la falta de cuidado, las enfermedades concomitantes, el encamamiento por la fractura y la potenciación por la isquemia que la paciente tenía de base, promovieron la aparición de las UPP en ambos miembros inferiores, que se constataron por primera vez en un evolutivo del día 22.01.2014, es decir, 14 días después de su ingreso y 7 después de la intervención quirúrgica.

6° Además de ello, ha quedado constatado por los registros documentales que tampoco se llevó a cabo un seguimiento adecuado de las lesiones de UPP una vez producidas ni por parte de los profesionales sanitarios del Hospital Ramón y Cajal ni por parte del adscrito al Centro de Salud, lo que ha agravado su situación, su evolución, el desarrollo de las posteriores complicaciones y la necesidad irreversible de realizar una amputación de un miembro.

7º Abundando en este hecho, el ingreso de enero 2014 y a pesar de la gravedad de las UPP cuando se detectaron, no se realizaron medidas de tratamiento no quirúrgico avanzado, como desbridamiento y terapia de vacío, etc, sino que el tratamiento se limitó a la práctica de curas superficiales, siendo el diagnóstico al alta una UPP grado III en el MID y de Grado IV en el MII, a pesar de lo cual se mantuvo el Alta Hospitalaria.

8º Tampoco constó en los evolutivos que se valorase por el Cirujano Plástico a lo largo de este ingreso ni que se valorase ningún otro tipo de tratamiento no quirúrgico más especializado, que hubiera podido frenar la evolución negativa de la úlcera y evitar sus complicaciones, o incluso curarla en sus fases iniciales.

9º Además, en el momento del alta el 28.01.2014 el Geriatra, aconsejó curas diarias con un producto enzimático, y la paciente es trasladada a su domicilio, donde quedó en manos de su Médico de Familia y enfermera de la zona. Las curas se realizaron como así consta en el Informe de éstos, 'cada 48-72 horas considerando que no debían acudir los fines de semana', y por tanto no se realizaron los cuidados y curas tal como se había aconsejado por parte de su Geriatra al alta hospitalaria. Quedó constancia también en el mismo Informe que el Protocolo de Ulceras crónicas cutáneas no se activó hasta el 03.03.2014 10° Al no realizarse las curas de modo adecuado a la gravedad de las lesiones, y ante la falta de observancia de estos profesionales del área, las UPP evolucionaron desfavorablemente a nivel local y además se asoció fiebre y malestar general, lo que motivó el día 17.03.2014 que Dña. Erica fuera de nuevo trasladada a Urgencias del Hospital Ramón y Cajal.

11° En urgencias se objetivó UPP grado III en el talón del MID y UPP grado IV con herida muy profunda e isquémica, con exudado y hedor en el talón del MII, complicada con necrosis de la piel, celulitis y calcáneo exteriorizado, comprobándose mediante radiología que existía una fractura del mismo con osteomielitis asociada, lo que se considera un pie catastrófico ya en ese momento.

12° El avanzado estado de la UPP con las complicaciones locales referidas de celulitis, osteomielitis, isquemia de la piel y fractura de calcáneo, acompañado de un cuadro de infección generalizada, hace que el Cirujano plástico que la explora en ese momento considere la realización de curas y posible amputación como la única alternativa, sin considerar ninguna técnica reconstructiva por su parte.

13° El estado catastrófico del pie por las complicaciones locales de la úlcera obligaron a realizar de manera urgente la amputación infracondílea del miembro inferior izquierdo de Dña. Erica sin otra posibilidad de tratamiento para la lesión ni para la paciente, dado que además provocaba un cuadro de septicemia, por lo que se asociaron antibióticos por vía sistémica.

14° Una vez en el quirófano el día 18.03.2014, además de la amputación del MII, se practicó desbridamiento de la UPP del MID. En planta se trató con curas posteriormente, lo que sumado al tratamiento antibiótico general, hizo que la evolución de dicha UPP fuera favorable en el tiempo, y tendiendo hacia la granulación, gracias a establecerse medidas terapéuticas adecuadas.

15° La evolución de la paciente tras la amputación del MII fue tórpida, presentando infección de la herida del muñón que requirió de curas y seguimiento por la Unidad de Infecciosas, debiendo administrar varios tipos de antibióticos de amplio espectro vía intravenosa, dado el resultado de los cultivos de las heridas.

16° Dña. Erica fue dada de alta el día el 15.04.2014, recomendándose por parte de sus médicos responsables de Traumatología y el Geriatra el traslado a un centro de media estancia para su manejo correcto y preciso dada la gravedad del cuadro que había presentado y el estado en ese momento del muñón de amputación y de la UPP de MID que precisaba de curas diarias por personal especializado para su correcta evolución.

17° La paciente fue trasladada al Centro SEARS para continuar con su tratamiento. '

QUINTO .- Ha sido incorporado a las presentes actuaciones un informe pericial, a instancia de la compañía aseguradora de la administración demandada, Zúrich, de fecha 10 de julio de 2016, realizado colegiadamente por los siguientes doctores quienes, en cuanto a su titulación y méritos, expresan lo siguiente: doctor don Carlos Antonio , colegiado NUM000 , ' Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Interna. Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de la Princesa '; doctor don Bruno , colegiado NUM001 , ' Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Interna. Certificado de Capacitación de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Jefe de Sección de Urgencias de la Clínica Puerta de Hierro. Coordinador de Urgencias de la Clínica Puerta de Hierro, durante 12 años. Profesor Asociado del Departamento de Medicina (Urgencias) Universidad Autónoma de Madrid '; doctor Don Hipolito , colegiado NUM002 , ' Especialista en Medicina Interna. Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Infanta Leonor. Master en Pericia Sanitaria del Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria de la Universidad Complutense de Madrid (2011-2014) '; y, doctor don Ricardo , colegiado NUM003 , ' Especialista en Medicina Interna. Certificación de Capacitación en Medicina de Urgencias y Emergencias de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Coordinador del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Móstoles durante 19 años. Miembro del Comité de Expertos de la Revista Emergencias de SEMES '.

Contiene dicho informe las siguientes CONCLUSIONES: ' 1. Dª Erica ingresó en el Hospital Ramón y Cajal por una fractura de cadera izquierda tras una caída casual.

2. Esta patología se asocia a un porcentaje muy importante de deterioro de la situación funcional del paciente y una elevada morbimortalidad.

3. De forma correcta se planteó tratamiento quirúrgico, constando la firma del documento de consentimiento informado para el mismo, figurando entre las complicaciones asociadas la posibilidad de aparición de úlceras cutáneas.

4. Consta en la documentación clínica que se adoptaron medidas para la prevención de aparición de úlceras por presión (UPP). El Hospital Ramón y Cajal dispone de un protocolo de prevención y manejo de esta patología.

5. Aunque la aplicación de medidas preventivas disminuye de forma relevante la aparición de este tipo de complicaciones en ningún caso permite eliminarla por completo.

6. La paciente que nos ocupa presenta múltiples factores (edad, fractura de cadera, anemia, desnutrición, isquemia en miembros inferiores) que explican la posibilidad de aparición de esta complicación, pese a la aplicación de medidas preventivas.

7. La primera referencia a la aparición de UPP durante su ingreso en el Hospital Ramón y Cajal en esta paciente se realiza el 16 de enero de 2014. Con anterioridad, como ya hemos señalado consta acreditada la adopción de medidas generales para su prevención y con posterioridad a esta fecha se constata la realización de cuidados de la UPP y el inicio de la movilización de la paciente.

8. También consta en atención primaria la inclusión de la paciente en el protocolo de úlceras cutáneas crónicas de forma precoz tras su alta hospitalaria.

9. Las curas de las UPP no requieren su realización diaria, siendo dicha decisión dependiente del tipo de cura realizada y el curso evolutivo de la misma.

10. En base a la documentación aportada, estos peritos entienden que ni la aparición de la úlcera, ni la evolución desfavorable de la misma, ni las secuelas que se imputan a la misma se pueden relacionar de forma directa y exclusiva con la actuación sanitaria, como señala el dictamen pericial aportado.

11. Por el contrario, estos peritos consideran que ambas circunstancias se relacionan más bien con circunstancias ajenas a los cuidados sanitarios prestados, fundamentalmente con factores de la propia paciente especialmente la edad, la isquemia en miembros inferiores y la propia fractura de cadera sufrida .'

SEXTO.- El informe técnico de la inspección sanitaria, de 20 de febrero de 2015 contiene luna expresa mención a los siguientes hechos: ' 07/01/14: Tras caída accidental sin pérdida de conciencia la reclamante acude a urgencias de Hospital Ramón y Cajal donde tras valoración clínica y radiológica ingresa con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico (TCE) leve sin lesiones agudas ni pérdida de conciencia en paciente anti-agregada, y Fractura pertrocanterea femoral derecha. 15/01/14 tras firma de Cl, se realiza enclavado endomedular y se asocia inicio de tratamiento (tratamiento) con vitamina D y bifosfonatos.

La reclamante presenta historia clínica de Hipertensión Arterial, Dislipemia, Iscluemia crónica de Mil en TTº, Poliartrosis, Osteoporosis con aplastamientos vertebrales lumbares, Depresión y demencia de etiología mixta en TTº y seguimiento por Geriatría desde 2007, Faquectomía ojo izquierdo y Carcinoma basocelular nasal extirpado en 2001.

A pesar de estos antecedentes se describe su situación basal como independiente en actividades básicas de la vida diaria, vive sola con una cuidadora de lunes a viernes y acude a centro de día.

Al poco del ingreso se describen en las hojas evolutivas signos de UPP en codo derecho el 12/01/14, que tras TTº antiescara desaparecen 24 horas. El 18 /01/14 aparece en talón izquierdo UPP y gran flictena en talón derecho por lo que se inician curas y medidas de prevención. Se moviliza a sillón desde el 17/01/14 y en anotación de día 24/01/14 se indica que camina con andador hasta la puerta de la habitación.

28/01/14: Al alta se describen aparición de complicaciones clínicas: Anemia -ferropénica que preciso 2 concentrados de hematíes y suplementos férricos orales durante el ingreso y al alta en domicilio; Insuficiencia renal prerrenal superada durante el ingreso; Hipoproteinemia en TTº con suplementos dietéticos en domicilio, Déficit de vitamina D grave en TT° con suplementos orales en domicilio y UPP en ambos talones, que al evolucionar correctamente no impiden el alta a domicilio, indicando que la paciente se desplaza con andador.

Se emiten consejos para el seguimiento y cura de dichas ulceras en centro de salud y domicilio.

30/01/14: Al acudir por primera vez al centro de salud se evalúan y gradúan las lesiones presentes en ambos talones en la unidad de cuidados de enfermería de UPP según protocolo de cuidados de ulceras cutáneas crónicas (DGAP).

El seguimiento es acorde a las guías y recomendaciones en cuanto al cuidado uso de antibioterapia, procedimientos de desbridación y aireación de los esfacelos en los días correspondientes a dichos procedimientos, (incluyendo sábados) hasta que ante la mala respuesta se decide derivación a hospital donde ingresa el 17/03/14. Ante la magnitud de la necrosis evidenciada en el MII con necrosis ósea y osteomielitis se decide amputación con franja de seguridad: infracondilea, el 18/03/14.

En la valoración anatomopatológica de la pieza amputada se indica: Arteriosclerosis obliterante con isquemia de miembro inferior izquierdo asociada a osteomielitis aguda y crónica. Necrosis cutánea.

Al alta la escara de pie derecho y el muñón de MII están clínicamente controlados.

En sus consideraciones expresa dicho informe que ' Se trata de una paciente con pluripatología previa a la caída, y polimedicada que incluye una insuficiencia arteriovenosa crónica del Miembro posteriormente amputado.

Aunque se indica que realiza vida independiente basal, se sabe también que desde varios años antes se encuentra en situación de demencia y depresión lo que favorece la perdida de pulsión de movilidad activa, situación que potencialmente se agrava al estar ingresada, precisando cirugía y una inmovilización inexcusable pre y post quirúrgica por la naturaleza de dicha intervención sobre una zona de carga ambulatoria (cadera derecha).

En las notas evolutivas de enfermería durante el primer ingreso se indica que la paciente se sienta y camina pero no se puede deducir que esto aun siendo un factor protector (le la aparición de escaras en este tipo de pacientes sea suficiente para impedir al 100% la aparición de las mismas y su posterior evolución.

La evolución posterior a necrosis e infección ósea a pesar del TTO activo y seguimiento de las escaras aunque es dramática no es en este caso y otros similares descritos inesperada.

La conclusión anatomopatológica de la pieza amputada nos hace pensar en el peso de su lesión obliterante arterial previa en la evolución presentada en esta paciente asociada al resto (le sus circunstancias clínicas. ' Se concluye que se siguieron las directrices de las guías diagnósticas y protocolos estandarizados en cuanto a la indicación de las técnicas diagnósticas pertinentes en cada momento, por lo que considera que la asistencia prestada a la paciente ha sido correcta y adecuada a la buena praxis.

SÉPTIMO .- Pues bien, efectuado el análisis y valoración del contenido de dichos informes periciales y técnicos, así como la valoración de los documentos que forman parte del expediente administrativo así como de la historia clínica incorporada al mismo, este tribunal estima que no ha quedado acreditada la mala praxis que se afirma en la demanda respecto de la atención sanitaria que le fue prestada a la paciente, aquí actora, por parte del Hospital Ramón y Cajal así por parte del Centro de Salud Mar Báltico.

Así, si nos atenemos a la descripción de los momentos concretos en los que, de acuerdo con estereoquímica, constan las actuaciones realizadas por parte del hospital Ramón y Cajal, resulta que fue el día 7 de enero de 2014cuando la actora acudió acude a urgencias de Hospital Ramón y Cajal quedando ingresada, habiendosele practicado intervención quirúrgica para enclavado endomedular el día 15 de enero de 2014. Consta en la historia clínica que la paciente tiene Hipertensión Arterial, Dislipemia, Iscluemia crónica de Mil en TTº, Poliartrosis, Osteoporosis con aplastamientos vertebrales lumbares, Depresión y demencia de etiología mixta en TTº y seguimiento por Geriatría desde el año 2007, Faquectomía ojo izquierdo y Carcinoma basocelular nasal extirpado en 2001. Y también consta en la historia clínica que al poco tiempo de su ingreso, el día 12 de enero, en las hojas evolutivas se anotan signos de UPP en codo derecho, que tras el tratamiento antiescara desaparecen 24 horas, y también consta en el comentario evolutivo de enfermería del día 16 enero 2014 que se realiza una cura de la UPP, y el día 18 de enero aparece en talón izquierdo UPP y gran flictena en el talón derecho por lo que se inician curas y medidas de prevención. También se moviliza a la paciente a sillón desde el día 17 de enero y en la anotación correspondiente al día 24 de enero se indica que la paciente camina con andador. También constan las curas efectuadas de la paciente relativas a los días 20 enero, 22 enero, día en el que se indica que se cura el talón izquierdo, el día 23 enero, así como el día 24 enero se anota que se revisan las úlceras de ambas extremidades, continuando las mismas curas en las anotaciones de los días 25, 26,27, 28 de enero.

Al alta de la paciente el día 28 de enero se recoge en las anotaciones que la paciente presenta UPPs en ambos talones que evolucionan correctamente por lo que se estima que ello no impide el alta a domicilio, dado que el tratamiento de fichas úlceras puede realizarse de manera ambulatoria y además indica que la paciente se desplaza con andador, realizándose pautas y consejos para el seguimiento y curas de las ulceras en centro de salud y en el domicilio.

Cuando el día 30 de enero la paciente acude por primera vez al centro de salud también se evalúan y gradúan las lesiones presentes en ambos talones por la unidad de cuidados de enfermería de UPPs.

Si bien al alta de la paciente se anota por el servicio de traumatología del citado hospital, y como cuidados y tratamiento que precisa la paciente respecto de las úlceras por presión que sufre, que la cura se realizaría cada 24 horas, no puede concluirse que se haya infringido la pauta de tratamiento adecuada ni tampoco el protocolo de cuidado y seguimiento de las UPPs el hecho de que la pauta del tratamiento acordada por los profesionales del centro de salud fuera diferente, y, así, resulta que el día 26 febrero la paciente fue reevaluada por los servicios médico-quirúrgicos del hospital Ramón y Cajal, en la visita programada después de su alta hospitalaria, en la cual decidieron mantener la pauta de tratamiento realizada hasta ese momento por su centro de salud así como mantener el tratamiento domiciliario. Y fue el sábado 15 marzo, en la nueva visita domiciliaria, en la que si bien se apreció la mejoría de la úlcera por presión del talón derecho, no ocurrió lo mismo respecto de la úlcera sufrida por la paciente en el talón izquierdo, y estimando agotadas las posibilidades terapéuticas desde el servicio de atención primaria se acordó remitir a la paciente al hospital para continuar el tratamiento en dicho ámbito hospitalario, ingresando el día 17 marzo 2014 y anotándose en su historia que se trata de una paciente inmovilizada desde hace dos meses tras la fractura de la cadera derecha intervenida quirúrgicamente.

Según se informa en el informe técnico de la inspección sanitaria dichos cuidados y atenciones realizados para el tratamiento de las úlceras por presión por parte del centro de salud siguieron el protocolo de cuidados de ulceras cutáneas crónicas, siendo dicho seguimiento acorde a las guías y recomendaciones en cuanto al cuidado uso de antibioterapia, procedimientos de desbridación y aireación de los esfacelos en los días correspondientes a dichos procedimientos, resultando que la mala respuesta de la paciente a los tratamientos implantados determinó su posterior ingreso hospitalario el día 17 de marzo y, posteriormente, ante magnitud de la necrosis evidenciada en el MII con necrosis ósea y osteomielitis se decide amputación con franja de seguridad infracondilea el día 18 de marzo.

Se explica en el informe de la inspección sanitaria que en este caso se trataba de una paciente con pluripatología previa a la caída y polimedicada, que padecía una insuficiencia arteriovenosa crónica del miembro inferior izquierdo, posteriormente amputado. Y, también se explica que la cirugía que fue preciso practicarle, y que se practicó el día 15 enero, como consecuencia de la caída casual que sufrió la paciente, exigía una inmovilización inexcusable pre y post quirúrgica por la naturaleza de dicha intervención sobre una zona de carga ambulatoria (cadera derecha). También se explican dicho informe que ya se hizo constar en las notas evolutivas de enfermería durante el primer ingreso que la paciente se sienta y camina pero que ello no constituye un factor protector de la aparición de escaras en este tipo de pacientes suficiente para impedir al 100% de los casos la aparición de las mismas y su posterior evolución; y, también se nos explica que la evolución posterior a necrosis e infección ósea a pesar del tratamiento y seguimiento de las escaras en este tipo de pacientes pueda calificarse de inesperada; e, incluso, se expresa en dicho informe que el análisis anatomopatológico de la pieza amputada hace pensar en el peso de la lesión obliterante arterial previa que padecía la actora en la evolución posterior de la paciente y la mala respuesta de las úlceras por presión a su tratamiento.

También se hace expresa constancia en el informe pericial aportado por Zurich que con anterioridad al día 16 enero 2014 se adoptaron medidas generales para la prevención de las úlceras por presión y que con posterioridad a dicha fecha se constata la historia clínica de la paciente la realización de cuidados así como el inicio de la movilización de la paciente, considerando que se incluyo a la paciente de manera precoz en el protocolo de úlceras crónicas de atención primaria después de su alta hospitalaria. También pone de manifiesto dicho informe que a pesar de las indicaciones realizadas desde el centro sanitario, en el que se recomienda las curas diarias de la paciente, en el informe realizado respecto de los cuidados de enfermería se indica la necesidad de las curas de las úlceras de los talones cada 48 horas y se constata además que fueron aplicadas por atención primaria de forma continuada distintas técnicas de cura que se encuentran recogidas en los distintos protocolos de asistencia a este tipo de lesiones en el momento en el que se produjeron los hechos.

También expresa dicho informe que conforme a los protocolos de cuidados y procedimientos y técnicas de cura de las UPPs puede ser variable en la frecuencia de las curas y en el caso del uso de apósitos como los de plata y/o carbón la frecuencia viene determinada por la duración del apósito, no siendo necesaria de forma habitual la práctica de curas diarias. De forma coincidente, también expresa dicho informe, que el resultado de la anatomía patológica de la extremidad amputada parece derivarse que la arteriopatia periférica de la paciente junto con la inmovilidad provocada por la propia fractura ha supuesto un elemento determinante para que el curso de la UPP del miembro inferior izquierdo haya sido desfavorable, constituyendo, un criterio interpretativo que refuerza el correcto manejo de la úlcera sufrida por la paciente el hecho de que en la otra extremidad el curso evolutivo haya sido distinto.

Frente las explicaciones y conclusiones que obran en dichos informes técnicos no resultan suficientemente claros los términos en los que se expresa el informe pericial aportado por la actora que se refiere en términos un tanto vagos a la ausencia de medidas preventivas, la falta de cuidado, las enfermedades concomitantes, el encamamiento por la fractura no y la potenciación por la isquemia que la paciente tenia de base que promovieron la aparición de las ulceras por presión en los miembros inferiores. Dicho informe se refiere a la constatación de las UPPs realizada por primera vez en el evolutivo del día 22 de enero, cuando, sin embargo, consta que con anterioridad a dicha fecha se había realizado ya dicha constatación y aplicación de cuidados preventivos y curas; también resulta un tanto genérica la referencia a la falta de seguimiento adecuado de las lesiones por UPPpor parte del hospital Ramón y Cajal así como por parte del centro de salud, sin realizar una referencia concreta a los cuidados que debían de haber sido aplicados, resultando, sin embargo, del contenido del resto de los informes técnicos que no solamente se aplicaron los cuidados protocolizados para este tipo de lesiones por UPPs sino que también se aplicaron distintas técnicas de cura, recogidas en los protocolos de asistencia a este tipo de lesiones.

Por tanto, procede la desestimación de la demanda que venimos analizando al considerar que no ha resultado acreditada la mala praxis que se afirma en la demanda.

OCTAVO .- A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, en la redacción que le dio la Ley 37/2011, procede imponer las costas procesales a la parte vencida, esto es, a la parte actora, con el límite, por todos los conceptos, de 1.000 €.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación, Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;

Fallo

Que debemos desestimar el presente recurso contencioso administrativo número 714/2015 , interpuesto por el Procurador don Oscar Gil de Sagredo Garicano en nombre y representación de doña Erica contra la desestimación presunta, por silencio administrativo, de la reclamación por ella presentada el día 13 de octubre de 2014 a la Consejería de Sanidad; con imposición de las costas a la parte actora con el límite, por todos los conceptos, de 1.000 €.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de treinta días , contados desde el siguiente al de su notificación, acreditándose en el escrito de preparación del recurso el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 89.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa , con justificación del interés casacional objetivo que presente. Previa constitución del depósito previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial , bajo apercibimiento de no tener por preparado el recurso.

Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982- 0000-93-0714-15 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo concepto del documento Resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' 24 Contencioso-Casación (50 euros). Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria, se realizará a la cuenta general nº 0049-3569-92- 0005001274 (IBAN ES55-0049-3569 9200 0500 1274) y se consignará el número de cuenta-expediente 4982-0000-93-0714-15 en el campo 'Observaciones' o 'Concepto de la transferencia' y a continuación, separados por espacios, los demás datos de interés.

Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el/la Ilmo/a. Sr/a. Magistrado/a Ponente D./Dña. María del Camino Vázquez Castellanos, estando la Sala celebrando audiencia pública el 30 de enero de 2018, de lo que, como Letrado/a de la Administración de Justicia, certifico.