Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 484/2019, Tribunal Superior de Justicia de Galicia, Sala de lo Contencioso, Sección 1, Rec 126/2019 de 30 de Octubre de 2019

Encabezamiento

T.S.X.GALICIA CON/AD SEC.1
A CORUÑA
SENTENCIA : 00484/2019
Ponente: Don Fernando Seoane Pesqueira.
Recurso de apelación número: 126/19
Apelante: Antonia y Juan Miguel
Apeladas: Servizo Galego de Saúde y Segurcaixa Adeslas, S.A., de Seguros Generales y
Reaseguros.
EN NOMBRE DEL REY
La Sección Primera de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia ha
pronunciado la:
SENTENCIA
Ilmo/Ilmas. Sr/Sras.:
Don Fernando Seoane Pesqueira.
Doña Blanca María Fernández Conde
Doña Dolores Rivera Frade
A Coruña, a 30 de octubre de 2019.
En el recurso de apelación que con el número 126/19 pende de resolución de esta Sala, interpuesto por
doña Antonia y Juan Miguel , representados por el procurador don domingo Rodríguez Siabay dirigidos
por el letrado don José María Padín Viaño, contra la Sentencia de fecha 27 de diciembre de 2018, dictada por
el Juzgado de lo Contencioso Administrativo número 2 de A Coruña- en el Procedimiento Ordinario que con el
número 104/17 se sigue en dicho Juzgado, sobre responsabilidad patrimonial. Son partes apeladas el Servizo
Galego de Saúde, representada y dirigida por el Letrado del Sergas y la entidad SergurcaixaAdeslas SA, de
Seguros Generales y Reaseguros, representada por el procurador don Gabriel Arambillet Palacio y dirigida
por el letrado don Miguel José Roig Serrano.
Siendo Ponente el Ilmo. Sr. Don Fernando Seoane Pesqueira.

Antecedentes

PRIMERO .- Se dictó, por el Juzgado de instancia, la resolución referenciada anteriormente, cuya parte dispositiva dice:'Desestimando el recurso contencioso-administrativo interpuesto por el Procurador D.

Domingo Rodríguez Siaba, en representación de Juan Miguel y Antonia , frente a la resolución de 10 de febrero de 2017 de la Consellería de Sanidade de la Xunta de Galicia, por la que se desestima reclamación a título de responsabilidad patrimonial expediente NUM000 , con expresa condena en costas a la demandante si bien se limitan las mismas por los conceptos de representación y defensa a un máximo de 700 euros, por cada una de las partes personadas'.



SEGUNDO .- Notificada la misma, se interpuso recurso de apelación que fue tramitado en forma, con el resultado que obra en el procedimiento, habiéndose acordado dar traslado de las actuaciones al ponente para resolver por el turno que corresponda.

Fundamentos

NO SE ACEPTAN los fundamentos jurídicos de la resolución recurrida, y
PRIMERO: Objeto del recurso de apelación.- Doña Antonia y don Juan Miguel impugnan la resolución de 10 de febrero de 2017 de la Secretaria Xeral Técnica de la Consellería de Sanidade, por delegación del Conselleiro, desestimatoria de la reclamación de la indemnización de 105.448,92 euros, en concepto de responsabilidad patrimonial de la Administración, por el fallecimiento el día 5 de febrero de 2015, de su padre don Doroteo , tras la asistencia que le fue prestada en enero y febrero de 2015 en el Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC).

El fallecimiento fue secundario a una hemorragia cerebral inducida que los demandantes achacan a un incorrecto control de la medicación anticoagulante administrada.

Los hijos del fallecido reclaman no sólo en su propio nombre, sino también como herederos de su madre, doña Julieta , que falleció el día 13 de febrero de 2015, como únicos integrantes de la comunidad hereditaria, reclamando la cantidad que a ésta le correspondería.

El Juzgado de lo contencioso-administrativo nº 2 de A Coruña desestimó el recurso contencioso- administrativo.

Frente a dicha sentencia interponen los demandantes recurso de apelación.



SEGUNDO: Antecedentes fácticos de interés para la resolución de este litigio.- Don Doroteo , de 71 años de edad, presentaba antecedentes de fumador de 40 cigarrillos diarios, hipertensión arterial, diabetes tipo 2 e insuficiencia renal crónica.

Ingresó de modo urgente el día 1 de enero de 2015 en el servicio de cardiología del CHUAC con un infarto agudo de miocardio, en flutter auricular, ritmo que revirtió tras tratamiento con Amiodarona, presentando buena evolución tras el ingreso, con desaparición de los signos de insuficiencia cardíaca congestiva y del edema agudo de pulmón, y tras mostrar en ecografía una disminución moderada y global de la función ventricular izquierda y el cateterismo lesiones coronarias significativas de tres vasos, el día 14 de enero siguiente se realizó, con buen resultado, una revascularización percutánea, con la implantación de tres stents en las arterias coronarias.

Debido a que durante la hospitalización presentó varios episodios de flutter auricular se decidió iniciar, el día 15 de enero, tratamiento anticoagulante oral con sintrom con una dosis de 14 mg/semana, por el elevado riesgo trombótico, con antagonistas de la vitamina K, y dado que el paciente presentaba un riesgo intermedio de sangrado, se decidió mantener la triple terapia (anticoagulación, doble antiagregación plaquetaria con aspirina y clopidogrel) durante seis meses.

El día 19 de enero de 2015 el paciente fue dado de alta hospitalaria en una situación clínica estable desde un punto de vista cardiovascular, con el diagnóstico de cardiopatía isquémica aguda, enfermedad coronaria significativa de tres vasos, función sistólica del ventrículo izquierdo moderadamente deprimida, arteriopatía periférica, flutter auricular y reagudización de insuficiencia renal crónica, prescribiendo tratamiento farmacológico diverso, como Sintron, Plavix (clopidogrel) y aspirina, entre otros.

El día 30 de enero de 2015 el señor Doroteo acudió a revisión al Centro de Salud a las 18 horas, encontrándose desnutrido, con palidez de mucosas, con crepitantes aislados basales en la auscultación pulmonar, con una radiografía de tórax con un derrame pleural derecho, edema pulmonar y nódulo presente en estudio previo, siendo el diagnóstico de anemia n-n de enfermedad crónica, y recibió el alta.

El paciente fue seguido por la Unidad de Hemostasia y Trombosis desde el inicio de la anticoagulación, relacionándose las siguientes visitas a consulta: 1ª el día 22 de enero, en el que con un INR (tiempo de protrombina para evaluar la coagulación sanguínea, debiendo mantenerse el índice entre 2 y 3) de 3,5 se redujo la dosis de sintrom a 12 mg/semana y se le cita a los cinco días, 2ª el día 27 de enero de 2015 con un INR de 8,10 se reduce el sintrom a 10,5 mg/semana y se administra 5 mg (media ampolla) de vitamina K, indicando que no se debe tomar sintrom ese día, 3ª el día 29 de enero con un INR de 2,7 se reduce la dosis de sintrom a 8 mg/semana, y se pauta tratamiento hasta el día 3 de febrero, 4ª el día 3 de febrero con un INR superior a 10 se indica que no tome el sintrom, y se administran 5 mg de vitamina K oral y control al día siguiente.

El mismo día 3 de febrero, por la tarde, el paciente acudió al servicio de urgencias del Punto de Atención Continuada de Betanzos por presentar pérdida de fuerza en miembros inferiores, con vómitos y cefalea, objetivándose que el INR era superior a 10 y presentaba una crisis hipertensiva, en cuyas condiciones fue remitido al servicio de urgencias del CHUAC, con la sospecha de hemorragia digestiva. Estando en el Servicio de urgencias sufrió un deterioro del nivel de conciencia, por lo que fue intubado. Tras ello, se efectuó un TAC craneal urgente, que mostró un gran hematoma subdural en el hemisferio derecho, revirtiéndose la anticoagulación con vitamina K y Protromplex (factores de coagulación), con lo cual se disminuyó el INR de 18 que presentaba a su ingreso a 1,5.

Seguidamente el paciente fue examinado por el servicio de neurocirugía, que decidió intervención quirúrgica urgente, mostrando el TAC preoperatorio un gran hematoma subdural en el hemisferio derecho crónico, con sangrado agudo, que provocaba un severo compromiso de espacio con grandes hernias cerebrales subfacial y uncal, a la izquierda.

Tras la reversión de la anticoagulación, se practicó una craniectomía con evacuación de hematoma cerebral, apareciendo a las pocas horas de la cirugía una midriasis derecha, realizando un nuevo TAC craneal, en donde se observó un infarto cerebral de hemisferio derecho masivo, y tras hablar con la familia y ante el mal pronóstico, se decidió no efectuar medidas terapéuticas agresivas, falleciendo a las 11 horas del día 5 de febrero de 2015, con los diagnósticos de : 1. Hematoma subdural del hemisferio derecho, 2. Craniectomía y evacuación del hematoma, 3. Infarto hemisferio derecho masivo, 4. Cardiopatía isquémica (enfermedad de tres vasos), 5. Insuficiencia renal crónica, y 6. Muerte cerebral.



TERCERO:Motivos de controversia y alegaciones de la parte demandante en que funda su impugnación.- Los apelantes sostienen, al igual que en primera instancia, con apoyo en el informe médico pericial del facultativo especialista en cirugía cardiovascular don Ismael , que el fallecimiento de su padre fue secundario a una hemorragia cerebral inducida por un incorrecto control de la medicación anticoagulante administrada, por lo que entiende que era previsible y evitable con un adecuado control de la anticoagulación, encontrándose fuera de toda duda razonable la relación causal entre el deficiente control de la anticoagulación, con elevadísimos incrementos del INR (superior a 10), y la aparición y desarrollo de la hemorragia cerebral subdural masiva del hemisferio derecho con su posterior fallecimiento.

El juzgador 'a quo', por el contrario, se muestra disconforme con el argumento del doctor Ismael , quien considera que el INR de 2,7, que presentaba el paciente el día 29 de enero, no era real, porque estaba enmascarado por la vitamina K administrada al paciente el anterior día 27, por lo que debía haberse programado un control para 24/48 horas después del día 29, razonando el juez que de nada serviría este control si, como sostiene el propio doctor Ismael , los efectos de la vitamina K se extienden de 3 a 5 días, ya que seguiría enmascarado el INR; se añade en la sentencia apelada que el paciente estaba en principio fuertemente anticoagulado por la patología que sufría, de modo que razonar, como hace la parte actora, que el riesgo más intenso era el hemorrágico, pues así lo demostró la hemorragia cerebral que sufrió, es un razonamiento retrospectivo que nos está vedado. En la resolución judicial impugnada se razona asimismo que el día 29 de enero se tuvo la precaución de reducir más el sintrom a 8 mg/semana, citándole para el día 3 de febrero, destacando que, al no aparecer en aquella consulta diatesis hemorrágica o sospecha de la misma, los protocolos no contemplan la remisión a urgencias o la hospitalización, de lo que deduce el juzgador de primera instancia que aparece como correcto el manejo del paciente y el control de la coagulación.

La parte apelante, tras analizar las manifestaciones en la vista del doctor Ismael y de la jefa del servicio de hematología del CHUAC doctora María Virtudes , considera acreditada la negligencia en la actuación de dicho servicio, por lo siguiente: 1º la doctora María Virtudes reconoció que el período medio de estabilización del índice de INR con la administración del sintrom es de quince días, y en el presente caso concurrían circunstancias de alto riesgo en el paciente, pues los sucesivos controles arrojaron resultados muy dispares y el sintrom había comenzado a administrarse el día 18 de enero de 2015, por lo que no habían transcurrido aquellos quince días cuando el día 29 de enero se realizó un control y se le dio nueva cita para cinco días después (3 de febrero).

2º Ambos peritos coinciden en que los efectos de la vitamina K actuaban durante entre 3 y 5 días, por lo que, suministrada al señor Doroteo el día 27 de enero, cuando el índice de INR ascendía a 8,10, el resultado de 2,7 que arrojó en el control de 29 de enero estaba enmascarado por el efecto de la vitamina K, y ello exigía que el control del sintrom posterior al día 29 de enero fuese más próximo en el tiempo, a las 24/48 horas, dado el alto riesgo de hemorragia que presentaba el paciente y el difícil control de la medicación anticoagulante que se le suministraba, circunstancia reconocida por la propia jefe del servicio de hematología.

3º Sin embargo, se demoró una nueva cita programada hasta cinco días después, concretamente hasta el martes 3 de febrero porque, como señaló expresamente la doctora María Virtudes , había un fin de semana o un festivo por el medio 'y no hay consulta', argumento que no puede servir de justificación porque: a) nada impide realizar este tipo de controles los fines de semana o festivos, tratándose de un paciente de alto riesgo, b) siendo jueves el 29 de enero, podía haber sido citado el viernes 30 (que sí hay consulta), y en caso de elevación del INR suspender la administración del sintrom dos días, hasta el lunes 2 de febrero, citándolo nuevamente para esta fecha, y c) el control del índice del INR, según manifestaciones de ambos peritos, debía realizarse cada 24 horas si el INR era superior a 3, o cada 48 horas si estaba dentro de rango, una vez administrada la vitamina K, como señaló la doctora María Virtudes , y en este caso, con un INR de 2,7 el día 29 de enero, tras haber recibido vitamina K el día 27, el siguiente control se retrasó cinco días, por lo que no se cumplió el protocolo descrito por la propia jefa de hematología.

4º Frente a la manifestación de la doctora María Virtudes de que la hemorragia cerebral que ocasionó el fallecimiento fue multifactorial, teniendo en cuenta la triple terapia que precisaba su cardiopatía y la insuficiencia renal crónica, que incrementaba el riesgo de hemorragia, que esta última podía considerarse moderada, (pues el nivel de creatinina, según el informe de alta hospitalaria de enero de 2015, era de 2.0 mg/dl cuando el máximo es de 1,5), y que la única forma de evitar el riesgo de hemorragia en pacientes con insuficiencia renal es, precisamente, controlar los índices de anticoagulación y el INR, control que no se hizo de manera adecuada.



CUARTO: Examen del control anticoagulante al paciente después del 22 de enero de 2015.- EL enjuiciamiento del presente asunto presenta las peculiaridades derivadas de que, tal como manifiestan en concordancia el perito doctor Ismael y la jefa de hematología doctora María Virtudes , para un correcto control de la antiocoagulación era imprescindible seguir un estricto control sobre el INR del paciente al menos durante los quince días a partir del comienzo del tratamiento con Sintrom, que se inició el 18 de enero de 2015, pues durante ese tiempo no existe la suficiente estabilización como para disponer de unas pautas ciertas de cara a la determinación de la dosis adecuada de dicho anticoagulante. En efecto, si tal período de quince días es la regla general para quienes comienzan a recibir ese tratamiento anticoagulante, lo es más en pacientes, como el señor Doroteo , en que las cifras que arrojó en los cuatro controles que se llevaron a cabo por parte del servicio de hematología del CHUAC los días 22, 27, 29 de enero y 3 de febrero, evidenciaron aquella ausencia de estabilización, y una oscilación notable. De hecho, el día 22 presentó un INR de 3,5, el 27 de 8,10, el 29 2,7 y el 3 de febrero de más de 10.

La necesidad de vigilancia estricta había de extremarse en este caso si se tiene presente asimismo que el día 27 de enero se administró media ampolla (5 mg) de vitamina K, con lo cual resultaba enmascarado el INR (ambos facultativos lo reconocen), y la cifra de 2,7 que arrojó el día 29 de enero no era real y exigía una verificación al poco tiempo, de modo que los cinco días transcurridos entre aquel día 29 de enero (en que todavía no habían transcurrido los quince días necesarios para la estabilización), que era jueves, y el martes 3 de febrero, se ofrecen como excesivos, con lo que se incrementaba notablemente el riesgo de hemorragia intracraneal que finalmente determinó el fallecimiento.

Lo anterior viene confirmado por la consideración que se contiene en la página 6 del informe propuesta de la instructora del expediente, en la que se hace constar que la principal limitación del tratamiento anticoagulante era la necesidad de mantener un INR ajustado entre 2 y 3,5, ya que por encima de 3,5 aumentaba de forma exponencial el riesgo de hemorragia intracraneal, que era la complicación más temida, mientras que por debajo de 2 aumentaba el riesgo embólico, de modo que era preciso evaluar individualizadamente aquel riesgo de hemorragia intracraneal, que aumenta en pacientes con la hipertensión mal controlada o con difícil control del INR.

Y aún es más, la elección de la triple terapia (anticoagulante oral y dos antiagregantes plaquetarios, aspirina y clopidogrel) para ser mantenida durante seis meses, obligaba a extremar todavía más las precauciones en la dosificación y control del sintrom en este caso.

En todo caso, a la vista de las cifras de INR que arrojó el paciente hasta el 3 de febrero, resulta evidente que era mayor el riesgo de hemorragia que el de trombosis, pues el INR siempre estuvo en rango superior a 3,5, y ya hemos visto que cuando el día 27 de enero el resultado estuvo por debajo, no era real sino que estaba enmascarado por la vitamina K.

Ello respalda las conclusiones del informe pericial del doctor Ismael en cuanto a que el día 3 de febrero estaba fuera de control la anticoagulación (de hecho, en esa fecha el INR era mayor a 10, llegando a 18), siendo inadecuado haber dejado transcurrir cinco días desde el día 29 de enero sin realizar otro control, porque la cifra de 2,7 que arrojó el INR estaba enmascarada por la administración de la vitamina K dos días antes, ya que los efectos de ésta se prolongan entre 3 y 5 días. Incluso la propia doctora María Virtudes admitió en la vista que ese enmascaramiento podía llevar a que desde el día 29 de enero se incrementase el INR, lo cual resultaba decisivo para la determinación de la dosis de sintrom.

Incluso partiendo del protocolo manifestado por la doctora María Virtudes no puede afirmarse que se haya cumplido porque no puede afirmarse que esté en rango el índice INR del día 29 de enero cuando no es real el que ha arrojado el control.

La explicación de que no había consulta o que había un fin de semana de por medio para demorar la cita programada posterior al 29 de enero (jueves) no resulta convincente, pues (aparte de que no se acredita que no se pudiera llevar a cabo un control en el servicio de urgencias el fin de semana) tampoco se argumenta la razón por la que, ante el riesgo que el paciente presentaba, no se le hubiera citado para el viernes 30 de enero o el lunes 2 de febrero.

La defensa del Sergas se centra en que no se recomienda el ingreso de pacientes con INRs supraterapéuticos sin diastesis hemorrágica, pero lo cierto es que en este caso cuando el paciente hubo de ser remitido al servicio de urgencias del CHUAC desde el PAC de Betanzos ya tenía el INR totalmente descontrolado (por encima de 10), y presentaba pérdida de fuerza en miembros inferiores, con vómitos y cefalea, así como una crisis hipertensiva, mostrando el TAC preoperatorio un gran hematoma subdural en el hemisferio derecho crónico, con sangrado agudo.

En definitiva, la atención sanitaria no se ajustó a la ' lex artis ad hoc', de modo que concurre el elemento de la antijuridicidad del daño, que es el que ha generado la controversia en este litigio, si bien a la hora de fijar la indemnización han de tenerse en cuenta las patologías y padecimientos recientes del fallecido.



QUINTO: Fijación de la cuantía de la indemnización.- Para la determinación de la indemnización que se estima procedente hemos de tener en cuenta: 1º Que el baremo de valoración del seguro de uso y circulación de vehículos de motor accidentes de circulación no resulta vinculante en sede contencioso-administrativa, sino que tiene carácter meramente orientativo ( sentencia del Tribunal Supremo de de 3 y 16 de mayo de 2012, recursos casación 2441/2010 y 1777/2010), 2º Que los hijos del fallecido reclaman legítimamente en su propio nombre y también como herederos de doña Julieta , viuda del señor Doroteo , y 3º En el caso presente, el fallecido presentaba una evidente mala salud en los tiempos inmediatamente anteriores a su óbito, de modo que, si bien el factor fundamental de la muerte del señor Doroteo fue el hematoma subdural del hemisferio derecho, ha de tenerse en cuenta que el día 1 de enero de 2015, es decir, poco más de un mes antes, había sufrido un infarto de miocardio, presentaba una insuficiencia renal crónica y, aparte del anticoagulante oral, se le estaban administrando dos antiagregantes plaquetarios, teniendo riesgo de trombosis, aunque menor en febrero de 2015 que el hemorrágico que determinó su fallecimiento.

Por tanto, la cifra reclamada de 105.448,92 euros, que podría resultar de la resolución de 5 marzo de 2014 de la Dirección General de Seguros, ha de verse considerablemente reducida hasta la de 70.000 euros por todos los conceptos, más los intereses legales, que se ajustará mejor a las singularidades de este caso.

Por todo lo cual procede la estimación del recurso de apelación con la consiguiente revocación de la sentencia de primera instancia.



SEXTO:Costas procesales.- Con arreglo a lo dispuesto en el artículo 139.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso administrativa, al acogerse el recurso de apelación interpuesto no se hará especial pronunciamiento sobre las costas de esta alzada.

También ha de revocarse el pronunciamiento condenatorio de las costas de primera instancia, de modo que, al ser parcial la estimación del recurso contencioso-administrativo, cada parte abonará las causadas a su instancia y las comunes por mitad.

VISTOS los artículos citados y demás preceptos de general y pertinente aplicación.

Fallo

que con acogimiento del recurso de apelación interpuesto contra la sentencia del Juzgado de lo contencioso administrativo nº 2 de A Coruña de 27 de diciembre de 2018, REVOCAMOS la misma y en su lugar, estimamos parcialmente el recurso contencioso-administrativo promovido por doña Antonia y don Juan Miguel contra la resolución de 10 de febrero de 2017 de la Secretaria Xeral Técnica de la Consellería de Sanidade, por delegación del Conselleiro, desestimatoria de la reclamación de la indemnización de 105.448,92 euros, en concepto de responsabilidad patrimonial de la Administración, por el fallecimiento el día 5 de febrero de 2015, de su padre don Doroteo , tras la asistencia que le fue prestada en enero y febrero de 2015 en el Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC), y condenamos a la Administración demandada al abono a los demandantes de la cantidad de SETENTA MIL EUROS (70.000 €), más los intereses legales de dicha suma desde la fecha de interposición de la reclamación en vía administrativa, sin hacer pronunciamiento especial sobre las costas de ambas instancias.

Notifíquese la presente sentencia a las partes, haciéndoles saber que contra ella puede interponerse recurso de casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo o ante la Sala correspondiente de este Tribunal Superior de Justicia, siempre que se acredite interés casacional. Dicho recurso habrá de prepararse ante la Sala de instancia en el plazo de TREINTA días, contados desde el siguiente al de la notificación de la resolución que se recurre, en escrito en el que se de cumplimiento a los requisitos del artículo 89 de la Ley reguladora de la jurisdicción contencioso-administrativa. Para admitir a trámite el recurso, al prepararse deberá constituirse en la cuenta de depósitos y consignaciones de este Tribunal Banco SANTANDER, Cuenta nº.1570-0000-85-0126-19), el depósito al que se refiere la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica 1/2009, de 3 de noviembre (BOE núm. 266 de 4/11/09); y, en su momento, devuélvase el expediente administrativo a su procedencia, con certificación de esta resolución.

Así se acuerda y firma.