Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 507/2017, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 143/2015 de 13 de Noviembre de 2017

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 000143/2015
N.I.G.: 46250-33-3-2015-0002335
SENTENCIA Nº 507/17
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA
COMUNIDAD VALENCIANA
SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
SECCIÓN 2
Iltmos. Sres:
Presidente
Dª Mª ALICIA MILLÁN HERRANDIS
Magistrados
D RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO CALERO
Dª ANA Mª PEREZ TORTOLA
En VALENCIA, a trece de noviembre de dos mil diecisiete.
VISTOS por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad
Valenciana (Sección Segunda) los autos nº 143/2015, seguidos entre partes, de la una y como demandante,
doña Justa representada por la Procuradora Mª Luisa Fos Fos ; y de la otra, como Administración demandada,
la Administración del Estado, representada y dirigida por el Abogado del Estado, y ASISA, representada
por Fernando Modesto Alapont, recurso interpuesto contra la Resolución de 23/2/15, del Secretario General
Técnico del Ministerio de Hacienda, que desestima recurso de alzada frente a la resolución de MUFACE
de 17/septiembre/14, que desestimo solicitud de cambio extraordinario de entidad aseguradora a efectos de
la prestación de asistencia sanitaria. Así como frente a la resolución de 27/julio/15, del Secretario General
Técnico del Ministerio de Hacienda, que inadmite el recurso de alzada frente a la resolución de MUFACE de
5/enero/15, que desestimó reclamación de reintegro de gastos de asistencia sanitaria.

Antecedentes

Primero .- El indicado Procurador, en escrito presentado en la Secretaría de esta Sala, interpuso el recurso contra el acto administrativo ya reseñado.

Segundo.- Acordada la incoación de los presentes autos, se les dio el cauce procesal previsto en la Ley Jurisdiccional, habiendo despachado las partes, en momento oportuno y por su orden, los trámites de demanda y contestación, en cuyos escritos, en virtud de los hechos y fundamentos de derecho que constan en los mismos, suplicaron, respectivamente, la anulación del acto impugnado y la desestimación del recurso, en los términos que estimaron convenientes a sus derechos.

Tercero.- Continuado el proceso por los trámites que aparecen en autos, se señaló para votación y fallo el día 7 de noviembre pasado, fecha en que tuvo lugar.

Cuarto.- En la sustanciación de este pleito se han observado las prescripciones legales.

Ha sido ponente la Magistrada Doña Mª ALICIA MILLÁN HERRANDIS.

Fundamentos

Primero.- El objeto del presente recurso lo constituye por un lado la Resolución de 23/2/15, del Secretario General Técnico del Ministerio de Hacienda, que desestima recurso de alzada frente a la resolución de MUFACE de 17/septiembre/14, que desestimo solicitud de cambio extraordinario de entidad aseguradora a efectos de la prestación de asistencia sanitaria, y por otro la resolución de 27/julio/15, del Secretario General Técnico del Ministerio de Hacienda, que inadmite el recurso de alzada frente a la resolución de MUFACE de 5/enero/15, que desestimo reclamación de reintegro de gastos de asistencia sanitaria.

Segundo.- Los antecedentes de las resoluciones impugnadas son los siguientes: 1.- La recurrente, mutualista de MUFACE, con domicilio en Valencia y adscrita a la Entidad Aseguradora ASISA a efectos de la prestación de asistencia sanitaria, al descubrir sangrado en las heces, acudió el 1 de julio de 2014 a la consulta del Dr. Cecilio , especialista en digestivo en la Clínica Sorolla. Tras realizar las analíticas y la colonoscopia solicitadas por el especialista, se le detectó la existencia de una 'neoplasia colónica'. Como consecuencia de esta dolencia, solicitó consulta con el Dr. Gonzalo , que le prescribió la realización de una resonancia magnética y de un TAC torácico-abdominal y pélvico.

A la vista del resultado de la colonoscopía, el Dr. Cecilio le remitió al Dr. Pascual con la finalidad de que procediera a la cirugía de colon y éste, analizados los resultados de las pruebas prescritas que confirmaban la existencia de diversas lesiones hepáticas, le recomendó un tratamiento multidisciplinar en la Unidad de Oncología del Hospital Universitario de La Fe, en Valencia, al informarle que pertenecía a MUFACE y que la asistencia sanitaria se la proporcionaba ASISA, le recomendó al Dr. Jose Francisco para que le orientara. El mencionado doctor, que presta servicios en la Clínica Quirón, le remitió a otro facultativo, el Dr. Adrian , que le prescribió la realización de un LZPETTC, un análisis de Kras-NRDS, un análisis de sangre con marcadores tumorales y la colocación de un PAC (Port a Cath) o reservorio en la Clínica Virgen del Consuelo, donde le dieron cita para el mes de octubre.

2.- La actora siguiendo las indicaciones del Dr. Pascual , pidió ante MUFACE, el 6 de agosto de 2014, la solicitud de cambio extraordinario al INSS, adjuntando un informe del citado doctor en el que calificaba como conveniente el tratamiento multidisciplinar en la Unidad Oncológica del Hospital Universitario de La Fe.

Con posterioridad a la solicitud, acudió al Hospital Casa de Salud, centro concertado con la Entidad Aseguradora ASISA, para la realización de la analítica, el PET-TC y para recoger las muestras de la biopsia, pruebas solicitadas por el Dr. Adrian .

3.- El 11 de agosto de 2014 acudió al Hospital La Fe de Valencia, donde inició el estudio y tratamiento de su patología y se le diagnosticó un 'adenocarcinoma de recto tercio superior CT3NIMI, metástasis hepáticas potencialmente resecables y rectorragia' informando la Dra. Hortensia del acierto en acudir a un tipo de Centro como el Hospital La Fe y de la existencia de una urgencia en el inicio del tratamiento.

4.- Mediante Resolución de la Dirección General de MUFACE, de 17 de septiembre de 2014, a propuesta del Departamento de Prestaciones Sanitarias de MUFACE, se acuerda desestimar la solicitud formulada por no concurrir en el expediente razones médica-hospitalarias que justifiquen su estimación, ya que la asistencia que precisaba la mutualista se encontraba incluida en la cobertura del Concierto de Asistencia Sanitaria suscrito por MUFACE con la Entidad de Seguro de Asistencia Sanitaria ASISA, y solo en el supuesto de que la Entidad no dispusiera en Valencia, en función del nivel asistencial exigible en aplicación del Concierto para la prestación de asistencia sanitaria, de los medios suficientes para prestar la asistencia necesaria, debería correr con los gastos en medios ajenos. Recurrida en alzada se desestimo por Resolución de 23/2/15.

5.- Posteriormente la actora, formuló reclamación de reintegro de gastos en materia de asistencia sanitaria, ante el Servicio Provincial de MUFACE en Valencia, como consecuencia de la negativa de la Entidad Aseguradora de hacerse cargo del coste derivado de la atención médica recibida.

6.- La reclamación fue desestimada por Resolución de 5 de enero de 2015, del Director del Servicio Provincial de MUFACE en Valencia, de conformidad con el preceptivo informe desfavorable emitido por la Comisión Mixta Provincial MUFACE- ASISA.

Dicha Resolución fue notificada a la actora el 12 de enero de 2015, según consta en el aviso de recibo de notificación de Correos. Se interpuso frente a la misma recurso de alzada el 9/marzo/2015, que se inadmitió por extemporáneo por resolución de 27/julio/15.

Tercero.- La recurrente solicita sentencia donde se declare: No ser conforme a derecho el Acuerdo recurrido, ni aquél del que el mismo trae causa, dejando por tanto el mismo sin efecto.

Que procede, por las razones expuestas, la admisión del cambio extraordinario de entidad de asistencia sanitaria solicitado por la demandante, en el marco de las coberturas de MUFACE, pasando de ASISA al INSS, y ello con efectos del 4 de agosto de 2014.

Que MUFACE ha de pasar por dicha declaración, procediendo a desplegar y aplicar los efectos de todo tipo que proceda, con arreglo a ese cambio de entidad de asistencia, y todo ello con efectos desde la fecha de petición de cambio extraordinario de la demandante, es decir, con efectos del 4 de agosto de 2014.

Que como uno de los efectos derivados de lo anteriormente resuelto, se encuentra el de que los gastos ocasionados con motivo de la asistencia sanitaria prestada a la demandante en la sanidad, pública (INSS nueva elección y, por ende, Hospital Le Fe y cualesquiera derivados dependientes del INSS), desde que comunicó a MUFACE el cambio de entidad (4 de agosto de 2014), no han de ser abonados ni soportados por la Sra. Justa , al reconocerse su derecho cambio extraordinario de entidad de asistencia y venirle, por tanto y en méritos a las garantías del sistema de asistencia sanitaria funcionarial, cubiertos dichos costes a través de la nueva entidad de asistencia.

Cuarto .- Los argumentos de la actora para justificar su demanda, podemos resumirlos del siguiente modo: La Cláusula Tercera del Concierto de 20 de septiembre de 1985 entre el JNSS, la TGSS y MUFACE.

- El Acta de la Comisión Paritaria MUFACE-INSS-TGSS, de 28 de noviembre de 2013, sobre criterios de cambio extraordinario al INSS.

- El informe técnico desfavorable al cambio de entidad, por existir servicios de atención especializada en ASISA, suficientes para prestar la atención que requiere la solicitante.

- El Concierto de Asistencia Sanitaria suscrito entre MUFACE y ASISA para 2014.

- El Catálogo provincial de proveedores de ASISA.

Su petición de cambio de entidad de servicios médicos estaría justificada: - Por razones de asistencia médico-hospitalaria.

- Por razones de urgencia vital, que no han sido contempladas por MUFACE ni por el Ministerio recurrido.

- Por razones de mera confianza en la asistencia de los servicios de la Seguridad Social, impulsada por el propio médico de ASISA y constatada y reforzada por conocimiento personal de sus componentes.

La administración se opone al no concurrir los supuestos para autorizar el cambio extraordinario de entidad.

Quinto.- El artículo 17.1 del TRLSSFCE y el artículo 77.1 del RGMA, facultan a MUFACE para prestar la asistencia sanitaria directamente o por conciertos con Entidades o establecimientos públicos o privados.

Dicha asistencia se proporciona en la actualidad mediante concierto con el INSS y con Entidades de Seguro de Asistencia Sanitaria, y los mutualistas eligen de entre las Entidades concertadas aquélla que desean les sea asignada. De acuerdo con el artículo 77.2 del citado RGMA, los conciertos estipulan las modalidades, forma y condiciones en que se presta la .asistencia sanitaria y las causas por las que dicha asistencia se prestará a los beneficiarios con derecho a ella. En el supuesto de que se celebre con las citadas Entidades de Seguro de Asistencia Sanitaria se publica en el Boletín Oficial del Estado, a fin de su conocimiento y fácil acceso por los beneficiarios adscritos a las mismas.

El Concierto con el Instituto Nacional de la Seguridad Social, la Tesorería General de la Seguridad Social y MUFACE, se suscribió el 20 de diciembre de 1985 para la prestación de la asistencia sanitaria, en todo el territorio nacional, a los mutualistas de MUFACE con arreglo a las cláusulas establecidas en el mismo.

La cláusula Tercera del mencionado Concierto, dispone: 'Sé fijará un período de cambio ordinario anualmente, para la inclusión o exclusión del presente Concierto de los mutualistas que así lo soliciten, durante los días del mes de enero que se señalen por la Dirección General de MUFACE.

Con carácter extraordinario, y por razones de tal índole cuya concreción se efectuará por la Comisión Mixta Paritaria prevista en la cláusula decimocuarta del presente Concierto (Comisión integrada por representantes del INSS, de la TGSS y de MUFACE), se podrá autorizar la inclusión de mutualistas sin sujeción al período de cambio ordinario'.

El epígrafe 7.3 de la Instrucción de la Dirección General de MUFACE, AM- 1/1986, de 15 de octubre, sobre Régimen de la Asistencia Médica en el Territorio Nacional, que desarrolla el procedimiento para la tramitación de solicitudes de cambio extraordinario al INSS, dispone que conforme a lo establecido en el citado Concierto, podrán realizarse cambios de dicha índole, que se podrán solicitar por el titular que lo estime necesario por cambio de destino o por razones médico- hospitalarias, epígrafe 7.3, B). Dicho procedimiento finaliza por resolución de la Dirección General de MUFACE, previo estudio, en su caso, de la Comisión Mixta Paritaria establecida en el citado Concierto, a tenor de los criterios que se fijen en dicha Comisión.

Por su fiarte, la Orden de Servicio de 28 de mayo de 1997, de tramitación de solicitudes de cambio extraordinario al INSS, establece como normas complementarias de procedimiento para dicho cambio: 'a) Ante la solicitud de cambio extraordinario al INSS, por los Servicios Provinciales de MUFACE se recabará de la Entidad, a la que esté adscrito el mutualista solicitante, un informe detallado de los medios con los que cuenta para prestar la asistencia sanitaria específica que precise el mutualista o su beneficiario.

b) En el apartado 'Informe del Servicio' del impreso DPB 5.1 (06/9 6) deberá constar el informe del asesor médico; dicho informe deberá valorar tanto las razones alegadas por el interesado para solicitar el cambio, cómo el informe emitido por la Entidad.

c) Con carácter previo a la tramitación de la solicitud, se informará a/mutualista de la postura manifestada por la Entidad.

d) En el oficio de remisión de Servicios Provinciales a lo. Servicios Centrales se indicarán las razones aducidas por l mutualista para tramitar la solicitud, a pesar de la oferta asistencial presentada por la Entidad'.

Dicho procedimiento finaliza, conforme el artículo 11.2.f) del Real Decreto 577/1997, de 18 de abril , por el que se establece la estructura de los Órganos de Gobierno, Administración y Representación de MUFACE por resolución de la Dirección General de MUFACE, a propuesta del Departamento de Prestaciones Sanitarias de MUFACE, previo estudio, en su caso, de la mencionada comisión Paritaria establecida en el citado Concierto, a tenor de los criterios que se fijen en dicha Comisión.

La mencionada Comisión Mixta Paritaria, inicialmente en su reunión de fecha 1 de octubre de 1999 acordó, al amparo de la referida cláusula Tercera del Concierto, limitar sus reuniones al estudio de aquellas solicitudes de cambio extraordinario al INSS en las que concurrían determinadas circunstancias que hacían previsible su estimación, que se contenían en los criterios que se relacionaban en el Acta de dicha Comisión, entre las que se incluía: 'Pacientes que precisen asistencia médica de carácter multidisciplinar, en Unidades ya creadas por el Sistema Nacional de Salud, y que no están- constituidas en los medios de la Entidad, aunque ésta - disponga de los medios individuales para atender las patologías'.

Con posterioridad, la mencionada Comisión Paritaria, en su reunión de 28 de noviembre de 2013, acordó fijar los criterios que dan lugar a la estimación de las solicitudes de cambio extraordinario a partir de 2014 y limitar las reuniones de dicha Comisión al estudio de aquellas solicitudes de cambio extraordinario, al INSS en las que concurran determinadas circunstancias que hagan previsible su estimación: '1. Cuando el cambio se solicite para que el paciente sea tratado en una unidad concreta constituida en un centro hospitalario del Sistema Sanitario Público que sea de carácter multidisciplinar o de alta especialización en una patología determinada, siempre que la Entidad concertada no disponga de una unidad análoga en el mismo ámbito territorial de ubicación del centro público. En cualquier caso, se excluyen aquellas unidades que hayan sido designadas por el Comité de Designación de Centros, Servicios y Unidades de Referencia del SNS y que son publicadas mediante resolución del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

2. Cuando el cambio se solicite por el modelo asistencial público y además se trate de alguno de los siguientes supuestos: a. Pacientes con patología psiquiátrica.

b. Personas mayores, o con discapacidad o en situación de dependencia que se encuentren en Centros Residenciales públicos o concertados por los servicios sociales.

c. Pacientes que precisen atención en cuidados paliativos en el ámbito domiciliario, siempre que residan en localidades que no sean capitales de provincia.

3. Cuando el cambio se solicite para la atención de menores de 15 años en centros sanitarios públicos, siempre que hayan sido diagnosticados de patologías graves, y que la Entidad Concertada no tenga la obligación de hacerse cargo de dicha atención en medios públicos por aplicación del correspondiente Concierto.

4. Pacientes incluidos o susceptibles de ser incluidos en un ensayo clínico, que se realice' en un centro hospitalario del Sistema Sanitario Público.

5. Pacientes con patologías graves, en las que el paciente elige un determinado Centro Público motivado por la confianza médico-paciente, necesaria para desarrollar el correcto tratamiento de la enfermedad.

6. Cualquier otro caso a propuesta de las partes.

Los expedientes en los que no concurra ninguno de estos supuestos serán resueltos directamente por la Dirección General de MUFACE, sin someterse previamente a la consideración de esta Comisión'.

En las citadas reuniones de la Comisión Paritaria, se facultó a MUFACE para que, previamente a la correspondiente reunión para estudio de las solicitudes de cambio extraordinario de los mutualistas, valorase que si consideraba que en los expedientes de solicitud de cambio que presentaban los mutualistas no concurría ninguno de los criterios para la estimación del cambio, serían resueltos directamente por la Dirección General de MUFACE, sin someterse previamente a la consideración de la Comisión, al disponer: 'Los expedientes en los que no concurra ninguno de estos supuestos serán resueltos directamente por la Dirección General de MUFACE, sin someterse previamente a la consideración de esta Comisión'.

Sexto.- Debemos pues determinar si el presente caso puede estar incluido en el primero de los criterios que dan lugar a la estimación del cambio extraordinario de Entidad a partir del año 2014, recogidos en la Comisión Paritaria MIJFACE-INSS-TGSS de 28 de noviembre de 2013 ('Cuando el cambio se solicite para que el paciente sea tratado en una unidad concreta constituida en un centro hospitalario del Sistema Sanitario Público que sea de carácter multidisciplinar o de alta especialización en una patología determinada, siempre que la Entidad concertada no disponga de una unidad análoga en el mismo ámbito territorial de ubicación del centro público. En cualquier caso, se excluyen aquellas unidades que hayan sido designadas por el Comité de Designación de Centros, Servicios y Unidades de Referencia del SNS y que son publicadas mediante, resolución del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.') Dicho criterio es consecuencia del antecedente establecido en la Comisión Paritaria MUFACE-INSS- TGSS, de 1 de octubre de 1999, similar al actual y que la recurrente menciona como criterio en el que estaría incluido su caso 'Pacientes que precisen asistencia médica de carácter multidisciplinar, en Unidades ya creadas por el Sistema Nacional de Salud, y que no están constituidas en los medos de la Entidad, aunque ésta disponga de los medios individuales para atender las patologías'.

La tesis de la administración es que dentro de la relación de unidades de referencia del Hospital Universitario La Fe de Valencia, Sistema Sanitaria Público, Sistema Nacional de Salud, no figura Unidad de Oncología ni ningún otra tipo de unidad de referencia de carácter multidisciplinar para atender el proceso de la paciente, 'adenocarcinoma de colon con metástasis hepáticas'.

Por tanto, dado que no existe una unidad concreta en el Sistema Sanitario Público o Sistema Nacional de Salud de carácter multidisciplinar para el proceso de la paciente, la solicitud de cambio extraordinario no se realiza para dicha finalidad y, por tanto, la solicitud de cambio no estaría incluida entre los supuestos que pueden dar lugar a su estimación en virtud de aplicación de los criterios establecidos en la Comisión Paritaria de 28 de noviembre de 2013, como, asimismo, en los criterios de su antecedente en la Comisión Paritaria de 1 de octubre de 1999.

De este modo, como se expresa tanto en el Informe Técnico del Departamento de Prestaciones Sanitarias de MUFACE de 15 de septiembre de 2014, como en la Resolución recurrida, la asistencia sanitaria que precisa la mutualista se encuentra incluida en la cobertura del Concierto suscrito entre MUFACE y la Entidad ASISA para la prestación de asistencia sanitaria durante el año 2014, publicado mediante Resolución de la Dirección General de MUFACE de 20 de diciembre de 2013, y sólo en el supuesto de que la Entidad no dispusiera en el nivel sanitario correspondiente, en función del nivel exigible en aplicación del Concierto, de los medios suficientes para prestar la asistencia al paciente, deberá correr con los gastos en medios ajenos.

Séptimo.- La sección alcanza diferente conclusión a la de la administración demandada. Lo explicamos a continuación.

En primer término resulta relevante la remisión de la actora en fecha 6/8/14 al Hospital La Fe, por parte del Dr. Pascual (folio 36 del expediente), integrado en el cuadro asistencial de ASISA. El informe señala: 'Dada la complejidad de su caso sería muy conveniente su tratamiento multidisciplinar en la Unidad de Oncología del Hospital Universitario La Fe'.

El Informe emitido por el Centro hospitalario La Fe (folio 27 y 28 del expediente administrativo), donde se contiene un 'Plan terapéutico', con un comentario simultáneo con distintas unidades, en el marco del que denominan 'comité multidisciplinar de cirugía hepato bilio pancreática', y con una 'coordinación estricta con Oncología Médica'. Informe ratificado y ampliado en sede judicial.

Por último la Sección acordó como diligencia final la declaración de la doctora Adoracion , que no pudo celebrarse en la fecha que se fijo dentro del periodo ordinario de prueba por sus ocupaciones hospitalarios, médico gastroenterólogo, Directora del Área de enfermedades digestivas del Hospital La Fe de Valencia y Jefa del Servicio de Medicina digestiva, conocedora del asunto pues según declaro la situación de la paciente era 'tan sumamente especial' que se recuerda por todos.

Al minuto 3:40 de su comparecencia explica cómo 'lo más importante del caso era la afectación tumoral hepática'.

La situación queda reflejada entre el minuto 4:1.2 y el 07:57, donde la Dra. explica: 'Cuando yo vi las imágenes hepáticas, que aquello era una pura infiltración metastásica, sinceramente pensé que aquello no tenía ningún tipo de solución. El pronóstico dependía de qué es lo que se podía hacer con esas metástasis hepáticas. Ella traía una carta de un amigo mío, bueno de un compañero mío, que es el Dr. Pascual , que es un grandísimo colo proctólogo, que fue al que había ido ella cuando el endoscopista le diagnostica el cáncer de colon, y entonces él le hizo un Informe en el que aconsejaba que, dado que lo que marcaba el pronóstico -y el pronóstico era nefasto- era la cirugía hepática, él aconsejaba que fuera realizado en un Centro de excelencia como es La Fe ... Tiene una Unidad Hepática que es la única que más trasplantes hepáticos ha hecho en España, y lleva 25 años haciendo cirugía hepática compleja, trasplante infantil cirugía de resección hepática. No hay absolutamente ningún Centro en la Comunidad Valenciana equiparable, por razones técnicas. Entonces ... me llevé las imágenes a La Fe, las vio el Jefe de la Unidad hepática, que es premio nacional de cirugía y uno de los mejores cirujanos hepáticos de este país, y probablemente de Europa, y entonces él planteó midiendo volumetrías hepáticas, que, probablemente (el hígado tiene dos lóbulos), entonces ella tenía afecto más del 70% de la masa tumoral hepática, y además estaba muy cercana a la vena cava...En todo esto tenían que entrar probablemente radioterapeutas, oncólogos, quedaba el cáncer primario que era el digestivo, en fin, son cosas que es absolutamente imposible hacer en un sitio con unas mínimas garantías, como el único que se lo podía ofrecer, que era La Fe.

Me consta que a raíz de ahí iniciaron un proceso en su Compañía (estamos hablando de 6, 8, 10 de agosto), no localizaban - a nadie, le dieron fecha para octubre para ponerle el porth-a-cat...claro, era una quimio también muy agresiva. Pero los cirujanos de allí pensaron, habían hecho tres intervenciones de ese tipo, no se había hecho en otro Hospital de la Comunidad Valenciana, y pensaron que como quedaba un lóbulo en cada uno de los segmentos (hay 8 lóbulos hepáticos y tenía afectos 6) que cabía la posibilidad de que pudieran conseguir lo que en cirugía llaman un R-CERO, que es la resección completa.

El caso es que como ella no conseguía estaba absolutamente desesperada y la verdad es que era una cosa de pronóstico vital. Yo sinceramente, y si aquí tengo que decir la verdad estoy convencida que si Justa no se opera en La Fe por la Unidad Hepática no lo cuenta.' Continúa, a partir del minuto 08:03, siendo preguntada por el hecho de si había otra Unidad , lugar o conjunto de lugares donde hacer ese tratamiento, que 'este tratamiento de esta enfermedad, lo indicado era hacerlo así, en un Centro como La Fe, de referencia, con un grupo de gente ... no sólo hablamos de cirujano; es el equipo de anestesia que soporta una intervención de tantísimas horas, es el aparataje extracorpóreo.

En cuanto a la URGENCIA, a partir del minuto 08:50 y hasta el minuto 10:10, la Dra. Informante, indica que 'lo cierto es que aquello exigía una rapidez extrema (esa es la verdad) y entonces el 14 de agosto no recuerdo porque yo estaba de vacaciones) ... su marido le dijo nos vamos a La Fe con nuestra tarjeta de crédito porque no encontrarnos salida y esto se está demorando muchísimo, y, bueno, llegó a La Fe, fue vista por oncología, se abrió historia con su tarjeta de crédito, al día siguiente se le había puesto el porth-a-cat, tres, o cuatro días después llevaba la quimio, se intervino el 5 de enero estuvo 8 horas en quirófano -y llegaron a hacer un R-CERO, o sea, consiguieron la resección completa de toda la masa tumoral hepática ... pasó un post-operatorio complejo, en la unidad de reanimación hepática, después pasó la siguiente quimio, después se intervino el colon y, ahora que han pasado tres años desde el diagnóstico, está curada'.

A partir del inmuto 10:11, a preguntas del Letrado proponente de la prueba, sobre la COORDINACIÓN entre los profesionales que hacen este tratamiento, la Dra. Adoracion informa que la paciente 'venía, por ejemplo, con un marcador tumoral alto; esto hay que monitorizarlo porque si no responde a la primera línea de tratamiento oncológico y aquello sigue creciendo va una segunda. Todos los TACs, PETs, todos los estudios de extensión tienen que estar programados. Normalmente en La Fe hay una sesión semanal de patología hepática compleja en la que - se incluye el trasplante, Y ESE CASO ES EL TÍPICO CASO DE UNIDAD MULTIDISCIPLINAR es que no hay otro; no se me ocurre.... pero esa técnica, hace 2 ó 3 años, apenas lo hacían dos o tres hospitales en nuestro país.' Qué decir sobre la reiteración de ser La Fe la única unidad multidisciplinar donde podía hacerse este tipo de intervención y de tratamiento coordinado, a nivel nacional.

A partir del minuto 11:13 el Abogado proponente incide en cuanto al concepto 'urgencia', y se pregunta a la Dra. Adoracion si en este supuesto concreto, la urgencia vital de un minuto o dos minutos, no existe, conforme nos dijo la Dra. Hortensia (la otra Perito), pero ¿sí se puede hablar de urgencia en el Inicio de un tratamiento, y que la espera de 2/3 meses podría ser fatal? Y más en un caso como este, con este tipo de tumor y su manifiesta agresividad. A lo que la Sra. Perito (minuto 11:52) informa que 'lo que marcaba la histología era que era un tumor muy agresivo. Lo cieno es que ella se había hecho una colonoscopía por unos síntomas relativamente parecidos hacía un año y pico, en la que no vieron nada. Con lo cual es de suponer que estaba con un crecimiento súper-acelerado, y toda esa agresividad que había en la diseminación desde luego dos meses más tarde podía tener metástasis cerebrales ... óseas (que ya no son extirpables).' Sigue el Abogado (minuto 12:27) incidiendo en que sí era una cuestión vital o fundamental de cara al pronóstico final, a lo que afirma la doctora (minuto 12:31), 'SI ME PERMITE SU SEÑORÍA. ERA UNA URGENCIA'.

Al minuto 13:03 afirma que 'sin duda' fue acertado el informe del cirujano (se refiere al Dr. Pascual , que remitió a la actora a La Fe).

De nuevo califica (minuto 13:13) a La Fe como 'una Unidad de referencia ... es la Unidad que más trasplantes ha hecho de España'; y (minuto 13:43), que 'si no llega a poder hacer esa resección (hepática) ya no se trata el primario (tumor). Va a un paliativo. La magistrada, preguntó si 'no era una patología frecuente; ni siquiera era de las que Vdes. ven a menudo en estas Unidades', respondiendo la doctora que creía ser la tercera que se había hecho, matizando (minuto 15:15) que 'lo que pasa es que el tipo de cirugía es tan parecido a la de un trasplante hepático ... igual pasa en el colangio-carcinoma, son patologías poco frecuentes pero las tiene que hacer gente que maneja muy bien la vascularización y la anatomía hepática. Esto sólo lo puede hacer un equipo de trasplante hepático'.

A nuevas preguntas de esta magistrada, al minuto 15:40, sobre la técnica quirúrgica, y si tienen que ser equipos que estén familiarizados con trasplante de hígado, la Dra, informa que 'es el equipo de trasplante. Un anestesista de trasplante no tiene nada que ver ... porque hay un momento en el que el hígado se queda sin circulación, entonces tienen que ir también a una circulación extracorpórea es el mismo equipo que hace el trasplante hepáticos Después también las resecciones ... se hace con un ecógrafo intra-quirófano; o sea que exige un material ... porque claro, ellos tienen que ir resecando lo suficiente como para no dejar masa tumoral, pero, por ejemplo, yo entré a mitad de intervención porque se estaba haciendo larguísima, ya imaginé que lo estaban resecando porque cabía la posibilidad de abrir y cerrar Entonces allí, el montaje técnico, que es el de un trasplante, es que es una tecnología que no la tienen en otros sitios (ecógrafo intra-quirófano con doppler -el doppler te señala los vasos para que tú no te cargues ninguna arteria ni ninguna vena y el poquito hígado que queda sano se quede sin circulación). Ellos hacen, no sé si lo habrán oído en la prensa o algo, incluso de donación de padres a hijos, con un trozo de hígado pueden hacer un trasplante, incluso con un hígado pueden hacer das, que lo han hecho en La Fe. Son técnicas de resección hepática que luego lo que pretenden es que con los dos lobulitos sanos que quedan haya una expansión. De hecho se coloca un material intra-hepático, que yo dudaría mucho que esté en otro sitio, para que el hígado se pueda expandir, tenga volumen para hacerlo, y ella los primeros días tuvo una relativa insuficiencia hepática porque le faltaba una parte importante' Octavo.- S in desmerecer los medios técnicos y humanos con los que cuenta ASISA en la Comunitat Valenciana para tratar procesos oncológicos y así puede verse al folio 42 del expediente administrativo, sin embargo la patología de la actora-folios 27 y 28 del expediente- hacia preciso que fuera atendida en un centro de alta especialización, pues su única posibilidad curativa era llevar a cabo la resección hepática, dado que en caso contrario no se hubiera intervenido el tumor primario de colon y su tratamiento habría sido solo paliativo.

Conocedor de esta circunstancias el Doctor Pascual coloproctólogo. - medico de Asisa- recomienda que acuda al centro hospitalario La Fe, que es Centro de referencia en cirugía hepática. Estando acreditado por el testimonio de la doctora Adoracion la complejidad de la intervención quirúrgica, donde interviene el equipo de trasplantes, así como la necesidad de contar con una tecnología que no es la habitual de cualquier centro hospitalario (ecógrafo intra-quirófano con doppler -el doppler te señala los vasos para que tú no te cargues ninguna arteria ni ninguna vena y el poquito hígado que queda sano se quede sin circulación).

Por otro lado tampoco resulta admisible que diagnosticada a principio de agosto y dado su gravedad, fuera citada para el mes de octubre a fin de colocarle un PAC e iniciar la quimioterapia.

En su consecuencia la demanda debe ser estimada en lo esencial pues la actora precisaba una asistencia médica multidisciplinar urgente en los términos ya descritos de los que no disponía ASISA.

Noveno.- . El recurso dirigido frente a la resolución de 27/julio/15, del Secretario General Técnico del Ministerio de Hacienda, que inadmite el recurso de alzada frente a la resolución de MUFACE de 5/enero/15, que desestimó reclamación de reintegro de gastos de asistencia sanitaria, no puede prosperar, pues dado que la resolución de 5/enero/15, se notifico el 12 del mismo mes, el recurso de alzada formulado el 9/marzo/15, lo fue fuera del plazo de un mes previsto en el art. 115.1 de la ley 30/92 .

Décimo .- La acumulación de las diferentes resoluciones recurridas en este recurso, conduce a la estimación parcial del mismo por lo que no efectuamos pronunciamiento alguno en relación con las costas.

Fallo

1.- Estimar el recurso 143/15, interpuesto contra la Resolución de 23/2/15, del Secretario General Técnico del Ministerio de Hacienda, que desestima recurso de alzada frente a la resolución de MUFACE de 17/septiembre/14, que desestimo solicitud de cambio extraordinario de entidad aseguradora a efectos de la prestación de asistencia sanitaria, la cual se anula por ser contraria a derecho.

Se reconoce el derecho de la recurrente al cambio extraordinario de entidad de asistencia sanitaria solicitado en el marco de las coberturas de MUFACE, pasando de ASISA al INSS con efectos del 4 de agosto de 2014, y ello con los efectos administrativos y económicos que se deriven.

2.- Desestimar el recurso interpuesto frente a la resolución de 27/julio/15, del Secretario General Técnico del Ministerio de Hacienda, que inadmite el recurso de alzada frente a la resolución de MUFACE de 5/enero/15, que desestimó reclamación de reintegro de gastos de asistencia sanitaria.

3.-Sin costas.

Esta Sentencia no es firme y contra ella cabe, conforme a lo establecido en los artículos 86 y siguientes de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso- administrativa , recurso de casación ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).

A su tiempo, con certificación literal de la presente sentencia, devuélvase el expediente administrativo al Centro de procedencia.

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.- La anterior sentencia fue leída y publicada por el Magistrado ponente en audiencia pública. Certifico.