Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 521/2018, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 309/2016 de 13 de Septiembre de 2018

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2016/0009740

Procedimiento Ordinario 309/2016

Demandante:D./Dña. Salome

PROCURADOR D./Dña. RAQUEL CANO CUADRADO

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

ZURICH INSURANCE PLC, SUCURSAL EN ESPAÑA

PROCURADOR D./Dña. MARIA ESTHER CENTOIRA PARRONDO

S E N T E N C I A Nº 521 /2018

Ilmos. Sres.:

Presidente:

Dª. María del Camino Vázquez Castellanos

Magistrados:

Dª Francisca Rosas Carrión

D. Miguel Ángel García Alonso

D. Rafael Villafañez Gallego

Dª. Ana Rufz Rey

__________________________________

En la Villa de Madrid, a 13 de septiembre de 2018.

VISTOel recurso contencioso administrativo número 309/2016seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por la Procuradora doña Raquel Cano Cuadrado, en nombre y representación de doña Salome,contra la resolución del Servicio Madrileño de Salud de la Comunidad de Madrid de 29 de junio de 2016, que desestimó la reclamación por ella formulada el día 24 de febrero de 2015 en concepto de responsabilidad patrimonial y a fin de ser indemnizada en la cantidad de 105.000 €, por los daños y perjuicios por ella sufridos como consecuencia de la deficiente asistencia sanitaria que, estima, le fue prestada por el HOSPITAL000 de Madrid con motivo del parto.

Ha sido parte demandada la COMUNIDAD DE MADRID, representada y defendida por el Letrado de la Comunidad de Madrid, don Luis Jesús García Redondo y, codemandada, ZURICH ESPAÑA CÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS,representada por la Procuradora doña MARIA ESTHER CENTOIRA PARRONDO.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el recurso, se reclamó el expediente a la Administración y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito, obrante en autos, en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación y terminó suplicando que se resolución por la que se'ESTIME, declarando que la Resolución no es ajustada a derecho y condenando a la Administración a pagar a la Sra. Salome una indemnización de 105.000 € (CIENTO CINCO MIL EUROS), sin perjuicio de que la Sala modifique dicha cantidad bajo criterios ajustados de Justicia y, en su caso, equidad, bajo el amparo del principio general del derecho de reparación íntegra, adoptando cuantas medidas sean necesarias para el pago efectivo de la indemnización que se conceda, así como cuantas otras prevenciones resultaran pertinentes o inherentes a la estimación de la presente declaración de responsabilidad patrimonial, condenando asimismo al pago de los intereses legales devengados desde la interposición de la Reclamación hasta la fecha en que se produzca el pago efectivo y, subsidiariamente, para el caso de que esta parte vea desestimadas todas sus pretensiones, se ponderen las circunstancias expuestas en el fundamento octavo de esta demanda en relación con la imposición de costas.'

SEGUNDO.- El Letrado de la Comunidad de Madrid, en representación de la Administración demandada, y, la procuradora doña María Esther Centoira Parrondo, en nombre y representación de la codemandada Zúrich Insurance PLC, contestan y se oponen a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos que invocaron, terminando por suplicar que se dictara Sentencia que desestime el recurso y confirme en todos sus extremos la resolución recurrida.

TERCERO.-Terminada la tramitación se señaló para votación y fallo del recurso la audiencia del día 12 de septiembre de 2018, fecha en la que ha tenido lugar.

Ha sido Ponente la Ilma. Sra. Dª. María del Camino Vázquez Castellanos, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO.- El presente recurso contencioso-administrativo interpuesto por doña Salome, se dirige contra la resolución del Servicio Madrileño de Salud de la Comunidad de Madrid, de 29 de junio de 2016, por la cual se desestimó la reclamación por ella formulada el 24 de febrero de 2015, en concepto de responsabilidad patrimonial y a fin de ser indemnizada en la cantidad de 105.000 €, cantidad en la que valora los daños y perjuicios por ella sufridos como consecuencia de la que considera deficiente asistencia sanitaria que le fue prestada por el HOSPITAL000 de Madrid con motivo del parto.

Se alza en esta instancia jurisdiccional la recurrente solicitando que se declare que la citada resolución de 29 de junio de 2016 no es ajustada a derecho, y que se condene a la Administración a pagarle una indemnización de 105.000 euros, o la cantidad que el Tribunal considere ajustada a derecho, bajo el amparo del principio general del derecho a obtener una reparación íntegra del daño sufrido.

En apoyo de su pretensión, y en esencia, alega que el día 24 de febrero de 2015 presentó reclamación de responsabilidad patrimonial por mala praxis en relación con la práctica de la episiotomía, con resultado de discapacidad, por haberse realizado en contra de su voluntad, reiterada y expresa, y por haberse visto obligada a dar a luz en presencia de estudiantes y personal no adscrito a su cuidado directo; que el día 5 de julio de 2016, cuando ya había presentado el recurso contencioso-administrativo, recibió la notificación de la resolución de 29 de junio de 2016 por la que se desestimó su reclamación; que se produjo mala praxis en la práctica de la episiotomía, así como en su ejecución, por reparación inadecuada; vulneración de la buena praxis por infracción de los derechos del paciente, así, derecho a consentir y rechazar las intervenciones médicas, derecho a la intimidad, dignidad del ser humano frente a las aplicaciones de la medicina y de la ciencia.

En orden a la acreditación de la relación de causalidad considera que el informe pericial del doctor Florian (documento 1) es concluyente cuando afirma: ' En la asistencia al parto de Salome los asistentes no actuaron de acuerdo a la lex artis que procedía y provocaron en la paciente un desgarro de los esfínteres del ano que dejó como secuela una incontinencia anal que podía haberse evitado'.

Por su parte, la administración demandada, así como la compañía aseguradora Zúrich, han formulado escrito de oposición al considerar que la atención sanitaria prestada a la paciente fue en todo momento conforme y adecuada a la buena praxis.

SEGUNDO.- Para resolver si procede reconocer en favor de la recurrente un derecho a ser indemnizada como consecuencia de la defectuosa asistencia sanitaria que, estima, le fue prestada, debemos recordar que la sentencia del Tribunal Supremo de 15 de enero de 2008, entre otras, declaraba que ' la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución , sino también, de modo específico, en el artículo 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido'.

Respecto al nexo causal entre el funcionamiento del servicio público y el resultado lesivo la sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declara que ' la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: 'Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico. Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que 'Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla''.

En reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias la jurisprudencia viene diciendo que ' no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente' - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril, 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007, 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que ' la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible' -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005-.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: '(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/0.00 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)'.

Así las cosas, atendidas las circunstancias del caso, cuando la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la Sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 y en la de 25 de febrero de 2009, con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007. En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

TERCERO.-La responsabilidad de la que aquí se está tratando es de carácter objetivo o por el daño, con abstracción hecha, por lo tanto, de la idea de culpa. Basta que este se haya producido y que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público, en los términos que se acaban de indicar, para que surja el deber de indemnizar.

Lo anterior, sin embargo, no significa, que no haya que probar la concurrencia en cada caso concreto de los citados requisitos. Por eso en aplicación de la remisión normativa establecida en el artículo 60.4 de la vigente Ley 29/1998, de 13 de julio, debe de tenerse en cuenta que rige en el proceso contencioso-administrativo el principio general, inferido del artículo 1214 de Código Civil, que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho así como los principios consecuentes recogidos en los brocardos que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios y los hechos negativos.

Este Tribunal en la administración del principio sobre la carga de la prueba, ha de partir del criterio de que cada parte soporta la carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por todas, sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 1985, 9 de junio de 1986, 22 de septiembre de 1986, 29 de enero y 19 de febrero de 1990, 13 de enero, 23 de mayo y 19 de septiembre de 1997, 21 de septiembre de 1998), todo ello, sin perjuicio de que la regla pueda intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil acreditación para la otra ( STS (3ª) de 29 de enero, 5 de febrero y 19 de febrero de 1990, y 2 de noviembre de 1992, entre otras).

Resulta que cuando, para apreciar algún punto de hecho de relevancia para resolver el proceso, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al mismo, el de la prueba pericial, aunque se ha de señalar que los informes periciales no acreditan por sí mismos y de una forma irrefutable una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos aportados al proceso, sino que expresan el juicio o convicción de los peritos con arreglo a los antecedentes que se les han facilitado, sin que necesariamente prevalezcan sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, pero es claro que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida en la cualificación técnica de los peritos, en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes y en la fundamentación y coherencia interna de sus informes.

Las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales medicas pues se está ante una cuestión eminentemente técnica y como este Tribunal carece de conocimientos técnicos-médicos necesarios debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos. En estos casos los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.

CUARTO.-En el caso que venimos analizando dispone este tribunal de distintos informes periciales y de informes técnicos que, bien obran en el expediente administrativo, o bien han sido aportados por las partes en el curso del procedimiento judicial.

Así, debemos en el expediente administrativo consta el informe de la inspección sanitaria de 31 de julio de 2015, informe que concluye que no existe evidencia de que la asistencia prestada a doña Salome haya sido incorrecta o inadecuada a la lex artis.

Explica dicho informe lo siguiente:

'1. Se realizó una episiotomía porque a criterio de quien asiste el parto, fue considerada necesaria y así informó a la paciente quien aceptó.

2. No queda demostrado que la realización de la episiotomía mediolateral sea la causa del desgarro del esfínter anal, sí que el desgarro del esfínter anal es una complicación posible en el parto vaginal.

3. El desgarro del esfínter anal fue diagnosticado correctamente se suturó de inmediato con una técnica quirúrgica correcta y se tomaron las medidas post-operatorias adecuadas. El tratamiento y seguimiento posterior del desgarro fue el adecuado.

4. La incontinencia anal es más frecuente en las mujeres que han sufrido un desgarro del esfínter, aunque el tratamiento haya sido el correcto.

5. Queda justificada la presencia en el paritorio de además de una auxiliar, una neonatóloga, una neonatóloga adjunta, una enfermera y una matrona como responsables de la asistencia prestada a la parturienta, de una matrona residente, dos residentes de ginecología y otras dos personas con mascarilla que según informe del Jefe de Servicio serían los estudiantes pregrado, todos los cuales tienen esta actividad en su currícula de formación, por el hecho de tratarse de un Hospital HOSPITAL000 en el que la labor docente forma parte de sus obligaciones. No existe ninguna referencia documentada sobre la presencia de personal de mantenimiento.'

Como resumen de los hechos expresa el informe de la inspección sanitaria que doña Salome 'es una gestante a término que ingresa para el parto el día 25 de febrero de 2014 a las 01:12 horas en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del HOSPITAL000.

El parto fue espontáneo y terminó el día DIRECCION000/2014 a las 13:28:00 horas

Se realizó con monitorización cardiotocográfica externa. El parto que se desarrolla con total normalidad, por las vías naturales y sin exigir intervención instrumental (Parto Eutócico)

En Comentarios de evolución firmada por los obstetras presentes en el parto queda anotado que durante el expulsivo se ofrece realización de episiotomía porque se observa periné muy a tensión e inicio de sangrado procedente de desgarro de mucosa vaginal, y la paciente lo rechaza

Con la siguiente contracción se le ofrece de nuevo y se explica a la paciente el riesgo de que ese desgarro se puede ampliar durante la expulsión fetal y queda anotado que la paciente acepta la realización de episiotomía y que se realiza una episiotomía mediolateral derecha. Tras la extracción fetal por matrona y residente de matrona protegiendo el periné, se observa desgarro Illc y se realiza sutura con técnica 'end to end' sin incidencias identificando correctamente ambos extremos de los esfínteres anales.

En la hoja 'RESUMENDEL PARTO' queda anotado que Sí se produce desgarro. Primero se anota Tipo IV que se corrige escribiendo encima III, que es la valoración que aparece en todas la demás anotaciones. Al informar a la paciente del desgarro comenta que en su anterior parto también sufrió un desgarro tipo III pero no lo había comentado hasta ese momento

El recién nacido es mujer, de 3520 g., en perfecto estado que no precisa ninguna medida de reanimación.

Tanto el alumbramiento como el puerperio evolucionan con normalidad y es dada de alta el día 27/02/2014 con buen estado general. Como no había realizado ninguna deposición se le ofreció a la paciente la posibilidad de quedar ingresada para comprobarlo, pero prefiere el alta para irse a su domicilio. Se le da el laxante que precisa, y se le recuerda que debe acudir a Urgencias en caso de no deposición en 2-3 días.

Se hace constar también que si después de 3 meses tiene pérdida involuntaria de orina, gases o heces puede pedir cita en la Consulta de Suelo Pélvico del hospital.

Dos meses después del parto es vista en consulta de suelo pélvico por su desgarro de esfínter grado IIIC, presenta buen estado general y refiere incontinencia ocasional a gases. Contiene heces sin problema. No refiere pérdidas de orina con los esfuerzos ni sensación de urgencia ni frecuencia.

En la exploración ginecológica se aprecia cicatriz de desgarro perineal tipo IIIC con buen aspecto y correcta cicatrización. Se solicita interconsulta a Rehabilitación de suelo pélvico y a Motilidad distal.

Tras estudio con exploración física, ecografía endoanal, manometría anorrectal y RMN pélvica es diagnosticada de Incontinencia para gases y fecal esporádica tras desgarro tipo IIIc en Febrero 2014.

Le recomiendan que de producirse una nueva gestación el parto se realice por cesárea.

Realiza tratamiento rehabilitador y de electroestimulación anal, y transcurrido un año desde el parto, refiere continuar con sintomatología de incontinencia a gases y heces ocasional pero no es partidaria de intervención quirúrgica.'

El informe de la inspección sanitaria también contiene diversas consideraciones médicas sobre la atención al parto, consideraciones expresadas en los siguientes términos:

'En el PROTOCOLO de PARTO MINIMAMENTE INTERVENIDO del HOSPITAL000 queda recogido que los objetivos son

Favorecer la asistencia al parto con el mínimo intervencionismo necesario para garantizar la seguridad materno-fetal, sin renunciar a las posibilidades de control y de rapidez de actuación que se ofrecen en la atención hospitalaria del parto.

Ofrecer cuidados individualizados basados en las necesidades de la unidad familiar (madre/padre-hijo), respetando sus decisiones y favoreciendo la comunicación entre la familia y los profesionales.

Favorecer un clima de intimidad, respeto y confianza.

Fomentar la participación activa de las mujeres y sus parejas en la toma de decisiones.

Impulsar la atención al parto en el hospital HOSPITAL000 según el plan de parto publicado en la web, ya que muchas de las recomendaciones que allí se incluyen son comunes a este protocolo.

Establece como CONDICIONES que en el momento en el que se presente cualquier desviación de la normalidad, el equipo obstétrico podrá, tras informar a la gestante, aplicar el tratamiento que consideren necesario haciendo constar que se evitaran las intervenciones no estrictamente indicadas.

Establece que la episiotomía no se hará de forma rutinaria, más bien se realizara con carácter restrictivo, limitándose solo a los casos a los casos en los que a criterio de quien asiste el parto, la considere estrictamente necesaria.

En el protocolo hay un apartado dedicado a la docencia done se manifiesta que dado que éste es un Hospital HOSPITAL000, la labor docente forma parte de sus obligaciones y esto no tiene que ser menos en el parto normal ni en el PARTO MINIMAMENTE INTERVENIDO (PMI)

De acuerdo con la bibliografía consultada (1) 'Aspectos prácticos en el manejo de las lesiones obstétricas perineales de tercer y cuarto grado para minimizar el riesgo de incontinencia fecal' se define como incontinencia fecal a la pérdida involuntaria de heces o ventosidades. La causa más frecuente de incontinencia fecal en mujeres sanas es el traumatismo de etiología obstétrica, de forma que el riesgo de presentar una lesión en el esfínter anal interno (EAI) o externo (EAE) en un parto vaginal es del 1%.

Hasta dos tercios de las mujeres a quienes se diagnostica una lesión o desgarro perineal de tercer grado durante el parto luego presentan incontinencia fecal.

Las lesiones de esfínter anal incluyen los desgarros perineales de tercer y cuarto grados. Un desgarro perineal de tercer grado se define como una rotura parcial o total de uno o de los dos músculos del esfínter anal, el EAE y el EAI. Un desgarro perineal de cuarto grado se define como una rotura de los músculos del esfínter anal con desgarro de la mucosa anal.

La ecografía endoanal es la técnica de imagen más utilizada para definir la anatomía del complejo esfínteriano durante el seguimiento tras un parto con una lesión identificada o con alta sospecha.

Cuando se detecta una lesión perineal, hay que llevar a cabo la sutura en quirófano, hecho que permitirá hacerla en condiciones asépticas, con los instrumentos adecuados, iluminación correcta y, en ocasiones, con un ayudante entrenado. La anestesia regional o general permitirá la relajación del complejo esfínteriano anal, maniobra que es esencial para poder recuperar los extremos desgarrados retraídos del esfínter anal y poder aproximarlos sin tensión.

Es recomendable el uso intraoperatorio y postoperatorio de antibióticos de amplio espectro porque en caso de que se desarrollara una infección podría ocurrir una dehiscencia total de la herida con la consecuente incontinencia anal o formación de fístula.

No se identificaron revisiones sistemáticas que evaluasen, pero sí se recomienda el uso de durante el período postoperatorio, pues las heces compactas podrían dañar la sutura.

Sería muy deseable la implementación de protocolos en cada hospital en cuanto al uso de antibióticos, laxantes, exploración y seguimiento de las mujeres a quienes se ha practicado sutura del esfínter anal. Este seguimiento debería ofrecerse a todas las mujeres a quienes se ha practicado sutura de lesiones del periné, así como fisioterapia y ejercicios del suelo pelviano durante 6-12 semanas, y revisiones por un especialista en ginecología y obstetricia. Si una mujer sufre incontinencia fecal en el momento de la revisión a las 6-12 semanas, debería ser derivada a un cirujano colorrectal para que pueda valorar la necesidad de realizar un estudio completo, una ecografía endoanal y/o una manometría anorrectal si se considerara necesario. No hay datos en la literatura que indiquen cuál es el mejor método de seguimiento después de una recomposición del esfínter anal.

Las mujeres que sufren un desgarro obstétrico de esfínter anal deberían ser informadas del riesgo de desarrollar incontinencia fecal o empeoramiento de los síntomas ya existentes con los subsecuentes partos vaginales. A pesar de ello, no hay evidencia para recomendar el uso de la episiotomía profiláctica en embarazos futuros, es decir, la realización sistemática de episiotomía a mujeres que hayan sufrido un desgarro obstétrico de esfínter anal en un parto anterior no las protege frente a la ocurrencia de otro desgarro de tercer o cuarto grado.

Sí existe la recomendación de que las mujeres que tienen una lesión esfinteriana de origen obstétrico diagnosticada mediante ecografía endoanal o manometría anorrectal y sintomáticas deberían tener la opción de someterse a una cesárea electiva en la gestación siguiente.

Cuando se sutura un desgarro de tercer o cuarto grado, es primordial que se documente claramente las estructuras anatómicas afectadas, la técnica y el material utilizados. Se debe informar (incluso por escrito mediante un informe) a la mujer de la importancia de su lesión y del beneficio para ella del seguimiento.

En los últimos años ha habido un incremento de los pleitos relacionados con lesiones obstétricas de esfínter anal. La mayoría se debe a la falta de diagnóstico después del parto con la consecuente incontinencia fecal o fístula recto vaginal. El hecho de que ocurra un desgarro no se considera una negligencia, pero no reconocerlo y, por lo tanto, no suturarlo sí puede serlo. Proporcionar documentación e información claras para la mujer es muy importante.'

QUINTO.- Ha sido incorporado a las presentes actuaciones, a instancia de la actora, un informe pericial elaborado por perito de su elección, por el doctor don Florian quien, en cuanto a su titulación y méritos, expresa en su informe: ' Col. NUM000 del Colegio Oficial de Médicos de Sevilla, Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, Miembro numerario de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), Ginecólogo Experto (Nivel IV) de cualificación en Ecografía obstétrico-ginecológica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Perito Judicial para la especialidad de Ginecología y Obstetricia del Colegio Oficial de Médicos de Sevilla'.

Refiere dicho informe pericial las siguientes CONCLUSIONES:

'Primera.- Según la descripción que se hace en la Hoja Resumen del Parto, Hoja Informe de parto, Hoja Registro de Parto, Hoja de Evolución clínica e Informe clínico de Alta, atendido por Tamara y en presencia de la matrona Ángela, las doctoras Leonor y Encarna y el residente de obstetricia Laureano en el parto de Salome fue en cefálica, espontáneo y eutócico. Estas circunstancias desvirtúan el factor cirujano-dependiente a la hora de sopesar un riesgo materno o fetal para practicar una episiotomía, siendo su práctica una infracción a la lex artis al ser esta innecesaria, y por tanto incurrir sin motivo en un riesgo de complicaciones tanto intraparto, como el desgarro perineal que sucedió, como postparto (fibrosis, disconfort, dispareunia, dolor) aún en el caso de que no hubiera existido desgarro alguno.

Segunda.- La presencia de dos ginecólogas y un residente de ginecología, más una matrona residente y una matrona en paritorio es algo inusual en un parto tan sin complicaciones que lo asiste la residente de matrona.

Tercera.- No consultar la historia anterior de la paciente y su antecedente de desgarro -sin esperar que la paciente lo 'confiese' voluntariamente-, pues para eso están las historias clínicas, para ser consultadas, no para que la paciente nos haga un relato pormenorizado de sus antecedentes, constituye una mala praxis.

Cuarta.- Es indicativa la anotación que se hace en el Informe de Parto: Expulsivo: No valorable. Una expresión que no entendemos, y llama la atención la ausencia de monitorización fiable durante la última hora, pues esta se interrumpe a las 12:20 h

Quinta.- La ejecución de la episiotomía fue incorrecta. Muestra no ser mediolateral sino casi medial, pues de haber sido mediolateral, el desgarro, de producirse, hubiese soslayado los esfínteres y dejado las secuelas reducidas a un disconfort perineal: dolor, fibrosis, etc., pero no una laceración de los esfínteres del ano con una separación completa de sus bordes, pues esa es la clasificación a que corresponde IIIc.

Sexta.- Tras el parto, y en relación directa con la episiotomía, la paciente presenta una secuela de escape de gases y heces involuntaria. Después de diversas sesiones de rehabilitación de suelo pélvico a lo largo de dos años estos síntomas no mejoran, causando una perturbación emocional y laboral en la paciente.

Séptima.- La reparación fue incorrecta. Dentro de las pruebas complementarias que se realizan para diagnosticar la causa, la ecografía endoanal informa de un defecto de aproximadamente 100° en el esfínter anal interno que parece continuar su trayecto en el cuadrante anterior derecho del canal anal superior, con un acortamiento del cuerpo perineal por sospecha de defecto muscular anterior. Este defecto provoca la incontinencia anal por incapacidad del esfínter para contraerse. Si tomamos la descripción de la Dra. Encarna: sutura end to end de ambos esfínteres, se deduce una incorrecta identificación de los bordes correspondientes al esfínter anal interno, y un fallo por tanto en la unión de ambos. Ante ello, el Servicio de Aparato Digestivo del HOSPITAL000 de Madrid, en informe del 25 de noviembre de 2015, firmado por la Dra. Filomena, recomienda la reconstrucción quirúrgica como única alternativa de curación.

En la asistencia al parto de Salome los asistentes no actuaron de acuerdo a la lex artis que procedía y provocaron en la paciente un desgarro de los esfínteres del ano que luego no se suturó correctamente (abertura de 100° observado en la ecografía endoanal) y dejó como secuela una incontinencia anal que podía haberse evitado.'

También contiene dicho informe determinados ANTECEDENTES en relación con la paciente y con la atención sanitaria que fue prestada a la paciente, expresados en los siguientes términos:

'La paciente tiene 36 años en el 2014, sus antecedentes obstétricos son un aborto anterior y una gestación a término en el año 2012, obtenida por fecundación in vitro y finalizada a las 37 semanas en el HOSPITAL001 de Madrid mediante parto inducido por sospecha de retardo del crecimiento intrauterino y ecografía doppler con redistribución del flujo cerebral. Fue un parto vaginal no instrumentado con desgarro de segundo grado tras episiotomía. Recién nacido varón de 2.660 g y Apgar 9/10. Los datos correspondientes a este parto obran en la historia clínica del mencionado hospital y son consultables desde cualquier centro sanitario de la Comunidad de Madrid mediante el Programa HORUS.2

(El programa HORUS de la Consejería de Sanidad es un sistema de información mediante el cual los sanitarios de la región pueden visualizar la información clínica de los pacientes, y cuestiones como las citas pendientes o los informes de atención especializada, entre otros aspectos. Se trata de una aplicación web disponible desde cualquier lugar y con independencia de dónde se encuentre almacenada dicha información (hospital, centro de salud, etc.) que permite identificar a los pacientes y consultar su historia clínica.)

La gestación actual comenzó mediante concepción espontánea y ha transcurrido vigilada y bien tolerada dentro de la normalidad evolutiva, con una última regla el 14¬05-2013 y fecha probable de parto el 18-02-2014. Las analíticas han sido normales, manteniéndose ecográficamente en una morfología fetal y biometría acorde.

Como detalle a tener en cuenta, consta un' Documento de consentimiento informado para Inducción del parto, ofrecido a la paciente el día 21-2-2014, que esta se niega a firmar por preferir parto espontáneo. No constan las razones o indicación de la inducción.

1. Ingreso para parto

La paciente ingresa de parto a las 02:20 h del día DIRECCION000-2014 estando de 40+6 semanas. La exploración revela presentación cefálica sobre el estrecho superior de la pelvis. Bolsa íntegra rota espontáneamente a las 8:30 h con líquido claro. Dilatación de 5 cm con cérvix borrado al 80%, centrado. Dinámica uterina espontánea y tonos fetales normales. Se le realizan ventanas de monitorización, no continua, porque la paciente prefiere caminar.

2. Periodo de dilatación

El partograma se abre a la hora de llegada, 02:20 h, y tras 9 horas alcanzará dilatación completa a las 11:30 h. No hay anotadas incidencias en este periodo.

Existe un periodo sin monitorizar correspondiente a deambulación de la paciente entre las 10:20 h y 11:20 h con feto reactivo y contracciones intensas en el tramo siguiente de registro. Registro que se detiene a las 12:20 h, pues la gráfica que aparece a continuación no concuerda con la de la paciente.

3. Periodo expulsivo. Parto.

La presentación evolucionará hasta llegar a II-III plano y presentación en occípito anterior directa a las 13:30 h, que es la última anotación realizada en el partograma. Atendido por Tamara, residente de matrona, el parto será espontáneo, no instrumentado, a las 13:28 h, con episiotomía y desgarro grado III-c (rotura completa de esfínter anal externo e interno). Recién nacido varón de 3.550 g Apgar 8-9-10 El alumbramiento placentario ocurrirá 10 minutos más tarde. Se procede a sutura de desgarro y tratamiento antibiótico con Zinnat, Flagyl y hielo local.

La Hoja de Informe del parto nos dirá que ocurrió a las 13:28 h del día DIRECCION000-2014, tras 40+6 semanas de gestación, de inicio espontáneo, finalización eutócico, con monitorización externa, constantes vitales normales, 10,3 horas de dilatación.

Expulsivo: no valorable (¿,?) 120 minutos. Recién nacida mujer de 3.520 g con índice de Apgar 8/9. Alumbramiento (salida de la placenta) dirigido 20 minutos tras el parto. Cordón y placenta de aspecto normal. Episiotomía mediolateral derecha. Complicación: Desgarro perineal tipo III c.

- Asistente: Tamara. Residente de Matrona

- Ayudante: Crescencia. Matrona.

- Durante el periodo de dilatación: Crescencia. Matrona.

- Sutura de episiotomía y desgarro: Encarna.

Ginecóloga. Adjunta de Obstetricia, y Laureano, Residente de Obstetricia.

- Observadora: Leonor. Adjunta de Obstetricia. Ginecóloga.

- Auxiliar de paritorio: Marina.'

SEXTO.-Debemos de citar a continuación el informe pericial de fecha 8 de marzo de 2017, incorporado a las presentes actuaciones a instancia de la compañía aseguradora Zúrich, sobre valoración del daño corporal, elaborado por perito de su elección, la doctora doña Modesta, quien en relación con su titulación y méritos expresa: 'Licenciada en Medicina, especialista en Cirugía General y Aparato Digestivo, Facultativo Especialista de Área adscrito al Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo del Hospital Infanta Leonor de Madrid, Doctor en Medicina por la Universidad de Valladolid, Experto Universitario en Valoración de Incapacidades y Daño Corporal, Colegiado n° NUM001.'

Valora dicho informe el daño corporal que aparece condensado en las siguientes CONCLUSIONES:

' 1. Se nos encarga que concretemos la valoración de la situación clínica de la paciente de acuerdo al ANEXO6 al Real Decreto Legislativo 8/20047 (conocido como Baremo) con arreglo a la documentación clínica de la paciente que se nos aporta.

2. Nuestro dictamen valora únicamente las lesiones permanentes y la incapacidad que presenta la paciente, sin entrar a valorar la asistencia sanitaria dispensada. El hecho de que puntuemos una lesión permanente o días con arreglo al Baremo, no implica que consideremos que ésta ha sido a consecuencia de la asistencia prestada.

3. En este caso no se cumple el Criterio de Exclusión: deben descartarse otras entidades que puedan producir la misma sintomatología o secuela. En el caso de esta paciente no se puede afirmar que el desgarro no se hubiera producido igualmente durante el expulsivo de no haberse hecho la episiotomía.

4. La valoración de las lesiones permanentes con arreglo a la Tabla VI del Baremo ANEXO al Real Decreto Legislativo 8/2004 es la siguiente:

a. Incontinencia con o sin prolapso (20-50): 20 puntos

b. Por analogía con lesiones vulvares y vaginales que dificulten o imposibiliten el coito (según repercusión funcional) 20 a 30: 0 puntos

c. Trastorno depresivo reactivo (5-10): 5 puntos.

5. En este caso, la aplicación de la fórmula de Incapacidades concurrentes arroja un resultado global de 24 puntos en concepto de perjuicio fisiológico.

6. El periodo de incapacidad temporal se desglosa de la siguiente manera:

a. O días de hospitalización

b. O días impeditivos

c. 224 días no impeditivos

7. Se contempla un perjuicio económico en relación a los ingresos netos anuales de la paciente por trabajo personal de entre el 10 y el 75%

a. No se acreditan declaraciones de la renta de la paciente ni consta periodo de incapacidad temporal atribuible a la complicación que nos ocupa.

8. Elemento corrector de disminución

a. La lesión del esfínter anal durante el parto se describe hasta en un 18 % de los casos, dependiendo de las series.

b. La prevalencia al año de algún grado de incontinencia anal tras el parto está entre el 1 y el 6%.

9. Las indemnizaciones básicas por lesiones permanentes e incapacidad temporal incluyen los daños morales como se recoge en el texto del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor (Tablas III y V, Pág. 36675 y 36677 del BOE n° 267 del viernes 5 de noviembre de 2004).'

SÉPTIMO.-Continuando con el análisis de la pretensión formulada procede valorar si, como sostiene la actora en su demanda, se ha producido infracción de la buena praxis en la actuación sanitaria que le fue prestada por el HOSPITAL000 de Madrid con motivo del parto, y por los motivos expresados en su demanda que se refieren tanto a la realización de la episiotomía, que considera que no estaba indicada y que además no fue consentida, así como a la incorrecta realización de la episiotomía lo cual le ha ocasionado las secuelas y daños que relata; y, por otra parte, porque considera que se ha vulnerado su derecho a la intimidad habida cuenta de que durante el parto había numerosas personas presentes en la sala paritorio que no debían de haber estado presentes.

Ha quedado expuesto que la reclamación formulada por la recurrente ha sido desestimada mediante resolución del Servicio Madrileño de Salud de la Comunidad de Madrid de 29 de junio de 2016. Dicha resolución valora y tiene en consideración el informe de la inspección sanitaria de 31 de julio de 2015, al que más arriba nos hemos referido, así como otros informes técnicos que obran en el expediente administrativo, la historia clínica de la paciente, y el dictamen emitido por el Consejo Asesor de la Comunidad de Madrid, dictamen que, en parte, transcribe dicha resolución.

En esta instancia jurisdiccional, como también ha quedado expuesto, han sido incorporados a las actuaciones sendos informes periciales aportados por la actora y por la compañía aseguradora de la administración demandada, informes que expresan su valoración en relación, respectivamente, con la observación de la debida praxis en la atención sanitaria prestada a la paciente, y, en relación con la valoración del daño.

Por tanto, dispone este tribunal de medios probatorios articulados por las partes en este procedimiento de los que no disponía la administración demandada al resolver la reclamación formulada el 24 de febrero de 2015 por la actora en relación con la asistencia que le fue prestada por el HOSPITAL000 de Madrid con ocasión del parto.

Como ha quedado recogido en la presente sentencia el informe pericial elaborado por el doctor don Florian, Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, concluye de manera muy diferente a como concluye el informe de la inspección sanitaria dado que considera dicho perito que la asistencia sanitaria prestada a doña Salome no se realizó de acuerdo a las exigencias de la lex artis, y considera que se provocó a la paciente un desgarro de los esfínteres del ano, desgarro que no se suturó correctamente y que causó una secuela de incontinencia anal que de haberse actuado correctamente debería de haberse evitado.

Contrariamente a lo afirmado en dicho informe pericial, el informe técnico de la inspección sanitaria concluye que la episiotomía mediolateral practicada a la paciente no fue la causa del desgarro del esfínter anal, y que el desgarro del esfínter anal es una de las posibles complicaciones del parto vaginal; también concluye que el desgarro del esfínter anal sufrido por la paciente fue correctamente diagnosticado y suturado de inmediato mediante la técnica quirúrgica correcta, habiéndose tomado las medidas post-operatorias adecuadas y siendo adecuado el posterior tratamiento y seguimiento del desgarro sufrido por la paciente.

Aunque el informe de la Inspección Sanitaria no constituye prueba pericial en sentido propiamente dicho, sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen un elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para decidir casos como el presente puesto que, con carácter general, afirma la jurisprudencia que su fuerza de convicción deviene de los criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes que informan la actuación del médico inspector, así como de la coherencia y motivación de su informe.

Pues bien, en el presente caso, en atención al contenido y explicaciones del informe pericial aportado por la actora, al contenido y explicaciones del informe de la inspección sanitaria, y documentos que integran el expediente administrativo, en el cual se ha incorporado la historia clínica de la paciente, este tribunal considera que no ha quedado acreditada de manera suficientemente clara la incorrecta actuación que la actora atribuye a la administración sanitaria con motivo de la atención que le fue prestada por el HOSPITAL000 de Madrid durante el parto, no habiendo quedado acreditado de manera suficiente que el desgarro por ella han sufrido durante el parto estuviera causado por una realización incorrecta de la episiotomía, o que la misma no estuviera indicada en atención a las circunstancias acontecidas durante el parto; tampoco que la sutura posterior, como consecuencia de dicho un desgarro derivado del parto, hubiera sido realizada incorrectamente o con una técnica indebida.

Por otra parte, tampoco resulta elemento alguno que permita estimar acreditado que en dicho acto médico, durante la realización del mismo, estuvieran presentes personas ajenas a la actuación sanitaria, cuya presencia se pudiera interpretar como generadora de una ilegítima intromisión en la intimidad de la paciente. Estamos refiriéndonos en este aspecto a uno de los motivos por los cuales estima la actora que la administración demandada ha incurrido en responsabilidad patrimonial al afirmar la actora en su demanda que se permitió que durante el parto estuvieran presentes personas ajenas a la actuación sanitaria, operarios, y que, en consecuencia, se vulneró su intimidad.

Considera la actora que la episiotomía no estaba indicada, que se realizó incorrectamente, y que se suturó incorrectamente el desgarro sufrido como consecuencia de la realización de la misma.

Sin embargo, como decimos, consideramos que la valoración de las pruebas aportadas no conduce a dicha conclusión. No consta que la episiotomía se practicara de rutina o sin necesidad clínica o de manera caprichosa y para facilitar el trabajo, sino que tal y como consta anotado al folio 34, se objetivó un sangrado provocado por la existencia de desgarro de la mucosa vaginal en la cara posterior, constatándose la existencia de un desgarro previo a la realización de la episiotomía, cuya realización se realizó, y así se documentó, para evitar que tanto el desgarro como el sangrado que sufría la paciente fuera a más, proponiéndose a la actora la realización de la misma. Consta que en dicho acto del parto se propuso a la actora la necesidad de realizar la episiotomía, cuya práctica fue rechazada en un primer momento por la actora, siéndole propuesta en un segundo momento y como consecuencia de advertir los profesionales que la atendían un sagrado más intenso, con la sospecha de que el desgarro pudiera ir a mayores fuera a mayores, siendo finalmente aceptada su realización por la paciente.

En referencia al contenido de la historia clínica sobre este particular, pone de manifiesto el informe de inspección sanitaria que se ofreció la realización de episiotomía porque se observa periné muy a tensión e inicio de sangrado procedente de desgarro de mucosa vaginal, que la paciente rechaza, y que posteriormente se ofreció de nuevo a la paciente la realización de episiotomía explicando el riesgo de que el desgarro se pudiera ampliar durante la expulsión fetal, tal y como quedó anotado entre los comentarios de evolución de asistencia al parto, habiendo aceptado la paciente su realización. También consta que tras la extracción fetal por la matrona y residente de matrona, protegiendo el periné se observó el desgarro IIIc procediendo a su sutura, la cual se realizó sin que se hiciera constar que hubiera acontecido incidencia alguna, constando que en dicho acto de la sutura se identificó correctamente ambos extremos de los esfínteres anales. También pone de manifiesto dicho informe que en la hoja de resumen del parto quedó anotado que se produjo desgarro, habiéndose anotado en un primer momento que era de tipo IV y que posteriormente se corrige por encima escribiendo III, valoración que se reitera en todas las demás anotaciones. Es en el momento en el que se informa a la paciente del desgarro sufrido cuando comunicó que había que sufrió un desgarro en el parto anterior.

Por otra parte, también se pone de manifiesto en dicho informe cual es el protocolo del parto mínimamente intervenido del HOSPITAL000 en el que queda recogido, entre otros aspectos, que tiene por objetivo favorecer la asistencia al parto con el mínimo intervencionismo necesario para garantizar la seguridad materno-fetal, sin renunciar a las posibilidades de control y de rapidez de actuación que se ofrecen en la atención hospitalaria del parto.

Se afirma por la actora, con base en el informe pericial por ella aportado, que no existía indicación de episiotomía. Pero, en atención a las pruebas practicadas no consta dato alguno que permita considerar que la información reflejada en la historia clínica a la que acabamos de referirnos no respondiera a un relato cierto de lo que realmente acontecido durante el periodo expulsivo en el parto, y tampoco existe dato alguno que permita explicar por qué, como propone la actora, se hubiera pretendido actuar en contra de lo establecido en el protocolo de atención al parto.

Por tanto, tampoco procede considerar, en base a dichos motivos, que el desgarro que sufrió en la actora con motivo del parto se hubiera debido a la realización de la episiotomía y, por el contrario, más bien parece que, como informa el informe de inspección sanitaria, se produjo como consecuencia de una complicación posible en el parto vaginal.

También se afirma que fue incorrecta la realización de la episiotomía así como la sutura realizada.

Al respecto, el informe de inspección sanitaria expresa que el desgarro del esfínter anal fue diagnosticado correctamente y que se suturó de inmediato con una técnica quirúrgica correcta, habiéndose tomado las medidas post quirúrgicas adecuadas, calificando también de adecuado tanto el tratamiento como el seguimiento de la paciente con posterioridad al desgarro.

El informe pericial aportado por la actora expresa al respecto que 'las técnicas de reconstrucción esfinteriana recomendadas en caso de desgarro anal son dos: la sutura término terminal (end to end), que une las dos porciones separadas de los esfínteres, y la sutura overlap o solapamiento que realiza una aposición de ambas porciones'. En sus conclusiones afirma que 'La ejecución de la episiotomía fue incorrecta. Muestra no ser mediolateral sino casi medial, pues de haber sido mediolateral, el desgarro, de producirse, hubiese soslayado los esfínteres y dejado las secuelas reducidas a un disconfort perineal: dolor, fibrosis, etc., pero no una laceración de los esfínteres del ano con una separación completa de sus bordes, pues esa es la clasificación a que corresponde IIIc'.

Pero parece que dicha afirmación, ejecución incorrecta, se realiza porque no se consiguió el resultado deseado, esto es, que la paciente no padeciera, ni en el posparto ni posteriormente, secuela alguna como consecuencia del desgarro sufrido a causa del parto, esto es, escape de gases y heces involuntaria según expresa dicho pericial. Pero dicha consecuencia tiene más que ver con la obtención de un resultado que con la puesta a disposición de la paciente de los medios adecuados y de la técnica adecuada.

Dichos medios y técnica se pusieron a disposición de la paciente, constando que si bien se practicó una episiotomía ésta no fue practicada sin atender a las circunstancias que aconteció en aquel momento, esto es, no se practicó de rutina, habiéndose realizado cuando se comprobó la necesidad clínica de su realización (cuando se objetivó un sangrado provocado por la existencia de desgarro de la mucosa vaginal en la cara posterior), practicándose una episiotomía mediolateral y que posteriormente se realizó la sutura de la herida quirúrgica con la técnica end to end, actuación que según consta en la historia clínica, se realizó sin que aconteciera incidencia alguna identificando correctamente ambos extremos de los esfínteres anales. Por otra parte, según consta la historia clínica, fue después de la realización de la episiotomía y del nacimiento del bebé y sutura del desgarro cuando la paciente expresó que en el parto anterior también había tenido otro desgarro. Por tanto también, de los datos que obran en historia clínica se deriva que el desgarro fue previo a la episiotomía, no resultando acreditado que la episiotomía fuera la causa del desgarro del esfínter anal. Al respecto, también resulta relevante según los hechos anotados en la historia clínica, que la paciente fue dada de alta el día 27 de febrero de 2014 recordándole que debería de acudir a Urgencias en caso de no deposición en 2-3 días, haciendo constar también que si después de 3 meses sufre pérdida involuntaria de orina, gases o heces debe de pedir cita en la Consulta de Suelo Pélvico del hospital. Y también resulta de relevante que transcurridos dos meses desde la fecha del parto la paciente fue vista la consulta de suelo pélvico en la que refiere incontinencia ocasional a gases y que contiene heces sin problema, sino referir pérdidas de orina con los esfuerzos ni sensación de urgencia ni frecuencia. Consecuencia de ello la paciente fue vista en Rehabilitación de suelo pélvico y Motilidad distal en la cual, tras el estudio de la paciente con exploración física, ecografía endoanal, manometría anorrectal y RMN pélvica, fue diagnosticada de incontinencia para gases y fecal esporádica tras desgarro tipo IIIc en febrero 2014, realizando tratamiento rehabilitador y de electroestimulación anal, si bien después de haber transcurrido un año desde el parto la paciente refiere sintomatología de incontinencia a gases y heces ocasional rechazando la intervención quirúrgica.

Por lo tanto, no resulta acreditada la relación causal que se afirma en el sentido de que la incontinencia derive de la episiotomía realizada sino que se trata de una complicación inherente al propio parto vaginal.

Por último, y en relación con las alegaciones contenidas en escrito de demanda relativas a la presencia injustificada de un número indeterminado de personas que nada tenían que ver con la asistencia al parto, debemos de rechazar que se haya producido una vulneración, por tal motivo, de los derechos a la intimidad de la paciente dado que, como se pone de manifiesto por la administración, y según los datos recabados respecto de las personas que se encontraban presentes en aquel momento, explica el informe de inspección sanitaria (recogiendo a su vez lo informado por el Doctor Hipolito), que resulta justificada la presencia en el paritorio de una auxiliar, así como de una neonatóloga, una neonatóloga adjunta, una enfermera y una matrona como responsables de la asistencia prestada a la parturienta, de una matrona residente, dos residentes de ginecología y otras dos personas con mascarilla que según informe del Jefe de Servicio serían 'los estudiantes pregrado, todos los cuales tienen esta actividad en su currícula de formación, por el hecho de tratarse de un Hospital HOSPITAL000 en el que la labor docente forma parte de sus obligaciones', sin que conste que en el momento del parto hubieran estado presentes en el paritorio personas ajenas a la asistencia sanitaria, por lo que, procede rechazar que, en tal sentido, se haya producido una vulneración de los derechos de la paciente.

Ya se ha dicho que para que surja la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que exista relación directa entre la asistencia prestada por los servicios sanitarios y el resultado lesivo, sino que es preciso que el daño se deba a que en la prestación sanitaria se ha vulnerado la lex artis o, en su caso, a que no se han utilizado todos los medios e instrumentos disponibles, correspondiendo a la parte que afirma tal vulneración y/u omisión la carga de acreditarlas.

Pues bien, una vez valoradas las pruebas practicadas en este proceso conjunta y racionalmente, y conforme a los demás criterios y principios de valoración anteriormente enunciados, hemos de concluir que la recurrente no ha cumplido con la carga probatoria que le compete, de manera que no ha quedado acreditada en este proceso la vulneración de la lex artis, en los términos en los que hemos venido afirmando, por lo que no resulta procedente estimar el presente recurso contencioso administrativo.

OCTAVO.-A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, en la redacción que le dio la Ley 37/2011, considera este tribunal que no procede imponer las costas procesales a la parte actora habida cuenta de que su postura ha resultado en el presente procedimiento defendida a través de medios adecuados para sostener de manera coherente su pretensión.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;

Fallo

1.- Que debemos desestimar el recurso contencioso administrativo número 309/2016, interpuesto por la Procuradora doña Raquel Cano Cuadrado, en nombre y representación de doña Salome,contra la resolución del Servicio Madrileño de Salud de la Comunidad de Madrid de 29 de junio de 2016, que desestimó su reclamación de responsabilidad patrimonial a fin de ser indemnizada en la cantidad de 105.000 €, por los daños y perjuicios sufridos como consecuencia de la deficiente asistencia sanitaria que le fue prestada por el HOSPITAL000 de Madrid con motivo del parto.

2.- Sin costas procesales.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de treinta días, contados desde el siguiente al de su notificación, acreditándose en el escrito de preparación del recurso el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 89.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, con justificación del interés casacional objetivo que presente. Previa constitución del depósito previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial, bajo apercibimiento de no tener por preparado el recurso.

Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0309-16 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campoconceptodel documento Resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' 24 Contencioso-Casación (50 euros). Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria, se realizará a la cuenta general nº 0049-3569-92- 0005001274 (IBAN ES55-0049-3569 9200 0500 1274) y se consignará el número de cuenta-expediente 4982-0000-93-0309-16 en el campo 'Observaciones' o 'Concepto de la transferencia' y a continuación, separados por espacios, los demás datos de interés.

Así por esta nuestra Sentencia, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada fue la anterior Sentencia por la Magistrada Ponente, la Ilma. Sra. Dª. María del Camino Vázquez Castellanos, estando celebrando audiencia pública, en el día 19 de septiembre de 2018. Doy fe.