Sentencia Contencioso-Administrativo Nº 536/2017, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 282/2015 de 28 de Noviembre de 2017

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 000282/2015
N.I.G.: 46250-33-3-2015-0004770
SENTENCIA Nº 536/17
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA
COMUNIDAD VALENCIANA
SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
SECCIÓN 2
Iltmos. Sres:
Presidente
D/Dª ALICIA MILLAN HERRANDIS
Magistrados
D/Dª ANA PEREZ TORTOLA
D/Dª RICARDO FERNANDEZ CARBALLO CALERO
En VALENCIA a veintiocho de noviembre de dos mil diecisiete.
VISTO por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad
Valenciana (Sección Segunda) el Proceso Ordinario 282/2015 seguido entre Leandro a través del Procurador
de los Tribunales Francisco Cerrillo Ruesta y la ADMINISTRACIÓN DEL ESTADO representada y dirigida por
la Abogada del Estado.
Personada la Entidad Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros S.A.U (ASISA) a través del
Procurador de los Tribunales Fernando Modesto Alapont.

Antecedentes

Primero. Es objeto del recurso contencioso la impugnación de la resolución de la Secretaria de Estado del Ministerio de Justicia fechada en 21/5/2015, en cuya virtud es expresamente desestimado el recurso de alzada interpuesto por Leandro , frente a resolución de la Gerente de la Mutualidad General Judicial (MUGEJU, en lo sucesivo) fechada en 1/12/2014, que resolvió 'denegar el derecho a reintegro a favor del (citado) mutualista' Segundo. Interpuesto el recurso contencioso en fecha 14/9/2015 y seguidos los trámites previstos en la Ley, se confirió traslado al recurrente para la presentación de la demanda, lo que hizo mediante escrito registrado en 17/2/2016, con ocasión del cual solicita tras argumentar, el dictado de sentencia por la que, con estimación del presente recurso, 'resuelva la anulación de la resolución de 21/5/2015 de la Sra. Secretaria de Estado de Justicia por la que se desestima el recurso de alzada interpuesto por mi patrocinado contra la resolución de la Gerente de la Mutualidad General Judicial de 1/12/2014, que niega el derecho de mi patrocinado a ser reembolsado en los gatos incurridos como consecuencia de la dolencia. Y todo ello con expresa imposición de las costas causadas a la administración actuante'.

Conferido traslado a la administración demandada, su representación, mediante escrito registrado en fecha 27/5/2016, mostró razonada oposición suplicando, el dictado de sentencia que 'declare la conformidad a derecho de la resolución impugnada de adverso, absolviendo a la Administración del presente recurso, con expresa imposición de costas a la actora.' Igualmente formuló razonada oposición la entidad ASISA, mediante escrito registrado en 15/7/2016, suplicando el dictado de sentencia 'por la que se desestime íntegramente la demanda deducida de adverso, absolviendo a mi representada con todos los pronunciamientos favorables y con expresa imposición de costas al recurrente' Tercero. La cuantía del recurso fue establecida en 4.755,68 € en virtud de resolución de 21/7/2016.

Cuarto. Practicada la prueba propuesta y admitida y tras concluir las partes, fue señalada la votación y fallo en 28/11/2017, fecha en la que se así se hizo.

Quinto. En la sustanciación del proceso se han observado las sustanciales prescripciones legales.

Siendo ponente el magistrado RICARDO FERNANDEZ CARBALLO CALERO, quien expresa el parecer de la Sala.

Fundamentos

Primero. Identificadas las resoluciones administrativas impugnadas, adjetivadas en la demanda como faltas de motivación y cristalizadoras del incumplimiento en el procedimiento previo a su dictado, considera el actor, las mismas deben declararse contrarias a derecho, en cuanto desatenderían el hallarnos ante el pretendido reembolso de gastos ocasionados ante una asistencia urgente de carácter vital en medio no concertado, cuyos gastos derivados no han de resultar cabalmente repercutidos al actor, al hallarnos ante el uso de medios asistenciales personales y materiales, razonablemente elegidos, teniendo en cuenta las circunstancias del caso.

La administración defiende las resoluciones administrativas impugnadas, reiterando lo fundamentado en las mismas y ASISA enfatiza el no hallarnos ante cualquiera de los supuestos a relacionar con hipótesis que, eventualmente, justificarían la posición del actor, al no entenderse concurra la elección razonable en el medio ajeno, atendidas las circunstancias temporales y espaciales del caso y la capacidad decisoria que el actor presentaba.

Segundo.- Planteados de tal modo los términos del debate, no será preciso detenerse demasiado en las argumentaciones que podemos tildar de índole procedimental esgrimidas en la demanda, pues lejos de observarse las resoluciones recaídas como inmotivadas, tampoco se observa el incumplimiento de normativa alguna que precediese a su dictado (no lo son, desde luego, ni el abono graciable que ASISA realiza en parte de los gastos incurridos (de índole sanitario al haberse prestado la asistencia última en instalaciones relacionadas con tal Entidad) ni el no haber tenido en cuenta el acta 9/2014 de la Comisión Mixta Provincial de Valencia en la que tras opiniones discrepantes entre sus integrantes, se certifica el desacuerdo, pasando expediente a la Comisión Mixta Nacional.

Tercero.- Ya situándonos en un plano que cabe tildar de 'material' es preciso traer a colación, en lo estrictamente relevante, las previsiones del Real Decreto 1026/2011, de 15 de julio, por el que se aprueba el Reglamento del Mutualismo Judicial, en cuyo Art.72 se dispone ' 1. El beneficiario que, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios sanitarios distintos de los que le correspondan, abonará, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, sin perjuicio de lo previsto en los apartados siguientes'. (..) '3.

Cuando un beneficiario esté adscrito a una Entidad aseguradora privada concertada por la Mutualidad General Judicial, podrá utilizar servicios sanitarios distintos de los de dicha Entidad en las siguientes circunstancias: a) Si la asistencia sanitaria solicitada le ha sido denegada por parte de dicha Entidad Aseguradora y esta denegación ha sido injustificada, de acuerdo con lo estipulado en los conciertos vigentes en cada momento.

En este supuesto podrá hacer uso de servicios sanitarios distintos de los que le correspondan y reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por éstos. b) Si la utilización de dichos servicios sanitarios ha sido debida a una asistencia urgente de carácter vital. En este caso el interesado podrá reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por ésta, siendo indispensable que se notifique el comienzo de la asistencia sanitaria a la Entidad aseguradora de adscripción del beneficiario en los plazos, términos y condiciones que se establezcan en los oportunos conciertos. En caso de discrepancia sobre la procedencia del reintegro en las circunstancias previstas en los dos supuestos anteriores, corresponde a la Mutualidad General Judicial su apreciación y resolución, sin perjuicio de los posibles procedimientos de reclamación por parte de los beneficiarios previstos en los respectivos conciertos '. Especialmente así, en lo que a este último supuesto viene referido y por mor de la remisión expresa realizada en la normativa, es de reseñar como preveía el concierto aplicable por razones temporales, ( Resolución de 23 de diciembre de 2013, de la Mutualidad General Judicial, por la que se publica el concierto para la asistencia sanitaria de mutualistas y beneficiarios durante 2014, con previsión de prórrogas y la relación de entidades de seguro que han suscrito la misma (BOE 8/1/2014) el que 'A los fines previstos en el artículo 72.3 b) del Reglamento de la Mutualidad General Judicial se considera situación de urgencia de carácter vital aquélla en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato. Para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos en situación de urgencia de carácter vital, debe concurrir que el medio ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente sea razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios' (el subrayado es nuestro) La Sala, valorando las circunstancias objetivas y subjetivas del caso, a poner en relación con el esquema normativo descrito, no constata que hubiere una asistencia sanitaria injustificadamente denegada por la Entidad aseguradora hoy codemandada y a la que el actor se hallaba adscrito, pues obvio es que las circunstancias reseñadas en la demanda, referidas a que el actor no habría recibido una asistencia del todo adecuada en el Hospital situado en Luxemburgo al que voluntariamente se trasladó en fecha 10/6/2014 (Hospital Kirchberg, que se deja citado como el más cercano al hotel en que se albergaba) no resultan subsumibles en tal hipótesis normativa nótese que - falta de consideración por las partes la eventual operatividad del sistema asociado a la Tarjeta Sanitaria Europea en cuanto a un país integrante de la UE nos referimos- la eventual utilización de servicios sanitarios en el extranjero por mutualista con derecho a ellos dará derecho, en condiciones de equivalencia con la asistencia sanitaria prestada dentro del territorio nacional, a la cobertura de los gastos ocasionados con motivo de dicha asistencia, en los términos, condiciones y formas de gestión que se establezcan por la Mutualidad General Judicial, siendo tal cobertura de gastos elemento ajeno al presente proceso, y a poner en relación, con la eventual operatividad de la póliza que MUGEJU tenía suscrita con la compañía Aseguradora MAFRE a tal efecto.

Cuarto.- Alcanzado este estadio sí cabe asumir, conforme a la prueba desplegada en el proceso, que la asistencia quirúrgica prestada (colecistectomía laparoscópica) obedeciese a la necesidad o siquiera conveniencia de materializar una actuación terapéutica urgente, ante el diagnóstico que se obtiene (tras exploración radiológica y ecográfica, colecistitis aguda) y la sintomatología presentada, y ello, una vez el actor regresa a España (vía aérea) en fecha 11/6/2014 , fecha en la que el actor ingresa, a instancias de facultativo ajeno a la Entidad codemandada, en el Hospital Casa de la Salud, resultando intervenido quirúrgicamente por el mismo. Ahora bien, dicho lo anterior, la demanda no puede ser estimada; pues como ha quedado expuesto, ' Para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos en situación de urgencia de carácter vital, debe concurrir que el medio ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente sea razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios' y tal razonabilidad no concurre en el caso que nos atañe, ni ante las circunstancias loco-temporales, pues incluso el Hospital en que el paciente es ingresado (Hospital Casa La Salud) se justifica como concertado con la propia compañía Aseguradora codemandada (vid, Doc.2 acompañado en la contestación a la demanda ) sin que, en fin haya razón para dudar, ni de la capacidad de decisión del actor ni de quien lo acompañaba, en orden a instar el ingreso, incluso con mediación del servicio de urgencias hospitalario, con el fin de que la intervención quirúrgica de referencia fuere realizada por profesionales integrados en el cuadro médico de la aseguradora codemandada. (en tal sentido, gráficamente, la deposición en Sala del médico que practicó efectivamente la intervención quirúrgica, testigo-perito Dr.

Victorino , amigo del actor desde aproximadamente 10/15 años (min.00.40/0045 grabación) en cuanto ante la pregunta formulada por la letrada de la defensa en min 04.00 a 04.20 aclarada en los segundos posteriores, responde ' entiendo que cuando yo le explico el diagnóstico el Sr. Leandro tiene su capacidad intelectual perfectamente bien (..)'; incólume, en fin, la capacidad de decisión al efecto de recabar asistencia urgente de la propia Entidad codemandada.

Quinto. Sin imposición de costas, atendidas las serias dudas de hecho que el caso presenta, justificativas de la depuración procesal de la cuestión conforme al Art. 139.1 LJCA .

Fallo

1º) DESESTIMAR el recurso contencioso administrativo interpuesto por Leandro frente a la resolución de la Secretaria de Estado del Ministerio de Justicia fechada en 21/5/2015, en cuya virtud es expresamente desestimado el recurso de alzada interpuesto por Leandro , frente a resolución de la Gerente de la Mutualidad General Judicial (MUGEJU, en lo sucesivo) fechada en 1/12/2014, que resolvió 'denegar el derecho a reintegro a favor del (citado) mutualista' 2º) Sin costas.

Esta Sentencia es susceptible de recurso de casación ( Arts.86 y 89 LJCA ) A su tiempo, con certificación literal de la presente sentencia, devuélvase el expediente administrativo al Centro de procedencia.

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.- La anterior sentencia fue leída y publicada por el Magistrado ponente en audiencia pública. Certifico.