Sentencia Contencioso-Administrativo 188/2025 Tribunal Superior de Justicia de Asturias . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 773/2023 de 19 de febrero del 2025

PRIMERO.-La parte actora interpone recurso contencioso-administrativo contra la desestimación por silencio administrativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada ante la Consejería de Sanidad del Gobierno del Principado de Asturias el 5-1-2023.

La demanda se fundamenta en los siguientes hechos:

El recurrente interpuso en fecha 5 de enero de 2023 reclamación administrativa de responsabilidad patrimonial como consecuencia de la deficiente asistencia sanitaria que le fue prestada en el Hospital de Jarrio, a raíz de la intervención practicada consistente en una colecistectomía laparoscópica, de resultas de la cual se produjo una lesión iatrogénica de las vías biliares que pasó desapercibida en el acto quirúrgico y pese a que a los dos días ya había evidencias clínicas y analíticas de la lesión (con salida de bilis por el drenaje mayores cada día) se demoró el diagnóstico y tratamiento hasta casi 3 semanas después de la cirugía.

El paciente acude el 24/11/2021 a Urgencias del Hospital de Jarrio por cólico biliar siendo diagnosticado de Colelitiasis sin colecistitis, se pauta tratamiento y se fija revisión para el 10/12/2021. El 10/12/2021 firma consentimiento informado para colecistectomía laparoscópica.

El 29/12/2021 a las 05:58 horas el paciente acude al servicio de urgencias nuevamente por nuevo episodio de cólico biliar, constando en los antecedentes "valorado en consulta de CGD el 10/12/2021 se incluye en LEQ muy preferente". El diagnóstico principal en ese momento es "cólico biliar sin signos de complicación en el momento actual", y se da alta a domicilio con tratamiento.

Ese mismo día a las 21:03 horas el paciente acude nuevamente a urgencias recogiéndose "acude por dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho que irradia a espalda. Estuvo en este Servicio por el mismo motivo ayer y esta mañana a las (5 am). Continúa sin control del dolor a pesar del tratamiento pautado. No náuseas, ni vómitos, no alteraciones del tránsito intestinal. No cortejo vegetativo, afebril. No otros síntomas asociados", e ingresa pendiente de cirugía.

El 05/01/2022 se le practicó colecistectomía laparoscópica, describiéndose de la siguiente forma: Neumoperitoneo con aguja de Veress a nivel periumbilical. Colocación de trócar de 11 mm para óptica. Colocación de trócar de 5 mm en vacío derecho y epigastrio y de 11 mm en vacío izquierdo bajo visión directa.

Hallazgos: litiasis vesicular, resto normal.

Intervención: Disección del pedículo cístico, identificando el conducto cístico que se ligan mediante clips. Disección de la vesícula de su lecho vesicular mediante electrobisturí. Sangrado del lecho, control con electrobisturí. Canalículo biliar que se clipa. Revisión de hemostasia. Lavado. Extracción de la vesícula por el puerto umbilical mediante bolsa. Colocación de drenaje redón en lecho. Extracción de los trócares bajo visión directa. Cierre de orifico umbilical con Tycron 2/0. Sutura cutánea mediante agrafes.

Pieza extirpada: vesícula biliar.

Hallazgos: Colecistitis aguda.

En las notas de progreso se recoge que desde el postoperatorio inmediato presenta mucho dolor ya en la REA y se administran calmantes.

El 06/01/2021 se recoge que pasa toda la noche con hipo y que precisa analgesia pautado. Respecto a drenaje se indica primero "serohemático" y después "manchando por inserción de drenaje".

El 07/01/2021 se recoge "a las 6 am avisa por dolor abdominal" "drenaje Blake con contenido hemático viejo". Se solicita analítica.

El 07/01/2022 el informe anatomopatológico de biopsia recoge el diagnóstico de colecistitis crónica agudizada, con absceso parietal.

El 08/01/2022 se recoge "drenaje bilioso". Los resultados de la analítica realizada ese día muestran: Leucocitosis: 16000. Elevación de Bi: 3.9. Elevación marcada de enzimas hepáticos AST: 99. ALT: 466 GGT: 393. Fosfatasa alcalina: 211. PCR: 206 (normal entre 0-10). El TAC realizado ese día muestra "Mínima visualización de radicales biliares intrahepáticos izquierdos. Colecistectomía con clics metálicos a nivel del lecho quirúrgico existiendo caudalmente al mismo una zona hipodensa con una burbuja aérea aislada, segmento V en relación probable con cambios/secuelas postquirúrgicos a ese nivel, y otras 2 pequeñas áreas de menor densidad en segmento VI, de localización subcapsular, que sugieren áreas de hipoperfusión con pequeños infartos hepáticos segmentarios probablemente por lesiones de vasos periféricos subcapsulares. Catéter de drenaje con entrada a nivel de vacío derecho y colocado en espacio subhepático."

El 09/01/2021 salida por drenaje de Blake de 430 cc de bilis (120+160+150).

El 10/01/2021 se recoge que presenta mucho dolor, se administran 3 analgésicos y se vacían 490 cc de bilis. La analítica de sangre de ese día muestra leucocitosis.

En los siguientes días (11/01, 12/01, 13/01, 14/01 15/01, 16/01) se recoge que continúa con dolor y drenando bilis abundante por el drenaje. El día 12/01 se recoge la aparición de un bulto en flanco derecho.

El 17/01 se le realiza CPRE en el HUCA: "Canalización de papila y acceso a VBP. Se confirma stop a nivel de vía biliar principal coincidiendo con clips. Ausencia de drenaje biliar por papila durante todo el procedimiento".

El 21/01 se le realiza Colangio RM con los siguientes hallazgos: Cambios postquirúrgicos secundarios a colecistectomía reciente. No hay dilatación de la vía biliar intrahepática. Obstrucción brusca en la confluencia coincidente con la presencia de un artefacto ferromagnético secundaria a clip quirúrgico que parece el causante de la obstrucción/lesión. Lesión tipo E2 de Strasberg.

El 24/01 se da el alta al paciente en el Hospital de Jarrio con diagnóstico principal de LESION VBP TIPO E2 para su traslado al HUCA.

El 25/01 el paciente ingresa en el HUCA por lesión de vía biliar tipo E2 de Strasberg tras colecistectomía laparoscópica, realizándosele el 01/02 AngioTAC con los siguientes hallazgos: "Cambios postquirúrgicos secundarios a colecistectomía reciente. Leve dilatación de la vía biliar intrahepática. Lesiones hipodensas en segmento V y VI en relación con secuelas postquirúrgicas". El 03/02 se decide alta del paciente y se pauta revisión en consultas externas de cirugía general en 1 semana.

El 11/02 el paciente ingresa en el HUCA por motivo de fiebre y dolor lumbar, pendiente de intervención quirúrgica programada por lesión de vía biliar, realizándose ese mismo día DTPH Acceso ecoguiado de radical periférico derecho y realización de colangiografía: radicales biliares ligeramente dilatados hasta stop brusco en hilio hepático (donde se identifican múltiples clips), no se logra identificar colédoco. Se coloca un drenaje externo (8,5F) dejando el extremo distal dentro de la vía biliar intrahepática. Fístula ya descrita y sin lograr identificar el colédoco.

El 16/02 se le realiza tratamiento quirúrgico de hepatiyeyunostomía describiéndose de la siguiente forma:

Descripción

Incisión subcostal derecha.

Hallazgos: peritonitis local, perihepatica y subhepatica en relación con salida-perdida de dtph que está fuera del hígado con salida de bilis desde punto de inserción. Adherencias de epiplón y duodeno a lecho hepático de la colecistectomía, drenaje blake de cirugía previa en lecho de colecistectomia.

Intervención:

Liberación de adherencias. A nivel de bifurcación de los hepáticos 4 clips que se retiran drenando bilis. Se identifica hepático izquierdo, medio y derecho. Se amplía hepático izquierdo. El hepático dcho presenta importante fibrosis que obliga a disección del parenquima hepático para obtener una boca adecuada para anastomosar. Sección de tabique entre hepático izq y medio para facilitar buen drenaje. Preparación de pie de asa (a 70 cm de hepaticoyeyunostomia): anastomosis t-l con puntos sueltos de seda y 2 suturas continuas de monocryl de 3/0. Cierre de la brecha mesentérica. Hepaticoyeyunostomía T-L.

En el post presenta débito biliar escaso por drenaje JP izquierdo que es 0 en el momento del alta. Se realiza TC de control 01/03 que muestra cambios secundarios a colecistectomía de y hepaticoyeyunostomía. Aparición de colecciones subhepática y en pared abdominal derecha por debajo de la cicatriz. Disminución de la dilatación de la vía biliar y de las colecciones intrahepáticas descritas en TC previo. El 03/03/22 el paciente recibe el alta por buen estado general.

El paciente acude a especialista en Psicología el 14/03/22 por motivo de ansiedad y sintomatología depresiva, realizando terapia cognitivo conductual hasta el 02/06/22.

Se invocan los arts. 106.2 de la Constitución y 32. 1 y 2, y demás concordantes, de la Ley 40/2015.

Se indica que el informe médico pericial que se aporta como documento adjunto, elaborado por Especialista en Cirugía General y Digestivo y en Cirugía Torácica D. Abilio, tras el estudio, análisis y valoración de la Historia Clínica del paciente, tanto del Hospital de Jarrio como del HUCA, concluye afirmando "que no se ha actuado, ni en la cirugía de colecistectomía ni en el diagnóstico de la lesión iatrogénica, ni en el seguimiento postoperatorio, ni en el tratamiento de la misma en el HJ de acuerdo con la Lex Artis".

Se señala que en la intervención practicada al paciente el 05/01/22 se describe en los hallazgos una colelitiasis y resto normal. No se expone en el documento de protocolo quirúrgico que en ese momento existiera una colecistitis aguda, tampoco se describen malformaciones anatómicas en los elementos del hilio vesicular. Sin embargo, posteriormente se objetivó una grave lesión que durante la intervención pasó desapercibida. Tampoco aparece que se realizara revisión del lecho quirúrgico, lo que justifica que no fuese diagnosticada intraoperatoriamente.

El postoperatorio no fue el que corresponde a una colecistectomía laparoscópica sin incidencias; pese a que había evidencias ya a los dos días de la intervención no se realiza una exploración de la VBP mediante ERCP hasta el 12º día, (17/01/22), sin que haya razón alguna que justifique el retraso. En la misma se aprecia una importante lesión iatrogénica de la VBP con sección completa de la vía. La lesión se confirma con la realización de una ColangioRM (21/01/22), que pone de manifiesto que se trata de una lesión tipo 2 de Strasberg: Sección de la VBP a menos de 2 cm de la bifurcación de los hepáticos, fruto de lo cual el paciente precisó de una nueva intervención (hepaticoyeyunostomía en Y de Roux), que le supuso una alteración anatómica de la vía biliar. El dato de que se recogiera en el documento de consentimiento informado la mención a "estrechez de la via biliar" como "riesgo poco frecuente y grave", no legitima el daño causado (la sección del colédoco), ni exonera al equipo asistencial de su responsabilidad.

Se añade que si, como se afirma en la propuesta de resolución, existiese alguna predisposición del paciente a esa lesión -argumento que no comparte- entonces debiera venir recogido en el documento de consentimiento informado, y no viene. No obstante, la lectura que hace el recurrente de esa omisión es que no existe tal riesgo personalizado.

Se invoca la doctrina del daño desproporcionado y se cuantifica el daño reclamado en 50.000 euros.

SEGUNDO.-Por la Administración demandada se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se señala por la Letrada del SESPA que, a la vista tanto del historial clínico del paciente como de los informes obrantes en el expediente administrativo, la asistencia prestada fue correcta y plenamente adecuada a la lex artis, no estando presentes en este caso los requisitos necesarios para poder estimar la reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria, remitiéndose a los informes del Jefe de Servicio de Cirugía General del Hospital de Jarrio, de fecha 17 de abril de 2023, el Informe del Jefe de Sección de Cirugía Hepatobiliopancreática y Responsable de la Unidad de Trasplante Hepático del HUCA, de fecha 30 de marzo de 2023 y al dictamen médico-pericial elaborado a instancia de la Compañía Aseguradora.

TERCERO.-Por Bilbao Compañía de Seguros y Reaseguros (ahora Occident) se solicitó la desestimación del recurso interpuesto, remitiéndose en cuanto a la asistencia prestada al recurrente y su adecuación a la lex artis a los informes del doctor Marcelino del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital de Jarrio, y del doctor Carlos.

Se alega el cumplimiento del deber de información al paciente previsto en la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Se señala que el paciente fue debidamente informado con tiempo de antelación suficiente de la intervención quirúrgica, el documento informado específico para colecistectomía laparoscópica lo firma en fecha 10 de diciembre de 2021, donde se expresa:

"riesgos generales y específicos del procedimiento... riesgos pocos frecuentes y graves: estrechez de la vía biliar, fistula biliar con salida de bilis que en la mayoría de los casos se resuelve con tratamiento médico (medicamentos, sueros etc) pero que a veces precisa de otras pruebas...".

Se opone a la indemnización solicitada de contrario. Este desacuerdo tiene base en la inexistencia de mala praxis lo que le haría no tener derecho al actor a indemnización alguna, pero, además, se realiza una valoración genérica infundada, arbitraria y partidista.

CUARTO.-La sentencia del TS de 23-5-2014, recurso 5998/2011, señala que es doctrina jurisprudencial reiterada que la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de una actuación médica o sanitaria la jurisprudencia declara ( STS de 29-6-2010, recurso 7387/2005) que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis, como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad, o la salud del paciente.

Es igualmente constante la jurisprudencia que señala ( STS de 10-5-2005, recurso 6595/2001) que la actividad médica no es una actividad de resultado sino de medios y que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar. No se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

QUINTO.-Consta en el expediente el informe emitido el 17 de abril de 2023 por el Dr. Marcelino, del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Comarcal de Jarrio, en el que se señala: "En relación con la lesión quirúrgica sufrida por el paciente conviene destacar que la posibilidad de lesión de la vía billar durante la realización de una colecistectomía laparoscópica, aunque baja, existe (0,41%-2,25%)(*) y es mayor en aquellos casos como el que nos ocupa en los que el paciente presenta un episodio de colecistitis aguda.

Dicho riesgo se dobla en pacientes con colecistitis moderada en relación con aquellos que no la presentan y es ocho veces mayor en pacientes con colecistitis severa. (*)

La aparición de dicha lesión surge de la obligatoriedad como cirujanos de trabajar en un área muy deformada por el fenómeno inflamatorio en el que se hallan una serie de estructuras vitales de dimensiones milimétricas. Por ello consideramos que no es correcto atribuir una impericia quirúrgica ante lo que supone una dificultad importante que no podemos eludir y que en algunos casos conlleva la aparición de esta situación adversa.

En el caso de nuestro paciente, el juicio clínico, analítico, ecográfico y quirúrgico lo hace caer dentro de esa categoría, de hecho se dejó un drenaje protector que no se suele dejar en las colecistectomías estándar.

En relación con la posible falta de información acerca de los riesgos quirúrgicos señalamos que el consentimiento informado es presentado siempre al paciente y se pide que sea firmado por él. El consentimiento recoge de una forma inteligible los problemas y efectos adversos de la cirugía. No se pormenorizan todas las posibles lesiones vasculares, nerviosas y de órganos adyacentes pues sería farragoso y poco práctico para personas fuera del ámbito médico. Son consentimientos creados por la Asociación Española de Cirujanos (AEC) de carácter estándar y utilizados por la mayoría de los hospitales de la red pública.

Por último la consideración de daño desproporcionado debe ser matizada. El hecho de trabajar en una zona de estructuras delicadas y vitales hace que cuando el efecto adverso se presenta (estadísticamente poco frecuente) es de hecho ya grave y forma parte del riesgo advertido y asumido por el paciente en el momento de firmar el consentimiento informado.

Finalmente considerar que la asistencia por parte de nuestro centro fue correcta a la hora de determinar con rapidez la situación patológica y recabar la asistencia más especializada de los compañeros del HUCA".

En el informe del Jefe de Sección de Cirugía Hepatobiliopancreática y Responsable de la Unidad de Trasplante Hepático del HUCA de 30-3-2023 se indica:

"Actuación en el servicio de cirugía general y digestiva del Hospital de Jarrio:

He consultado los informes médicos de alta por traslado del Servicio de Cirugía General del Hospital de Jarrio, en el que se especifica que:

- El paciente ingresó de urgencia el 29/12/2021 21:03, por un cuadro de colecistitis aguda por colelitiasis.

- Previamente había sido incluido en LEQ para colecistectomía por presentar cólicos biliares de repetición y episodios de colecistitis, desde la consulta de CGD el 10/12/2021.

En este ingreso deciden realizar colecistectomía laparoscópica, que tiene lugar el día 5 de enero de 2022.

Tras la cirugía presenta una fuga biliar por el drenaje quirúrgico en el 3º día postoperatorio (8 de enero), Se realiza TC de abdomen ese mismo día, que no objetiva la causa, ni signos de urgencia, y se decide mantener actitud expectante por si fuera una fístula biliar de bajo débito, pero éste aumenta hasta un máximo de 700 cc al 7°-8° día postoperatorio (12-13 de enero) por lo que se sospecha una lesión importante y se realizan estudios para determinar la causa:

- CPRE (17/01/2022)

- Colangio-RM (21/01/22)

Se demuestra lesión de la vía biliar principal tipo E2 de Strasberg, por lo que de inmediato consultan con la sección de Cirugía HBP de este Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, como unidad de referencia para estos casos. Desde la intervención el paciente presenta un buen estado general, con una fístula biliar controlada y exteriorizada por el drenaje. Se decide su traslado al HUCA para valorar la estrategia más apropiada de tratamiento con vistas a reparación quirúrgica de la lesión. El traslado se realiza el 1 de febrero de 2022.

Valoración de la actuación en el hospital de Jarrio

La lesión de la vía biliar durante la cirugía de la vesícula es muy poco frecuente, pero es una complicación bien conocida, descrita en todo el mundo. Se han elaborado una serie de recomendaciones para su prevención, publicadas en revistas científicas y presentadas en cursos y congresos de la especialidad, gracias a lo que su incidencia ha disminuido, pero sigue ocurriendo en todo el mundo dada la complejidad de algunos casos.

Los consentimientos informados para la cirugía de la vesícula incluyen ese tipo de complicaciones.

La indicación de cirugía en este caso es correcta. Se trata de un paciente con sintomatología importante, que ingresa de urgencias y es difícil encontrar el momento adecuado para ser intervenido. La cirugía en el ingreso urgente está contemplada en las guías de cirugía para resolver el problema y evitar complicaciones más graves durante la espera para cirugía programada.

Cuando se presenta una fuga biliar tras la colecistectomía, si el paciente presenta buen estado general y fístula de bajo débito, y no hay acúmulo de bilis en el lecho operatorio ni en el peritoneo en ecografía o TAC, lo correcto es esperar a ver la evolución de la fístula.

Si el débito es alto se deben hacer pruebas específicas, como CPRE y colangio RM.

Ante el diagnóstico de una lesión de la vía biliar que requiere reparación quirúrgica, se recomienda siempre consultar con expertos en cirugía de la vía biliar, y en nuestro medio en concreto la unidad de referencia es la Sección de Cirugía Hepatobiliopancreática, del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del HUCA.

Conclusión

A la vista de los datos de los que hemos tenido conocimiento, concluimos que la asistencia sanitaria prestada en el Hospital de Jarrio por el SESPA, a raíz del que tuvo que ser atendido en nuestra Unidad, ha cumplido con los protocolos de actuación apropiados (...)".

Se aportó por el recurrente con la demanda un dictamen pericial elaborado por el Dr. Abilio, especialista en Cirugía General y Digestivo y en Cirugía Torácica, de 26-10-2023, en el que se recogen las siguientes conclusiones:

1. Paciente de 44 años que ingresa en la Urgencia del HJ, el 24/11/21, por presentar un dolor en hipocondrio derecho tipo cólico, no náuseas ni vómitos no fiebre. Aporta ecografía de Colelitiasis sin colecistitis, realizada en otro centro. Tras observación en Urgencia y repetición de la ecografía es dado de alta con observación en domicilio.

2. Ingresa de nuevo el 29/12/21, acude esta noche por mal control del dolor a pesar de la analgesia pautada; esta noche, en tomo a las 5 AM, le despierta dolor tipo cólico intenso en hipocondrio derecho no irradiado, asociando náuseas sin vómitos y cortejo vegetativo.

3. Es intervenido en el HJ el 05/01/22, mediante abordaje laparoscópico. En los hallazgos se apreció una litiasis vesicular y resto normal. No se describe en la cirugía la existencia de alteraciones anatómicas de las vías biliares, ni que hubiera dificultades técnicas.

4. Sin embargo, durante el acto quirúrgico se produjo una grave lesión iatrogénica de las vías biliares que pasó absolutamente desapercibida, sin que parece que se revisara el campo quirúrgico tras la intervención.

5. En los primeros días del postoperatorio la posibilidad de lesión de las vías biliares era evidente tanto clínica como analítica, con salida de bilis por el drenaje en cantidades cada día mayores, sin embargo, no se realiza una ERCP que es la prueba recomendada para el diagnóstico en estos casos. Se demoró la realización de la misma hasta 12 días después de la intervención y a pesar de la evidencia de los signos y síntomas diagnósticos de la existencia de una complicación en las vías biliares.

6. Es derivado al HUCA el 25/01/22, casi 3 semanas después de la cirugía. Posteriormente el paciente presentó una sepsis biliar motivo por el que tuvo que retrasarse la intervención hasta el 16/02/22. En la cirugía se apreció una LIVB, (lesión iatrogénica de la vía biliar), que había pasado desapercibida durante la primera cirugía y que fue reparada mediante una Reconstrucción en Asa en Y de Roux. Esta es la técnica habitual de la reparación de estas lesiones iatrogénicas cuando ha pasado mucho tiempo y no se puede realizar una sutura primaria de la lesión.

7. El problema de las hepáticoyeyunostomías es que, en un futuro, pueden presentar episodios de colangitis por infección ascendente por paso de bacterias intestinales desde el Asa en Y de Roux al hígado con infecciones de la bilis y la posibilidad de abscesos intrahepáticos. La mortalidad global de estas infecciones es del 5%, pudiendo llegar al 40% en los grupos de alto riesgo.

8. La LIVB, producida durante la primera intervención se identifica como un Tipo 2 en la clasificación de Strasberg - Bismuth, en el hilio hepático por debajo de la bifurcación de ambos conductos hepáticos, muy por encima de donde se deberían haber disecado y seccionado tanto el conducto cístico como la arteria cística. Son clasificadas como lesiones mayores graves.

9. Estas lesiones iatrogénicas de la vía biliar, (LIVB), se asocian a significativa mortalidad (0-6%) e importante morbilidad, con afectación de la calidad de vida de los pacientes. De acuerdo con las publicaciones de la AEC (Asociación Española de Cirujanos), el mayor impacto en la calidad de vida se asocia a la duración del tratamiento y a los procedimientos endoscópicos o percutáneos, de manera que, si el tratamiento inicial es una cirugía precoz llevada a cabo por un cirujano experto, la calidad de vida es similar a la de la población general. La mayor parte de lesiones de la vía biliar ocurren en colecistectomías laparoscópicas consideradas "sencillas o fáciles".

10. Existen estudios de calidad de vida que demuestran que los pacientes con LIVB tienen una alteración en su calidad de vida tanto desde el punto de vista psicológico y físico como mental, debido a lo inesperado de la lesión y a la duración prolongada y complicada de los tratamientos.

11. De acuerdo con las publicaciones de la AEC, el ideal hubiera sido derivar al paciente a un Hospital de Tercer nivel con Sección de Cirugía Hepato-Biliar, en el postoperatorio inmediato, en el que pudieran tratar la lesión iatrogénica que se le produjo al paciente. Sin embargo, no es hasta 3 semanas después de la intervención cuando se produjo el traslado al HUCA.

12. De acuerdo con todo lo anterior se puede concluir en que durante la cirugía de colecistectomía laparoscópica se produjo una importante lesión iatrogénica de la VBP que sin embargo pasó desapercibida, tanto intraoperatoriamente como en el postoperatorio, siendo diagnosticada a pesar de la florida sintomatología clínica que el paciente presentaba hasta 12 días más tarde. Tardándose 3 semanas en trasladar al paciente a una Unidad especializada en el tratamiento de este tipo de lesiones iatrogénicas.

13. Por todo lo anterior concluimos en que no se ha actuado, ni en la cirugía de colecistectomía ni en el diagnóstico de la lesión iatrogénica, ni en el seguimiento postoperatorio, ni en el tratamiento de la misma en el HJ de acuerdo con la Lex Artis.

El Dr. Abilio en su comparecencia judicial se ratificó en el anterior informe. Señaló (minuto 2,35 de la grabación) que durante la colecistectomía laparoscópica, un error frecuente y descrito en los libros es la desorientación temporo-espacial (creer que la cámara apunta a un sitio cuando puede estar un centímetro más a la izquierda o a la derecha) y eso hace ir por un camino que no es el normal y hacer la disección tanto de la arteria cística como del conducto cístico y si te desvías un centímetro a la derecha puedes confundir el conducto cístico con la vía biliar principal o colédoco y cree que esto fue uno de los problemas que pasó. Esto da lugar a que en vez de poner cuatro clips, que son los necesarios para practicar esta cirugía, se obligó a poner bastantes clips en la placa hiliar, que se descubrió posteriormente. Este fue el primer error. Hay dos cámaras para hacer cirugía laparoscópica, la de 0 grados que solo tiene una visión frontal, y la cámara de 30 grados, que orienta mucho mejor. Esta es más difícil de utilizar porque necesita dos manos. Señaló (minuto 7,30) que cuando se reopera al paciente en el HUCA ven que existen múltiples clips en la placa hiliar, que es donde los dos conductos hepáticos confluyen en el hepático común o colédoco. En el íleo no se ponen clips. Si hay muchos clips es que ha habido mucho sangrado. Se dejó un tubo de drenaje, siendo difícil saber por qué. Dejar un drenaje en el lecho quirúrgico es porque el cirujano ha detectado que puede pasar algo. Indicó (minuto 15,40) que si se lesiona el colédoco, como se lesionó, se seccionó entre clips creyendo que era el cístico, y en el sitio en el que estaba el extremo proximal, lo mismo era difícil de ver, pero no el extremo distal, viéndose dos clips que están sueltos y el tubo no comunica con nada. Algo ha pasado ahí y cuando menos hay que tener las cautelas suficientes para reconvertir y hacer una colangiografía intraoperatoria para ver dónde va este tubo y estas cosas no están reflejadas. No se sospechó que esto pudiera existir. Si en el postoperatorio el paciente hubiera tenido buen estado general, al día siguiente estaba en casa. Tiene dolor abdominal, distensión, al día siguiente empeora. Por el drenaje primero sale sangre oscura, al día siguiente ya da 400 de bilis (un hígado normal produce 1000 centímetros en el día). Tenía las analíticas muy alteradas, ha aumentado la bilirrubina, las enzimas hepáticas y los reactantes de fase aguda, al segundo día del postoperatorio. Estos datos obligaban a hacer en el postoperatorio una ERCP (endoscopia que se hace por la boca) para ver dónde hay una posible fuga. Aquí se hizo 12 días después, sin saber la causa. Señaló (minuto 23,50) que el paciente fue trasladado al HUCA y cuando llegó vieron que estaba en una situación estable, pero sospechando el tiempo que había pasado y que podía tener episodios de colangitis decidieron poner un tratamiento y demorar la intervención, porque toda la zona estaba séptica y con una peritonitis biliar localizada. Preguntado en qué cambia el pronóstico en este caso, señaló (minuto 26) que si se hubiera operado los primeros días, habían seccionado el colédoco, pero no sabemos en qué extensión, hemos de suponer que si se hubiera operado en las primeras horas, o días, la solución podía ser bastante más sencilla que hacer una hepáticoyeyunostomía en Y de Roux. Con esa demora no había otra opción. Si se hubiese intervenido antes los extremos en un principio no estaban desvitalizados, en la zona donde se han puesto los clips, han pasado 42 días y esta zona está necrótica, no se puede hacer sutura término-terminal. Señaló (minuto 29,30) que la confección de una Y de Roux puede tener varios temas que van desde que el sujeto pueda llevar una vida más/menos normal hasta los que han acabado en un trasplante hepático por estenosis de la anastomosis. Puede ocurrir que no pase nada a que tenga colangitis de repetición, estenosis de la hepáticoyeyunostomía que requiera intervenciones, cirugía mínimamente invasiva hasta una cirrosis biliar y necesitar de un trasplante. Señaló (minuto 34) que tiene una colecistitis crónica agudizada que es un diagnóstico anatomo-patológico, no el de visu y cuando hay una colecistitis aguda hay más riesgo de tener una lesión de la vía biliar, por lo que hay que aumentar las cautelas. Preguntado si el consentimiento informado es el que figura en la Asociación Española de Cirujanos contestó (minuto 35) que sí. Preguntado si le cortaron un centímetro del colédoco, contestó que él no lo ha manifestado. Lo que ha dicho es que es posible, no lo sabemos. Preguntado si para reparar esta lesión la única manera es con la intervención que se le realizó, la hepáticoyeyunostomía, contestó (minuto 40,50) que no. Si se hace una sección limpia del colédoco puede quitar los clips y hacer una sutura termino-terminal y colocar un tubo de silicona, evitando hacer una hepáticoyeyunostomía. Si ha pasado el suficiente tiempo, se han retraído los cabos, se ha desvitalizado por los clips tiene que emplear el método de la hepáticoyeyunostomía. Afirmó (minuto 45) que la lesión del paciente no está en el consentimiento informado. Está la fístula biliar, que es desde una pequeña lesión en el colédoco hasta que se caen los clips del conducto cístico que sale del colédoco hasta una sección completa. Como no se puede poner todo eso en los consentimientos informados se pone una fístula biliar, porque es lo que resume todo, pero hay fístulas y fístulas. Una fístula es el paso de bilis desde el conducto hacia el peritoneo. La previsión de la fístula en el consentimiento informado puede englobar lo que pasó aquí. Preguntado por las secuelas del paciente contestó (minuto 46,40) que tiene una Y de Roux (derivación de la bilis al intestino por otro sitio que no es normal). Puede tener episodios de colangitis de repetición. Si hay muchos episodios de colangitis de repetición produce una estenosis de la hepaticoyeyunostomía, que puede producir una cirrosis biliar, que hay que tratarla mediante un trasplante hepático. El porcentaje de colangitis aguda es alto que ocurra una vez. El porcentaje de colangitis de repetición que terminen en un trasplante es pequeño.

Consta en el expediente el informe pericial realizado por el Dr. Carlos, especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, de 27 de mayo de 2023, en el que se recogen las siguientes conclusiones generales:

"2. De la historia y documentación aportada a la demanda queda claro que la indicación de la cirugía fue totalmente correcta, adecuada y acorde a las guías y recomendaciones internacionales.

3. Al paciente le hicieron las pruebas preoperatorias necesarias para planifícar la intervención conforme a las Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos.

4. El paciente era apto para el tipo de intervención propuesta.

5. Previo a la intervención consta que el paciente fue informado tanto de la técnica a realizar de Colecistectomía Laparoscópica, así como de sus riesgos, existiendo un Consentimiento informado escrito específico firmado por el paciente, cumpliendo los requisitos de tiempo, forma y con detalle, del procedimiento a realizar y de los potenciales riesgos.

6. Nada que objetar al Consentimiento Informado por cuanto es totalmente acorde a la lex artis avalado por la Asociación Española de Cirujanos.

7. En dicho consentimiento, firmado por el paciente en tiempo y forma, expresamente se reseña la posibilidad de complicaciones postoperatorias como riesgos típicos POCO FRECUENTES Y GRAVES asociados al procedimiento entre los que se incluyen la lesión de la vía biliar así como necesidad de reintervención como riesgos típicos asociados al procedimiento.

8. La elección de la técnica de la Colecistectomía Laparoscópica está ajustada a los principios médicos habituales, por cuanto, es una técnica universalmente aceptada por sus resultados, escasa estancia hospitalaria y una magnífica relación riesgo/beneficio.

9. En el protocolo quirúrgico de la intervención realizada el día 05/01/2022 en el Hospital de Jarrio, se señala que se realiza abordaje abdominal laparoscópico y que la cirugía cursó sin incidencias reseñables salvo por la presencia de una colecistitis aguda con inflamación de los tejidos.

10. La presencia de una colecistitis crónica y/o subaguda provoca una mayor tasa de complicaciones y morbimortalidad debido a la mayor complejidad técnica provocada por la intensa fibrosis e inflamación de los tejidos que genera (Wu XD, 2015).

11. En el Informe de Anatomía Patológica de la primera intervención se confirma la existencia de una Colecistitis Crónica Reagudizada Litiásica.

12. En esta situación, que nada tiene que ver con el diagnóstico de una colelitiasis sintomática, donde no existe ningún tipo de inflamación ni fíbrosis de los tejidos, la posibilidad de lesión iatrogénica aumenta considerablemente, siendo uno de los factores más importantes relacionados con las lesiones iatrogénicas de la vía biliar (McPartíand KJ, 2008; Blohm M, 2017).

13. Hasta el 30% de los Individuos tenemos anomalías anatómicas de la vía biliar y de la artería hepática lo que, en condiciones de inflamación y fibrosis intensa, puede incrementar aún más la posibilidad de lesiones iatrogénicas durante la cirugía (Lillemoe K, 1992). En este caso, consta acreditado la existencia de una anomalía anatómica con implantación baja del Conducto hepático derecho como factor predisponente y/o concausal.

14. De lo expuesto, no observo ninguna anomalía técnica contraría a la normopraxis. El procedimiento quirúrgico y la técnica elegida para la Colecistectomía Laparoscópica, es la ajustada a los criterios universalmente aceptados en la práctica médica.

15. Durante el postoperatorio inicial el paciente evoluciona de forma favorable. Al 7-8° día postoperatorio presenta un débito bilioso por el drenaje abdominal por lo que se solicitan las pruebas indicadas (TAC Abdominal, CPRE y ColangioRMN) y necesarias para identificar el tipo de lesión de la vía biliar y las complicaciones derivadas de la misma, sin poder establecerse ninguna inobservancia del deber de cuidado, demora diagnóstica ni terapéutica.

16. Una vez confirmado con las pruebas complementarias realizadas, especialmente la CPRE y la ColangioRMN, la lesión de la vía biliar y la necesidad de reintervención el paciente es trasladado a la Unidad de Referencia del Hospital Universitario Central de Asturias para su reparación.

17. Durante todo este tiempo el paciente permaneció en una buena situación clínica, hemodinámicamente estable y sin fiebre según se confirman en las anotaciones médicas y de enfermería.

18. Tampoco existe ningún retraso en el diagnóstico ni inobservancia del deber de cuidado por parte de los profesionales del SESPA que han atendido y seguido al paciente una vez derivado al Hospital Universitario Central de Asturias el día 25/01/2022.

19. Ante la sospecha de una complicación postquirúrgica grave, se actúa de forma diligente poniendo todos los medios disponibles para realizar un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado para la complicación que presentaba el paciente.

20. La actuación de los profesionales del SESPA ha sido correcta y ajustada a la lex artis sin haber existido una inobservancia del deber de cuidado puesto que, en todo momento, ha existido un seguimiento continuo y estrecho del paciente y de sus complicaciones.

21. Lamentablemente, el paciente ha presentado una Lesión iatrogénica de la Vía Biliar motivo por el que ha sido necesario realizar varios procedimientos terapéuticos durante el postoperatorio para su resolución.

22. Este riesgo típico, señalado expresamente en el Consentimiento Informado firmado por el paciente, representa un grave riesgo, consustancial a la cirugía de la Vesícula Biliar.

23. Las lesiones iatrogénicas de las vías biliares se presentan en el 0,2 a 0,6% de las personas que se realizan una colecistectomía laparoscópica y constituyen una de sus complicaciones más graves, no sólo por su difícil diagnóstico, sino por el alto riesgo de morbimortalidad durante su reparación.

24. De acuerdo con las estadísticas y publicaciones, en el mejor de los casos, en cirujanos experimentados, de cada 250-300 pacientes intervenidos de Colecistectomía Laparoscópica uno tendrá, estadísticamente, una Lesión Iatrogénica de la Vía Biliar relacionado fundamentalmente con la presencia de variantes anatómicas y/o procesos inflamatorios de la vesícula.

25. Debemos recordar que la obligación del médico es la de poner todos los medios a su alcance a disposición del paciente, tal y como en el presente caso se ha hecho, actuando los profesionales sanitarios conforme a la lex artis, pero no a la obtención de un resultado concreto, ya que en medicina es imposible hablar de resultados concretos al ser una ciencia inexacta y un tratamiento adecuado puede producir resultados indeseados en una persona concreta a pesar de haberse puesto todos los medios y haber realizado una técnica perfecta.

26. Todo procedimiento quirúrgico de Colecistectomía está sujeto a la posibilidad de presentar una Lesión Iatrogénica de la Vía Biliar, suponiendo un riesgo típico e inherente de esta intervención. Por todo ello, desafortunadamente es un riesgo que cualquier paciente que se someta a una intervención quirúrgica de Colecistectomía está obligado a soportar.

27. No existe ningún nexo causal respecto de la actuación médica realizada por los facultativos del SESPA y los daños reclamados que corresponden, únicamente y exclusivamente, a la materialización de riesgos típicos y característicos del procedimiento quirúrgico realizado y para el que fue debidamente informado en tiempo y forma.

28. La mera materialización de un riesgo quirúrgico, descrito y publicado en la literatura, del que el paciente ha sido informado en tiempo y forma, no puede presuponer la existencia de una actuación contraria a la normopraxis dado el carácter inexacto de nuestra ciencia médica.

29. Considero que la actuación de los profesionales del SESPA que han atendido y seguido a D. Ovidio ha sido correcta y ajustada, en todo momento, a la lex artis ad hoc".

El Dr. Carlos en su comparecencia judicial se ratificó en el mencionado informe. Señaló (minuto 52,45) que no hay duda de que el paciente tenía una colecistitis lo acredita de forma indubitable la anatomía patológica, lo que provoca una mayor complejidad a la hora de realizar la técnica. Señaló (minuto 57,15) que lo más frecuente es que estas lesiones pasen inadvertidas durante la intervención quirúrgica y se diagnostiquen de forma tardía. Manifestó (minuto 58) que la colelitiasis sintomática (piedras en la vesícula) es una cirugía que puede ser dada de alta en 24 horas o el mismo día. Este es un caso de colecistitis aguda que motiva el ingreso, hay que tratar con antibióticos. En pacientes que tienen colecistitis aguda se deja drenaje de forma habitual (minuto 0,15 del segundo vídeo). Señaló (minuto 1,20) que el consentimiento informado es el de la Asociación Española de Cirujanos. En este caso sería la fístula biliar y la estrechez. Señaló (minuto 3) que el seguimiento es absolutamente adecuado. La fuga biliar acontece al tercer día del postoperatorio. En las primeras 72 horas en el drenaje sale sangre, no sale bilis. Sospechan que es una lesión menor que es lo habitual, se hace un scanner en el que ven que no hay un hecho relevante importante y deciden esperar porque el débito de la fugabilidad es de escasa cuantía. Más o menos producimos un litro y medio de bilis al día y lo que salía por el drenaje eran en torno a 100-120 cm3 de contenido biliar. Por este motivo se mantiene en seguimiento, el paciente está asintomático, no tiene fiebre, dolor. Se sospecha que la cosa no va bien cuando de repente por el drenaje empieza a salir 700, que es una fístula biliar de alto débito (por encima de 500). Ahí entienden que la lesión es importante y no va a curar de forma espontánea. Ahí piden la CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, que consiste en meter un tubo por la boca). En la imagen se confirma que hay un stop, un problema serio y por esto piden posteriormente una colangioresonancia para identificar la vía biliar. Una vez que establecen que hay una lesión de la vía biliar clara y que requiere necesariamente tratamiento quirúrgico se deriva al HUCA. No objetiva ninguna demora diagnóstica ni terapéutica y no hay ningún daño al paciente. Indicó (minuto 8,55) que ante la sección completa de la vía biliar, como la que padecía el paciente, la mejor opción terapéutica a largo plazo es hacer la hepáticoyeyunostomía. Hacer una anastomosis, una unión sin derivación intestinal condiciona un mayor riesgo en el posoperatorio y una reestenosis casi inmediata. Ningún cirujano a día de hoy experto en cirugía hepatobiliopancreática ante una lesión de esta magnitud hubiese realizado una cirugía de empalme, de unir el hepático con el colédoco porque hubiese derivado al fracaso. De haberlo operado antes la cirugía hubiese sido similar (minuto 10,15), la técnica hubiese sido igual. Esperaron porque los cirujanos expertos del HUCA no operaron al paciente de forma automática. El 25-1-2022 el paciente es trasladado al HUCA y el 3 de febrero fue dado de alta sin operar. No lo hacen porque el paciente está asintomático, estable. Con la demora se busca disminuir la inflamación- infección producto de la colecistitis y la estrechez lo que provoca es que se dilate el tubo por encima y hay más facilidad de empalmarlo con el intestino y hacer una anastomosis o sutura de mayor tamaño. Si no se hace un empalme amplio puede producir colangitis, reestenosis y reintervenciones de forma mantenida a lo largo de su vida. Si el tubo tiene un tamaño adecuado podemos hacer un empalme con una garantía de que eso no va a estrecharse en un futuro y eso fue lo que hicieron. Señaló que al día de hoy el paciente está asintomático (minuto 14,35). Las colangitis obligarían a ingresar y tratar con antibióticos. Las posibilidades de trasplante hepático son excepcionales. Manifestó (minuto 17,30) que no hay secuelas en este paciente. Preguntado si aparece en el consentimiento informado el mayor riesgo por padecer una colecistitis aguda (minuto 24,45) contestó que se emplea el mismo consentimiento para la colelitiasis sintomática y para la colecistitis aguda. Señaló (minuto 28,20) que fugas biliares son todas. Algunos pacientes tendrán lesiones pequeñas o menores que van bien con tratamiento conservador y otras que necesariamente hay que operar. En este caso, inicialmente se interpreta como una lesión menor, por el débito de bilis que sale por el drenaje. Salen 100-120 a partir del tercer día hasta el séptimo día en que le hacen el scanner. Ahí se dan cuenta de que hay algo más, salen 600-700 cc de líquido biliar. Preguntado sobre que a los 3 días del postoperatorio tenga leucocitosis, elevación de la bilirrubina, elevación marcada de las enzimas hepáticas, GGT en 393, PCR de 206, si los considera unos buenos datos analíticos, contestó (minuto 38) que esos datos se agravan cuando está en el HUCA, donde tiene una bilirrubina de 6, tiene patrón colestásico y aun así no le operan de urgencia, sino que le dan el alta. Luego ingresa por una colangitis y cuando le ingresan tampoco le operan e ingresa con una bilirrubina de 7 y con leucocitosis y con neutrofilia y desviación izquierda. Señaló (minuto 50,15) que no está descrito que haya necrosis ni que el campo quirúrgico sea complejo derivado de la demora.

SEXTO.-La sentencia del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2012, recurso 6010/2010, recuerda la jurisprudencia que afirma que "la carga de la prueba del nexo causal corresponde al que reclama la indemnización consecuencia de la responsabilidad de la Administración".

En el presente caso, se alega por el recurrente la existencia de un funcionamiento anormal del servicio público sanitario por infracción de la lex artis durante la cirugía de colecistectomía laparoscópica y en el posterior diagnóstico y tratamiento de la lesión iatrogénica producida. Se señala por el Dr. Abilio que en la intervención al paciente el 5-1-2022 no se expone en el documento de protocolo quirúrgico que en ese momento existiera una colecistitis aguda ni tampoco se describen malformaciones anatómicas en los elementos del hilio vesicular. Sin embargo, en el informe del Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital del Jarrio de 5-1-2022 (folio 33 del cd 29), después de describir la intervención quirúrgica realizada, se recoge en el apartado de "hallazgos" la existencia de "colecistitis aguda", y en el informe de anatomía patológica de 7-1-2022, se confirma la existencia de una colecistitis crónica agudizada, con absceso parietal (folio 46 del mismo cd). Tal y como se señala por el Dr. Carlos en su informe pericial la presencia de una colecistitis aguda provoca una mayor tasa de complicaciones y morbimortalidad debido a la mayor complejidad técnica provocada por la intensa fibrosis e inflamación de los tejidos que genera. Y en esta situación la posibilidad de una lesión iatrogénica aumenta considerablemente. La colecistitis crónica se debe a una inflamación persistente debido a episodios repetidos de cólicos biliares, lo que puede llegar a suponer que las estructuras vesiculares y biliares no sean fácilmente identificables. En este sentido, en el informe del Servicio de Cirugía General y del Apartado Digestivo del Hospital de Jarrio de 17-4-2023 se señala que la aparición de la lesión surge de la obligatoriedad como cirujanos de trabajar en un área muy deformada por el fenómeno inflamatorio en el que se hallan una serie de estructuras vitales de dimensiones milimétricas. Por su parte, el Dr. Abilio señaló en su comparecencia judicial que cuando hay una colecistitis aguda hay más riesgo de tener una lesión en la vía biliar.

Se recoge por el Dr. Abilio en su informe que durante el acto quirúrgico se produjo una grave lesión iatrogénica de las vías biliares que pasó desapercibida y que no parece que se revisara el campo quirúrgico tras la intervención. La sección de la vía biliar es un hecho admitido por las partes. El Dr. Abilio señala en su informe que las lesiones yatrogénicas de la vía biliar representan una complicación quirúrgica seria y desafiante que puede tener consecuencias desastrosas en términos de morbilidad y mortalidad. En relación a la colecistectomía laparoscópica se indica que esta cirugía no está exenta de complicaciones aunque con una morbilidad pequeña (0-8%) y una mínima mortalidad (0,03%). Dentro de estas complicaciones, la lesión de la vía biliar es una de las más graves y de mayor trascendencia. Su incidencia aunque baja (0,2-0,7%) duplica o triplica la asociada a la cirugía abierta (0,1-0,3%), pero además su complejidad es mayor.

Sin embargo, como recoge el propio Dr. Abilio en su informe un porcentaje de lesiones muy variable (20-80% según la experiencia del cirujano y del centro) es diagnosticada en el postoperatorio inmediato o tardío.

Por su parte, el Dr. Carlos en su informe señala que solo un 33% de los casos se reconocen en el momento de la colecistectomía, al observar una fuga repentina de bilis o cuando se encuentra un "segundo" conducto quístico durante la disección. Dicho perito igualmente señaló que todo procedimiento quirúrgico de colecistectomía está sujeto a la posibilidad de presentar una lesión iatrogénica de la vía biliar, suponiendo un riesgo típico e inherente a esta intervención.

En este mismo sentido en el informe del Jefe de Sección de Cirugía Hepatobiliopancreática, responsable de la Unidad de Trasplante Hepático del HUCA de 30-3-2023 se recoge que la lesión de la vía biliar durante la cirugía de la vesícula es muy poco frecuente, pero es una complicación bien conocida, descrita en todo el mundo. Se han elaborado una serie de recomendaciones para su prevención, pero sigue ocurriendo dada la complejidad de algunos casos.

Se recoge por el Dr. Abilio en su informe que en los primeros días del postoperatorio la posibilidad de lesión de las vías biliares era evidente tanto clínica como analítica, con salida de bilis por el drenaje en cantidades cada día mayores, sin embargo, no se realiza una ERCP que es la prueba recomendada para el diagnóstico en estos casos. Se demoró la realización de la misma hasta 12 días después de la intervención y a pesar de la evidencia de los signos y síntomas diagnósticos de la existencia de una complicación en las vías biliares. Se añade que es derivado al HUCA el 25/01/22, casi 3 semanas después de la cirugía. Posteriormente el paciente presentó una sepsis biliar motivo por el que tuvo que retrasarse la intervención hasta el 16/02/22. En la cirugía se apreció una LIVB, (lesión iatrogénica de la vía biliar), que había pasado desapercibida durante la primera cirugía y que fue reparada mediante una Reconstrucción en Asa en Y de Roux. Esta es la técnica habitual de la reparación de estas lesiones iatrogénicas cuando ha pasado mucho tiempo y no se puede realizar una sutura primaria de la lesión. El problema de las hepáticoyeyunostomías es que, en un futuro, pueden presentar episodios de colangitis por infección ascendente por paso de bacterias intestinales desde el Asa en Y de Roux al hígado con infecciones de la bilis y la posibilidad de abscesos intrahepáticos. La mortalidad global de estas infecciones es del 5%, pudiendo llegar al 40% en los grupos de alto riesgo. Asimismo afirma que de acuerdo con las publicaciones de la AEC, el ideal hubiera sido derivar al paciente a un Hospital de Tercer nivel con Sección de Cirugía Hepato-Biliar, en el postoperatorio inmediato, en el que pudieran tratar la lesión iatrogénica que se le produjo al paciente. Sin embargo, no es hasta 3 semanas después de la intervención cuando se produjo el traslado al HUCA. El Dr. Abilio en su comparecencia judicial señaló que si se hubiera operado en las primeras horas, o días, la solución podía ser bastante más sencilla que hacer una hepáticoyeyunostomía en Y de Roux. Añadió que si se hace una sección limpia del colédoco puede quitar los clips y hacer una sutura termino-terminal y colocar un tubo de silicona, evitando hacer una hepáticoyeyunostomía.

El recurrente presentó una fuga biliar por el drenaje quirúrgico, en el tercer día del postoperatorio (8 de enero) que fija en 155 cc, que se eleva a 430 cc el día 9 de enero, a 640 CC el 10 de enero, bajando el 11 de enero a 140 cc, según señala el recurrente en su escrito de conclusiones. El 12 de enero es de 750. El Dr. Abilio señaló que un hígado normal produce 1000 centímetros al día, mientras que el Dr. Carlos afirmó que se produce un litro y medio al día.

No se constata, a la vista de la prueba practicada, una infracción de la lex artis en la actuación médica del Hospital de Jarrio. Ya hemos visto que si bien la lesión de la vía biliar en la cirugía de vesícula aunque es poco frecuente es conocida y supone un riesgo típico de esta intervención. Dicho riesgo se materializó en la intervención realizada el 5 de enero de 2022, a lo que coadyuvó la existencia de una inflamación en la vesícula, en una zona en la que se encuentran una serie de estructuras vitales de dimensiones milimétricas. El hecho de que dicha lesión no se observara en el curso de la intervención no implica la existencia de un defectuoso funcionamiento del servicio sanitario, por impericia o negligencia del cirujano, en cuanto en las estadísticas ofrecidas por los peritos intervinientes se observa que en una gran parte de los casos la lesión se detecta con posterioridad inmediata o tardía a la intervención.

Por otra parte, la aparición de bilis por el drenaje se produjo en el tercer día del postoperatorio, fecha en que se realizó un TC de abdomen, que no objetiva la causa, ni signos de urgencia, por lo que se decide mantener una actitud expectante por si fuera una fístula biliar de bajo débito, pero este aumenta recogiéndose hasta un máximo de 750 cc al día 7º y 8º del postoperatorio (12-13 de enero), por lo que se sospecha de una lesión importante y se realizan los estudios para determinar su causa: CPRE el 17-1-2022 y Colangio-RM el 21-1-2022. Se recoge por el Dr. Abilio en su informe que ingresa en el HUCA el 25-1-2022 y que el 3-2-2022 "ante la adecuada evolución y disminución del débito del drenaje abdominal se decide alta y seguimiento en consultas para ver la evolución clínica". Se añade que ingresa en el HUCA el 11/2/2022 por presentar colangitis, realizándose el tratamiento quirúrgico el 16-2-2022.

Por tanto, se realizaron al paciente las pruebas diagnósticas, acordes con lo que sugería, desde el punto de vista médico, la evolución del cuadro que presentaba. La aparición de bilis por el drenaje al tercer día del postoperatorio motivó que se le realizara un TC, a la vista de cuyos resultados se adoptó una actitud de vigilancia para determinar si se podía controlar la fuga biliar que presentaba. Al comprobarse en el 7º-8º día que se trataba de una lesión importante se le realizaron las pruebas necesarias para determinar la causa de dicha fuga. No se constata en la actuación médica enjuiciada una infracción de la lex artis ni una pérdida de oportunidad. En este sentido, no se ha acreditado que la realización de las pruebas de CPRE el 17-1-2022 y Colangio-RM el 21-1-2022, desde el día 12 de enero, en que se detectó una gran cantidad de bilis haya agravado el pronóstico y recuperación del paciente. Así, como señala el Dr. Abilio, después de ser traslado al HUCA no fue intervenido quirúrgicamente con urgencia, sino que se le dio el alta el 3-2-2022. Aunque la cirugía resultaba necesaria se decide esperar para mejorar las condiciones del paciente.

El Dr. Abilio sostuvo que de haberse operado la sección del colédoco en las primeras horas o días la solución hubiera sido más sencilla que hacer una hepáticoyeyunostomía, realizando una sutura término-terminal, indicando que dicha hepáticoyeyunostomía puede tener varios temas que van desde que el sujeto pueda llevar una vida más o menos normal hasta acabar en un trasplante hepático, añadiendo que puede ocurrir que no pase nada, a que tenga colangitis de repetición, estenosis de la hepáticoyeyunostomía que requiera intervenciones, cirugía mínimamente invasiva hasta una cirrosis biliar y necesitar de un trasplante.

Sin embargo, ya hemos visto como hasta el tercer día no se manifestó la fuga biliar, por lo que no existían razones para sospechar, con fundamento, en la existencia de tal fuga ni, por tanto, se planteaba la necesidad de realizar una intervención quirúrgica para reparar la lesión. Añadiremos que el Dr. Carlos en su comparecencia judicial señaló que tal intervención mediante sutura término-terminal no resultaba la mejor opción en este caso. Así al ser interrogado sobre si la intervención se hubiera producido a los pocos días de la sección había otras posibilidades de cirugía, contestó (minuto 9,55 del tercer vídeo) que no. Señaló que la mejor opción terapéutica es la que se realiza, porque en este caso, dada la sección donde la tiene, que es una sección proximal en la clasificación de E2, justo en el hepático común, la mejor opción terapéutica es la realización de la hepáticoyeyunostomía. La única opción terapéutica razonable y deseable y que es recomendada por parte de cirujanos hepáticobiliopancreáticos sería hacer la cirugía que se hizo. Añadió en relación a la posibilidad de intentar una sutura término-terminal que en este caso no porque en la sección y extirpación de la vesícula se lleva parte de la vía biliar, en la primera intervención, y porque la posibilidad de reestenosis y complicaciones y fugas biliares es muy alta y con una morbimortalidad elevada. La cirugía ideal es la que le han hecho, siendo la cirugía indicada. Hemos de recordar que el Dr. Abilio en su declaración manifestó (minuto 26,10 del primer vídeo) que si se hubiera operado los primeros días, como no sabemos el tipo de lesión que tenía, habían seccionado el colédoco, pero no sabemos en qué extensión, no es lo mismo hacer un corte en el colédoco que inmediatamente se puede hacer una reconstrucción término-terminal y no hay ningún problema o al seccionar el colédoco se lleven un centímetro de colédoco. Añadió que hemos de suponer que si se hubiera operado en las primeras horas o en los primeros días la solución podía ser más sencilla que hacer una hepáticoyeyunostomía en Y de Roux. Sabemos lo que le hicieron pasados 42 días o más. Con esa demora no había otra opción quirúrgica.

Pero hemos de reiterar que la fuga biliar no se manifestó hasta el tercer día del postoperatorio (no en las primeras horas sino el tercer día, en que no apareció una cantidad alarmante de bilis), e igualmente hemos de insistir en que una gran parte de las lesiones biliares se manifiestan en el postoperatorio inmediato o tardío, por lo que, como ya hemos señalado, del examen de la prueba practicada, con arreglo a la sana crítica, no se aprecia una infracción de la lex artis ni en la cirugía de colecistectomía, ni en el diagnóstico de la lesión iatrogénica ni en el seguimiento operatorio, ni en el tratamiento dispensado en el Hospital de Jarrio, constatándose en el expediente que el paciente fue objeto de un control permanente, realizándose las pruebas diagnósticas y clínicas que en cada momento sugería la evolución de la intervención quirúrgica realizada.

En cuanto a que el paciente en un futuro pueda presentar episodios de colangitis por infección ascendente por paso de bacterias intestinales desde la Asa en Y de Roux al hígado con infecciones de la bilis y la posibilidad de absceso intrahepático, como señaló el Dr. Abilio en su comparecencia judicial se trata de posibilidades (no descartó que no pasase nada de esto), respecto a las que a día de hoy no existe constancia probatoria de que se hayan materializado, y que derivarían del empleo de una técnica quirúrgica que no puede calificarse de inidónea o equivocada, a la vista de las concretas circunstancias del caso.

SÉPTIMO.-Se alega por el recurrente que el consentimiento informado no recoge el daño producido y se aduce la existencia de un daño desproporcionado.

Sobre el consentimiento informado la STS de 26 de mayo de 2015 (rec. núm. 2548/2013) , afirma que: "en la definición del consentimiento informado se comprende "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud", consentimiento que ha de ser escrito en los casos de intervenciones quirúrgicas y bien entendido que la información que ha de proporcionarse al paciente ha de consistir en "la finalidad y naturaleza de la intervención, sus riesgos y sus consecuencias". Sobre la falta o ausencia del consentimiento informado, este Tribunal ha tenido ocasión de recordar con reiteración que "tal vulneración del derecho a un consentimiento informado constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la lex artis ad hoc, que lesiona su derecho de auto determinación al impedirle elegir con conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, entre las diversas opciones vitales que se le presentan". De esta forma, "causa, pues, un daño moral, cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se acomodara o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente; o, dicho en otras palabras, que el incumplimiento de aquellos deberes de información solo deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando ese resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria ( sentencias de 2 octubre 2012, recurso de casación núm. 3925/2011 o de 20 de noviembre de 2012, recurso de casación núm. 4598/2011, con cita en ambos casos de numerosos pronunciamientos anteriores).""

En el presente caso, en el consentimiento informado para colecistectomía laparoscópica suscrito por el recurrente el 10 de diciembre de 2021 se recogen como riesgos poco frecuentes y graves: Estrechez de la vía biliar, Fístula biliar con salida de bilis que en la mayoría de los casos se resuelve con tratamiento médico (medicamentos, sueros etc.) pero que a veces precisa la realización de otras pruebas (CPRE y/o drenaje de bilis). Y posteriormente se señala que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, suero etc.) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, excepcionalmente puede producirse la muerte.

El Dr. Carlos señala en su informe que en el CI figura la posibilidad de lesión de la vía biliar, necesidad de utilizar drenajes biliares y eventualmente reintervención quirúrgica. Se destaca que el CI firmado por el paciente está avalado por la Asociación Española de Cirujanos y es el más utilizado en nuestro país tanto en Hospitales del sistema público como privado por todos los Cirujanos Especialistas en Cirugía General y del Aparato Digestivo.

No se constata infracción de la lex artis por defecto en el consentimiento informado, en el que se recoge expresamente la existencia de una fístula biliar con salida de bilis y la posibilidad de que la lesión requiera de una nueva intervención, información que, de forma razonable cubre el supuesto aquí enjuiciado de sección del colédoco. En este sentido, el Dr. Abilio en su comparecencia judicial al ser preguntado si el consentimiento informado es el que figura en la Asociación Española de Cirujanos contestó que sí. Posteriormente señaló que la lesión del paciente no está en el consentimiento informado, añadiendo que está la fístula biliar, que es desde una pequeña lesión en el colédoco hasta que se caen los clips del conducto cístico que sale del colédoco, hasta una sección completa. Señaló que como no se puede poner todo en los consentimientos informados se pone una fístula biliar, porque es lo que resume todo, pero hay fístulas y fístulas. Una fístula es el paso de bilis desde el conducto hacia el peritoneo. Al ser preguntado si la previsión de la fístula, en el consentimiento informado, comprendería lo que pasó aquí, contestó (minuto 46 del primer vídeo) que puede englobarlo. Entendemos, pues, que el consentimiento informado litigioso contiene la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afectaba a la salud del paciente, ajustándose a estándares de razonabilidad, permitiéndole sopesar los riesgos para tomar una decisión congruente con los mismos.

Tampoco puede sostenerse la existencia de un daño desproporcionado en cuanto no puede calificarse como resultado desproporcionado el daño indeseado pero encuadrable dentro de los daños o "riesgos típicos" de la intervención, es decir, de las complicaciones (en este caso muy poco frecuentes), que se estiman como posibles aun observando el facultativo toda la diligencia exigible y aplicando la técnica adecuada.

En este sentido, para reconocer la existencia de un daño desproporcionado es preciso constatar que el daño producido no constituya una complicación o riesgo propios de la actuación médica llevada a cabo. De los informes incorporados al expediente se desprende que la lesión de la vía biliar durante la cirugía de vesícula, por infrecuente que resulte, está descrita en la literatura médica y en el documento del consentimiento informado, de modo que puede llegar a producirse sin que medie una quiebra de la lex artis ad hoc por parte de los facultativos responsables de la operación. De ahí que no resulte aquí aplicable la doctrina del daño desproporcionado, al quedar probado por la documentación aportada por la Administración que el resultado puede obedecer a un riesgo o a una complicación conocida e inherente al acto médico. A estos efectos, conviene diferenciar entre un daño desproporcionado y la aparición de un riesgo que siendo extraordinario -de baja probabilidad- se manifiesta con singular gravedad, como aconteció en este caso, sin obviar que tal situación fue adecuadamente tratada por los profesionales del servicio de salud.

Por todo lo expuesto, el recurso ha de ser desestimado.

OCTAVO.-En materia de costas, no procede su imposición, habida cuenta de la controversia fáctica y jurídica existente entre las partes sobre las cuestiones litigiosas de este proceso ( art. 139 de la LJCA) .