PRIMERO. - Se plantea en el presente recurso jurisdiccional la impugnación de la desestimación presunta de la reclamación por responsabilidad patrimonial presentada por los actuales recurrentes ante la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León por la asistencia sanitaria prestada a su esposo y padre don Pablo Jesús, en el Hospital General de Segovia.
En la demanda origen de este recurso, tras narrar los hechos acontecidos, se concluye, con apoyo en el informe pericial que aporta, que concurren todos los requisitos previstos legalmente para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración; considera que la actuación sanitaria prestada fue negligente al no ponerse a disposición del enfermo todos los medios necesarios para llegar a un diagnóstico, lo que ha dado lugar a una pérdida de oportunidad ya que un tratamiento más precoz habría podido evitar la parada cardiorrespiratoria que presentó; el paciente tenía carcinoma urotelial de vejiga estadio IV, estabilizado con el tratamiento y era reanimable, se retrasó la información del resultado de los análisis no hubo monitorización de constantes, no se valoró el traslado a UCI, etc.....
Finaliza reclamado una indemnización de 280.000 euros por la pérdida de oportunidad en el fallecimiento del Sr. Pablo Jesús.
Frente a dicha reclamación se ha opuesto la Administración demandada alegando que en el presente supuesto no es posible concluir que se hayan omitido acciones médicas necesarias, y mucho menos existe una certeza que permita establecer una relación causal suficiente entre la actuación médica y el fallecimiento del paciente. Finalmente, y de modo subsidiario, se opone a la cantidad reclamada en el mejor de los casos, lo único que podría indemnizarse es una pérdida de oportunidad, con lo que en ningún caso sería admisible una cantidad tal elevada como la que se reclama, sobre todo teniendo en cuenta que se trata de un paciente diagnosticado de carcinoma urotelial de vejiga en julio de 2021 en estadio IV por metástasis y que el pronóstico del tumor en este estadio IV es muy malo con una supervivencia a los 5 años del 8%.
La compañía aseguradora también se ha opuesto a la demanda exponiendo previamente que para el caso de que se entienda que existe responsabilidad de la Administración el contrato que tiene suscrito fijar una franquicia de 30.000 euros, cantidad que se tendría que imponer en todo caso al SACYL, junto a los demás límites expuestos en la póliza. En cuanto al fondo de la reclamación sostiene que la atención prestada a la paciente fue acorde a lex artis ad hoc; el informe de la actora sólo expone como diagnóstico una colangitis aguda grave obstructiva, que no se dio, además de proponer la realización de pruebas de imagen, que no procedían porque el paciente no presentaba ninguno de los tres elementos de la triada de Charcot ni alteraciones analíticas de obstrucción biliar y sufrimiento hepático. Subideramente opone que, en todo caso nos encontramos ante una pérdida de oportunidad, -a la que la parte contraria hace referencia en su demanda, pero no aplica-, para el caso de que se entienda que hay algún tipo de actuación no diligente por lo que la indemnización sería disminuida un porcentaje de acuerdo con las posibilidades ciertas de supervivencia del paciente.
SEGUNDO.- Para la resolución de este pleito ha de partirse de los siguientes hechos que resultan probados del expediente administrativo.
.- don Pablo Jesús, esposo y padre de los recurrente, de 79 años a la fecha de los hechos, con diagnóstico de cáncer urotelial vesical en tratamiento activo con inmunoterapia, es traslado en ambulancia al Servicio de urgencias del Complejo Hospitalario de Segovia el día 1 de enero de 2023 a las 22.28 horas al haber sufrido un episodio de perdida de conocimiento; a su llegada al Hospital indica que desde el 26/12/22 presenta importante astenia generalizada que se ha intensificado progresivamente, que ese día le había causado postración asociada a nauseas, mayor epigastralgia (indica que sufre de dolor abdominal desde hace años) y persistencia de tos (indica que tiene tos desde inicios de verano de este año).
.- A la exploración no fiebre, no disnea, no dolor torácico, TA 102/66 PAM 78, FC 120, Sat O2 95%, Tª 35.5 (22:28 h). Despierto, reactivo orientado, muy asténico, nauseoso, eupneico en reposo, en posición antiálgica. Coloración normal de piel, auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando depresible, dolor en epigastrio con defensa sin signos de irritación peritoneal, percusión renal negativa, ruidos hidroaéreos aumentados. Percusión renal negativa.
Se solicita electrocardiograma cuyo resultado no se aporta con la documentación. Radiografía de tórax con portátil sin imágenes de condensación. PCR de gripe A y B, VRS, y SARS-COV2 negativos.
.- A las 0:27 h se realiza analítica ( en la que destaca Gasometría venosa pH 7.30, bicarbonato 17.7, lactato 4.5. Hemograma con Leucocitos 15.950, con 73% segmentados, hemoglobina 13.2, plaquetas 187.000, actividad de protrombina 61%, INR 1.42. Glucosa 201, sodio 138, potasio 4.5, creatinina 1,83, proteína C reactiva 7.74, procalcitonina 0.19, amilasa 155, lipasa 35, bilirrubina 0.78, GOT 70, GPT 42, GGT 76, LDH 353, fosfatasa alcalina 161. Orina con glucosa, cuerpos cetónicos, leucocitos y nitritos negativos, proteínas +++, sangre +++.) Ante los resultados se toman muestras para hemocultivo y cultivo de orina (que posteriormente al fallecimiento son informados como negativos).
.- a la 1:59, 2:04 y 2:05 figuran en la historia clínica una segunda, tercera y cuarta toma de constantes.
.- a las 2:14 horas se refleja en el informe de Urgencias que el paciente presenta empeoramiento clínico y que refiere aumento del dolor abdominal. Se administra sueroterapia (suero salino), analgésicos (paracetamol y dolantina) y antibiótico de amplio espectro (meropenen)
A las 2:10 h se repite analítica.
.- Tras administrar el tratamiento el paciente refiere mejoría con desaparición del dolor y la TA y FC se mantiene estables. A las 2:25 h TA 92/62 PAM 73m FC 111, Sat O2 94%.
.- A las 3:09 h se valora de nuevo al paciente y se le comenta a él y a la familia que se pedirá interconsulta a Medicina Interna para valorar ingreso por sospecha de colangitis.
.- A las 3:35 h el paciente presenta disminución del nivel de consciencia y el médico, que estaba explorando al paciente de la cama contigua, le atiende y le encuentra en parada cardiorrespiratoria con ritmo en asistolia, iniciando manobras de reanimación cardiopulmonar y se avisa a UCI que intuba al paciente, continuando las maniobras de reanimación cardiopulmonar durante 30 minutos más (40 minutos en total), sin conseguir recuperación de pulso y se señala como hora del exitus las 4:05 h.
TERCERO.- Doctrina referente a la responsabilidad de la Administración en el ámbito sanitario.
El debate se centra en la atención que recibió el paciente en el Hospital del Complejo Asistencial de Segovia desde las 22:20 horas del 1 de enero de 2023, cuando acudió al Servicio de Urgencias a causa de una astenia importante de varios días de duración, hasta las 04:05 horas que el paciente fallece.
Para la resolución de este recurso debemos partir de que el artículo 106.2 de la Constitución española reconoce el derecho de los ciudadanos a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, y que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.
Dicho derecho está regulado en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público .
Como es sabido, existe una muy consolidada jurisprudencia que ha establecido los requisitos que deben concurrir para que se pueda declarar la responsabilidad de una Administración Pública y que deben ser examinados en cada caso concreto para decidir si la Administración ha incurrido en algún supuesto de responsabilidad.
Así la jurisprudencia del Tribunal Supremo en esta materia ha señalado como requisitos imprescindibles para poder declarar la responsabilidad patrimonial de una Administración Pública, los siguientes: a) la existencia de una lesión sufrida por el particular en sus bienes o derechos que sea antijurídica, esto es, que no tenga obligación de soportar, y que sea real y efectiva, individualizable, en relación a una persona o grupo de personas, y susceptible de valoración económica; b) que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público, entendido éste como toda actuación, gestión, actividad, o tarea propia de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad; y c) que exista una relación de causa-efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que concurra fuerza mayor.
Es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque, siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y reiteradamente se ha señalado por la jurisprudencia que solo son indemnizables las lesiones producidas provenientes de daños que no haya el deber jurídico de soportar de acuerdo con la ley.
La antijuridicidad del daño viene exigiéndose por la jurisprudencia, en sentencias, entre otras muchas, de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar"(en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 ).
En relación con la actividad sanitaria, que es la que aquí nos ocupa, la jurisprudencia ha establecido una serie de criterios que sirven para diferenciar aquellos casos en los que surge el deber de indemnizar por parte de la Administración y aquellos otros en los que, aun existiendo un daño, no existe esa obligación. Así la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2007 dice que "la responsabilidad de la Administración sanitaria no deriva, sin más, de la producción del daño, ya que los servicios médicos públicos están solamente obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, mas no a conseguir en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, puesto que lo contrario convertiría a la Administración sanitaria en una especie de asegurador universal de toda clase de enfermedades. Es por ello que, en cualquier caso, es preciso que quien solicita el reconocimiento de responsabilidad de la Administración acredite ante todo la existencia de una mala praxis por cuanto que, en otro caso, está obligado a soportar el daño, ya que en la actividad sanitaria no cabe exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, pues la función de la Administración sanitaria pública ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria con empleo de las artes que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, más sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir, en todo caso, una curación".Igualmente las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008 , con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo , 12 de julio y 10 de octubre de 2007 , dicen que "a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente",insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que "a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera quesea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria. Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92 , es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración".
Nos parece también conveniente recordar que en materia de responsabilidad patrimonial adquiere gran importancia la correcta aplicación de las normas sobre la carga de la prueba, de modo que corresponderá a quien sostiene que la Administración ha incurrido en responsabilidad patrimonial acreditar la concurrencia de los requisitos a los que nos hemos referido, incluidos los distintos conceptos por los que reclama una indemnización y el importe de los mismos, siendo carga de la Administración probar los hechos impeditivos u obstativos a la pretensión de la parte actora, conforme dispone el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , debiéndose recordar en este punto que a tal fin son admisibles tanto las pruebas directas como las indirectas.
Las normas de la carga de la prueba deben cohonestarse con el principio de facilidad probatoria (cuando a una de las partes le resulta fácil probar el hecho controvertido y no lo hace) y con el de la posibilidad probatoria (ya que no es posible exigir pruebas que resulten difíciles o de imposible realización).
CUARTO.- La responsabilidad que aquí se está tratando es de carácter objetivo o por el daño, con abstracción hecha, por lo tanto, de la idea de culpa. Basta que este se haya producido y que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público, en los términos que se acaban de indicar, para que surja el deber de indemnizar.
Resulta que cuando, para apreciar algún punto de hecho de relevancia para resolver el proceso, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al mismo, el de la prueba pericial, aunque se ha de señalar que los informes periciales no acreditan por sí mismos y de una forma irrefutable una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos aportados al proceso, sino que expresan el juicio o convicción de los peritos con arreglo a los antecedentes que se les han facilitado, sin que necesariamente prevalezcan sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, pero es claro que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida en la cualificación técnica de los peritos, en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes y en la fundamentación y coherencia interna de sus informes.
Las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales medicas pues se está ante una cuestión eminentemente técnica y como este Tribunal carece de conocimientos técnicos-médicos necesarios debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos. En estos casos los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.
QUINTO. - Postura de las partes y análisis de la asistencia sanitaria prestada al recurrente. Informes periciales.
Como hemos indicado más arriba el debate se centra en la atención que recibió el paciente en el Hospital del Complejo Asistencial de Segovia desde las 22:20 horas del 1 de enero de 2023, cuando acudió al Servicio de Urgencias hasta las 04:05 horas que el paciente fallece.
La parte actora en su demanda, con apoyo en el informe pericial elaborado por D. Remigio, licenciado en Medicina, y Máster Profesional y Experto en Pericia Sanitaria, Máster en Medicina de Urgencias, Master en Valoración del Daño, -que ha comparecido a presencia judicial y de las partes, ratificando y aclarando dicho informe- mantiene que la asistencia sanitaria prestada fue defectuosa y contraria a la lex artis. Según el informe pericial no se realizó un proceso de diagnóstico diferencial adecuado dado que no se sospechó de inicio la colangitis aguda lo que motivó que no se iniciase un tratamiento antibiótico precoz que era totalmente necesario; igualmente, cuando se sospechó la colangitis, no se determinó su gravedad y ni tan siquiera se pidieron pruebas de imagen para confirmarla. Estos hechos -según el criterio del perito- hicieron que se privase al paciente de la única posibilidad terapéutica que existía para mejorar el pronóstico de la grave situación que existía, que no era otra que realizar una descompresión biliar urgente.
Frente a ello tanto la Administración demandada como la compañía de seguros sostienen que la asistencia sanitaria prestada fue conforme y acorde a la lex artis. Por la compañía de seguros se aporta el informe elaborado por el Dr. Jose Enrique, especialista en Medicina Interna -que ha comparecido a presencia judicial y de las partes, ratificando y aclarando dicho informe- en el que así se concluye indicando que el paciente cuando acude a urgencias refiere fundamentalmente gran astenia que muy probablemente fuese debida a una insuficiencia renal aguda por administración de contraste radiológico (12 días antes se había realizado una TAC de control con contraste). Tres horas y media después de acudir a urgencias presentó aumento del dolor abdominal, en ese momento se inició el tratamiento de la posible colangitis aguda que, según su criterio, correspondería a una colangitis aguda de gravedad moderada, no se puede asegurar que el enfermo padeciera una colangitis aguda, pero se sospechó este diagnóstico y se inició tratamiento antibiótico cuando se sospechó esta posibilidad, junto analgesia y suero salino, sin que en ese momento fuesen necesarias medidas adicionales ya que no existían criterios de sepsis, ni de colangitis grave. Posteriormente presentó disminución el nivel de consciencia cuando llevaba cinco horas en urgencias e inmediatamente se detectó una parada cardiorrespiratoria (PCR) en asistolia. El cuadro clínico que presentó inicialmente este paciente en urgencias no correspondía a una sepsis ni a una colangitis grave.
SEXTO.- No apreciación de concurrencia de infracción de la lex artis.
Del análisis conjunto de estos informes concluimos que la demanda debe ser desestimada.
En efecto, en el informe pericial que sirve de base para la demanda se concluye, como se expuso más arriba, que la asistencia sanitaria prestada al Sr. Pablo Jesús no fue acorde a la lex artis ya que "(...) no se realizó un proceso de diagnóstico diferencial adecuado, dado que no se sospechó de inicio la colangitis aguda (cuadro que era altamente probable que pudiese estar ocurriendo dados los múltiples antecedentes de patología biliar del paciente), hecho éste que motivó que no se iniciase un tratamiento antibiótico precoz que era totalmente necesario; igualmente, cuando se sospechó la colangitis, no se determinó su gravedad y ni tan siquiera se pidieron pruebas de imagen para confirmarla. Estos hechos hicieron que se privase al paciente de la única posibilidad terapéutica que existía para mejorar el pronóstico de la grave situación que existía, que no era otra que realizar una descompresión biliar urgente",conclusión que no se compadece con lo declarado por el autor del informe en su acto de ratificación. En dicho acto el doctor D. Remigio manifestó que el cuadro clínico del paciente no hacía pensar en una infección ni había indicios para sospechar que padecía una colangitis aguda, exponiendo sus dudas sobre el diagnóstico de sospecha emitido. Con ello la pericia aportada parece discrepar más del diagnóstico de sospecha que consta en la historia clínica que de la asistencia sanitaria que fue prestada al paciente olvidando con ello que el diagnostico emitido como posible causa del fallecimiento no deja de ser un juicio de probabilidad y no de certeza y de que en definitiva dicho juicio no ha tenido influencia alguna en el tratamiento del paciente. Así a la vez que se descarta que el padecimiento del enfermo fuera una colangitis exponiendo que el paciente no tenía infección a su llegada al hospital (aunque tenía leucocitosis la procalcitonina descartaba la infección), echa en falta un tratamiento más precoz de la infección o la falta de determinación de su gravedad. Junto a ello en el acto de ratificación del informe pericial su autor dio especial importancia a la falta de pruebas de imagen ante el importante dolor abdominal que presentaba el paciente sin embargo en la historia clínica lo que consta es que cuando acude a urgencias lo hace por "Inestabilidad sin especificar, mareo" constando que el "Paciente indica que desde el 26/12/22 presenta importante astenia generalizada que se ha intensificado progresivamente. Hoy astenia importante que ocasiona postración asociado a nauseas, mayor epigastralgia(indica que sufre de dolor abdominal desde hace años) y persiste con tos (indica que tiene tos desde inicios de verano de este año). Hoy la mujer lo encuentra con que no respondía por lo que derivan a Urgencias. No fiebre, no disnea, no dolor torácico." Y que a la exploración presentaba "... dolor en epigastrio con defensa sin signos de irritación peritoneal, percusión renal negativo.".
El dolor abdominal no fue el motivo por el que el paciente acude a urgencia y cuando este se intensifico se administró el tratamiento correspondiente apreciándose una clara mejoría del paciente. Es el informe pericial aportado por la codemandada el único en el que se ofrece una posible explicación a este dolor indicando que el paciente presentaba una infiltración del peritoneo a causa del tumor.
En cuanto a la atención del paciente en urgencias consta en el historial que los signos vitales -tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura corporal y saturación de O2- fueron valorados: a las 22:28, a las 01:59, a las 02:04, a las 02:05 y a las 02:25 horas, por tanto estuvo en todo momento controlado.
Y finalmente en cuanto a las pruebas de imagen que el perito de la actora estima que debieron realizarse, además de no concretar en qué medida dichas pruebas pudieron haber cambiado el curso de los hechos, es lo cierto que 12 días antes se le había realizado había realizado un TAC con contraste sin alteraciones. Y sobre la derivación a medicina interna tampoco cabe apreciar infracción alguna ya que se había consultado con dicho servicio y se estaba a la espera de su respuesta.
Por todo lo expuesto la demanda ha de ser íntegramente desestimada.
SEPTIMO.- De conformidad con el artículo 139 de la Ley de la Jurisdicción las costas no proceden hacer expresa condena en costas a pesar de ser la demanda desestimada ya que la actora se ha visto obligada a acudir a esta jurisdicción para conocer los motivos de desestimación de su reclamación ante el silencio mantenido por la Administración.
Vistos los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación,
Fallo
Desestimar el recurso interpuesto Doña Florinda, Doña Beatriz, Doña Carmela y Don Eugenio representados por la Procuradora Sra. Abril Vega contra la desestimación por silencio de la reclamación por responsabilidad patrimonial presentada ante la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León por la asistencia sanitaria prestada a don Pablo Jesús. Todo ello sin hacer expresa declaración en materia de costas procesales.
Esta sentencia no es firme y contra ella cabe interponer recurso de casación en los términos expuestos en el artículo 86 de la Ley Jurisdiccional 29/1998, de 13 de julio , en la redacción dada por la Ley Orgánica 7/2015, de 21 de julio, que se preparará ante esta Sala en el plazo de treinta días, contados desde el siguiente al de la notificación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, de la que se unirá testimonio a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutelar o a la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda.
Los datos personales incluidos en esta resolución no podrán ser cedidos, ni comunicados con fines contrarios a las leyes.
