Sentencia Contencioso-Administrativo 110/2025 Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 383/2023 de 29 de enero del 2025

PRIMERO.- Resolución impugnada.

I.1.- Como se ha adelantado en el encabezamiento y antecedentes de hecho, es objeto del presente recurso la resolución denegatoria presunta del recurso de alzada interpuesto contra resolución del Servicio Provincial de MUFACE en León --de fecha 7 de septiembre de 2020-- por la que se desestima la reclamación en materia de asistencia sanitaria formulada por el ahora demandante.

I.2.- Dicha resolución desestima la reclamación sobre la base del siguiente hecho: la ausencia de un diagnóstico previo a la cirugía de carcinoma renal que determine la pretendida cobertura del indicado tratamiento robotizado. Y lo hace con fundamento en la cláusula 3.11 de la Resolución de 13 de diciembre de 2019, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, por la que se publica el Concierto suscrito con entidades de seguro para el aseguramiento del acceso a la asistencia sanitaria en territorio nacional a los beneficiarios de la misma durante los años 2020 y 2021. Cláusula que se refiere a los supuestos en los que procede la cobertura de una cirugía robotizada --como la pretendida por el demandante--; y lo hace para patologías como las del demandante, pero cuando el diagnóstico determina la existencia de un tumor de predominio exofítico.

SEGUNDO.- Posición de las partes.

II.1.- El recurrente pretende en este recurso que se anule la resolución impugnada, con las consecuencias que indica en el suplico de su escrito de demanda y que hemos transcrito en un Fundamento anterior.

En defensa de su pretensión, afirma lo siguiente:

A/ Primero, con fundamento en el art. 78 b) 1º del RD 375/2003, que la asistencia sanitaria solicitada le fue indebidamente denegada; que sí existía un diagnóstico previo a la cirugía (confirmado con posterioridad a la intervención); razón por la que tiene derecho al reembolso de los gastos reclamados.

B/ Segundo, con amplia cita de normativa, que la técnica de cirugía robotizada (Da Vinci) está incluida en el Concierto.

II.2- La Administración demandada se opone a la demanda alegando, en resumen, lo siguiente:

A/ Que no es de aplicación aquí el art. 78 b) 1º del RD 375/2003, por cuanto no puede hablarse de denegación injustificada de la asistencia sanitaria solicitada. Antes al contrario, afirma, la asistencia solicitada fue correctamente denegada de acuerdo con las estipulaciones del concierto. Y es que en el caso enjuiciado, afirma, no ha quedado acreditado (ni se ha propuesto prueba en tal sentido por el demandante) la existencia de un tumor de predominio exofítico, de suerte que la autorización solicitada --concluye-- fue correctamente denegada (exAnexo 5, apartado 2.7, del Concierto).

B/ Que las consideraciones efectuadas en relación con la técnica Da Vinci no alteran en nada lo que se acaba de decir.

II.3.- La aseguradora codemandada, por su parte, se opone igualmente a la demanda interpuesta, defendiendo la conformidad a Derecho de la resolución impugnada.

En defensa de su posición, alega, en resumen, lo siguiente:

A/ Primero, que DKV no autorizó la asistencia solicitada (en fecha 6/07/2020) al no estar incluida la cirugía robótica interesada en las indicaciones contempladas en la cláusula 3.11 a) del Anexo 3 del Concierto. En particular, por no tratarse de un tumor de predominio exofítico.

En otro pasaje se lee que MUFACE también denegó la autorización solicitada por cuanto no se utilizó el cauce adecuado, en el entendimiento de que no existía un diagnóstico previo a la cirugía de carcinoma renal, sólo una sospecha.

B/ Segundo, que pese a esa primera denegación (de fecha 10/07/2020), después ratificada (por teléfono y carta de fecha 14/07/2020), el ahora demandante decidió someterse (en fecha 13/07/2020) como paciente privado, a la intervención programada en el Hospital Recoletas Campo Grande de Valladolid, sabiendo que se trataba de una técnica que no era objeto de cobertura, tal y como le había informado la entidad, no estando incluida en las indicaciones contempladas en los Servicios Especiales de Cirugía robotizada del vigente Concierto de Asistencia Sanitaria con MUFACE, en vez de haber optado por las alternativas propuestas por DKV que sí eran objeto de cobertura (la nefrectomía parcial por cirugía abierta o la laparoscópica convencional mínimamente invasiva).

C/ Tercero, se refiere al marco normativo aplicable, a la diferencia entre gravedad y urgencia vital (que dice incompatible, esta última, con una intervención programada), a la no existencia de un diagnóstico previo a la cirugía de carcinoma real (solo una sospecha).

D/ Cuarto, afirma que no estamos ante un supuesto de utilización de medios no concertados con la entidad, no resultando de aplicación el capítulo 5, ni tampoco se produjo, nos dice, una situación de denegación injustificada de asistencia de la cláusula 5.2 del Concierto.

E/ Quinto, hace unas consideraciones generales sobre el Concierto y sobre la técnica Da Vinci (habitualidad, inclusión en la cartera común de servicios del SNS, bondad/ventajas y cumplimiento requisitos de inclusión del Concierto)

TERCERO.- Marco normativo.

III.1.-Para el examen del presente recurso, es necesario primero conocer el marco normativo aplicable a la presente reclamación. En concreto, nos referiremos a los siguientes textos normativos, con especial atención a aquellos preceptos que servirán para la resolución de la presente litis.

En primer lugar, el Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, cuyo art. 17, bajo la rúbrica "forma de la prestación",establece lo siguiente:

"1. La asistencia sanitaria se facilitará por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, bien directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados. Estos conciertos se establecerán preferentemente con instituciones de la Seguridad Social.

2. La Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado no abonará los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, a no ser en los casos que se establezcan en el Reglamento General del Mutualismo Administrativo".

III.2.-En segundo lugar, el Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo. De este Real Decreto nos detendremos en sus arts. 77 y 78 relativos al "acceso a la asistencia sanitaria".

El primero de ellos, el art. 77, bajo la rúbrica "asistencia sanitaria prestada por medios propios o concertados",dispone lo siguiente.

"1. La asistencia sanitaria se facilitará por la Mutualidad General directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados, preferentemente con instituciones de la Seguridad Social. Cuando la asistencia se facilite mediante concierto, los mutualistas podrán elegir, bien en el momento de la afiliación o alta, bien dentro del periodo que se señale al efecto, la entidad o establecimiento público o privado a través del cual hayan de recibir la prestación de dicha asistencia.

2. Los conciertos estipularán los derechos y obligaciones recíprocos de las partes, así como las modalidades, forma, condiciones de la asistencia y las causas por las que ésta se prestará a los beneficiarios con derecho a ella".

El segundo (art. 78), relativo a la "asistencia sanitaria prestada por medios ajenos",establece que:

"1. El beneficiario que, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios sanitarios distintos de los que le correspondan, abonará, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, sin perjuicio de lo previsto en los párrafos siguientes:

a) Cuando la mutualidad facilite directamente la asistencia sanitaria y el beneficiario utilice servicios sanitarios distintos de los que tenga asignados por denegación injustificada de asistencia sanitaria o por asistencia urgente de carácter vital, competerá a aquélla dictar resolución con el fin de proceder, en su caso, al reintegro de gastos, siempre que en el segundo caso se notifique a la mutualidad el comienzo de dicha asistencia en el plazo de 15 días.

b) Cuando un beneficiario esté adscrito a una entidad privada concertada por la mutualidad podrá utilizar servicios sanitarios distintos de los de dicha entidad en las siguientes circunstancias:

1.ª Si la asistencia sanitaria solicitada le ha sido denegada por parte de dicha entidad y esta denegación ha sido injustificada, de acuerdo con lo estipulado en los conciertos vigentes en cada momento. En este supuesto podrá hacer uso de servicios sanitarios distintos de los que le correspondan y reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por éstos.

2.ª Si la utilización de dichos servicios sanitarios ha sido debida a una asistencia urgente de carácter vital. En este caso, el interesado podrá reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por ésta, siendo indispensable que se notifique el comienzo de la asistencia sanitaria a la entidad de adscripción del beneficiario en los plazos, términos y condiciones que se establezcan en los oportunos conciertos.

En caso de discrepancia sobre la procedencia del reintegro en las circunstancias previstas en los dos supuestos anteriores, corresponde a la mutualidad su apreciación y resolución, sin perjuicio de los posibles procedimientos de reclamación por parte de los beneficiarios previstos en los respectivos conciertos.

2. No obstante, cuando un beneficiario esté adscrito a efectos de asistencia sanitaria a un organismo público y haga uso de servicios sanitarios distintos de los que le correspondan, estará sujeto a lo que la normativa legal y de procedimiento del correspondiente organismo disponga para las situaciones de utilización de medios ajenos, así como a su régimen jurisdiccional".

III.3.-En tercer lugar, haremos referencia a la Resolución de 13 de diciembre de 2019, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, por la que se publica el Concierto suscrito con entidades de seguro para el aseguramiento del acceso a la asistencia sanitaria en territorio nacional a los beneficiarios de la misma durante los años 2020 y 2021.

En particular, nos referiremos a las siguientes cláusulas:

Cláusula 1.1.3: "La asistencia sanitaria se prestará conforme a la Cartera de Servicios establecida en el presente Concierto que incluirá, cuando menos, la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud (en adelante SNS), de acuerdo con lo establecido en la LSSFCE, la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad y la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y sus respectivas normas de desarrollo".

Cláusula 2.1.2: "La Cartera de Servicios objeto del Concierto comprende como mínimo todas las prestaciones que conforman la Cartera Común de Servicios del SNS, con el contenido que, en cada momento, determine la normativa sanitaria de aplicación en el mismo, y las que se detallan en este Capítulo que, asimismo, recoge las especificidades de cada una de ellas".

Cláusula 5.1 (Norma general): "De conformidad con lo establecido en los artículos 17 de la LSSFCE y 78 del RGMA, en relación con la cláusula 3.1 del presente Concierto, cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la Entidad, deberá abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital".

Cláusula 5.2 (Denegación injustificada de asistencia):

"5.2.1 De acuerdo con lo previsto en el artículo 78.1 del RGMA, se produce denegación injustificada de asistencia en los siguientes casos:

a) Cuando la Entidad no autorice o no ofrezca una solución asistencial válida antes de que concluya el quinto día hábil siguiente a la fecha de solicitud del beneficiario de alguna de las prestaciones o servicios recogidas en el Anexo 5, en el nivel que corresponda, y que haya sido prescrita por un médico concertado, o deniegue una prestación incluida en la Cartera de Servicios cubierta por este Concierto. La respuesta de la Entidad deberá realizarse por escrito o por cualquier otro medio que permita dejar constancia de la misma.

b) Cuando la Entidad no cumpla con las exigencias de disponibilidad de medios previstos en el presente Concierto y no ofrezca el acceso a alguno de los recursos asistenciales existentes en el nivel correspondiente. En este supuesto, el beneficiario podrá acudir a los facultativos o centros de su elección que existan en el referido nivel de conformidad con lo estipulado en la cláusula 3.2.4.

c) Cuando el beneficiario solicite autorización a la Entidad para acudir a un facultativo o centro no concertado (previa prescripción por escrito de un facultativo de la Entidad con exposición de las causas médicas justificativas de la necesidad de remisión al medio no concertado) y la Entidad ni lo autorice ni ofrezca una alternativa asistencial válida con sus medios antes de que concluya el décimo día hábil siguiente a la presentación de la solicitud de autorización.

d) Cuando un beneficiario haya acudido o esté ingresado en un centro de la Entidad para recibir asistencia y según criterio del facultativo que le atiende no existan o no estén disponibles los recursos asistenciales necesarios. En este supuesto se presume que se produce una situación de denegación injustificada de asistencia cuando desde el medio de la Entidad se haya remitido al paciente a centro no concertado.

e) Cuando el beneficiario esté ingresado en un centro no concertado a causa de una situación médica que requiera una atención inmediata de urgencia, y este (o los familiares o terceros responsables) lo comunique a la Entidad dentro de las 48 horas posteriores al ingreso y no le ofrezca una solución asistencial válida antes de que concluyan las 48 horas siguientes a la comunicación, bien comprometiéndose a asumir los gastos que se ocasionen, bien gestionando su traslado a un centro de la Entidad, propio o concertado, siempre que el traslado sea médicamente posible.

La solicitud a la Entidad se realizará por un medio que permita dejar constancia de la misma (preferiblemente a través de su Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias) e incluirá una breve descripción de los hechos y circunstancias en que se ha producido el ingreso.

5.2.2 Obligaciones de la Entidad.

a) En cualquiera de los supuestos de denegación injustificada de asistencia descritos en la cláusula 5.2.1, la Entidad viene obligada a asumir los gastos derivados de la asistencia.

En el supuesto contemplado en su letra e), si la Entidad ha ofrecido una solución asistencial válida en el plazo establecido el beneficiario deberá hacerse cargo de los gastos ocasionados por la asistencia hasta su traslado al centro propio o concertado.

b) Cuando la Entidad ofrezca medios propios o concertados, la oferta debe ser gestionada por la Entidad, especificando además el nombre del facultativo, servicio o centro que vaya a asumir la asistencia y que pueda llevar a cabo la técnica diagnóstica o terapéutica prescrita.

c) Cuando el beneficiario haya acudido a medios no concertados a consecuencia de una denegación de asistencia ocasionada porque la Entidad no ha ofrecido una alternativa asistencial válida en los plazos establecidos en la cláusula 5.2.1, o porque haya autorizado la remisión a un facultativo o centro no concertado, la Entidad debe asumir, sin exclusiones, los gastos ocasionados por el proceso asistencial hasta el alta del mismo. No obstante, transcurrido un año desde la denegación de asistencia o desde la fecha de la última autorización, el beneficiario deberá solicitar a la Entidad la renovación de la continuidad de la asistencia, a fin de que, antes de que concluya el décimo día hábil siguiente a la presentación, la autorice u ofrezca una alternativa asistencial válida con sus medios, conforme a las especificaciones que se establecen en el punto b) anterior.

d) Cuando la Entidad reciba del beneficiario la comunicación de la asistencia prestada en medios ajenos por alguna de las circunstancias previstas en la cláusula 5.2.1, realizará las gestiones oportunas ante el proveedor para que emita la correspondiente factura a nombre de la Entidad y hacerse cargo de los gastos ocasionados por dicha asistencia.

e) Si el beneficiario hubiera abonado los gastos directamente al proveedor sanitario, la Entidad deberá efectuar el reintegro dentro de los diez días naturales siguientes a la fecha en que el interesado presente los justificantes de los gastos.

5.2.3 La aceptación por la Entidad o, en su caso, la declaración por MUFACE de que existe un supuesto de denegación injustificada de asistencia, no supone la aceptación o declaración, respectivamente, de que haya existido denegación de asistencia a otros fines civiles o penales, para lo que el interesado, en su caso, habrá de acudir a la vía jurisdiccional ordinaria correspondiente.

5.3. Asistencia urgente de carácter vital en medio no concertado.

5.3.1 A los fines previstos en el artículo 78.1 del RGMA, se considera situación de urgencia de carácter vital aquella en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan presumible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato.

Para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos en situación de urgencia vital, el medio ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente deberá ser razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios

[...]".

Cláusula 3.11 (Anexo III).Servicios especiales:

"Cirugía robotizada:

Para las intervenciones enumeradas a continuación con las especificaciones correspondientes:

a) Cirugía Urológica:

***

Carcinoma renal: nefrectomía parcial: lndicaciones:

- Tumores de predominio exofítico < 4 cm.

- En monorrenos tumores < 4 cm.

[...]

La Entidad ofertará este tipo de cirugía en centros concertados con experiencia comprobada dentro de sus proveedores concertados. Todo ello, siempre y cuando sea prescrito por un especialista concertado con la Entidad, previa autorización por parte de la misma".

En el Anexo 5 del Concierto se regula la relación de servicios que precisan autorización previa de la entidad y el procedimiento para su obtención; en particular, tras referirse primero a los servicios que precisan autorización previa, en lo que se refiere al procedimiento para su obtención, se establece, en lo que ahora importa, lo siguiente:

"2.6 El envío de la autorización al beneficiario por parte de la Entidad se realizará con la mayor brevedad posible, a fin de evitar eventuales demoras en el acceso a la prestación solicitada. Si no fuera posible la tramitación inmediata, la Entidad le entregará un justificante de la solicitud, disponiendo como máximo de cinco días hábiles para el envío de la autorización, excepto en el caso previsto en la cláusula 5.2.1 c) del Concierto, en el que dispondrá de diez días hábiles.

2.7 La Entidad únicamente podrá denegar la autorización previa si la solicitud:

a) Carece de la prescripción de facultativo.

b) Carece de la información necesaria, en cuyo caso deberá ponerse en contacto inmediatamente con el solicitante con el objeto de completar la que falte.

c) Se refiere a una prestación no incluida en la Cartera de Servicios.

La denegación de prestaciones que requieren autorización previa se producirá siempre por escrito y de manera motivada, a través de un medio que permita dejar constancia de su recepción".

III.4.-Por último, el ya varias veces citado Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización.

CUARTO.- Resolución del recurso: estimación.

IV.1.- La única razón de la denegación de la solicitud de autorización, conforme a las resoluciones recurridas, y a la propia documentación (emails) de DKV de fecha 10 y 14 de julio de 2020, fue: (i)en las primeras, que es lo importante, la inexistencia de diagnóstico previo a la cirugía realizada; y (ii)en las segundas, a efectos de contextualizar la conducta de DKV, que la solicitud no se encontraba incluida en las indicaciones del art. 3.11 del Concierto. Es importante añadir que ni en la resolución recurrida, ni en las respuestas dadas antes por DKV, se hacía constar expresa ni claramente que la denegación lo era por las características del tumor; como tampoco, como se argumenta en trámite de contestación por la Abogacía del Estado, por la inexistencia de prescripción del tratamiento.

IV.2.- Desde esta perspectiva, revisada la documental obrante en autos, consideramos que, atendido los informes de fecha 8 y 30 de junio de 2020, sí existía un diagnóstico (o desde luego algo mucho más serio que una mera sospecha, como se nos quiere hacer ver por las demandadas) sobre el carcinoma renal. Y, lo que es quizá más importante, sí existía una indicación del tratamiento por parte del médico-especialista (urólogo) que emite el informe de fecha 30 de junio de 2020 (amén que tampoco en la resolución administrativo se negaba que el tratamiento fuera prescrito por facultativo).

IV.3.- Superados estos primeros óbices, y confirmado en cualquier caso el diagnóstico con el informe de analítica patológica (tras la cirugía realizada), da la impresión de que las demandadas cambian en gran medida el planteamiento hecho en vía administrativa y ponen el foco, ahora, en el carácter endofítico del tumor. Pues bien, respecto de este reproche, cumple señalar lo siguiente:

A/ Primero, no fue este el motivo de la denegación de la solicitud; o, al menos, no consta expresa ni claramente en la resolución recurrida ni en los correos remitidos por DKV denegando la autorización solicitada. El primer momento en el que parece cuestionarse dicho carácter es con el informe pericial que la codemandada acompaña con su escrito de contestación, rebatiendo el carácter exofítico que sí se afirma ya al tiempo de la reclamación en el informe evacuado por el Dr. Romeo en fecha 20 de julio 2020.

B/ Segundo, no se entiende muy bien el planteamiento de las demandadas (especialmente de la Administración), insistiendo en el carácter endofítico del tumor, cuando en el informe médico Dr. Romeo (repetimos, el único que existía al tiempo de dictarse la resolución que se recurre) se dice claramente que tenía crecimiento exofítico.

C/ Tercero, respecto del comportamiento de DKV, que importa recordar que en vía administrativa nunca cuestionó el carácter exofítico, interesa señalar que se remite a un informe pericial (que no ha sido ratificado en sede judicial), de fecha octubre de 2021 (es decir, de fecha muy posterior a la denegación de la solicitud de autorización y, también, de la propia resolución recurrida), que rebate las afirmaciones hechas por el Dr. Romeo y pretende hacernos creer que el tumor no es de carácter predominantemente exofítico.

Al margen de que se trata de una cuestión que no fue oportunamente deducida en vía administrativa, a juicio de la sala, las dudas sobre el carácter endofítico o predominantemente exofítico del tumor, no deben ir en contra del particular, y debe por ello estimarse el recurso contencioso-administrativo. Primero, porque no fue ese el motivo de denegación en vía administrativa, donde se afirmó ya el carácter exofítico del tumor. Segundo, porque aunque el informe diga lo contrario, lo importante es situarse ex ante,en la perspectiva del ciudadano, y parece perfectamente razonable y atendible cómo se condujo, no siendo ocioso recordar que la indicación del tratamiento la hizo el Dr. Romeo, médico especialista en urología, cuyo informe fue claro al recomendar la nefrectomía parcial laparoscópica asistida por robot.

D/ Por agotar el planteamiento, añadiremos que el recurso debe estimarse porque, más con las dudas que acaban de expresarse, la denegación no fue desde luego motivada (en ningún caso se hizo referencia al carácter pretendidamente endofítico del tumor); exigencia ésta última que viene con claridad recogida en los preceptos citados al exponer el marco normativo.

QUINTO.- Estimación del recurso.

Por todo lo anteriormente expuesto se estima íntegramente el recurso interpuesto con las consecuencias indicadas en el suplico del escrito de demanda, no habiéndose discutido por las demandadas el importe ni los intereses reclamados.

SEXTO.- Costas.

Al ser estimado el recurso procede la imposición de las costas procesales a las partes demandadas de conformidad con el artículo 139 de la Ley de la jurisdicción.

En aplicación del principio de moderación, del que se hacen eco diversas sentencias del Tribunal Supremo, como son las de 19 y 25 de febrero de 2010, en atención a la dificultad del asunto y la labor efectivamente realizada en el procedimiento, se considera que la cantidad máxima a que debe ascender la tasación de costas a realizar por todos los conceptos, excepto el Impuesto sobre el Valor Añadido, ha de ser la cifra de 1.500 euros, que habrán de abonar por mitad cada parte demandada.

Fallo