Sentencia Contencioso-Administrativo 694/2024 Tribunal Superior de Justicia de A Coruña. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección de Casamiento, Rec. 481/2023 de 15 de octubre del 2024

PRIMERO:Objeto del recurso de apelación.-

El recurso de apelación se interpone por la Letrada de la Xunta de Galicia que interviene en representación del SERGAS contra la sentencia nº 139/23, de 25 de septiembre de 2023, del Juzgado de lo contencioso-administrativo nº 3 de A Coruña, en la que se estima parcialmente el recurso contencioso-administrativo interpuesto por Dña. Adela, Dña. Agustina, Dña. Elsa, D. Saturnino y Dña. Filomena, contra la resolución desestimatoria de reclamación de responsabilidad patrimonial dictada por la Consellería de Sanidade en el procedimiento NUM000 , por los daños sufridos como consecuencia de la mala asistencia sanitaria prestada a D. Lázaro, esposo y padre de los demandantes, quien falleció en fecha 5 de junio de 2019 cuando estaba siendo sometido a una cirugía descompresiva de columna.

Por la parte recurrente se interesaba en el suplico de su demanda que "se declare la responsabilidad de la Administración en la mala actuación de los profesionales sanitarios que atendieron a DON Lázaro interesando se fije una indemnización por los daños y perjuicios irrogados a favor de DOÑA Adela, DOÑA Agustina, DOÑA Elsa, DON Saturnino y DOÑA Filomena, en la cantidad de TRESCIENTOS NUEVE MIL QUINIENTOS NOVENTA EUROS CON DIECISÉIS CÉNTIMOS (309.590,16€), todo ello con la imposición de los intereses legales correspondientes desde la interposición de la Reclamación Patrimonial y con expresa imposición de costas".

En la sentencia nº 139/23, de 25 de septiembre de 2023, del Juzgado de lo contencioso-administrativo nº 3 de A Coruña , como ya se indicó, se estimó parcialmente el recurso contencioso-administrativo, en el sentido de condenar a la Administración demandada demandada a abonar a la recurrente las siguientes cantidades, en concepto de indemnización de daños y perjuicios: " 1º.-A Dña. Agustina, la cantidad de 150.434,38 euros. 2º.-A Dña. Elsa la cantidad de 21.110,67 euros. 3º.-A Dña. Adela, la cantidad de 52.155,77 euros. 4º.-A D. Saturnino, la cantidad de 21.110,67 euros. 5º.-A Dña. Filomena, la cantidad de 21.110,67 euros. Las citadas cantidades devengarán intereses legales desde la fecha de presentación de la reclamación administrativa (12 de marzo de 2020). Todo ello, sin imposición de costas".

En este recurso de apelación se interesa por la parte apelante, SERGAS, que se estime el mismo y en consecuencia "se revoque parcialmente la Sentencia apelada en los términos expuestos, decidiendo en su lugar desestimar todas las pretensiones del recurrente o, subsidiariamente, reduzca la cuantía de la indemnización reconocida".

SEGUNDO:Alegaciones del recurso de apelación.

Por la representación del SERGAS se interpone recurso de apelación contra la sentencia nº 139/23, de 25 de septiembre de 2023, del Juzgado de lo contencioso-administrativo nº 3 de A Coruña.

Se alega para ello disconformidad con los razonamientos jurídicos contenidos en la sentencia de instancia en relación con todo aquello señalado con respecto a la infracción de la lex artis ad hoc por ausencia de estudios previos a la intervención, especialmente con la argumentación prevista a tales efectos en el Fundamento de Derecho Sexto, y en el fundamento de Derecho Séptimo en cuanto a la determinación la cuantificación de los daños y perjuicios ocasionados como consecuencia de tal infracción. No son objeto del presente recurso ni el Fundamento de Derecho Tercero ni el Fundamento de Derecho Quinto con los que se muestra plena conformidad.

Se indica que , frente a lo razonado por la juzgadora de primera instancia, frente a las afirmaciones anteriores, cabe señalar que el estadiaje de la enfermedad no era el objetivo principal de la intervención, sino una cirugía descompresiva de columna, tal y como resulta del propio expediente administrativo donde se refleja que en fecha 21/05/2019 el paciente fue ingresado en el Servicio de Medicina Interna y se le realizó nueva RNM lumbar con contraste que confirma la lesión metastásica; por ello, inmediatamente se solicita tratamiento radioterápico al Centro Oncológico de Galicia, al tiempo que el propio Servicio de Medicina interna remite el caso al Comité de Tumores Urológicos, desde el cual, en fecha 31/05/2019 se recomienda valorar cirugía descompresiva de columna, razón por la que se contacta con el Servicio de Neurocirugía para traslado. Se invocan las declaraciones de los facultativos en las que se señala la finalidad de la cirugía, para dar respuesta al hecho de que el paciente presentaba un déficit neurológico, una pérdida de fuerza en ambos miembros inferiores y mucho dolor con difícil control con analgésicos, y por ello los objetivos de la cirugía eran que no progresara ese déficit neurológico, esa pérdida de fuerza e incluso que se pudiera mejorar; y, por otra parte, controlar el dolor por esa lesión vertebral que le daba inestabilidad, y luego, por otra parte, hacer un diagnóstico anatomopatológico. Así, señalaron que, tratándose de metástasis vertebral, es un tratamiento paliativo, y no curativo; hay una enfermedad de base, y el objetivo con la cirugía era descomprimir y estabilizar la zona para mejorar el dolor del paciente, y luego intentar mejorar la funcionalidad del paciente, la pérdida de fuerza en los miembros inferiores y conocer el diagnóstico.

Se manifiesta que por el Jefe de servicio de Neurocirugía se motivó la improcedencia de aplicar en el caso de autos técnicas quirúrgicas más conservadoras. Y se indica que la necesidad de la práctica de la intervención fue claramente explicada por la Dra. Covadonga, licenciada en Medicina y especialista en Medicina Interna, en su comparecencia en sede judicial, al ser cuestionada sobre la necesidad de la práctica de la intervención quirúrgica. Se defiende que la intervención quirúrgica que se le practicó al paciente estaba indicada, sin que se trate de la decisión de un único profesional, si no que se trata de una decisión en la que intervienen tanto el Comité de Tumores como el Servicio de Neurocirugía, por ser la opción que ofrecía una mejora del pronóstico funcional del paciente.

Por otro lado, se alega que tampoco puede mostrarse conformidad con la conclusión a la que llega la Juzgadora a quo en su sentencia al señalar que "la causa más probable del fallecimiento fue la pérdida de sangre continua y constante durante la operación y ésta se podría haber evitado con un estudio más ajustado de la etiología del tumor",por cuanto, como indica el Informe de Anestesiología, se postula una causa multifactorial de la parada cardíaca, indicando una posible cardiopatía isquémica no diagnosticada, y sin que pueda tenerse más certeza de la causa , al no haber aceptado la familia la realización de la autopsia que le fue ofrecida por los facultativos, como así consta en el protocolo quirúrgico.

En cualquier caso, de forma subsidiaria a lo anterior, se señala por la parte apelante la disconformidad con el importe de la indemnización fijada por la sentencia apelada, la cual aplica sin más el importe resultante de la aplicación del baremo de accidentes de circulación, sin tener en cuenta que en el caso de autos no nos encontramos ante una persona sana sino que hay que tener en cuenta que el señor Lázaro presentaba un cáncer renal con al menos una metástasis ósea en la columna vertebral, y así lo confirma el propio perito de la parte apelada en su informe aportado con la demanda, por lo que tales circunstancias han de ser tenidas en cuenta a la hora de la fijación de la indemnización aplicable.

TERCERO:Alegaciones en oposición al recurso de apelación.

Por la representación de los demandantes se formuló oposición al recurso de apelación, interesando la confirmación de la sentencia apelada.

Tras exponer un relato de hechos sobre el proceso asistencial seguido con el Sr. Lázaro, se efectúan alegaciones a los motivos de impugnación esgrimidos por el SERGAS.

Así, en relación a la indicación quirúrgica, frente a lo expuesto de contrario, se considera que yerra la parte apelante porque las RMN efectuadas al paciente nunca confirmaron la lesión metastásica, y ambas fueron informadas en los mismos términos: "Lesión difusa y focal en cuerpo vertebral L3 con carácter agresivo que plantea metástasis en primer lugar y hay que incluir la posibilidad de hemangioma agresivo".Por lo tanto, no se confirmó, en modo alguno, con carácter previo a la cirugía efectuada -ni después tampoco-que la lesión lítica en la vértebra L3 del paciente se tratase de una metástasis. El único y exclusivo método de confirmar o descartar una lesión metastásica hubiese sido una biopsia vertebral y/o renal previas, nunca efectuadas. Por ello, se insiste en que el objetivo de la cirugía de vertebrectomía efectuada - tenía un claro objetivo diagnóstico: conocer la naturaleza del propio tumor vertebral; sin embargo, existían otros mecanismos diagnósticos-PET-TAC, gammagrafía ósea-, escasamente invasivos y sin riesgo vital, que hubiesen permitido acercarse a la etiología del tumor, cuya naturaleza pudo y debió haberse concretado mediante la biopsia percutánea de la vértebra afecta (L3). Y, en consecuencia, se concluye que el enfoque diagnóstico de la cirugía fue erróneo.

Por otro lado, se señala que, desde un punto de vista terapéutico -en su caso, una vez identificada la naturaleza del tumor vertebral- esto es, en atención a la necesidad de descompresión de la columna del paciente por la clínica dolorosa compresiva que presentaba (segundo objetivo de la cirugía), existían alternativas quirúrgicas y terapéuticas, igualmente eficaces en términos de descompresión medular, pero sin riesgo vital para el paciente, que hacían innecesaria o inadecuada la vertebrectomía "pieza a pieza" finalmente efectuada .

Se añade que, en cualquier caso, el doble objetivo de la cirugía diseñada y ejecutada por el Servicio de Neurocirugía del CHUAC nunca se llegó a alcanzar: ni se descomprimió la columna del paciente, ni se llegó a conocer nunca el diagnóstico cierto de la lesión lítica que el paciente portaba en la vértebra L3. La eficacia de la descompresión del canal medular del paciente no se pudo comprobar dado que el mismo falleció in tabula, pero, como razona el Dr. Gabriel en su informe, del visionado de las imágenes radiológicas intraoperatorias se vislumbra que no se consiguió la descompresión del canal medular del paciente.

Se insiste por la apelada en que nunca se determinó el diagnóstico o la etiopatogenia de la lesión lítica en la vértebra L3 del paciente, pues, por un lado, nunca se completó el estudio preoperatorio a fin de confirmar o descartar la etiopatogenia de la tumoración que portaba el paciente y, en base a ella, decidir la estrategia terapéutica o quirúrgica a seguir; cuando una simple biopsia percutánea de la lesión lítica en L3, apoyada por un PET-TAC o una gammagrafía ósea, hubiesen permitido conocer el diagnóstico histopatológico del tumor y, en su virtud, haber actuado en consecuencia. Y, por otro lado, una vez extraída, a trozos, la vértebra L3 durante el acto operatorio , el material resecado nunca llegó al Laboratorio de Anatomía Patológica por supuesta "pérdida" o "extravío".

Se considera, pues, que la realización de un estudio preoperatorio completo del paciente hubiese permitido conocer la etiología de la lesión lítica en la vértebra L3 y, una vez conocida (patología maligna o benigna) diseñar la estrategia quirúrgica -o simplemente radioterápica- a tratar. Sin embargo, este paciente fue incorrecta y precipitadamente sometido a una cirugía sumamente agresiva, temeraria, con altísima mortalidad por hemorragia incoercible y sin obtener los dos objetivos pretendidos: conocer la naturaleza de la patología vertebral y descomprimir el canal medular. La finalidad diagnóstica se señala que se reconoce, entre otros, en el informe del Servicio de Medicina Interna del CHUF, de fecha 31/05/19, pero ese objetivo diagnóstico nunca se llegó a conseguir por el supuesto extravío o pérdida del material biológico biopsiado en el quirófano.

Se indican informes y declaraciones de los que se derivan el objetivo diagnóstico de la cirugía, y planteando que antes de ésta no se había descartado que se tratase de un hemangioma, el cual, como manifestaron los peritos a presencia judicial, es un tumor benigno, susceptible de tratamiento con radioterapia, y no tributario de cirugía. Se señala que, incluso, aunque se hubiese constatado que el paciente era portador de una patología compresiva por metástasis vertebral, cabe recordar que existían alternativas quirúrgicas menos cruentas ni agresivas que la vertebrectomía y artrodesis efectuada, que hubiesen permitido descomprimir el canal medular, sin comprometer la vida del paciente.

Se concluye que no se efectuó en este caso ni una sola prueba diagnóstica a fin de confirmar o descartar el diagnóstico y, precipitada e innecesariamente, se sometió al paciente a la operación quirúrgica disponible la cual, a su vez, fue realizada sin controlar ni cohibir las fuentes nutríceas del tumor para evitar su sangrado masivo durante su manipulación intraoperatoria, y así lo declaró la Juzgadora a quo en sentencia, en la cual estimó que esa decisión precipitada de la intervención fue la causa del fallecimiento, pudiendo haberse evitado con un estudio más detallado del tumor, previo a la intervención.

En cuanto a la causa del fallecimiento se indica que la describió de manera categórica la Anestesista actuante Dra. Doña Candelaria en su informe de 23 de noviembre de 2020 : "El paciente precisó un total de hemoderivados trasfundidos: 15 concentrados de hematíes, 9 unidades de plasma fresco congelado y 2 pool de plaquetas.... La combinación de la cirugía prolongada, politransfusión, necesidad de fármacos vasoactivos y fármacos procoagulantes para tratar la hemorragia quirúrgica, pueden ser los factores combinados como causa más probable de un evento isquémico cardiaco").La Dra. Covadonga (Promede), perito Internista a propuesta de la aseguradora codemandada reconoció a presencia judicial estar de acuerdo con la causa del fallecimiento manifestado por la Anestesista, antes transcrito. Como se señaló por el Perito Dr. Gabriel, " el desenlace de ninguna forma debe considerarse sobrevenido o casualmente secundario a otra causa no filiada, sino evidente consecuencia del precario estado hemodinámico del paciente durante varias horas mientras fue intervenido a causa de la hemorragia que presentó, la cual, junto a las medidas terapéuticas utilizadas para paliarla, condujeron a un fallo miocárdico".De los datos obrantes en la historia se refiere que resulta acreditado que desde las 13.49 horas, hasta las 16.01 horas se solicitaron y transfundieron a este paciente 15 concentrados de hematíes, 9 concentrados de plasma y 2 concentrados de plaquetas, esto es, más de 7 litros de sangre (2 veces el volumen total de sangre circulante del paciente) hasta que, sobre las 16.00 horas, se produjo la parada cardiorrespiratoria que acabó con la vida del mismo a las 17.15 horas; por tanto, hubo una hemorragia masiva intraoperatoria que no pudo ser atajada, y el origen de ese sangrado masivo fue la rotura de la vascularización del propio tumor durante el intento de exéresis del mismo.

En cuanto al segundo motivo de apelación, relativo a la reducción del quantum indemnizatorio reconocido en la sentencia de instancia, se indica que la recurrente parte de la base -errónea -de que el paciente se encontraba afecto de un cáncer renal y que ello condicionaba la esperanza de vida del mismo, pero, nunca se confirmó que este paciente estuviese afecto de un cáncer renal, y por el contrario, el "extravío" de la pieza quirúrgica no deja de reforzar dicha postura , siendo una de las hipótesis diagnósticas siempre mantenidas por los radiólogos que la lesión lítica que el paciente presentaba en la vértebra L3 obedecía a un hemangioma, es decir, a un tumor benigno y curable mediante radioterapia. De hecho, se indica que , como reconoció la perito de la aseguradora Dra. Covadonga, este paciente no presentaba datos radiológicos en el TAC efectuado el día 03/06/19 -dos días antes de la cirugía- de diseminación tumoral a distancia, por lo que no había evidencia ni de tumor primario ni de metástasis alguna, de forma que la única causa objetiva, cierta y directa que determinó el fallecimiento de este paciente fue la cirugía agresiva, temeraria, innecesaria e incorrectamente ejecutada a la que fue sometido el día 05/06/2019.

Se alega que la ausencia de un diagnóstico etiológico de la patología vertebral y/o renal, por causas imputables a la Administración demandada, no puede ir en contra de los intereses de los administrados perjudicados a la hora de fijar el montante indemnizatorio, como pretende la recurrente. Se señala que difícilmente se puede hablar de un "hipotético" mal pronóstico del paciente cuando la propia perito propuesta por la aseguradora, Dra. Covadonga, reconoció que en el TAC efectuado al paciente el día 03/06/19 no se halló lesión tumoral primaria ni diseminación a distancia alguna(es decir, no tenía metástasis). Por tanto, el compromiso vital del paciente constituye una mera conjetura de la recurrente, introducida ex novo en vía de apelación, en un vano intento por reducir el legítimo derecho de resarcimiento ad integrum de los familiares del finado, pues en la primera instancia el Sergas. sostuvo que este paciente no tenía un cáncer renal.

Se manifiesta que en este supuesto no existe incertidumbre causal, y el paciente no falleció por el tumor -el cual, podía ser incluso benigno-, sino que falleció desangrado en la mesa de quirófano por una cirugía que no estaba indicada y que, a la postre, fue incorrectamente ejecutada. Si el paciente no hubiese sido intervenido, el paciente no hubiese fallecido. Vulneración de la Lex Artis de la Medicina, tanto en la incorrecta indicación quirúrgica, como en la efectiva ejecución de la misma , que ha de ser resarcido ad integrum.

Por lo demás, se señala que la Juzgadora a quo no ha aplicado el baremo de tráfico para fijar la indemnización reconocida a favor de la viuda e hijos del finado, lo que ha determinado una estimación parcial y no íntegra de la demanda; y así lo recoge de forma expresa en el último párrafo de la sentencia.

CUARTO:Datos de interés.

D. Lázaro tenía 75 años de edad el día de su fallecimiento, el 5 de Junio de 2019.

Como antecedentes personales médicos había sido diagnosticado de SAOS (Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño), HTA, Dislipemia y Poliglobulia.

El día 12/01/2017,en el contexto de: "Elevación de la P.S.A. Tacto Rectal: Próstata Grado III, adenomatosa",se efectuó una Ecografía renovesical que puso de manifiesto "posibles quistes renales simples".

Desde el año 2017, el paciente estaba diagnosticado de "lumbociatalgia bilateral de larga evolución".

El día 09/03/2017 se efectuó una Rx simple de columna que informó de: "Picos osteofíticos con disminución del espacio L3-L4 e hipertrofia del marco posterior a nivel L4-L5 y L5-S1".

El día 25/03/19, consultó en Urgencias de Atención Primaria por: "Dolor lumbar irradiado a MMII. A tratamiento con Naproxeno 500s/p y Tramadol/Paracetamol. Acude porque persiste dolor".

Ante la persistencia del dolor lumbar, acudió en varias ocasiones a su M.A.P. y a Urgencias del Hospital del Área Sanitaria de Ferrol -los días 15/04/19, 03/05/19 y 21/05/19-.

El día 16/05/19, el paciente acudió al Servicio de Urgencias del Hospital de Ferrol por: "Cuadro de Lumbalgia de más de 6 semanas de evolución. Radiografía Lumbosacra con cambios crónicos que hacen sospechar discopatía".Se efectuó una RMN de columna lumbar que fue informada: "Lesión difusa y focal en cuerpo vertebral L3 con carácter agresivo que plantea metástasis en primer lugar y hay que incluir la posibilidad de hemangioma agresivo. La expansión hacia el canal medular lo estenosa y comprime las raíces. Discartrosis, discopatía degenerativa y artrosis en apofisarias".

El día 21/05/19, el paciente ingresó en el Servicio de Medicina Interna del Hospital de Ferrol por:"(...) Desde hace aproximadamente unos 3 MESES, intenso dolor lumbar que impide la movilización, hasta llegar al encamamiento del paciente, que inicialmente se levantaba en alguna ocasión, pero desde hace mes y medio-dos meses no se levanta de la cama, con pérdida de fuerza en ambas piernas. Acudió al Servicio de Urgencias y a su MAP en varias ocasiones, pautando tratamiento analgésico con AINES, opioides y esteroides, sin mejoría del dolor. Al interrogatorio dirigido, niega alteraciones del hábito intestinal, sin productos patológicos en las heces, clínica miccional, tos, expectoración, náuseas ni vómitos. Asimismo, desde hace 24 horas refiere afonía con lesiones bucales, que relaciona con la toma de esteroides. Niega fiebre o sensación distérmica. No pérdida de peso, apetito o astenia. Sin otra clínica por aparatos".

Tras su ingreso (21/5/19),se efectuó una RMN lumbar con contraste que fue informada: "En cuerpo vertebral L3 se identifica lesión ósea lítica y expansiva que ocupa el canal raquídeo abombando el muro posterior y anterior a esta lesión focal la vértebra tiene una señal heterogénea con trabeculación vertical que recuerda a hemangioma vertebral; la lesión tiene una hiposeñal T1, hiperintensa en T2 y realza con el contraste; su crecimiento intrarraquídeo condiciona una estenosis del canal con compresión de las raíces. En D10 se aprecia un nódulo de hiperseñal T1 y T2 que sugiere diferente naturaleza, más en relación con hemangioma. Cambios degenerativos generalizados con osteofitos marginal, deshidratación discal, pinzamientos de espacios intervertebrales L2-L3 y L3-L4 y esclerosis en las plataformas.CONCLUSIONES: Lesión difusa y focal en cuerpo vertebral L3 con carácter agresivo que plantea metástasis en primer lugar y hay que incluir la posibilidad de hemangioma agresivo. La expansión hacia el canal lo estenosa y comprime las raíces. Discoartrosis, discopatía degenerativa y artrosis apofisarias. Hipertrofia prostática".

Igualmente, se efectuó un TAC Toraco-Abdómino-Pélvico que informó: "Hallazgos compatibles con neoplasia renal derecha. Dado el contexto, la lesión vertebral puede tener carácter metastásico, aunque no se pueden descartar otras posibilidades".

No se efectuaron otros estudios diagnósticos complementarios a fin de alcanzar un diagnóstico diferencial de la lesión lítica: bien un tumor maligno (primario o metastásico) expansivo e infiltrante -por definición-, bien una tumoración benigna (hemangioma)-solo compresiva-

El 27/05/19 el Servicio de Medicina Interna del CHUF prescribió: "Ante el cuadro de compresión medular por lesión lítica de L3, de etiología probablemente metastásica, en relación con Neoplasia renal derecha, se solicita tratamiento radioterápico".

El día 30/05/19, el paciente fue remitido al Centro Oncológico de Galicia -de forma empírica-para "TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO VERTEBRAL POR COMPRESIÓN MEDULAR".Ese mismo día recibió la primera dosis de Radioterapia (4 Gy).

Sin embargo, al día siguiente de iniciada la Radioterapia y, tras la administración de la primera y única dosis -4 Gy- el Servicio de Medicina Interna del CHUF emitió el 31/05/19 el siguiente Informe Médico: "Ante el cuadro de compresión medular por lesión lítica de L3, de etiología probablemente metastásica, en relación con Neoplasia renal derecha se solicitó tratamiento radioterápico, iniciando la primera sesión. Comentado en Comité de Tumores Urológicos se recomienda valorar cirugía descompresiva de columna lumbar-DIAGNÓSTICA/TERAPÉUTICA-previa al uso de radioterapia".

El día 03/06/19, el paciente ingresó en el Servicio de Neurocirugía del CHUAC, trasladado directamente desde el Servicio de Medicina Interna del Hospital de Ferrol.

El día 05/06/19, el paciente fue intervenido quirúrgicamente -de manera programada-en el Servicio de Neurocirugía del CHUAC. Se efectuó: "Artrodesis L4+Vertebrectomía posterior de L3+Colocación de caja expansible vertebral".

Según informe de la anestesista actuante, Dra. Dª Candelaria, de 23/11/ "En la fase inicial de la cirugía no se produce ningún incidente de interés, sin embargo, al inicio de la resección vertebral se produce sangrado continuo e importante. Ante este sangrado masivo se activa el protocolo de hemorragia masiva y utilizamos los sistemas de trasfusión rápida Hemocare. El paciente precisó un total de hemoderivados trasfundidos: 15 concentrados de hematíes, 9 unidades de plasma fresco congelado y 2 pool de plaquetas (más de 6 litros de derivados hemáticos). Asociado a esta politransfusión masiva, una inestabilidad hemodinámica que precisa soporte vasoactivo (noradrenalina a dosis máximas de 0.6 mcg/kg/min) + bolos puntuales de fenilefrina y efedrina. Se consigue mantener una tensión arterial media >64 mmHg, unas cifras de hemoglobina superior a 8 g/dL durante todo el procedimiento. Asociado a la politrasfusión se precisó el aporte de calcio y bicarbonato guiado por gasometrías arteriales. La oxigenación y el intercambio gaseoso estuvo estable durante la intervención con una ventilación mecánica bien tolerada en todo momento. El manejo hemostático fue complejo durante todo el acto quirúrgico, a las 6 horas de iniciada la cirugía y antes del inicio del cierre quirúrgico, se produce hipotensión brusca con mala respuesta a la infusión de volumen y fármacos vasoactivos y parada cardiaca por disociación electromecánica. Ante la mala respuesta al tratamiento se decide parar la cirugía y colocar al paciente en decúbito supino para iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar dada la hipotensión severa y disociación electromecánica. Se inician maniobras de RCP avanzada y se introduce sonda de ecografía transesofágica. No se objetivan trombos en ventrículos, ni neumotórax, ni taponamiento que pudieran explicar la disociación previa. El paciente evolucionaba hacia asistolia, se continúa con maniobras de RCP avanzada durante al menos 45 minutos. Se descartan alteraciones hidroelectrolíticas, taponamiento cardiaco, tromboembolismo pulmonar masivo y neumotórax a tensión como causas tratables de la disociación electromecánica mediante gasometrías arteriales, monitorización invasiva ya colocada previamente y ecografía. Siendo todas las maniobras infructuosas, el paciente es éxitus . Parada cardiaca y éxitus...."

Con fecha 5 de febrero de 2020, se presentó escrito de Reclamación Patrimonial, que dio origen al procedimiento administrativo NUM001. En el seno de la instrucción de dicho expediente, el Consello Consultivo de Galicia informó de forma favorable a la reclamación ,declarando la responsabilidad patrimonial de la Administración con causa del fallecimiento del paciente. No obstante, por la Administración se resolvió en fecha 27 de junio de 2022 desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial.

QUINTO:Infracción de la lex artis en relación a la indicación y práctica de la intervención quirúrgica.

La primera cuestión que se suscita por la parte apelante es la disconformidad con la consideración de la jueza de primera instancia de que no se habrían realizado las pruebas y estudios previos necesarios , con anterioridad a la intervención, para lograr un diagnóstico completo respecto a la lesión, y para decidir y practicar la concreta intervención, pues en la sentencia apelada se califica como decisión precipitada la de efectuar una cirugía descompresiva de columna, que es una operación prolongada y con muchos riesgos, que, por un lado, podría no ser necesaria si se llegase a excluir la existencia de metástasis y se confirmase ser un hemangioma, y, por otro lado, incluso de confirmarse la existencia de tumor maligno y metástasis, podría haberse valorado otro tipo de intervención, o adoptar medidas previas a la realización de la finalmente efectuada que podrían haber minimizado los riesgos de ésta.

Pues bien, en la línea que se señala por la apelada, ha de valorarse que de la prueba practicada no cabe concluir , como parece hacer la apelante, que con anterioridad a decidir la intervención , estuviese ya claro el diagnóstico del paciente , en relación a la existencia de metástasis ósea vertebral en relación con tumor renal , de forma que la cirugía descompresiva de columna realizada se hubiera llevado a cabo como la mejor opción para paliar el dolor y limitación de funcionalidad del paciente. Además, atendido el tipo de cirugía realizada, y el potencial hemorrágico de las metástasis de los tumores renales por su alta vascularización, no consta que se hubieran adoptado prevenciones o medidas para evitar la hemorragia que finalmente fue causa esencial del fallecimiento.

Así, como consta en la historia clínica, tras el ingreso del paciente el 21/5/19, se practicó RMN lumbar con contraste , de la que resulta que se identifica en cuerpo vertebral L3 lesión ósea lítica y expansiva que ocupa el canal raquídeo abombando el muro posterior y anterior a esta lesión focal la vértebra tiene una señal heterogénea con trabeculación vertical que recuerda a hemangioma vertebral , y se plantea metástasis en primer lugar pero también la posibilidad de hemangioma agresivo; asimismo, en el TAC- Toraco-Abdómino-Pélvico realizado se informó: "Hallazgos compatibles con neoplasia renal derecha. Dado el contexto, la lesión vertebral puede tener carácter metastásico, aunque no se pueden descartar otras posibilidades".Es decir, nose descartaban otras posibilidades distintas a la neoplasia renal y la metástasis, y, aunque se prescribió por el Servicio de Medicina Interna del CHUF tratamiento radioterápico "Ante el cuadro de compresión medular por lesión lítica de L3, de etiología probablemente metastásica, en relación con Neoplasia renal derecha",es lo cierto que sólo recibió el paciente una dosis de Radioterapia , emitiéndose a continuación informe del Servicio de Medicina Interna del CHUF , el 31/05/19, que disponía "Ante el cuadro de compresión medular por lesión lítica de L3, de etiología probablemente metastásica, en relación con Neoplasia renal derecha se solicitó tratamiento radioterápico, iniciando la primera sesión. Comentado en Comité de Tumores Urológicos se recomienda valorar cirugía descompresiva de columna lumbar-DIAGNÓSTICA/TERAPÉUTICA-previa al uso de radioterapia".

Es decir, que se reconoce en el informe que dio pie a la decisión de la intervención, que la misma no sólo era terapéutica, sino también diagnóstica, habiéndose informado por los facultativos que intervinieron en el procedimiento que la cirugía practicada tiene 3 indicaciones claras : por una parte, la biopsia del tejido o la exéresis de lo que se pueda venir; por otra parte, la fijación de la columna, que sea más o menos estable; y que se descompriman las raíces para ver si el paciente puede volver a caminar.

Pues bien, dicho lo anterior, ha de considerarse lo que se informa por el Perito Dr. Gabriel. Doctor en Medicina y Cirugía, Médico especialista en Neurocirugía, al indicar que lo más probable, con las pruebas practicadas, era que , en efecto, el paciente presentase un cáncer renal con al menos una metástasis ósea en la columna vertebral, pero este diagnóstico clínico no puede confirmarse por la ausencia de confirmación histopatológica al extraviar el tejido obtenido en la intervención (cuando su análisis era uno de los objetivos de la intervención), y, además se considera que los estudios previos a la intervención quirúrgica practicada, que permitirían el estadiaje más preciso de la enfermedad son insuficientes, ya que únicamente se realizó una RM lumbosacra y un TAC toraco-abdomino-pélvico, pero sin que conste la realización un PET-TAC ni estudios de gammagrafía para valorar la extensión ósea de la enfermedad, y sin que tampoco haya información sobre otros estudios sobre el neuroeje más completos. Se considera asimismo, en relación a la decisión sobre la cirugía practicada que la misma es más solvente que la radioterapia para tratar de lograr el control local en una situación de planteamiento terapéutico con intención curativa, pero lo hace a cambio de una importante morbimortalidad, y de ahí que no se aconseje en pacientes con una corta esperanza de vida o enfermedad que se considere no curable, y se planteen procedimientos menos agresivos, como simples laminectomías seguidas de radioterapia , cirugía de instrumentación mínimamente invasiva en casos de inestabilidad o el concepto más reciente de "cirugía de separación" (separation surgery) que consiste en resecar solamente una pequeña parte del tumor que se expande al espacio epidural, para distanciar el área de irradiación posterior 3-4 mm del tejido nervioso y poder aplicar así una alta dosis de irradiación con menor riesgo de dañarlo. Se indica que "La extirpación fragmentada del tumor o parcial del cuerpo vertebral, como se realizó en este caso, no proporciona una ventaja en términos de radicalidad oncológica y, sin embargo, supone un riesgo de hemorragia superior y hasta un mayor riesgo de diseminar la enfermedad en el propio acto quirúrgico. La imagen radiológica final intraoperatoria, tomada tras la colocación de la caja expansible en el espacio labrado dentro del cuerpo de la vértebra, confirma la persistencia de una importante parte de la estructura ósea de la propia vértebra L3, que solamente había sido extirpada parcialmente".Se manifiesta por el perito que la causa de la muerte fue una parada cardiorrespiratoria secundaria a un shock hemorrágico masivo y prolongado por un cirugía agresiva sobre una metástasis vertebral de un más que probable hipernefroma, e indicando que las metástasis de estos tumores renales son conocidas por su extraordinario y brutal potencial hemorrágico debido a su alta vascularización, y que, por ello, lo diligente hubiera sido haber planteado, con anterioridad a la intervención, una biopsia de la masa renal para identificar su naturaleza o la embolización preoperatoria del tumor para disminuir su potencial sangrado durante la operación, o diseñar una exéresis en bloque de la vértebra afecta (espondilectomía total en bloque), técnica que es más compleja pero más segura, tanto en términos de mejor control del sangrado intraoperatorio como de radicalidad oncológica.

Por su parte, la Dra. Covadonga. Licenciada en Medicina y Cirugía, Especialista en Medicina Interna, que emitió informe a instancia de la aseguradora codemandada, señaló también en el mismo , al analizar la historia clínica , que "En el estudio de la RNM, realizado el 15 de mayo del 2019, se apreció una lesión lítica en L3 sobre una vértebra hemangiomatosa con compresión del canal medular, planteando el diagnóstico diferencial entre una metástasis o un hemangioma agresivo, por lo que ingresa el día 21 de mayo a cargo de medicina Interna para estudio. Al completar el estudio se apreció une lesión renal sugestivo de cáncer renal. Esta lesión renal era menor de 7 cm, no parecía que tuviera extensión local. Cabía interpretarlo como un estadio I o un estadio IV si la lesión ósea se consideraba una metástasis. Se planteó en primera instancia administrar radioterapia local, para control del dolor y los datos de compresión, lo que se llevó a cabo, pero en el Comité de tumores Urológicos se planteó una aproximación complementaria con estudio de la lesión vertebral, por una parte para descomprimir la columna y por otra para conocer el diagnóstico etiológico....". Es decir, valora también esta perito que la intervención serviría asimismo para el diagnóstico etiológico, y añade que "existía la posibilidad de que no se tratara de una metástasis del tumor renal y el abordaje hubiera sido diferente. Se podía tratar de un estadio I, frente a un estadio IV, lo que cambia el pronóstico de forma sustancial y el tratamiento...".Y de ello ha de concluirse, como señala la apelada, que no era claro el diagnóstico, y que para llegar a éste había otras posibilidades menos agresivas, como podría ser una biopsia percutánea de la lesión en L3 o en el riñón, un PET-TAC o una gammagrafía ósea. De hecho, llega a indicar la perito que "Tal y como describen la lesión es más probable que se tratara de un hemangioma que de una metástasis, pero no dispongo de la AP del tumor en la documentación aportada".

En consecuencia, atendiendo a lo anteriormente indicado, y como se resolvió por la juzgadora de primera instancia "Entendemos que, con un estudio más completo previo a la intervención, el diagnóstico inicial sería un diagnóstico firme. Consideramos que los estudios previos esclarecerían la etiología del tumor e incluso se podría haber evitado la operación con tratamiento de radioterapia aislada. Así lo expresa el propio informe de D. Gabriel. El citado perito apunta incluso la posibilidad de que, de ser necesaria la cirugía, ésta se hubiese resuelto aplicando otra técnica como la "cirugía de separación", lo que reduciría el sangrado: "la extirpación fragmentada del tumor o parcial del cuerpo vertebral, como se realizó en este caso, no proporciona una ventaja en términos de radicalidad oncológica y, sin embargo, supone un riesgo de hemorragia superior y hasta un mayor riesgo de diseminar la enfermedad en el propio acto quirúrgico". Consideramos que la cirugía que se practicó es altamente agresiva y prolongada (superó las 6 horas), con una pérdida hemática considerable y con necesidad de trasfusión, siendo la más probable causa de la muerte la parada cardiorrespiratoria secundaria a un shock hemorrágico masivo y prolongado por la cirugía. El tumor era muy vascularizado y no se realizaron estudios previos para identificar su naturaleza. Es significativa la nota de anestesia: "cirugía prolongada, sangrado importante, politrasfusión, necesidad de fármacos vasoactivos y fármacos procoagulantes para tratarla hemorragia quirúrgica". Durante la operación se recambió el volumen de sangre circulante del paciente, siendo provocada por la vascularización del propio tumor, lo que implica que obligaba previamente a su intervención a adoptar todas las cautelas posibles para evitar la hemorragia. La causa más probable del fallecimiento fue la pérdida de sangre paulatina y constante durante la operación y ésta se podría haber evitado con un estudio más ajustado de la etiología del tumor. Así, ante la naturaleza del mismo, se podría haber optado por no realizar la cirugía (únicamente con tratamiento de radioterapia) o bien abordar la cirugía aplicando técnicas que disminuyesen la vascularización del tumor, evitando el sangrado masivo que fue la causa del fallecimiento".

Por tanto, en atención a lo expuesto, ha de desestimarse el motivo de apelación relativo a la inexistencia de infracción de la lex artis, por no haberse realizado pruebas y estudios previos a la intervención realizada, ya que, como se ha expuesto, y como concluía el Dr. Gabriel "No se llevó a cabo un estadiaje completo de la misma, ni se procedió a un diagnóstico primario de la tumoración renal, ni se realizó una embolización prequirúrgica de las aferencias arteriales al tumor, siendo estas lesiones conocidas por su alta vascularización y riesgo hemorrágico.....El tipo de intervención practicada (exéresis parcial fragmentada de la lesión y cuerpo vertebral) es inferior en términos oncológicos y de control del sangrado intraoperatorio a la resección en bloque de la vértebra (espondilectomía en bloque)....Por estos motivos, tanto la decisión terapéutica como el enfoque técnico-quirúrgico del caso pueden considerarse excesivos, inadecuados y/o incluso imprudentes, ante un paciente en este estado evolutivo de la enfermedad y frente a una lesión de estas características".

SEXTO:Indemnización procedente.

El segundo motivo de impugnación de la parte apelante en relación a la sentencia viene referido a la cuantía indemnizatoria fijada , pues se considera que por la juzgadora de primera instancia se aplica sin más el importe resultante de la aplicación del baremo de accidentes de circulación, sin tener en cuenta que el Sr. Saturnino presentaba un cáncer renal y metástasis, lo cual condicionaba ya la esperanza de vida del mismo, y ello ha de ser tenido en cuenta.

En la sentencia apelada, al fijar la cantidad considerada procedente como indemnización, la juzgadora parte en efecto de la Ley 35/2015, que en el artículo 62 establece para la valoración del daño corporal en caso de fallecimiento categorías de perjudicados; y señala una indemnización para la viuda e hijos en función del baremo, si bien añade posteriormente que "Entendemos que no se debe de indemnizar la cantidad reclamada en concepto de lucro cesante. El artículo 81 de la Ley 35/2015 , establece que se indemniza este perjuicio patrimonial únicamente en aquellos casos en que los perjudicados dependan económicamente del fallecido, extremo que no se ha acreditado. También se ha tenido en cuenta que el baremo regulado en la Ley 35/15 para daños causados en accidentes de tráfico no resulta vinculante en estos supuestos de responsabilidad patrimonial, donde no hay que olvidar que se parte de una situación distinta, cual es una persona con determinadas dolencias previas que hicieron necesaria la intervención de facultativos. En el mismo sentido, se pronuncia la STSJ de Galicia de 14 de julio de 2023 ".

De lo anterior resulta que si bien no se incluyeron todos los conceptos indemnizatorios que se contemplan en el baremo de tráfico, sí utiliza como base la magistrada el referido baremo, pues las sumas contempladas para cada uno de los perjudicados las deriva del mismo.

Así, señala : "1º.-A Dña. Agustina, le corresponde 112.797,32 euros de perjuicio personal básico (por el hecho de ser la viuda tras 53 años de matrimonio, por aplicación del artículo 62 de la Ley 35/2015 ) y 37.223,12 euros de perjuicio por presentar una discapacidad física del 33%, por aplicación del artículo 69 de la Ley 35/2015 . También se concede la suma de 413,94 euros de daño emergente. En total, la indemnización que le corresponde asciende a 150.434,38 euros. 2º.-A Dña. Elsa le corresponden 20.696,73 euros por ser hija, como perjuicio básico y la suma de 413,94 de daño emergente. En total, la indemnización asciende a 21.110,67 euros. 3º.-A Dña. Adela, le corresponden 20.696,73 euros por ser hija, como perjuicio personal particular y la suma de 31.0454,10 euros por perjuicio particular al convivir con el fallecido. Le corresponde, asimismo, la suma de 413,94 por daño emergente. En total la indemnización asciende a 52.155,77 euros. 4º.-A D. Saturnino, le corresponden 20.696,73 euros por ser hija, como perjuicio básico y la suma de 413,94 de daño emergente. En total, la indemnización asciende a 21.110,67 euros. 5º.-A Dña. Filomena, le corresponden 20.696,73 euros por ser hija, como perjuicio básico y la suma de 413,94 de daño emergente. En total, la indemnización asciende a 21.110,67 euros".

Pues bien, en relación a este motivo impugnatorio ha de darse la razón a la parte apelante en cuanto al hecho de que las indemnizaciones basadas en el baremo de accidentes de circulación no se ajustan a las circunstancias que han de valorarse en casos como el presente, de responsabilidad patrimonial sanitaria , en la que ha de partirse de una situación de enfermedad, ya sea en este caso neoplasia renal en estadio IV por existir metástasis, o ya sea hemangioma agresivo , que la actuación sanitaria trató de enfrentar, de forma que acoger las cuantías indemnizatorias que vienen propuestas por el baremo para situación diversa no es la mejor opción, siendo reiteradas las sentencias de éste y otros tribunales que señalan que únicamente cabe atender al mismo con carácter orientativo, debiendo el juzgador efectuar una labor de moderación para adaptarse a las circunstancias en cada caso existentes.

Siendo así, en el caso presente, tal y como se indica por la parte apelante no se valoró por la juzgadora un supuesto de pérdida de oportunidad, sino que se parte de la consideración de una mala praxis médica al decidir de forma, a su juicio, precipitada, la realización de un intervención que suponía un grave riesgo de morbilidad y que, en el estado del paciente y aún sin conocer de forma certera el diagnóstico, hubiera requerido unos estudios y pruebas previas, e incluso ser abordada la intervención de modo distinto para prevenir o paliar el resultado finalmente ocurrido, cual fue una hemorragia masiva que desencadenó el fallecimiento del Sr. Saturnino.

Por ello, ha de considerarse la indemnización desde la perspectiva de haber existido una mala praxis médica, pero sin olvidar que el paciente presentaba ya grave afectación de su estado de salud, y aún sin diagnóstico completo, se apuntaba a que, en efecto , había una neoplasia renal con metástasis ósea, que no reflejaba buena perspectiva.

Desde esta consideración, y en la línea de indemnizaciones que se vienen estableciendo por este tribunal, se considera más ajustado a las circunstancias indemnizar a Dª Agustina, viuda de D. Lázaro, con la cuantía de 80.000 euros (se le daba 150.000 euros); y a cada uno de los hijos la cantidad de 15.000 euros (se les daba 21.110 y a la conviviente 52.155), añadiendo para la hija conviviente Dª Adela la suma de 5.000 euros más, es decir, 20.000 euros.

En consecuencia, ha de estimarse parcialmente el recurso de apelación interpuesto por la Letrada de la Xunta de Galicia, y, en consecuencia, se revoca la sentencia apelada, sentencia nº 139/23, de 25 de septiembre de 2023, del Juzgado de lo contencioso-administrativo nº 3 de A Coruña, en cuanto a las cantidades que como indemnización por responsabilidad patrimonial ha de abonar la Administración demandada , de forma que la condena ha de ser al pago de la indemnización por daños y perjuicios de 80.000 euros a Dª Agustina; 20.000 euros a Dª Adela; y 15.000 euros a Dª Elsa, Dª Filomena y D. Saturnino; y con los intereses legales correspondientes desde la fecha de la reclamación administrativa.

SÉPTIMO:Costas procesales.-

Con arreglo a lo dispuesto en el artículo 139.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso administrativa, al haberse estimado parcialmente el recurso de apelación, no procede la condena en costas.

Igualmente, al ser estimatoria parcial la sentencia para la pretensión en primera instancia, tampoco procede la imposición de costas.

VISTOSlos artículos citados y demás preceptos de general y pertinente aplicación,

Fallo