Sentencia Contencioso-Administrativo 28/2026 Tribunal Superior de Justicia de A Coruña. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección de Casamiento, Rec. 7128/2025 de 23 de enero del 2026

1.- Objeto del recurso de apelación.

El Letrado del SERGAS recurre en apelación la Sentencia de 04.02.2025 dictada en los autos de Proceso ordinario nº 31/2023 de la plaza nº 2 de la Sección de lo contencioso administrativo del Tribunal de Instancia de Ourense, en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria.

El recurrente, Jose Ignacio, combatía en su demanda ante el Juzgado la desestimación por silencio de su reclamación de 03.03.2022 en solicitud de una indemnización por importe de 100.000 € asociada a un mal funcionamiento del servicio público sanitario con motivo de una asistencia en urgencias en el Punto de Atención Continuada del Barco de Valdeorras que se le prestó el día 18.06.2021 después de un accidente mientras realizaba labores en una finca rural de su titularidad, durante las que se le introdujo un cuerpo extraño en su ojo derecho que no se llegó a detectar cuando acudió al PAC, donde se le diagnosticó una úlcera corneal y se le prescribió tratamiento con colirio y pomada junto con la indicación de seguimiento por su médico de atención primaria (expte nº NUM000).

Mantenía, también en vía administrativa, que la defectuosa atención que recibió el 18.06.2021 en el PAC (de urgencias), al no haberse completado todas las indicaciones de los protocolos habituales para casos de sospecha de cuerpo extraño intraocular, provocó el resultado final, pues al día siguiente de esa primera asistencia, y debido al dolor y la cefalea que sufría, regresó, de nuevo fue atendido por un médico de urgencias -ya en el Hospital Comarcal de Valdeorras--y tras consultarle al oftalmólogo de guardia, se confirmó la existencia de un cuerpo extraño en su ojo derecho (CEIO) por el que se ordenó su traslado urgente al Complexo Hospitalario Universitario de Ourense donde se le practicó un TAC que evidenció ese CEIO de 7 mm en su globo ocular que requirió de una intervención urgente con vitrectomía y lensectomía para su extracción resultando, a pesar de la cirugía, y de que la misma se practicó rápidamente una vez detectado, un pronóstico muy desfavorable para su ojo (deducible de las pruebas microbiológicas posteriores que se le hicieron una vez practicada la intervención y confirmaron la presencia de stafiloco capitisen las muestras de su humor acuoso), que se corroboró por el Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona el 01.07.2021 y en visitas posteriores derivando en la pérdida completa de su ojo derecho (artrofia del nervio óptico, tracción del hialoides posteriores y atrofia coriorretiniana).

De su relato deducía una infracción de "lex artis"durante la primera asistencia prestada en el PAC el 18.06.2021 por no haber agotado todas las exigencias protocolarias en el manejo en urgencias de casos de sospecha de cuerpo extraño intraocular (CEIO) y al no haber sido examinado, a pesar de existir datos que permitían albergar esa sospecha, por un especialista en oftalmología, al que no se le derivó - a pesar de esa sospecha-con motivo de esa primera asistencia.

A su entender ese retraso de 24 horas en la atención a ese CEIO hasta comenzar a ser tratado con antibióticos específicos (para lo que era necesaria su detección precoz) incrementó sus probabilidades de desarrollar la endoftalmitis que se le diagnosticó después (esas probabilidades se incrementaron en un porcentaje del 25 al 75%) e hizo que su ojo evolucionara hacia un cuadro infeccioso grave con daños irreversibles -pérdida de visión de su OD-- que podrían haberse evitado con una atención adecuada desde el primer momento; añade que a pesar de la cirugía de urgencia que se le practicó al día siguiente ya en el CHUO, no se pudo evitar el desenlace final, debido a

Reclamaba 100.000 €.

Ya en la vía judicial, en ataque de esa desestimación presunta inicial, redujo el importe indemnizatorio reclamado al total de 51.708,90 € (13.052,29 € por el perjuicio moral por pérdida de calidad de vida de carácter leve ocasionado por las secuelas, 2.685,95 € por perjuicio estético de carácter ligero debido a la deformidad que padeció su ojo, y 35.970,66 € por las secuelas permanentes que le quedaron, consistentes en una pérdida de agudeza visual considerable).

La sentencia de instancia estima totalmente el recurso contencioso, reconoce la infracción de "lex artis" denunciada y condena a la Administración a abonarle al recurrente la cantidad reclamada en vía judicial.

En el FJ4º de su Sentencia el Magistrado titular de la plaza nº 2 de la Sección de lo contencioso del Tribunal de instancia orensano considera "muy plausibles las explicaciones facilitadas por el perito de la parte actora, que expone que la forma de producción del traumatismo constituía un factor de riesgo elevado, contemplado en la literatura médica como tal y que tenía altas posibilidades de perforar el globo ocular y causar una infección"

A su entender ese factor de riesgo elevado de infección, descrito en la literatura médica, debería haber llevado al facultativo de Urgencias, aún asumiendo un Seidel negativo (resultado negativo de la prueba de tinción con fluoresceína de la superficie ocular), e incluso la falta de pérdida de visión, o las pupilas isocóricas y normorreactivas, a descartar del todo la sospecha derivando al paciente a un centro donde se dispusiera de oftalmólogo de guardia para que pudiera comprobar definitivamente el estado de la cámara anterior del ojo y si había o no una perforación corneal.

Sobre la base de ese razonamiento, la sentencia califica de incompleta esa primera asistencia en el PAC; y de acuerdo con las conclusiones de la pericial de la actora (informe del Dr Blas) de la que resultaría que la primera exploración en el PAC fue sumamente superficial porque no se comprobó la posibilidad de perforación ocular, no se exploró la agudez visual, no se comprobó la presión intraocular del ojo, tampoco se exploró el segmento anterior del ojo con ayuda de una lámpara de hendidura ni la dinámica pupilar ni se le hizo el fondo de ojo, tampoco la presión intraocular, no se le realizó una radiografía, ni se avisó al oftalmólogo de guardia ni se derivó al paciente al centro público más próximo que dispusiera de ese oftalmólogo, reconoce infracción de lex artis;y reprocha al SERGAS que tratara de justificar en una falta de disposición de medios materiales en las instalaciones del PAC la respuesta asistencial que se le ofrece al paciente:

"... además de que no podemos olvidar que O Barco de Valdeorras cuenta con un hospital comarcal, la falta de medios para explorar adecuadamente una lesión debe implicar que, por parte del facultativo que atienda al paciente, se derive a este a un especialista, remitiéndolo incluso al Complejo hospitalario universitario de Ourense en caso de que las circunstancias lo requieran. Lo que no parece razonable es que se alegue que no se disponía de más medios para justificar una exploración netamente insuficiente cuando esos medios sí que existían, quizás no en el Punto de Atención Continuada pero sí en el Hospital de O Barco de Valdeorras y, en su defecto, en el Complejo hospitalario de Ourense a los que debió ser derivado de forma inmediata el paciente si el facultativo del Punto de Atención Continuada consideraba que se requería un examen más profundo, o que excedía de sus conocimientos o posibilidades al establecer un diagnóstico más detallado."

En ese mismo FJ 4º la sentencia concluye:

"..acreditada la infracción de la lex artis ad hoc, procede determinar a continuación si la demora en el diagnóstico ha tenido, o no, incidencia en el resultado final."

Y añade:

"considero acreditado que así ha sido, dado que esa falta de diagnóstico y tratamiento inicial permitió que la infección aumentase, considerando el perito del recurrente que la misma ha sido la causa fundamental del desenlace acaecido, conclusión que me ha resultado convincente y que se corresponde con las circunstancias del caso."

El FJ 4º de la Sentencia incorpora dos últimos párrafos donde:

- en primer lugar se valora el resultado de la prueba pericial emitida a instancias de la codemandada por los Dres Amelia y Cirilo, a fin de calibrar la capacidad de la intervención quirúrgica de urgencia (en el CHUO, el 20.06.2021) para evitar el resultado final, extrayendo de su informe una indicación literal según la cual "a pesar de que se realizaron todos los procedimientos terapéuticos que recomiendan las guías, el paciente desarrolló una endoftalmitis, que es una infracción muy grave ocular, y que deja muchas secuelas";y,

- en segundo, se declara que "un tratamiento inmediato de la lesión hubiera podido permitir controlar la infección, con independencia de que la cirugía se hubiese practicado al día siguiente pero, al menos y con gran seguridad, se hubieran evitado las graves secuelas que ha padecido el actor o en su caso, se hubieran aminorado considerablemente."

El FJ5º de la Sentencia fija la suma indemnizatoria a favor del recurrente en el importe total reclamado en su demanda, que considera razonable después de reconocer la realidad (acreditada) de las lesiones padecidas, y que entiende adverada por la posterior Sentencia de 26.06.2024 del Juzgado de lo Social nº 2 de Ourense donde se le reconoció una incapacidad permanente total para profesión habitual de operador de célula robótica y mecanizado manual de núcleos de composites y para su profesión habitual de pintor de piezas.

Explica que la reclamación en vía judicial para los dos primeros conceptos (perjuicio moral por pérdida de calidad de vida y perjuicio estético de carácter ligero) en tanto se ajusta a las cuantías correspondientes a un grado leve, y "atendiendo a las circunstancias del caso",impide tildar sus respectivos importes como desproporcionados o injustificados; al igual que en el caso del tercer concepto (secuela permanente por pérdida de la agudeza visual) para cuyo cálculo se ha empleado por la parte actora la famosa Escala de Wecker,empleada también en el orden social para calibrar este tipo de secuelas (por pérdida de visión), en términos que no se han rebatido con prueba contradictoria.

En definitiva, estima totalmente el recurso y reconociendo una infracción de lex artiscondena a la administración a abonarle al recurrente el importe total reclamado en su demanda (51.708,50 €)..

2.- Motivos de la apelación

En su apelación el Letrado del SERGAS hace uso de un motivo sustancial: error en la valoración de la prueba; que atribuye a la falta de consideración o mención por parte del Juzgador de instancia en su sentencia de una serie de pruebas propuestas por la representación de la Administración, incorporadas al expediente, también practicadas en la vista, que avalarían una correcta actuación del servicio sanitario con motivo de la primera asistencia al paciente en el PAC de Barco de Valdeorras. A saber:

1) El informe del Jefe del Servicio de Oftalmología del CHUO de 11.03.2022 (Dr Eugenio), a quien también se oyó en Sala;

2) El de 25.03.2022 del facultativo que le atendió en el PAC (Dr Humberto), cuya declaración se practicó también a presencia judicial a través de videoconferencia;

3) Y la historia clínica del recurrente (incorporada al expediente administrativo)

De los que a entender del SERGAS resultarían las siguientes conclusiones:

1.- el facultativo que atendió al recurrente el día 18.06.21 en el PAC tuvo presente que no había pérdida de visión, que sus pupilas eran isocóricas y normorreactivas, y que la prueba de Seidel había sido negativa ("PIN, úlcera corneal superficial, Seidel negativo")para diagnosticarle esa úlcera y prescribirle tratamiento con colirio ciclopléjico y pomada (cada 8 h x 5 días) con posterior control por su médico de Atención primaria. Y descartó derivarlo a un oftalmólogo de urgencias ante la ausencia de signos de alarma de la presencia de un cuerpo extraño introducido en el ojo.

Ese mismo diagnóstico se confirmó después al día siguiente, cuando el paciente acudió de nuevo a urgencias aunque las del Hospital Público comarcal de Valdeorras; sin embargo, como era la segunda vez que acudía por idéntico motivo, se realizó una interconsulta con oftalmólogo de guardia que después de una radiografía observa la presencia de ese cuerpo extraño intraocular por lo que el paciente es trasladado al CHUO donde se le realiza un TAC que confirma ese cuerpo extraño de 7 mm dentro de su globo ocular derecho y tras lo cual se opera de urgencia (victrectomía, lensectomía para extracción del cuerpo extraño) y se toman muestras del humor acuoso detectando la presencia de estafilococo capitisresponsable de la endoftalmitis, de la que se cura y es dado de alta el 28.06.2021 aunque "con muy mal pronóstico"

De lo que extrae el SERGAS la conclusión de que la primera asistencia fue acorde a la "lex artis", porque fue una respuesta atinada a los síntomas del paciente ( STS de 05.04.2018)

2.- el recurrente fue atendido por primera vez a las 21h del día 18.06.2021, diagnosticado a las 13.30 h del día siguiente de perforación corneal, momento a partir del cual se le administraron antibióticos intravenosos y entre las 17.48 y las 21.23 h del 19.06.2021 fue atendido por el Servicio de Oftalmología del CHUO donde le inyectaron antibióticos intravítreos de manera que hasta que se le administró el oportuno tratamiento para prevenir la endoftalmitis no pasaron 24 horas, que es el tiempo indicado en la literatura médica como aquel dentro del que hay que tratar el riesgo de infección asociado a la presencia de un cuerpo extraño en el interior del globo ocular.

3.- en los hospitales no se dispone de un vitrectomista de guardia por lo que no hubiera sido posible practicar correctamente la cirugía en la tarde de la primera asistencia médica.

4.- la cirugía se le realizó 36 h después de que sucediera el trauma ocular y fue programada con celeridad pues el paciente acudió en la tarde del 19.06.2021 al CHUO y la cirugía se le practicó al día siguiente (por la mañana).

5.- el retraso en el diagnóstico no tuvo incidencia en la evolución de la patología, lo que se evidenció gracias a la declaración en Sala del Dr Eugenio (Jefe del Servicio de Oftalmología del CHUO) en ratificación de su informe.

La conclusión de la apelante, después de relatar el resultado de esa prueba en instancia que a su entender no se tuvo presente en la valoración del Juez en su sentencia, es la de que la asistencia médica prestada al sr. Jose Ignacio en el PAC del Barco de Valdeorras fue correcta, ajustada a las reglas impuestas por la "lex artis ad hoc",dentro de parámetros razonables de rendimiento y buena praxis.

También a entender del SERGAS, las conclusiones de la Sentencia contravendrían la doctrina sobre prohibición de regreso descrita en SsTS Sala 1ª de 14.02.2006, 15.02.2016, 29.01.2010 aplicada en este orden contencioso en Sentencias de este mismo TSJ de Galicia como la de 21.10.2015 (rec 787/2011) al reprochar la inadecuación de un tratamiento a un paciente fundándose en su evolución posterior, con independencia de la corrección de la asistencia prestada en urgencias. En definitiva, a entender de la administración apelante, no es posible sostener para el caso la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o atraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior del paciente.

Por otra parte, sostiene el SERGAS que no cabría, para este caso, la aplicación de la doctrina sobre pérdida de oportunidad porque no se ha demostrado el daño antijurídico.

Aquí recuerda el contenido tanto del informe como de la declaración de los Dres Eugenio y Adriano, especialistas en oftalmología, de los que deduciría que la demora en el diagnóstico no tuvo incidencia en el resultado final porque se trató la lesión rápidamente, dentro de las primeras 24 horas (que es el tiempo indicado en la literatura médica dentro del que debe aplicarse un tratamiento específico para responder al riesgo de infección ante la presencia de una perforación ocular).

Llega a remitirse el SERGAS al contenido y argumentos de los escritos de contestación a la demanda y conclusiones de su Aseguradora, sobre el exceso de las cantidades reclamadas.

3.- Oposición a la apelación.

En su escrito de oposición la parte apelada comienza por negarle contenido impugnatorio (crítico de la sentencia) al escrito por el que el SERGAS formula su apelación.

Mantiene que la Administración en su recurso se limita a copiar literalmente un fragmento de su escrito de contestación; de lo que deduce que debería ya inadmitirse el recurso por ese motivo (cita a su favor dos SsTSXG de 08.02.2023, rec 4324/2022, y de 04.10.2023 rec 495/2022).

Sobre la infracción de lex artiscuyo reconocimiento en la sentencia se critica por el SERGAS, la apelada sostiene que la sentencia contiene una motivación racional, razonada y extensa de la prueba haciendo una exposición también razonable, clara, acerca de aquellos hechos y datos sobre los que el Juez sustenta su razonamiento: que la perito de la parte codemandada "coincide con el del actor en señalar que con una radiografía se habría podido ver la presencia del objeto y que la primera asistencia no fue correcta";que "se perdieron unas horas decisivas a la hora de evitar la producción de la endoftalmitis que, a juicio del Dr Blas, fue la causa de la pérdida de la visión del ojo derecho"; o que "la única discrepancia o la más relevante, entre el Dr Blas y la Dra Susana, radica en la relevancia de esa primera asistencia médica" pero "parece claro que, en consecuencia, no puede esperarse ni un segundo desde que la lesión es detectada. No se trata de un tratamiento que pueda demorarse unas horas sino que debe ser administrado de inmediato, cosa que no sucedió en este caso por un error de diagnóstico y por una falta de puesta a disposición del paciente de todos los medios disponibles."

A continuación protesta que en sus razonamientos el SERGAS incluya, literalmente, argumentos que empleó sólo la aseguradora codemandada en la instancia. Que no aparecerían en el escrito de contestación de la Administración, tampoco en sus conclusiones.

4.- Ámbito del recurso de apelación.

Los arts. 81- 85 LJCA definen el régimen del recurso de apelación en este orden contencioso.

Se exige, para su correcta formulación, que el escrito donde se formule contenga motivos fundamentados que demuestren una verdadera crítica de la sentencia, sin repetir los argumentos que se hicieron valer por la misma parte en la instancia.

La ausencia de cualquiera de esos requisitos (motivos fundamentados que no repitan los argumentos hechos valer por la apelante en instancia, crítica real de la sentencia) ha conducido en un buen número de casos a la inadmisión de un recurso de apelación, en los términos a que alude el letrado de la parte apelada en su oposición.

Así, la apelación es una segunda instancia en la que el tribunal competente revisa la adecuación a derecho de la sentencia dictada en primera instancia; y a tal fin ha de centrar sus razonamientos de acuerdo con lo pretendido por el o los apelantes.

No obstante, el tribunal "ad quem", a fin de dictar una resolución justa, ha de resolver en base a las normas de aplicación aunque no se hayan indicado convenientemente por las partes, podrá formular argumentaciones no planteadas por las partes al hilo de las que sí se han alegado, y tener en consideración el debate acontecido en la instancia en todos su extremos, incluso aquellos aspectos que no se hubieran hecho valer en apelación pero que puedan resultar fundamentales para la solución del caso.

Por ese motivo, si de la lectura del escrito de interposición del recurso de apelación se deduce la crítica que pretende hacer de la sentencia, por más que incluya indicaciones literales extraídas de los escritos iniciales de las partes en instancia, la solución más acorde con el respeto a la tutela judicial efectiva es la de admitirlo y darle respuesta, evitando con ello automatismos excesivamente rigoristas reñidos con el derecho a la tutela judicial efectiva.

Precisamente sobre la cuestión puede resultar de interés una de las más recientes Sentencias de la Sala 3ª del TS, de 21.10.2024 (rec 7491/2022), donde para contestar a un motivo de inadmisión del recurso de apelación como el que describe en su oposición la aquí apelada, asume que si de la lectura del escrito se deduce "la clara intención de la recurrente de continuar sosteniendo la pretensión originariamente formulada, cuya satisfacción persigue, obviamente, a través del éxito del recurso de apelación"es más respetuosa con el derecho a la tutela judicial la decisión de admitir y responder al recurso.

Es por ello que en este caso procede admitir y dar respuesta a la apelación por más que sea cierta la protesta de la apelada cuando señala que se ha hecho una transcripción literal de los argumentos de la contestación del SERGAS (incluso de los de su aseguradora) en su escrito interponiendo recurso de apelación; porque servirían para sustentar la pretensión que sí hizo valer la administración en instancia.

5.- Respuesta al recurso de apelación.

Declarada la admisibilidad del recurso de apelación en el anterior FJ de esta Sentencia, procede ahora contestar al mismo.

Son varios los motivos de la apelación, aunque se pueden reconducir a uno: a entender del SERGAS la sentencia adolece de un error en la valoración de la prueba (no se menciona el resultado de parte de la practicada) que conduce a reconocer una infracción de "lex artis"inexistente; no existiendo tampoco prueba acerca de una pérdida de oportunidad.

Y se vulnera, a su entender, la conocida doctrina de prohibición del regreso por calibrar la corrección de un tratamiento o de una asistencia sanitaria atendiendo al resultado final de todo el proceso asistencial cuando lo que hay que analizar es si procedió correctamente en el momento de la asistencia, completando el protocolo de respuesta al caso conocido por la ciencia médica.

Pues bien, la respuesta al recurso de apelación pasa por hacer referencia, en esta sentencia, al régimen jurídico de la responsabilidad patrimonial sanitaria (FJ5.1.), a los antecedentes probados del caso (FJ 5.2.), y finalmente, a la crítica de la sentencia, para la que el tribunal habrá de calibrar si la valoración judicial en instancia ha sido o no razonable, lógica, sustentada en el resultado de la prueba (FJ 5.3.); en cuyo caso no procederá su sustitución por una valoración de la prueba alternativa como la que pretende la apelante. De lo contrario, se podrá entrar a realizar esa valoración.

5.1. Régimen jurídico de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

El principio de responsabilidad de la Administración, con precedente constitucional en los artículos 106.2 y 149.1.18, se encuentra actualmente regulada por la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (artículo 32 y siguientes).

El artículo 32.1 de la Ley 40/15 recoge el principio general en los siguientes términos:

"Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

Esta norma se complementa, por lo que se refiere al punto de vista procedimental, con la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

Se trata de un sistema que consagra la responsabilidad de las Administraciones Públicas, en términos amplios y generosos, siendo sus principales características la de ser un sistema unitario (para todas las Administraciones) general (abarca a toda la actividad), de responsabilidad directa (cubre los daños de sus funcionarios, autoridades y personal laboral), de carácter objetivo, prescindiendo de la idea de culpa y adquiriendo la máxima importancia la relación de causalidad y que pretende una reparación integral.

La apreciación de esta responsabilidad exige la acreditación de los siguientes requisitos:

1º.- La realidad efectiva de una lesión patrimonial, daño o perjuicio en los bienes o derechos del perjudicado, evaluables económicamente, individualizados y no justificados, por no tener el reclamante el deber jurídico de soportarlos de acuerdo con la Ley.

2º.- Una actuación administrativa por acción u omisión, material o jurídica, en el marco de la prestación normal o anormal de un servicio público.

3º.- Una relación de causalidad directa e inmediata entre aquélla y ésta, sin la intervención de factores externos que la alteren o eliminen, o de fuerza mayor legalmente excluyente; lo que significa, en principio, un nexo causal exclusivo, pero sin excluir la posibilidad de la concurrencia o injerencia de un tercero o del mismo perjudicado que con su conducta sirva para moderar o graduar la cuantía indemnizatoria, ni que por su entidad o valor determinante rompa por completo ese nexo eximiendo a la Administración de toda responsabilidad, como ocurre en los supuestos de fuerza mayor, contemplada por la Ley como causa de exoneración.

El presupuesto necesario es que el funcionamiento del servicio público opere, de forma mediata, como un nexo causal eficiente ( SsTS de 08.10.1986 y 11.02.1987)

Dice el art. 34.1 de la Ley 40/2015 que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley y que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

Por ese motivo, la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada lex artis.

O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que, según el estado de los conocimientos o de la técnica, eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario, sino atendiendo al parámetro de la lex artis ad hoc.

En palabras de la Sentencia del Tribunal Supremo de 21.12.2012, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis ad hoccomo modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente.

Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis,no cabe apreciar la infracción que se articula, por muy triste que sea el resultado producido.

Ocurre que la obligación de asistencia médica no es de resultado, sino de medios, aplicando aquellos más conformes a la lex artisen todo tipo de tratamiento o acto médico, siendo necesario para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria que se haya incurrido en cualquier tipo de error en la actuación médica que se discute, sea por una equivocación injustificada de diagnóstico, por no haber hecho lo que debía de hacerse para evitar un resultado antijurídico, o por haber actuado incorrectamente en la solución de un problema patológico de una manera relevante y en adecuada relación de causalidad con las consecuencias perjudiciales causadas al paciente.

Lo que es exigible a la Administración es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño.

La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se ha producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde a esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

El Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria ( STS de 23 de septiembre de 2009).

Los casos concretos que se han ido estudiando por los tribunales, para esta misma materia, han generado una respuesta (muy extensa, amplia) de los diversos órganos judiciales que ha provocado diversas líneas argumentales, básicamente tres a las que se reconducen los asuntos en virtud de la prueba de la que se haya dispuesto:

1) Los casos en que se demuestra una infracción de la "lex artis", es decir, cuando se demuestra que la ciencia médica dispone de conocimientos suficientes para la aplicación de un protocolo o tratamiento muy concreto atinado al caso que no se siguió en la intervención médica de que se trate alcanzando un resultado lesivo que, precisamente porque el trato no ha sido el protocolizado conocido de los responsables médicos para ese supuesto, debe indemnizarse en su integridad.

2) Los casos en que se objetiva una incertidumbre acerca de lo acontecido; sobre si, a partir del conocimiento de esa patología, se han adoptado los protocolos asistenciales adecuados ( SsTS de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005, de 4 y 12 de julio de 2007), para los que está pensada la llamada doctrina de la "pérdida de oportunidad".

Se trata de una figura alternativa a la quiebra de la "lex artis" que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que la quiebra no se ha producido o no se ha probado y, no obstante, concurre un daño antijurídico a consecuencia del "defectuoso"funcionamiento del servicio.

En estos casos el daño a indemnizar no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino el daño (moral) ocasionado al paciente o a sus familiares debido a la incertidumbre que se demuestra en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación (posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera).

Aquí hablamos de "cierta" pérdida de una alternativa de tratamiento que se asemeja al daño moral (que constituye el concepto indemnizable).

Lo que se maneja en estos supuestos es la hipótesis "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo[ SsTS de 19.10.2011 y 22.05.2012]

3) Los casos en que se demuestra un "daño desproporcionado" (que da nombre a otra línea argumental de la doctrina jurisprudencial, también llamada "doctrina del resultado clamoroso") asociado a una negligencia médica. Suceden cuando el acto médico "produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender"( STS de 06.04.2015 o de esta misma Sala del TSJG de 28.04.2021).

Esta doctrina se aplica cuando el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender, concurriendo los elementos del nexo de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño causado, así como el de la antijuridicidad del daño, imprescindibles para la declaración de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

No es sencilla, en ocasiones, la distinción entre los diversos casos en que se puede apreciar una negligencia médica, o en que existen suficientes datos indiciarios de la misma, a la hora de calibrar si lo sucedido se debió a una "infracción de la lex artis ad hoc" o, por el contrario, hay que acudir a la doctrina antes citada, de la pérdida de oportunidad.

Puede servir, para observar las diferencias, acudir precisamente a la respuesta de la Sala Tercera, en sentencias como la de 18.07.2016 según la cual la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal,esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto".

En STS de 07.07.2008 se pasa por "pérdida de oportunidad" un caso en que se habría demostrado que hubo un retraso en un diagnóstico con unas consecuencias negativas en que lo que se tiene que reconocer como indemnizable es el daño asociado a la falta de aplicación de los medios de que se disponía para obtener ese diagnóstico pero no es posible deslindar, a la hora de analizar el resultado, si realmente la aplicación de esos medios al caso hubiera evitado el desenlace dañoso o lo hubiera atemperado.

De manera que existen dos aspectos esenciales a valorar cuando intentamos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que después se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo pero que no se aplicó en el momento oportuno:

-en primer lugar, el grado de probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior;

-en segundo, el grado o entidad del daño ocasionado.

Para hablar de infracción de lex artis (ad hoc),la exigencia será la demostración de que el error, la negligencia, en su caso la falta de adecuación del comportamiento médico al protocolo o a lo esperado/esperable según el grado de conocimientos de la ciencia a fecha de tratamiento o de actuación ha ocasionado el resultado, que la víctima no tiene por qué soportar en toda su extensión (antijuridicidad del daño).

Por último, conviene hacer indicación aquí de la llamada doctrina de la prohibición del regreso aplicable en esta materia, que impide juzgar la actuación médica (diagnóstico, tratamiento) desde la perspectiva de su resultado final, una vez conocido ("ex post") obligando a evaluarla según las circunstancias y conocimientos existentes en el momento de la atención ("ex ante") evitando así culpar en forma retrospectiva al profesional por una evolución desfavorable no previsible ( SsTS Sala 1ª de 14 y 15.02.2006, 07.05.2007, 10.06.2008, más recientes de 20.05 y 01.06.2011 y de la Sala 3ª de 15.03.2018).

De acuerdo con esa doctrina, no es factible cuestionar si hubo el error o retraso diagnóstico o inadecuación del tratamiento si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior del paciente y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico, ya que la valoración ha de efectuarse según los síntomas y los signos existentes en el momento de la asistencia aplicando los medios diagnósticos y terapéuticos entonces disponibles, no siendo válido incurrir en la prohibición del regreso a partir del diagnóstico final.

5.2. Datos de interés.

Del expediente administrativo (de la documental obrante en la Historia Clínica del paciente) y del judicial (documental incorporada a los autos) al igual que de la versión de lo sucedido que reconocen todas las partes, resultan los siguientes antecedentes de interés para el caso:

1.-A las 21.03 h del día 18.06.2021 el Sr. Jose Ignacio acude al servicio de urgencias del Punto de Atención Continuada (PAC) del Barco de Valdeorras después de sufrir un accidente mientras trabajaba en una finca de su propiedad, al sentir la entrada de un cuerpo extraño en su ojo derecho.

El médico de urgencias que le atiende en el PAC le diagnostica una úlcera corneal y le pauta tratamiento con colirio antibiótico y ciclopléjico. En la documental de su historia clínica figura que se le practica la prueba oftalmológica de "Seidel" (tinción con fluoresceína de la superficie ocular destinada a calibrar si hay salida de humor acuoso del ojo y consiguiente perforación) y resulta negativa (no detecta esa salida). También se hace constar que no se observa pérdida de visión asociada a ese accidente, y que las pupilas del paciente están isocóricas y normorreactivas.

2.-A las 12.43 h del día siguiente (19.06.2021) el paciente acude nuevamente a urgencias, esta vez del Hospital Comarcal Barco de Valdeorras, porque durante las últimas horas ha venido experimentando cefalea y dolor ocular.

Es atendido a las 13.30 h por un médico de urgencias del H Comarcal y se le vuelve a diagnosticar úlcera corneal aunque ante la sospecha de perforación corneal, lo derivan al Servicio de Oftalmología, donde lo explora un oftalmólogo que revisa su agudeza visual (agudeza visual en ojo derecho de movimiento de manos a 30 cm) y después de hacerle una radiografía constata que tiene un cuerpo extraño intraocular; se le diagnostica perforación corneal sin signo de Seidel e iris con indicaciones de laceración. Y se le administra antibiótico intravenoso (amoxicilina clavulánica).

Ese mismo día es derivado al Complexo Hospitalario Universitario de Ourense (CHUO) "para tratamiento con intravítreos";ingresa esa tarde del 19.06.2021 y le atiende el Servicio de Oftalmología confirmando perforación corneal autosellada sin seidel, lesión en iris, inflamación en cámara anterior y fondo de ojo no valorable.A esas alturas su agudeza visual alcanza la "visión de bultos".

Se le practica raspado corneal y toma de muestra de humor vítreo para cultivo y se le administra vacuna frente al tétanos e inyecciones intravítreas de antibióticos (vancomicina y ceftaciima) en ojo derecho (OD).

Se le hace un TAC que confirma la presencia de un cuerpo extraño metálico de 7 mm introducido en su OD.

Se le programa cirugía para la mañana siguiente.

3.-La cirugía se practica el 20.06.2021 y consiste en vitrectomía, lensectomía e inyección de silicona en cámara vítrea con retirada de cuerpo extraño metálico introducido en OD.

Se envía para cultivo la muestra de humor acuoso obtenida y de la solución empleada en la vitrectomía. Se le inyectan antibióticos intravítreos y en la HC se hace referencia a la dificultad en la cirugía por "mala visualización".

Se le explica al paciente el mal pronóstico del ojo afectado y la posible necesidad de una evisceración para control de la infección o del dolor.

Se le administran antibióticos intravenosos y se le pauta tratamiento tópico con antibióticos reforzados y antiinflamatorios.

4.-El 21.06.2021 lo explora el cirujano oftalmólogo que le ha intervenido. Resultado de esa exploración en su HC se describe un estado de agudeza en el OD de "percepción de luz",con córnea adelgazada. Se indica también que la cámara anterior del ojo permanece aplanada "con presencia de sangre"y el fondo de ojo no es valorable.

Se le vuelve a informar del mal pronóstico visual.

Permanece ingresado en el CHUO.

5.-Su cirujano revisa su estado a diario mientras permanece ingresado (21 a 26.06.2021).

El día 23.06.2021 se solicita colirio de suero autólogo ante la ausencia de mejoría de la úlcera corneal; y el 26.06.2021 mantiene el mismo estado en su úlcera (con adelgazamiento corneal y signos de mejoría leve de la inflamación en la cámara anterior que venía padeciendo).

6.-El 28.06.2021 se obtiene el resultado del cultivo del humor acuoso remitido después de la cirugía, que es positivo para la bacteria estafilococo capitispor lo que se le explica al paciente la cirugía de evisceración del OD.

Se le pautan colirios reforzados de antibióticos y antinflamatorios y tratamiento oral con Prednisona y Omeprazol.

Es dado de alta ese día.

7.-En una revisión posterior, de 29.06.2021, se constata que persiste la úlcera, la córnea está adelgazada, presenta sangre en cámara anterior, y su ojo está evolucionando hacia la atrofia (ptisis bulbi).

El paciente explica que desea una segunda opinión y pide que le entreguen informe.

8.-Los días 01 y 19.07.2021 el paciente acude al Servicio de Retina y Vítreo de la clínica privada IMO en Barcelona donde se le examina emitiendo informe según el cual su agudeza visual del OD es de "pobre percepción de la luz",su presión intraocular de 4mmHg (hipotonía) y padece edema corneal y desprendimiento de retina.

Se le informa también de muy mal pronóstico funcional.

9.-En el CHUO lo revisan los días 12.7 y 03.08.2021 sin observar cambios significativos en su estado.

10.-En su Historia Clínica se hace constar, el 13.09.2021, que se observa la existencia de ptisis bulbi.También que presenta úlcera neurotrófica para la que se le pauta un tratamiento que cura la úlcera el 30.09.2021.

11.-Después de revisiones mensuales que se le practican entre octubre de 2021 y enero de 2022, como resulta de su exploración del día 25 de este último mes, se hace contar la existencia de hipotonía del ODy también que en el fondo de ojo se ha visualizado artrofia del nervio óptico, membrana prerretiniana contraída y atrófica corriorretinina.

5.3.- Error en la valoración de la prueba; infracción de la doctrina de prohibición de regreso.

La revisión de la prueba que se practicó en instancia, así como una lectura atenta de la Sentencia apelada, revelan que el razonamiento lógico que contiene no es arbitrario ni ajeno a una valoración ponderada del resultado de esa prueba, mencione o no expresamente determinados medios de prueba practicados en instancia-a mayores de aquellos a los que otorga más valor por considerar su resultado más convincente--.

Sin contar con que limita su respuesta a los argumentos de la demanda, donde, como veremos, la parte actora no incluye una crítica a la atención sanitaria al paciente en el H Comarcal (19.06.2021, donde se le termina derivando a Oftalmología y se le detecta la perforación por cuerpo extraño) ni en el CHUO (donde se le practica el TAC que confirma la presencia de ese cuerpo extraño de 6/7 mm en su ojo derecho y se le interviene quirúrgicamente); sino que critica exclusivamente, por incompleta, la que se le presta en el PAC del Barco de Valdeorras el 18.06.2021.

Precisamente por eso último es posible poner en duda la relevancia que el SERGAS otorga en su apelación a algunas pruebas practicadas en la instancia, sobre las que echa en falta que se pronuncie expresamente la Sentencia en su valoración de la prueba global, como es el caso del informe de 11.03.2022 del Jefe del Servicio de oftalmología del CHUO, Dr Eugenio, al que también se oyó en Sala como testigo perito; porque el informe en cuestión venía a describir esa segunda parte de la asistencia sanitaria al paciente (en el CHUO una vez confirmada la presencia de ese CEIO, atendiendo además a la condición profesional del informante, jefe del Servicio donde se le practica la cirugía, que no tenía por qué conocer ni valorar en su informe lo sucedido días antes en su primera asistencia en el PAC).

Sin perjuicio de que, como se verá más adelante, incluso atendiendo al contenido de ese informe o de la intervención en Sala de su autor, de todos modos la conclusión que alcanza la sentencia sigue siendo lógica, atinada al resultado de su valoración del resto de la prueba, y explica qué parte de esa prueba considera más convincente y por qué; integrando con ello, sobradamente, las exigencias de motivación en lo tocante a la valoración de la prueba ( STS Sala 1ª nº 40/2015 de 4 de febrero, rec 657/2013)

Lo que también se puede decir una vez valorado el informe del propio facultativo del PAC que le asiste de urgencias el 18.06.2021, sobre lo que se entrará, al igual que para el anterior, más adelante.

La sentencia reconoce que la primera asistencia -la única que critica la parte actora en su demanda-no resulta todo lo completa que debería (según los protocolos médicos de urgencias comúnmente manejados) en respuesta a una sospecha de CEIO (cuerpo extraño introducido en el ojo) porque no incorpora una anamnesissuficientemente detallada (a pesar de que sí se documenta mínimamente la versión o mecánica del accidente que origina la lesión: mientras el paciente estaba realizando labores en una finca rural de su propiedad) a los fines de calibrar si había o no signos de alarma suficientes para mantener esa sospecha incluso después de un Seidel negativo, y de comprobar pupilas isocóricas y normorreactivas así como de objetivar una supuesta ausencia de pérdida de visión, como indica el facultativo de urgencias en la documental que describe su intervención.

Y la considera incompleta atendiendo a las conclusiones del informe del Dr Blas, no sólo porque no incluye -por ausencia de medios materiales y personales en el PAC-determinados exámenes que son recomendables en esa primera asistencia en urgencias ante la sospecha de CEIO (no se practica radiografía, no se dispone de la conocida como lámpara de hendidura que sirve para confirmar definitivamente la presencia de un cuerpo extraño intraocular); sino también porque, en lugar de mantener la sospecha, dadas las características del accidente que el propio paciente le relató al facultativo de urgencia que pudo haber propiciado esa introducción en el ojo de un cuerpo extraño (labores en una finca rural sin gafas de protección), y extremar las precauciones derivando al paciente al centro público más próximo donde pudiera explorarle un oftalmólogo, en el PAC se descartó la presencia de "signos de alarma"destinados a mantener esa sospecha atendiendo al resultado negativo de la prueba de Seidel, y comprobado que mantenía sus pupilas isocóricas y normorreactivas, sin haber manifestado pérdida de visión. Sin atender a esa versión de la mecánica del accidente que podría haber producido la lesión (mientras el paciente estaba realizando labores en una finca rural, sin gafas de protección).

El Magistrado de instancia reprocha al SERGAS que un ciudadano que vive en un entorno rural pueda terminar resultando "de menor derecho" que otro que lo hace en una ciudad que dispone de Hospital con acceso a determinados medios materiales y de oftalmólogo de guardia en urgencias; y lo hace en respuesta a parte de la argumentación de la administración donde se justificaría que hubo una asistencia sanitaria correcta en el PAC porque se le aplicaron todos los medios de que disponía.

Concluye la sentencia, en lo tocante a la falta de medios personales y materiales del PAC, que ese no puede ser un motivo que justifique una asistencia sanitaria incompleta; pero también que, asumiendo esa falta de medios (en comparación con aquellos de que dispone un Hospital, especialmente en un entorno urbano, como en este caso lo era el CHUO, en Ourense) e incluso aceptando que se le aplicaron todos los medios materiales y personales de que disponía el PAC, igualmente la actuación sanitaria de ese primer día se alejó de las previsiones protocolarias exigibles en estos casos atendiendo a la mecánica del accidente puesta de manifiesto por el paciente a su llegada a Urgencias (estaba realizando labores en el campo sin gafas de protección), que debería haber hecho sospechar al médico de urgencias -incluso ante un Seidel negativo, la falta de pérdida de visión, aparente, y las pupilas isocóricas y normorreactivas que presentaba el paciente-de la presencia de ese CEIO (cuerpo extraño introducido en el ojo).

Sobre la prueba oftalmológica Seidel, y como veremos más adelante, convinieron los dos peritos oídos en Sala a cuya intervención otorga mayor relevancia la sentencia, en que si bien era concluyente de resultar positiva (demostrativa de perforación corneal), sin embargo, no lo era en caso de ser negativa porque en un buen número de ocasiones el ojo perforado se autosella de manera que la tinción con fluoresceína no arroja ese resultado porque no se detecta salida de humor acuoso en un ojo que si bien está perforado a causa de la presencia de ese cuerpo extraño, sin embargo se ha autosellado; el resultado es que se "detecta" (por error) una úlcera o laceración superficial, no la perforación.

Finalmente, y de acuerdo con el resultado global de la prueba, con especial referencia al informe del Dr Blas (parte actora), que el Juez considera más convincente, pero también a datos en que ese profesional y la Dra Susana, especialista en oftalmología autora de uno de los informes aportados con la contestación a la demanda de la Aseguradora del SERGAS (perito de la parte codemandada) habrían convenido durante la celebración de la prueba que se practicó a presencia judicial, la sentencia concluye que se ha demostrado con un alto nivel de probabilidad que alcanza a objetivar una infracción de lex artisque la ausencia de un diagnóstico precoz detector de ese CEIO con motivo de esa primera asistencia desembocó en el resultado final porque no se trató al paciente (con los correspondientes antibióticos específicos) de la posible infección después padecida, lo que sí hubiera sucedido en las primeras horas desde el accidente que causó la lesión si se hubiera detectado ya en urgencias del PAC la presencia de ese cuerpo extraño o si, ante la ausencia de medios a tal fin, para confirmar o descartar la sospecha, el médico de urgencias hubiera derivado al paciente al Hospital más cercano en que se dispusiera de oftalmólogo de guardia; fuera el comarcal de O Barco de Valdeorras, fuera el de la ciudad de Ourense. Remarca la sentencia que se trata de un paciente que acude al instante, poco después de sufrir el accidente de manera que se pierden unas horas cruciales desde que deja el PAC hasta que vuelve a urgencias ya del Comarcal, durante las que se podría haber ganado tiempo frente a la infección y en un alto nivel de probabilidades, evitar el resultado final.

A tal fin se vale del informe pericial del Dr Blas (parte actora) según el cual en el caso de traumatismos oculares perforantes existe un riesgo mucho más elevado de infección (endoftalmitis) porque los gérmenes de un objeto contaminado penetran directamente en el interior del ojo (que puede autosellarse provocando un resultado negativo en la prueba Seidel, de tinción con fluoresceína que consta que se le hizo al paciente en urgencias del PAC con ese resultado), y suele haber un peor pronóstico hasta el punto de que en los casos más graves peligra la integridad del globo ocular de manera que un diagnóstico precoz, en las primeras horas desde la lesión, puede marcar una diferencia importante en el desenlace final, y exige que se sospeche siempre de esa presencia de CEIO.

El informe del Dr Blas es muy completo en su indicación de las fuentes sobre las que se basa para llegar a la convicción de que una actuación sanitaria de urgencias correcta para este caso obligaba a completar más exámenes que los que se le hicieron e incluso, asumiendo un Seidel negativo, a mantener la sospecha de CEIO en el ojo derecho del paciente hasta el punto de que también obligaba al facultativo del PAC a derivarle al centro público más cercano que dispusiera de oftalmólogo de guardia a fin de que lo explorara y en su caso le hiciera una radiografía al menos, en tanto son las pruebas de imagen (radiografía, TAC) las que sirven para la detección precoz en estos casos.

Es muy extensa la bibliografía médica que emplea en su informe el Dr. Blas para aseverar que la radiografía orbitaria es útil tanto para detectar como para localizar CEIO pero también para confirmar que una exploración inicial (en urgencias) lo suficientemente completa (que incluya anamnesis detallada, sobre la versión del accidente que provoca la lesión, pruebas de evaluación de la agudeza visual, exploración del segmento anterior, medición de la presión intraocular que estará baja si el ojo está perforado, dilatación de pupila y exploración de fondo de ojo) es lo que marca la diferencia a efectos de mayor o menor éxito terapéutico final.

Indica el informe en primer lugar que en todo ojo con sospecha de CEIO es obligatorio descartar esa presencia con los exámenes de imagen apropiados (radiografía simple, ultrasonografía, TAC, RNM); en segundo, que una correcta asistencia temprana, en urgencias, pasa por una anamnesis detallada de la que, para este caso, debería haber resultado el mantenimiento de esas sospechas dada la mecánica del accidente que le relató el paciente (estaba trabajando en una finca rural sin gafas de protección); y que el retraso de 24 horas en el tratamiento de un cuerpo extraño intraocular aumenta la tasa de endoftalmitis del 25 al 75 % (así lo indica la sentencia), tasa que en pacientes diagnosticados y tratados correctamente (tempranamente, en las primeras horas) es del 6.5 % (0%-13%).

El informe pericial del Dr Blas incorpora fragmentos completos de la obra "Traumatología ocular. Ponencia de la Sociedad Española de Oftalmología 2018"(autores: José García Arumí, Alvaro Fernández-Vega Sanz), que califica como un tratado básico descriptivo de la respuesta a exigir a la evaluación en urgencias de un paciente con sospecha CEIO.

El tratado en cuestión -según lo denomina el Dr Blas--señala, bajo el título "Evaluación de un paciente con CEIO. Historia clínica",que "el diagnostico de un CEIO se inicia con la sospecha de su presencia y con una historia clínica completa: Es importante la información sobre el mecanismo de la lesión, en qué lugar y bajo qué circunstancias se produjo (por ejemplo en el campo), la fecha y la hora de la lesión, si se estaban utilizando gafas protectoras de seguridad u otro tipo de protección ocular en relación al tipo de actividad, cualquier exposición a martilleo, uso de taladros, desbrozadoraso explotación....También es importante conocer cuál era la agudeza visual previa al trauma, las cirugías previas del paciente y el tiempo transcurrido desde el traumatismo..." (el subrayado es propio de esta Sentencia, destinado a conectar este razonamiento literal del informe pericial con el resultado de la prueba testifical pericial practicada en Sala consistente en la declaración del Dr Humberto, el facultativo que atendió al paciente en el PAC, quien dijo recordar que el paciente le había comentado que "estaba desbrozando" cuando sucedió el accidente lesional)

El informe añade, sustentándose en la bibliografía que cita, que "el rápido diagnóstico del cuerpo extraño intraocular y su tratamiento inmediato supone un porcentaje de éxito anatómico, con la conservación del globo ocular, cercano al 90%. Es decir, en 9 de cada 10 casos se conserva al menos el globo ocular, independientemente del resultado funcional, que viene modulado por la gravedad de los daños del propio traumatismo."

A continuación señala el informe que en la asistencia en urgencias del PAC al recurrente no se le hacen todos los exámenes posibles y recomendados por la literatura médica para ese diagnóstico precoz: no le explora un Especialista en oftalmología, no se determina su grado de agudeza visual para ninguno de ambos ojos, no se exploran reflejos pupilares, no se explora la cámara anterior del ojo ni el fondo de ojo, no se comprueba la presión intraocular, no se determina si existe o no una perforación y tampoco se le hace una radiografía para descartar que hay un cuerpo extraño.

La conclusión del informe es que la primera exploración es sumamente superficialen tanto se da por sentado que el resultado negativo de la prueba Seidel que se le aplica al paciente (según aparece en el IANUS) evidencia que padece una úlcera corneal cuando esa supuesta úlcera en realidad es "la puerta de entrada de un cuerpo extraño metálico ..."en su ojo.

Critica que tampoco se comprueba la presión intraocular del ojo, prueba que junto con las demás que echa en falta en esa primera asistencia en el PAC el perito informante, se recomienda en lo que él llama el tratado de referencia de urgencias oftalmológicas más usado por los residentes de los hospitales ("The Wills Eye Manual",capítulo 3.16 página 47, 2ª edición).

Añade que la herida de entrada es a las 5 horarias y el cuerpo extraño localizado en el TAC está situado a las 10 horarias en cámara posterior (detrás del iris al otro lado de la herida), lo que a su entender evidencia un trayecto de la pieza metálica en oblicuo de abajo arriba, de derecha a izquierda, y de fuera hacia dentro con la consiguiente mayor visibilidad de la lesión en iris y cristalino (si se hace una correcta exploración) y también que la existencia de una catarata en menos de 24 horas hace pensar, junto con el trayecto y el tamaño de la pieza metálica, que el cristalino también fue lesionado.

A continuación señala que la endoftalmitis es una urgencia médica que exige de tratamiento con antibióticos fortificados tópicos e intraoculares para conservar la visión y el globo ocular así como que "unas pocas horas"de retraso en su administración pueden producir una pérdida de visión irreversible.

Su conclusión literal es: "el paciente no recibió la atención adecuada en el primer momento, confundiendo un cuerpo extraño intraocular con una úlcera superficial, por lo que se produjo un retraso diagnóstico que permitió la aparición de un cuadro tremendamente grave (endoftalmitis) y que una vez instaurado tiene un tratamiento muy complejo y con resultados muy pobres"ya que ese retraso "aumenta la tasa de endoftalmitis del 25 al 75%."

Y añade: "La situación del cuerpo extraño en cámara posterior y no en cámara vítrea hace pensar que los daños iniciales sobre la parte sensitiva del ojo (retina) no eran grandes, por lo que el pronóstico anatómico y funcional hubiera sido otro de haberse instaurado el tratamiento anbitibiótico adecuado (intraocular)y programado la extracción del cuerpo extraño intraocular 24-48 horas antes. De haberse diagnosticado correctamente en el primer momento y recibir la atención adecuada, se hubiera evitado la ptisis del globo ocular y con mucha probabilidad hubiera mantenido un grado de visión útil. No es lo mismo intervenir un ojo estable y claro, ya tratado, para extraer un cuerpo extraño, que un ojo con una infección diseminada por todas sus estructuras internas, con fibrosis importante y mucho material purulento en su interior."

La sentencia indica, en diversos párrafos de su FJº 4º:

"...de la prueba practicada y de las declaraciones de los peritos en el acto de la vista, podemos concluir que hubo una mala praxis en la primera atención prestada al paciente, en la cual, pese a la forma en la que se había producido el accidente (realizando labores en una finca de su propiedad) no se practicaron las pruebas adecuadas y necesarias para descartar la presencia de un cuerpo extraño intraocular y evitar la producción de una endoftalmitis"

También tiene presente que el perito de la actora (Dr Blas) y la de la codemandada (Dra Susana), ambos especialistas en oftalmología, habrían coincidido en su intervención en Sala (se oyeron al mismo tiempo y pudieron contrastar sus respectivas declaraciones a presencia judicial) en un hecho de especial relevancia a la hora de calibrar si la primera asistencia en urgencias fue o no suficiente:

"en el acto de la vista, la perita de la parte codemandada coincide con el del actor en señalar que con una radiografía se habría podido ver la presencia del objeto y que la primera asistencia no fue correcta y que hubo un error de diagnóstico, seguramente debido a las limitaciones propias del Punto de Atención Continuada".

Esa conclusión, conjunta, resulta del visionado de la prueba (minuto 26:03 de la grabación en adelante). Al igual que su coincidencia en reconocer que una Seidel negativa no permitiría descartar (con solidez) una perforación corneal.

En otros párrafos de su FJ4º la Sentencia describe cuál es el punto (al menos el más relevante) en que discrepan ambos peritos; que tiene que ver con "la relevancia de esa primera asistencia médica..."

Dice la sentencia:

"Mientras el primero(en referencia al Dr Blas) considera que las primeras horas son esenciales para salvar el ojo y su visión, debiendo administrarse antibióticos de forma inmediata, la segunda(Dra Susana) considera que ello no hubiera influido en las consecuencias experimentadas por el paciente en el presente caso, dado que se le trató de forma rápida la lesión y, en todo caso, dentro de las primeras 24 horas, que es el tiempo indicado en la literatura médica en el que debe realizarse tratamiento ante la presencia de una perforación ocular con riesgo de infección."

Y añade:

"Pudiendo ser cierto esto, no lo es menos, que el paciente acudió de forma inmediata y pudo ser diagnosticado y tratado adecuadamente en esa primera asistencia médica con la administración de antibióticos intravítreos, ya fuese en el hospital de O Barco de Valdeorras o en el Complejo Hospitalario Universitario de Ourense."

A continuación refiere contenido literal del informe de la propia Dra Susana que transcribe en la forma que sigue:

"La endoftalmitis postraumática es una complicación infrecuente pero grave de un trauma ocular abierto y la incidencia oscila del 1% al 5%. Si existe presencia de CEIO, la incidencia aumenta y va de 0% al 48%. El riesgo es mayor si el CEIO está compuesto de material orgánico, si la herida está contaminada por el suelo o si el trauma se ha producido en un ambiente rural.... En cuanto al manejo de la endoftalmitis está indicada la administración inmediata de antibióticos intravenosos, antibióticos intravítreos(de preferencia cefatacidima y cancomicina), la toma de muestras para cultivo y reparación quirúrgica temprana y extracción del CEIO [...] El uso de antibióticos intravítreos para la prevención de la endoftalmitis ante la presencia de una herida ocular abierta tanto antes como en el momento de la reparación quirúrgica no está muy claro en la literatura... sin embargo, sí estarían indicados en heridas con factores de riesgo de infección. Sí se recomienda el uso de antibióticos sistémicos de amplio espectro (vancomicina o clindamicina y ceftazdima o fluoroquinolonas) durante 48 horas después de una herida penetrante [...] Otros autores recomiendan el uso de antibióticos intravítreos cuando al menos 2 de los siguientes a factores de riesgo están presentes: retraso en el cierre primario mayo r o igual a 24 horas, herida sucia o daño del cristalino. ... Sin embargo en un metanálisis publicado en 2017 se concluye la recomendación del uso de antibióticos intravítreos en heridas oculares abiertas ya que disminuye la posibilidad de endoftalmitis aunque no supone mejoría de la agudeza visual."

Después de reproducir ese fragmento literal extraído del informe de la Dra Susana, la sentencia alcanza la siguiente conclusión:

"Parece claro que, en consecuencia, no puede esperarse ni un segundo desde que la lesión es detectada. No se trata de un tratamiento que pueda demorarse unas horas, sino que debe ser administrado de inmediato, cosa que no sucedió en este caso por un error de diagnóstico y por una falta de puesta a disposición del paciente de todos los medios disponibles. Partiendo de ello, y acreditada la infracción de la lex artis ad hoc, procede determinar a continuación si la demora en el diagnóstico ha tenido, o no, incidencia en el resultado final. Considero acreditado que así ha sido, dado que esa falta de diagnóstico y tratamiento inicial permitió que la infección aumentase, considerando el perito del recurrente que la misma ha sido la causa fundamental del desenlace acaecido, conclusión que me ha resultado convincente y que se corresponde con las circunstancias del caso."

Frente a esas conclusiones de la sentencia, debidamente razonadas, el SERGAS hace mención a los informes de marzo de 2022 emitidos en el expediente, en primer lugar por el Jefe del servicio de oftalmología del CHUO (Dr. Eugenio), también a su declaración en Sala; y en segundo, por el facultativo de urgencias que atendió al recurrente en el PAC el 18.06.2021, el Dr Humberto, también a su declaración en instancia.

La falta de mención expresa en la sentencia a esa parte de la prueba es la crítica esencial en apelación que hace de ella el SERGAS. Sostiene que si se hubiera valorado esa prueba la conclusión de la sentencia habría sido la de que la actuación sanitaria criticada fue conforme a la "lex artis".

El primero de esos informes, del Jefe del Servicio de Oftalmología del CHUO, Dr Eugenio, describe la actuación del SERGAS en forma global: el 18.06.2021 el paciente es atendido en urgencias del PAC a las 21,00 horas, y el médico de atención primaria le prescribe tratamiento de una úlcera corneal; al día siguiente, atendido por el oftalmólogo de guardia y tras una radiografía se observa la presencia de un cuerpo extraño; es trasladado al CHUO, donde se le realiza un TAC, y se confirma un cuerpo extraño de 7 mm en el globo ocular, siendo intervenido de urgencia para realizar vitrectomía, lensectomía y extracción del cuerpo extraño.

Su autor se oyó en Sala a presencia judicial y, según expone la apelante, durante su declaración corroboró que la respuesta a la lesión por parte del SERGAS fue adecuada ya que se produjo en tiempo (dentro de las 24 horas siguientes a la detección se trató con antibióticos y se programó y realizó la cirugía); insistiendo en que una intervención quirúrgica más temprana no hubiera variado el desenlace y de hecho su práctica en forma prematura (sin asegurar que se disponía de todos los medios personales necesarios, al menos dos oftalmólogos y un ayudante junto con el personal adecuado en el quirófano) hubiera provocado un resultado peor. Declaró que ese tipo de intervención quirúrgica era una de las más complicadas, requerían de determinado personal en quirófano de manera que nunca se hacían el mismo día en que se detectaba la lesión sino normalmente al día siguiente.

Terminó indicando, sobre el tratamiento antibiótico, que normalmente se administraba ya una vez detectado el cuerpo extraño y combinaba distintos tipos de antibióticos (uno para gran positivo y otro para gran negativo); a preguntas que se le practicaron en el plenario, explicó que una vez detectada la lesión, se sacaba muestra de humor vítreo y se le aplicaba ya el antibiótico. Refirió en todo momento esa aplicación inmediata del antibiótico como la forma de proceder una vez hecho el diagnóstico, y cuando se le preguntó acerca de por qué no se le aplicó ese tipo de tratamiento antibiótico en el PAC, declaró que nunca hubiera sido posible el diagnóstico en el PAC porque allí no se disponía de la llamada "lámpara de hendidura" de que sí disponían en el Hospital para comprobar la realidad del cuerpo extraño (minuto 20:14 de la grabación)

El segundo de los informes, del Dr. Humberto, que asistió en el PAC al paciente, confirmaría que el facultativo no observó signos de alarma después de su primera exploración del paciente; él mismo lo confirmó en su declaración en Sala: no derivó al paciente a un centro que dispusiera de oftalmólogo de guardia ya que no había signos de alarma.

Explicó durante su intervención testifical pericial que a su llegada al PAC el paciente le manifestó que tenía por una parte dolor en un ojo, y por otra sensación de cuerpo extraño; que una vez explorado y practicada la prueba de Seidel(tinción con fluoresceína) con resultado negativo, en tanto no observó pérdida de visión y sus pupilas estaba isocóricas y normorreactivas, le diagnosticó una úlcera corneal prescribiéndole una pomada para tratarla e indicándole control por su Médico en los días siguientes.

Cuando se le preguntó sobre si el paciente le había indicado la forma en que podría haber tenido lugar la introducción de ese cuerpo extraño en su ojo (mecánica del accidente), dijo que le parecía recordar que le comentó que había sucedido "mientras estaba desbrozando"en una finca de su propiedad.

En el caso del primero de esos dos informes, al que protesta el SERGAS que la sentencia no hace mención, el del Jefe del servicio de oftalmología del CHUO Dr Eugenio, hay que decir que no sólo su falta de mención no conduce a un error en la valoración de la prueba si el Juez que sentencia indica por qué otorga relevancia a aquella en que sustenta su razonamiento (lo que sucede aquí con referencia al informe del Dr Blas); sino que ni siquiera se trató de un informe destinado a calibrar la corrección de la primera asistencia (en urgencias) al paciente. Se limita a describir el proceso asistencial en su conjunto con referencia, más específica, a la asistencia ya en el CHUO (donde se le practica la cirugía). Y la apelada no criticó ni puso en duda en su reclamación, tampoco en su demanda, la corrección de esa parte del proceso asistencial.

Y durante su intervención en Sala como testigo perito el Dr. Eugenio manifestó su opinión acerca de la forma en que habría de administrarse antibióticos para este tipo de lesiones, pero siempre refiriendo el momento (inmediato) a partir del cual debería procederse a esa administración como aquel en que se detecta la lesión. Explicó, como se ha visto antes, que en el PAC no hubiera sido posible el diagnóstico precoz tendente a detectar esa lesión porque no se disponía de una "lámpara de hendidura" que sirve de herramienta para comprobar tal cosa en caso de sospecha.

En el caso del segundo de los informes, y de la declaración testifical pericial del Dr Humberto en Sala (PAC), sirvieron para corroborar la tesis defendida por la administración según la cual a fecha de la asistencia en urgencias al paciente no había "signos de alarma"que recomendaran su derivación a un centro que dispusiera de oftalmólogo de guardia una vez el facultativo del PAC comprobó que no había pérdida de visión, que sus pupilas estaban isocóricas y normorreactivas, y le hizo la prueba de Seidel con resultado negativo.

Ninguna de ambas pruebas, su resultado, sirve para combatir con éxito la lógica del razonamiento del Juez de instancia, que asume la crítica de la demanda a la primera asistencia en urgencias del PAC sobre la base del informe del Dr Blas, después de calificar de "plausibles" sus afirmaciones en lo tocante a la reacción esperada para el caso: que se mantuviera la sospecha -teniendo en cuenta las circunstancias del caso, que la lesión podría haber tenido lugar mientras realizaba labores en una finca, en un entorno rural---y atendiendo a ese dato, se derivara al paciente para su examen por un oftalmólogo de guardia para comprobar o descartar la lesión y ganar tiempo a la hora de administrarle antibióticos intravítreos fuera en el Hospital Comarcal de O Barco, fuera en el CHUO, previa detección de la lesión.

Compartimos ese parecer; por otra parte, el informe del perito de la actora es muy detallado a la hora de explicar cuáles habrían de ser los exámenes iniciales a aplicar en casos de este tipo de sospecha, poniendo el acento en que había un riesgo a calibrar como posible "signo de alarma" que aconsejaba, en su caso, derivar al paciente para su exploración por un oftalmólogo de guardia, como era el hecho de que hubiera manifestado, ya en el PAC, que estaba realizando labores en una finca rural, sobre las que el propio Dr Humberto que le atendió en urgencias explicó que le parecía que eran de "desbroce";que pudieron propiciar precisamente el enorme incremento de riesgo en la aparición de la infección a que aludía la propia Dra Susana en su informe al indicar, como señala la sentencia, "el riesgo es mayor si el CEIO está compuesto de material orgánico, si la herida está contaminada por el suelo o si el trauma se ha producido en un ambiente rural."

La sentencia define correctamente la infracción de lex artisque reconoce y lo hace reprochando al SERGAS que justificara esa asistencia inicial "incompleta"por una parte en la falta de disposición en el PAC de los medios materiales y personales, que sin duda el paciente no tiene por qué soportar en su contra; y a la forma en que se le atendió, por no haber extremado las precauciones para un caso que, a pesar del Seidel negativo, sí aconsejaba completar los exámenes para descartar esa sospecha o en su caso confirmarla para lo que necesariamente se debería haber derivado al paciente a un oftalmólogo de guardia.

Esto último permitiría observar un déficit en la asistencia sanitaria inicial en la aplicación de los protocolos (tratados) médicos vigentes a fecha 18.06.2021.

Dice el Juez: "...la falta de diagnóstico y tratamiento inicial permitió que la infección aumentase, considerando el perito del recurrente que la misma ha sido la causa fundamental del desenlace acaecido ... un tratamiento inmediato de la lesión hubiera podido permitir controlar la infección, con independencia de que la cirugía se hubiese practicado al día siguiente pero, al menos y con gran seguridad, se hubieran evitado las graves secuelas que ha padecido el actor o, en su caso, se hubieran aminorado considerablemente."

Sobre la disposición del elemento metálico situado en el globo ocular del paciente, y la más que plausible falta de daño severo a la retina en las primeras horas después del accidente, el perito Dr Blas fue muy descriptivo en su informe hasta el punto de concluir que el lugar donde estaba situado el CEIO demostraba su trayectoria y evidenciaba que el cristalino no había sufrido graves daños en las horas más tempranas que siguieron a la lesión, de manera que con un alto nivel de probabilidades la detección precoz del CEIO que hubiera desembocado en la administración más temprana de los antibióticos correctos, habría evitado ese desenlace a cargo del paciente, por más que la cirugía que en cualquier caso habría tenido que hacérsele para extraerle ese cuerpo de su ojo pudiera haberse visto demorada por las circunstancias que fueran.

Aquí la valoración de los dos aspectos esenciales que tiene presente la doctrina jurisprudencial a la hora de observar una infracción de "lex artis" como son el grado de probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior y el grado o entidad del daño ocasionado, decanta la balanza a favor del reconocimiento de esa infracción.

Porque sí se demostró un error de diagnóstico, por falta de adecuación del comportamiento médico al protocolo o a lo esperado/esperable según el grado de conocimientos de la ciencia a fecha de tratamiento o de actuación que ha ocasionado el resultado, que la víctima no tiene por qué soportar en toda su extensión (antijuridicidad del daño).

La Sentencia no infringe la doctrina de prohibición del regreso como critica el SERGAS porque no valora la actuación sanitaria (que se tiene por ajena al protocolo médico a seguir) sobre la base del desenlace o la lesión definitivos; se apoya en datos objetivos, contenidos en un informe pericial, de los que resulta que existían -según los conocimientos de la ciencia médica descritos en los tratados/manuales de que se vale ese informe pericial-opciones diferentes, conocidas, a la de prescribir un tratamiento tópico en respuesta al examen inicial del paciente que, sumadas a datos deducibles de la forma en que describió que había sucedido el accidente, hacían más completa y correcta la decisión médica de derivarle a un centro donde hubiera un oftalmólogo de guardia para que fuera él quien, disponiendo de los medios materiales oportunos, le practicara los exámenes oportunos.

Por último, por lo que se refiere al importe indemnizatorio que reconoce la Sentencia, el SERGAS no entra a criticarla a salvo porque pretende la reproducción, en su escrito de apelación, de los argumentos empleados por la Aseguradora codemandada, lo que reduce seriamente la oportunidad de revisar la cuestión en tanto es el SERGAS, no la aseguradora, quien la formula.

De todos modos, no se observa tampoco una falta de valoración suficiente, o razonada, de ese importe.

La Sentencia reconoce los perjuicios que describe la demanda (perjuicio moral por pérdida de calidad de vida, perjuicio estético de carácter ligero por la deformidad del ojo, secuelas permanente consistentes en pérdida de agudeza visual) y condena al SERGAS en los importes reclamados para cada uno de esos conceptos por considerarlas proporcionadas a las circunstancias del caso: 13.052,29 € para el perjuicio moral por pérdida de calidad de vida; 2.685,95 € por perjuicio estético de carácter ligero, y 35.970,66 € por las secuelas permanentes representadas por una pérdida de agudez visual.

Después de contrastar lo que indica el informe de parte (en la actualidad el paciente presenta una ptisis bulbi,artrofia completa del ojo, sin visión del OD, que produce una incapacidad para numerosos trabajos) y el resultado de un proceso judicial que se siguió en la vía jurisdiccional social (JS nº 2 de Ourense en que recayó sentencia de 26.06.2024 reconociendo al actor la incapacidad permanente total para su profesión habitual de operador de célula robótica y mecanizado manual de núcleos de composites y para la de pintor de piezas) concluye que la valoración que contiene la demanda en un grado leve tanto para el primer concepto (pérdida de la calidad de vida) como para el segundo (perjuicio estético), es cuando menos razonable "atendiendo a las circunstancias del caso".

Compartimos también este parecer. De hecho se habría demostrado una entidad relevante en el perjuicio tanto por pérdida de calidad de vida (consta el reconocimiento de una incapacidad permanente total para profesión habitual en la vía social) como en el estético (el ojo queda deforme), que haría de la petición indemnizatoria de la demanda asociada a ese grado leve una reclamación razonable.

Ninguna crítica clara de esos razonamientos contiene el recurso de apelación del SERGAS.

Por lo que se refiere a la secuela permanente asociada a la pérdida, la sentencia dice acudir a la conocida escala de Wecker, que es cierto que se viene empleando habitualmente en resoluciones judiciales en este orden y en el social, para calibrar la gravedad del daño correspondiente.

De nuevo se echa en falta una verdadera crítica en apelación de ese razonamiento.

En definitiva, por lo expuesto, procede confirmar la sentencia, con desestimación del recurso de apelación.

6.- Costas procesales.

Procede la condena en las costas de la apelación a cargo de la administración demandada ( art. 139.2. LJCA) , con el límite de 1.500 euros por todos los conceptos.

1.- Objeto del recurso de apelación.

El Letrado del SERGAS recurre en apelación la Sentencia de 04.02.2025 dictada en los autos de Proceso ordinario nº 31/2023 de la plaza nº 2 de la Sección de lo contencioso administrativo del Tribunal de Instancia de Ourense, en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria.

El recurrente, Jose Ignacio, combatía en su demanda ante el Juzgado la desestimación por silencio de su reclamación de 03.03.2022 en solicitud de una indemnización por importe de 100.000 € asociada a un mal funcionamiento del servicio público sanitario con motivo de una asistencia en urgencias en el Punto de Atención Continuada del Barco de Valdeorras que se le prestó el día 18.06.2021 después de un accidente mientras realizaba labores en una finca rural de su titularidad, durante las que se le introdujo un cuerpo extraño en su ojo derecho que no se llegó a detectar cuando acudió al PAC, donde se le diagnosticó una úlcera corneal y se le prescribió tratamiento con colirio y pomada junto con la indicación de seguimiento por su médico de atención primaria (expte nº NUM000).

Mantenía, también en vía administrativa, que la defectuosa atención que recibió el 18.06.2021 en el PAC (de urgencias), al no haberse completado todas las indicaciones de los protocolos habituales para casos de sospecha de cuerpo extraño intraocular, provocó el resultado final, pues al día siguiente de esa primera asistencia, y debido al dolor y la cefalea que sufría, regresó, de nuevo fue atendido por un médico de urgencias -ya en el Hospital Comarcal de Valdeorras--y tras consultarle al oftalmólogo de guardia, se confirmó la existencia de un cuerpo extraño en su ojo derecho (CEIO) por el que se ordenó su traslado urgente al Complexo Hospitalario Universitario de Ourense donde se le practicó un TAC que evidenció ese CEIO de 7 mm en su globo ocular que requirió de una intervención urgente con vitrectomía y lensectomía para su extracción resultando, a pesar de la cirugía, y de que la misma se practicó rápidamente una vez detectado, un pronóstico muy desfavorable para su ojo (deducible de las pruebas microbiológicas posteriores que se le hicieron una vez practicada la intervención y confirmaron la presencia de stafiloco capitisen las muestras de su humor acuoso), que se corroboró por el Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona el 01.07.2021 y en visitas posteriores derivando en la pérdida completa de su ojo derecho (artrofia del nervio óptico, tracción del hialoides posteriores y atrofia coriorretiniana).

De su relato deducía una infracción de "lex artis"durante la primera asistencia prestada en el PAC el 18.06.2021 por no haber agotado todas las exigencias protocolarias en el manejo en urgencias de casos de sospecha de cuerpo extraño intraocular (CEIO) y al no haber sido examinado, a pesar de existir datos que permitían albergar esa sospecha, por un especialista en oftalmología, al que no se le derivó - a pesar de esa sospecha-con motivo de esa primera asistencia.

A su entender ese retraso de 24 horas en la atención a ese CEIO hasta comenzar a ser tratado con antibióticos específicos (para lo que era necesaria su detección precoz) incrementó sus probabilidades de desarrollar la endoftalmitis que se le diagnosticó después (esas probabilidades se incrementaron en un porcentaje del 25 al 75%) e hizo que su ojo evolucionara hacia un cuadro infeccioso grave con daños irreversibles -pérdida de visión de su OD-- que podrían haberse evitado con una atención adecuada desde el primer momento; añade que a pesar de la cirugía de urgencia que se le practicó al día siguiente ya en el CHUO, no se pudo evitar el desenlace final, debido a

Reclamaba 100.000 €.

Ya en la vía judicial, en ataque de esa desestimación presunta inicial, redujo el importe indemnizatorio reclamado al total de 51.708,90 € (13.052,29 € por el perjuicio moral por pérdida de calidad de vida de carácter leve ocasionado por las secuelas, 2.685,95 € por perjuicio estético de carácter ligero debido a la deformidad que padeció su ojo, y 35.970,66 € por las secuelas permanentes que le quedaron, consistentes en una pérdida de agudeza visual considerable).

La sentencia de instancia estima totalmente el recurso contencioso, reconoce la infracción de "lex artis" denunciada y condena a la Administración a abonarle al recurrente la cantidad reclamada en vía judicial.

En el FJ4º de su Sentencia el Magistrado titular de la plaza nº 2 de la Sección de lo contencioso del Tribunal de instancia orensano considera "muy plausibles las explicaciones facilitadas por el perito de la parte actora, que expone que la forma de producción del traumatismo constituía un factor de riesgo elevado, contemplado en la literatura médica como tal y que tenía altas posibilidades de perforar el globo ocular y causar una infección"

A su entender ese factor de riesgo elevado de infección, descrito en la literatura médica, debería haber llevado al facultativo de Urgencias, aún asumiendo un Seidel negativo (resultado negativo de la prueba de tinción con fluoresceína de la superficie ocular), e incluso la falta de pérdida de visión, o las pupilas isocóricas y normorreactivas, a descartar del todo la sospecha derivando al paciente a un centro donde se dispusiera de oftalmólogo de guardia para que pudiera comprobar definitivamente el estado de la cámara anterior del ojo y si había o no una perforación corneal.

Sobre la base de ese razonamiento, la sentencia califica de incompleta esa primera asistencia en el PAC; y de acuerdo con las conclusiones de la pericial de la actora (informe del Dr Blas) de la que resultaría que la primera exploración en el PAC fue sumamente superficial porque no se comprobó la posibilidad de perforación ocular, no se exploró la agudez visual, no se comprobó la presión intraocular del ojo, tampoco se exploró el segmento anterior del ojo con ayuda de una lámpara de hendidura ni la dinámica pupilar ni se le hizo el fondo de ojo, tampoco la presión intraocular, no se le realizó una radiografía, ni se avisó al oftalmólogo de guardia ni se derivó al paciente al centro público más próximo que dispusiera de ese oftalmólogo, reconoce infracción de lex artis;y reprocha al SERGAS que tratara de justificar en una falta de disposición de medios materiales en las instalaciones del PAC la respuesta asistencial que se le ofrece al paciente:

"... además de que no podemos olvidar que O Barco de Valdeorras cuenta con un hospital comarcal, la falta de medios para explorar adecuadamente una lesión debe implicar que, por parte del facultativo que atienda al paciente, se derive a este a un especialista, remitiéndolo incluso al Complejo hospitalario universitario de Ourense en caso de que las circunstancias lo requieran. Lo que no parece razonable es que se alegue que no se disponía de más medios para justificar una exploración netamente insuficiente cuando esos medios sí que existían, quizás no en el Punto de Atención Continuada pero sí en el Hospital de O Barco de Valdeorras y, en su defecto, en el Complejo hospitalario de Ourense a los que debió ser derivado de forma inmediata el paciente si el facultativo del Punto de Atención Continuada consideraba que se requería un examen más profundo, o que excedía de sus conocimientos o posibilidades al establecer un diagnóstico más detallado."

En ese mismo FJ 4º la sentencia concluye:

"..acreditada la infracción de la lex artis ad hoc, procede determinar a continuación si la demora en el diagnóstico ha tenido, o no, incidencia en el resultado final."

Y añade:

"considero acreditado que así ha sido, dado que esa falta de diagnóstico y tratamiento inicial permitió que la infección aumentase, considerando el perito del recurrente que la misma ha sido la causa fundamental del desenlace acaecido, conclusión que me ha resultado convincente y que se corresponde con las circunstancias del caso."

El FJ 4º de la Sentencia incorpora dos últimos párrafos donde:

- en primer lugar se valora el resultado de la prueba pericial emitida a instancias de la codemandada por los Dres Amelia y Cirilo, a fin de calibrar la capacidad de la intervención quirúrgica de urgencia (en el CHUO, el 20.06.2021) para evitar el resultado final, extrayendo de su informe una indicación literal según la cual "a pesar de que se realizaron todos los procedimientos terapéuticos que recomiendan las guías, el paciente desarrolló una endoftalmitis, que es una infracción muy grave ocular, y que deja muchas secuelas";y,

- en segundo, se declara que "un tratamiento inmediato de la lesión hubiera podido permitir controlar la infección, con independencia de que la cirugía se hubiese practicado al día siguiente pero, al menos y con gran seguridad, se hubieran evitado las graves secuelas que ha padecido el actor o en su caso, se hubieran aminorado considerablemente."

El FJ5º de la Sentencia fija la suma indemnizatoria a favor del recurrente en el importe total reclamado en su demanda, que considera razonable después de reconocer la realidad (acreditada) de las lesiones padecidas, y que entiende adverada por la posterior Sentencia de 26.06.2024 del Juzgado de lo Social nº 2 de Ourense donde se le reconoció una incapacidad permanente total para profesión habitual de operador de célula robótica y mecanizado manual de núcleos de composites y para su profesión habitual de pintor de piezas.

Explica que la reclamación en vía judicial para los dos primeros conceptos (perjuicio moral por pérdida de calidad de vida y perjuicio estético de carácter ligero) en tanto se ajusta a las cuantías correspondientes a un grado leve, y "atendiendo a las circunstancias del caso",impide tildar sus respectivos importes como desproporcionados o injustificados; al igual que en el caso del tercer concepto (secuela permanente por pérdida de la agudeza visual) para cuyo cálculo se ha empleado por la parte actora la famosa Escala de Wecker,empleada también en el orden social para calibrar este tipo de secuelas (por pérdida de visión), en términos que no se han rebatido con prueba contradictoria.

En definitiva, estima totalmente el recurso y reconociendo una infracción de lex artiscondena a la administración a abonarle al recurrente el importe total reclamado en su demanda (51.708,50 €)..

2.- Motivos de la apelación

En su apelación el Letrado del SERGAS hace uso de un motivo sustancial: error en la valoración de la prueba; que atribuye a la falta de consideración o mención por parte del Juzgador de instancia en su sentencia de una serie de pruebas propuestas por la representación de la Administración, incorporadas al expediente, también practicadas en la vista, que avalarían una correcta actuación del servicio sanitario con motivo de la primera asistencia al paciente en el PAC de Barco de Valdeorras. A saber:

1) El informe del Jefe del Servicio de Oftalmología del CHUO de 11.03.2022 (Dr Eugenio), a quien también se oyó en Sala;

2) El de 25.03.2022 del facultativo que le atendió en el PAC (Dr Humberto), cuya declaración se practicó también a presencia judicial a través de videoconferencia;

3) Y la historia clínica del recurrente (incorporada al expediente administrativo)

De los que a entender del SERGAS resultarían las siguientes conclusiones:

1.- el facultativo que atendió al recurrente el día 18.06.21 en el PAC tuvo presente que no había pérdida de visión, que sus pupilas eran isocóricas y normorreactivas, y que la prueba de Seidel había sido negativa ("PIN, úlcera corneal superficial, Seidel negativo")para diagnosticarle esa úlcera y prescribirle tratamiento con colirio ciclopléjico y pomada (cada 8 h x 5 días) con posterior control por su médico de Atención primaria. Y descartó derivarlo a un oftalmólogo de urgencias ante la ausencia de signos de alarma de la presencia de un cuerpo extraño introducido en el ojo.

Ese mismo diagnóstico se confirmó después al día siguiente, cuando el paciente acudió de nuevo a urgencias aunque las del Hospital Público comarcal de Valdeorras; sin embargo, como era la segunda vez que acudía por idéntico motivo, se realizó una interconsulta con oftalmólogo de guardia que después de una radiografía observa la presencia de ese cuerpo extraño intraocular por lo que el paciente es trasladado al CHUO donde se le realiza un TAC que confirma ese cuerpo extraño de 7 mm dentro de su globo ocular derecho y tras lo cual se opera de urgencia (victrectomía, lensectomía para extracción del cuerpo extraño) y se toman muestras del humor acuoso detectando la presencia de estafilococo capitisresponsable de la endoftalmitis, de la que se cura y es dado de alta el 28.06.2021 aunque "con muy mal pronóstico"

De lo que extrae el SERGAS la conclusión de que la primera asistencia fue acorde a la "lex artis", porque fue una respuesta atinada a los síntomas del paciente ( STS de 05.04.2018)

2.- el recurrente fue atendido por primera vez a las 21h del día 18.06.2021, diagnosticado a las 13.30 h del día siguiente de perforación corneal, momento a partir del cual se le administraron antibióticos intravenosos y entre las 17.48 y las 21.23 h del 19.06.2021 fue atendido por el Servicio de Oftalmología del CHUO donde le inyectaron antibióticos intravítreos de manera que hasta que se le administró el oportuno tratamiento para prevenir la endoftalmitis no pasaron 24 horas, que es el tiempo indicado en la literatura médica como aquel dentro del que hay que tratar el riesgo de infección asociado a la presencia de un cuerpo extraño en el interior del globo ocular.

3.- en los hospitales no se dispone de un vitrectomista de guardia por lo que no hubiera sido posible practicar correctamente la cirugía en la tarde de la primera asistencia médica.

4.- la cirugía se le realizó 36 h después de que sucediera el trauma ocular y fue programada con celeridad pues el paciente acudió en la tarde del 19.06.2021 al CHUO y la cirugía se le practicó al día siguiente (por la mañana).

5.- el retraso en el diagnóstico no tuvo incidencia en la evolución de la patología, lo que se evidenció gracias a la declaración en Sala del Dr Eugenio (Jefe del Servicio de Oftalmología del CHUO) en ratificación de su informe.

La conclusión de la apelante, después de relatar el resultado de esa prueba en instancia que a su entender no se tuvo presente en la valoración del Juez en su sentencia, es la de que la asistencia médica prestada al sr. Jose Ignacio en el PAC del Barco de Valdeorras fue correcta, ajustada a las reglas impuestas por la "lex artis ad hoc",dentro de parámetros razonables de rendimiento y buena praxis.

También a entender del SERGAS, las conclusiones de la Sentencia contravendrían la doctrina sobre prohibición de regreso descrita en SsTS Sala 1ª de 14.02.2006, 15.02.2016, 29.01.2010 aplicada en este orden contencioso en Sentencias de este mismo TSJ de Galicia como la de 21.10.2015 (rec 787/2011) al reprochar la inadecuación de un tratamiento a un paciente fundándose en su evolución posterior, con independencia de la corrección de la asistencia prestada en urgencias. En definitiva, a entender de la administración apelante, no es posible sostener para el caso la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o atraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior del paciente.

Por otra parte, sostiene el SERGAS que no cabría, para este caso, la aplicación de la doctrina sobre pérdida de oportunidad porque no se ha demostrado el daño antijurídico.

Aquí recuerda el contenido tanto del informe como de la declaración de los Dres Eugenio y Adriano, especialistas en oftalmología, de los que deduciría que la demora en el diagnóstico no tuvo incidencia en el resultado final porque se trató la lesión rápidamente, dentro de las primeras 24 horas (que es el tiempo indicado en la literatura médica dentro del que debe aplicarse un tratamiento específico para responder al riesgo de infección ante la presencia de una perforación ocular).

Llega a remitirse el SERGAS al contenido y argumentos de los escritos de contestación a la demanda y conclusiones de su Aseguradora, sobre el exceso de las cantidades reclamadas.

3.- Oposición a la apelación.

En su escrito de oposición la parte apelada comienza por negarle contenido impugnatorio (crítico de la sentencia) al escrito por el que el SERGAS formula su apelación.

Mantiene que la Administración en su recurso se limita a copiar literalmente un fragmento de su escrito de contestación; de lo que deduce que debería ya inadmitirse el recurso por ese motivo (cita a su favor dos SsTSXG de 08.02.2023, rec 4324/2022, y de 04.10.2023 rec 495/2022).

Sobre la infracción de lex artiscuyo reconocimiento en la sentencia se critica por el SERGAS, la apelada sostiene que la sentencia contiene una motivación racional, razonada y extensa de la prueba haciendo una exposición también razonable, clara, acerca de aquellos hechos y datos sobre los que el Juez sustenta su razonamiento: que la perito de la parte codemandada "coincide con el del actor en señalar que con una radiografía se habría podido ver la presencia del objeto y que la primera asistencia no fue correcta";que "se perdieron unas horas decisivas a la hora de evitar la producción de la endoftalmitis que, a juicio del Dr Blas, fue la causa de la pérdida de la visión del ojo derecho"; o que "la única discrepancia o la más relevante, entre el Dr Blas y la Dra Susana, radica en la relevancia de esa primera asistencia médica" pero "parece claro que, en consecuencia, no puede esperarse ni un segundo desde que la lesión es detectada. No se trata de un tratamiento que pueda demorarse unas horas sino que debe ser administrado de inmediato, cosa que no sucedió en este caso por un error de diagnóstico y por una falta de puesta a disposición del paciente de todos los medios disponibles."

A continuación protesta que en sus razonamientos el SERGAS incluya, literalmente, argumentos que empleó sólo la aseguradora codemandada en la instancia. Que no aparecerían en el escrito de contestación de la Administración, tampoco en sus conclusiones.

4.- Ámbito del recurso de apelación.

Los arts. 81- 85 LJCA definen el régimen del recurso de apelación en este orden contencioso.

Se exige, para su correcta formulación, que el escrito donde se formule contenga motivos fundamentados que demuestren una verdadera crítica de la sentencia, sin repetir los argumentos que se hicieron valer por la misma parte en la instancia.

La ausencia de cualquiera de esos requisitos (motivos fundamentados que no repitan los argumentos hechos valer por la apelante en instancia, crítica real de la sentencia) ha conducido en un buen número de casos a la inadmisión de un recurso de apelación, en los términos a que alude el letrado de la parte apelada en su oposición.

Así, la apelación es una segunda instancia en la que el tribunal competente revisa la adecuación a derecho de la sentencia dictada en primera instancia; y a tal fin ha de centrar sus razonamientos de acuerdo con lo pretendido por el o los apelantes.

No obstante, el tribunal "ad quem", a fin de dictar una resolución justa, ha de resolver en base a las normas de aplicación aunque no se hayan indicado convenientemente por las partes, podrá formular argumentaciones no planteadas por las partes al hilo de las que sí se han alegado, y tener en consideración el debate acontecido en la instancia en todos su extremos, incluso aquellos aspectos que no se hubieran hecho valer en apelación pero que puedan resultar fundamentales para la solución del caso.

Por ese motivo, si de la lectura del escrito de interposición del recurso de apelación se deduce la crítica que pretende hacer de la sentencia, por más que incluya indicaciones literales extraídas de los escritos iniciales de las partes en instancia, la solución más acorde con el respeto a la tutela judicial efectiva es la de admitirlo y darle respuesta, evitando con ello automatismos excesivamente rigoristas reñidos con el derecho a la tutela judicial efectiva.

Precisamente sobre la cuestión puede resultar de interés una de las más recientes Sentencias de la Sala 3ª del TS, de 21.10.2024 (rec 7491/2022), donde para contestar a un motivo de inadmisión del recurso de apelación como el que describe en su oposición la aquí apelada, asume que si de la lectura del escrito se deduce "la clara intención de la recurrente de continuar sosteniendo la pretensión originariamente formulada, cuya satisfacción persigue, obviamente, a través del éxito del recurso de apelación"es más respetuosa con el derecho a la tutela judicial la decisión de admitir y responder al recurso.

Es por ello que en este caso procede admitir y dar respuesta a la apelación por más que sea cierta la protesta de la apelada cuando señala que se ha hecho una transcripción literal de los argumentos de la contestación del SERGAS (incluso de los de su aseguradora) en su escrito interponiendo recurso de apelación; porque servirían para sustentar la pretensión que sí hizo valer la administración en instancia.

5.- Respuesta al recurso de apelación.

Declarada la admisibilidad del recurso de apelación en el anterior FJ de esta Sentencia, procede ahora contestar al mismo.

Son varios los motivos de la apelación, aunque se pueden reconducir a uno: a entender del SERGAS la sentencia adolece de un error en la valoración de la prueba (no se menciona el resultado de parte de la practicada) que conduce a reconocer una infracción de "lex artis"inexistente; no existiendo tampoco prueba acerca de una pérdida de oportunidad.

Y se vulnera, a su entender, la conocida doctrina de prohibición del regreso por calibrar la corrección de un tratamiento o de una asistencia sanitaria atendiendo al resultado final de todo el proceso asistencial cuando lo que hay que analizar es si procedió correctamente en el momento de la asistencia, completando el protocolo de respuesta al caso conocido por la ciencia médica.

Pues bien, la respuesta al recurso de apelación pasa por hacer referencia, en esta sentencia, al régimen jurídico de la responsabilidad patrimonial sanitaria (FJ5.1.), a los antecedentes probados del caso (FJ 5.2.), y finalmente, a la crítica de la sentencia, para la que el tribunal habrá de calibrar si la valoración judicial en instancia ha sido o no razonable, lógica, sustentada en el resultado de la prueba (FJ 5.3.); en cuyo caso no procederá su sustitución por una valoración de la prueba alternativa como la que pretende la apelante. De lo contrario, se podrá entrar a realizar esa valoración.

5.1. Régimen jurídico de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

El principio de responsabilidad de la Administración, con precedente constitucional en los artículos 106.2 y 149.1.18, se encuentra actualmente regulada por la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (artículo 32 y siguientes).

El artículo 32.1 de la Ley 40/15 recoge el principio general en los siguientes términos:

"Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

Esta norma se complementa, por lo que se refiere al punto de vista procedimental, con la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

Se trata de un sistema que consagra la responsabilidad de las Administraciones Públicas, en términos amplios y generosos, siendo sus principales características la de ser un sistema unitario (para todas las Administraciones) general (abarca a toda la actividad), de responsabilidad directa (cubre los daños de sus funcionarios, autoridades y personal laboral), de carácter objetivo, prescindiendo de la idea de culpa y adquiriendo la máxima importancia la relación de causalidad y que pretende una reparación integral.

La apreciación de esta responsabilidad exige la acreditación de los siguientes requisitos:

1º.- La realidad efectiva de una lesión patrimonial, daño o perjuicio en los bienes o derechos del perjudicado, evaluables económicamente, individualizados y no justificados, por no tener el reclamante el deber jurídico de soportarlos de acuerdo con la Ley.

2º.- Una actuación administrativa por acción u omisión, material o jurídica, en el marco de la prestación normal o anormal de un servicio público.

3º.- Una relación de causalidad directa e inmediata entre aquélla y ésta, sin la intervención de factores externos que la alteren o eliminen, o de fuerza mayor legalmente excluyente; lo que significa, en principio, un nexo causal exclusivo, pero sin excluir la posibilidad de la concurrencia o injerencia de un tercero o del mismo perjudicado que con su conducta sirva para moderar o graduar la cuantía indemnizatoria, ni que por su entidad o valor determinante rompa por completo ese nexo eximiendo a la Administración de toda responsabilidad, como ocurre en los supuestos de fuerza mayor, contemplada por la Ley como causa de exoneración.

El presupuesto necesario es que el funcionamiento del servicio público opere, de forma mediata, como un nexo causal eficiente ( SsTS de 08.10.1986 y 11.02.1987)

Dice el art. 34.1 de la Ley 40/2015 que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley y que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

Por ese motivo, la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada lex artis.

O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que, según el estado de los conocimientos o de la técnica, eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario, sino atendiendo al parámetro de la lex artis ad hoc.

En palabras de la Sentencia del Tribunal Supremo de 21.12.2012, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis ad hoccomo modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente.

Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis,no cabe apreciar la infracción que se articula, por muy triste que sea el resultado producido.

Ocurre que la obligación de asistencia médica no es de resultado, sino de medios, aplicando aquellos más conformes a la lex artisen todo tipo de tratamiento o acto médico, siendo necesario para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria que se haya incurrido en cualquier tipo de error en la actuación médica que se discute, sea por una equivocación injustificada de diagnóstico, por no haber hecho lo que debía de hacerse para evitar un resultado antijurídico, o por haber actuado incorrectamente en la solución de un problema patológico de una manera relevante y en adecuada relación de causalidad con las consecuencias perjudiciales causadas al paciente.

Lo que es exigible a la Administración es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño.

La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se ha producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde a esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

El Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria ( STS de 23 de septiembre de 2009).

Los casos concretos que se han ido estudiando por los tribunales, para esta misma materia, han generado una respuesta (muy extensa, amplia) de los diversos órganos judiciales que ha provocado diversas líneas argumentales, básicamente tres a las que se reconducen los asuntos en virtud de la prueba de la que se haya dispuesto:

1) Los casos en que se demuestra una infracción de la "lex artis", es decir, cuando se demuestra que la ciencia médica dispone de conocimientos suficientes para la aplicación de un protocolo o tratamiento muy concreto atinado al caso que no se siguió en la intervención médica de que se trate alcanzando un resultado lesivo que, precisamente porque el trato no ha sido el protocolizado conocido de los responsables médicos para ese supuesto, debe indemnizarse en su integridad.

2) Los casos en que se objetiva una incertidumbre acerca de lo acontecido; sobre si, a partir del conocimiento de esa patología, se han adoptado los protocolos asistenciales adecuados ( SsTS de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005, de 4 y 12 de julio de 2007), para los que está pensada la llamada doctrina de la "pérdida de oportunidad".

Se trata de una figura alternativa a la quiebra de la "lex artis" que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que la quiebra no se ha producido o no se ha probado y, no obstante, concurre un daño antijurídico a consecuencia del "defectuoso"funcionamiento del servicio.

En estos casos el daño a indemnizar no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino el daño (moral) ocasionado al paciente o a sus familiares debido a la incertidumbre que se demuestra en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación (posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera).

Aquí hablamos de "cierta" pérdida de una alternativa de tratamiento que se asemeja al daño moral (que constituye el concepto indemnizable).

Lo que se maneja en estos supuestos es la hipótesis "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo[ SsTS de 19.10.2011 y 22.05.2012]

3) Los casos en que se demuestra un "daño desproporcionado" (que da nombre a otra línea argumental de la doctrina jurisprudencial, también llamada "doctrina del resultado clamoroso") asociado a una negligencia médica. Suceden cuando el acto médico "produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender"( STS de 06.04.2015 o de esta misma Sala del TSJG de 28.04.2021).

Esta doctrina se aplica cuando el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender, concurriendo los elementos del nexo de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño causado, así como el de la antijuridicidad del daño, imprescindibles para la declaración de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

No es sencilla, en ocasiones, la distinción entre los diversos casos en que se puede apreciar una negligencia médica, o en que existen suficientes datos indiciarios de la misma, a la hora de calibrar si lo sucedido se debió a una "infracción de la lex artis ad hoc" o, por el contrario, hay que acudir a la doctrina antes citada, de la pérdida de oportunidad.

Puede servir, para observar las diferencias, acudir precisamente a la respuesta de la Sala Tercera, en sentencias como la de 18.07.2016 según la cual la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal,esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto".

En STS de 07.07.2008 se pasa por "pérdida de oportunidad" un caso en que se habría demostrado que hubo un retraso en un diagnóstico con unas consecuencias negativas en que lo que se tiene que reconocer como indemnizable es el daño asociado a la falta de aplicación de los medios de que se disponía para obtener ese diagnóstico pero no es posible deslindar, a la hora de analizar el resultado, si realmente la aplicación de esos medios al caso hubiera evitado el desenlace dañoso o lo hubiera atemperado.

De manera que existen dos aspectos esenciales a valorar cuando intentamos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que después se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo pero que no se aplicó en el momento oportuno:

-en primer lugar, el grado de probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior;

-en segundo, el grado o entidad del daño ocasionado.

Para hablar de infracción de lex artis (ad hoc),la exigencia será la demostración de que el error, la negligencia, en su caso la falta de adecuación del comportamiento médico al protocolo o a lo esperado/esperable según el grado de conocimientos de la ciencia a fecha de tratamiento o de actuación ha ocasionado el resultado, que la víctima no tiene por qué soportar en toda su extensión (antijuridicidad del daño).

Por último, conviene hacer indicación aquí de la llamada doctrina de la prohibición del regreso aplicable en esta materia, que impide juzgar la actuación médica (diagnóstico, tratamiento) desde la perspectiva de su resultado final, una vez conocido ("ex post") obligando a evaluarla según las circunstancias y conocimientos existentes en el momento de la atención ("ex ante") evitando así culpar en forma retrospectiva al profesional por una evolución desfavorable no previsible ( SsTS Sala 1ª de 14 y 15.02.2006, 07.05.2007, 10.06.2008, más recientes de 20.05 y 01.06.2011 y de la Sala 3ª de 15.03.2018).

De acuerdo con esa doctrina, no es factible cuestionar si hubo el error o retraso diagnóstico o inadecuación del tratamiento si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior del paciente y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico, ya que la valoración ha de efectuarse según los síntomas y los signos existentes en el momento de la asistencia aplicando los medios diagnósticos y terapéuticos entonces disponibles, no siendo válido incurrir en la prohibición del regreso a partir del diagnóstico final.

5.2. Datos de interés.

Del expediente administrativo (de la documental obrante en la Historia Clínica del paciente) y del judicial (documental incorporada a los autos) al igual que de la versión de lo sucedido que reconocen todas las partes, resultan los siguientes antecedentes de interés para el caso:

1.-A las 21.03 h del día 18.06.2021 el Sr. Jose Ignacio acude al servicio de urgencias del Punto de Atención Continuada (PAC) del Barco de Valdeorras después de sufrir un accidente mientras trabajaba en una finca de su propiedad, al sentir la entrada de un cuerpo extraño en su ojo derecho.

El médico de urgencias que le atiende en el PAC le diagnostica una úlcera corneal y le pauta tratamiento con colirio antibiótico y ciclopléjico. En la documental de su historia clínica figura que se le practica la prueba oftalmológica de "Seidel" (tinción con fluoresceína de la superficie ocular destinada a calibrar si hay salida de humor acuoso del ojo y consiguiente perforación) y resulta negativa (no detecta esa salida). También se hace constar que no se observa pérdida de visión asociada a ese accidente, y que las pupilas del paciente están isocóricas y normorreactivas.

2.-A las 12.43 h del día siguiente (19.06.2021) el paciente acude nuevamente a urgencias, esta vez del Hospital Comarcal Barco de Valdeorras, porque durante las últimas horas ha venido experimentando cefalea y dolor ocular.

Es atendido a las 13.30 h por un médico de urgencias del H Comarcal y se le vuelve a diagnosticar úlcera corneal aunque ante la sospecha de perforación corneal, lo derivan al Servicio de Oftalmología, donde lo explora un oftalmólogo que revisa su agudeza visual (agudeza visual en ojo derecho de movimiento de manos a 30 cm) y después de hacerle una radiografía constata que tiene un cuerpo extraño intraocular; se le diagnostica perforación corneal sin signo de Seidel e iris con indicaciones de laceración. Y se le administra antibiótico intravenoso (amoxicilina clavulánica).

Ese mismo día es derivado al Complexo Hospitalario Universitario de Ourense (CHUO) "para tratamiento con intravítreos";ingresa esa tarde del 19.06.2021 y le atiende el Servicio de Oftalmología confirmando perforación corneal autosellada sin seidel, lesión en iris, inflamación en cámara anterior y fondo de ojo no valorable.A esas alturas su agudeza visual alcanza la "visión de bultos".

Se le practica raspado corneal y toma de muestra de humor vítreo para cultivo y se le administra vacuna frente al tétanos e inyecciones intravítreas de antibióticos (vancomicina y ceftaciima) en ojo derecho (OD).

Se le hace un TAC que confirma la presencia de un cuerpo extraño metálico de 7 mm introducido en su OD.

Se le programa cirugía para la mañana siguiente.

3.-La cirugía se practica el 20.06.2021 y consiste en vitrectomía, lensectomía e inyección de silicona en cámara vítrea con retirada de cuerpo extraño metálico introducido en OD.

Se envía para cultivo la muestra de humor acuoso obtenida y de la solución empleada en la vitrectomía. Se le inyectan antibióticos intravítreos y en la HC se hace referencia a la dificultad en la cirugía por "mala visualización".

Se le explica al paciente el mal pronóstico del ojo afectado y la posible necesidad de una evisceración para control de la infección o del dolor.

Se le administran antibióticos intravenosos y se le pauta tratamiento tópico con antibióticos reforzados y antiinflamatorios.

4.-El 21.06.2021 lo explora el cirujano oftalmólogo que le ha intervenido. Resultado de esa exploración en su HC se describe un estado de agudeza en el OD de "percepción de luz",con córnea adelgazada. Se indica también que la cámara anterior del ojo permanece aplanada "con presencia de sangre"y el fondo de ojo no es valorable.

Se le vuelve a informar del mal pronóstico visual.

Permanece ingresado en el CHUO.

5.-Su cirujano revisa su estado a diario mientras permanece ingresado (21 a 26.06.2021).

El día 23.06.2021 se solicita colirio de suero autólogo ante la ausencia de mejoría de la úlcera corneal; y el 26.06.2021 mantiene el mismo estado en su úlcera (con adelgazamiento corneal y signos de mejoría leve de la inflamación en la cámara anterior que venía padeciendo).

6.-El 28.06.2021 se obtiene el resultado del cultivo del humor acuoso remitido después de la cirugía, que es positivo para la bacteria estafilococo capitispor lo que se le explica al paciente la cirugía de evisceración del OD.

Se le pautan colirios reforzados de antibióticos y antinflamatorios y tratamiento oral con Prednisona y Omeprazol.

Es dado de alta ese día.

7.-En una revisión posterior, de 29.06.2021, se constata que persiste la úlcera, la córnea está adelgazada, presenta sangre en cámara anterior, y su ojo está evolucionando hacia la atrofia (ptisis bulbi).

El paciente explica que desea una segunda opinión y pide que le entreguen informe.

8.-Los días 01 y 19.07.2021 el paciente acude al Servicio de Retina y Vítreo de la clínica privada IMO en Barcelona donde se le examina emitiendo informe según el cual su agudeza visual del OD es de "pobre percepción de la luz",su presión intraocular de 4mmHg (hipotonía) y padece edema corneal y desprendimiento de retina.

Se le informa también de muy mal pronóstico funcional.

9.-En el CHUO lo revisan los días 12.7 y 03.08.2021 sin observar cambios significativos en su estado.

10.-En su Historia Clínica se hace constar, el 13.09.2021, que se observa la existencia de ptisis bulbi.También que presenta úlcera neurotrófica para la que se le pauta un tratamiento que cura la úlcera el 30.09.2021.

11.-Después de revisiones mensuales que se le practican entre octubre de 2021 y enero de 2022, como resulta de su exploración del día 25 de este último mes, se hace contar la existencia de hipotonía del ODy también que en el fondo de ojo se ha visualizado artrofia del nervio óptico, membrana prerretiniana contraída y atrófica corriorretinina.

5.3.- Error en la valoración de la prueba; infracción de la doctrina de prohibición de regreso.

La revisión de la prueba que se practicó en instancia, así como una lectura atenta de la Sentencia apelada, revelan que el razonamiento lógico que contiene no es arbitrario ni ajeno a una valoración ponderada del resultado de esa prueba, mencione o no expresamente determinados medios de prueba practicados en instancia-a mayores de aquellos a los que otorga más valor por considerar su resultado más convincente--.

Sin contar con que limita su respuesta a los argumentos de la demanda, donde, como veremos, la parte actora no incluye una crítica a la atención sanitaria al paciente en el H Comarcal (19.06.2021, donde se le termina derivando a Oftalmología y se le detecta la perforación por cuerpo extraño) ni en el CHUO (donde se le practica el TAC que confirma la presencia de ese cuerpo extraño de 6/7 mm en su ojo derecho y se le interviene quirúrgicamente); sino que critica exclusivamente, por incompleta, la que se le presta en el PAC del Barco de Valdeorras el 18.06.2021.

Precisamente por eso último es posible poner en duda la relevancia que el SERGAS otorga en su apelación a algunas pruebas practicadas en la instancia, sobre las que echa en falta que se pronuncie expresamente la Sentencia en su valoración de la prueba global, como es el caso del informe de 11.03.2022 del Jefe del Servicio de oftalmología del CHUO, Dr Eugenio, al que también se oyó en Sala como testigo perito; porque el informe en cuestión venía a describir esa segunda parte de la asistencia sanitaria al paciente (en el CHUO una vez confirmada la presencia de ese CEIO, atendiendo además a la condición profesional del informante, jefe del Servicio donde se le practica la cirugía, que no tenía por qué conocer ni valorar en su informe lo sucedido días antes en su primera asistencia en el PAC).

Sin perjuicio de que, como se verá más adelante, incluso atendiendo al contenido de ese informe o de la intervención en Sala de su autor, de todos modos la conclusión que alcanza la sentencia sigue siendo lógica, atinada al resultado de su valoración del resto de la prueba, y explica qué parte de esa prueba considera más convincente y por qué; integrando con ello, sobradamente, las exigencias de motivación en lo tocante a la valoración de la prueba ( STS Sala 1ª nº 40/2015 de 4 de febrero, rec 657/2013)

Lo que también se puede decir una vez valorado el informe del propio facultativo del PAC que le asiste de urgencias el 18.06.2021, sobre lo que se entrará, al igual que para el anterior, más adelante.

La sentencia reconoce que la primera asistencia -la única que critica la parte actora en su demanda-no resulta todo lo completa que debería (según los protocolos médicos de urgencias comúnmente manejados) en respuesta a una sospecha de CEIO (cuerpo extraño introducido en el ojo) porque no incorpora una anamnesissuficientemente detallada (a pesar de que sí se documenta mínimamente la versión o mecánica del accidente que origina la lesión: mientras el paciente estaba realizando labores en una finca rural de su propiedad) a los fines de calibrar si había o no signos de alarma suficientes para mantener esa sospecha incluso después de un Seidel negativo, y de comprobar pupilas isocóricas y normorreactivas así como de objetivar una supuesta ausencia de pérdida de visión, como indica el facultativo de urgencias en la documental que describe su intervención.

Y la considera incompleta atendiendo a las conclusiones del informe del Dr Blas, no sólo porque no incluye -por ausencia de medios materiales y personales en el PAC-determinados exámenes que son recomendables en esa primera asistencia en urgencias ante la sospecha de CEIO (no se practica radiografía, no se dispone de la conocida como lámpara de hendidura que sirve para confirmar definitivamente la presencia de un cuerpo extraño intraocular); sino también porque, en lugar de mantener la sospecha, dadas las características del accidente que el propio paciente le relató al facultativo de urgencia que pudo haber propiciado esa introducción en el ojo de un cuerpo extraño (labores en una finca rural sin gafas de protección), y extremar las precauciones derivando al paciente al centro público más próximo donde pudiera explorarle un oftalmólogo, en el PAC se descartó la presencia de "signos de alarma"destinados a mantener esa sospecha atendiendo al resultado negativo de la prueba de Seidel, y comprobado que mantenía sus pupilas isocóricas y normorreactivas, sin haber manifestado pérdida de visión. Sin atender a esa versión de la mecánica del accidente que podría haber producido la lesión (mientras el paciente estaba realizando labores en una finca rural, sin gafas de protección).

El Magistrado de instancia reprocha al SERGAS que un ciudadano que vive en un entorno rural pueda terminar resultando "de menor derecho" que otro que lo hace en una ciudad que dispone de Hospital con acceso a determinados medios materiales y de oftalmólogo de guardia en urgencias; y lo hace en respuesta a parte de la argumentación de la administración donde se justificaría que hubo una asistencia sanitaria correcta en el PAC porque se le aplicaron todos los medios de que disponía.

Concluye la sentencia, en lo tocante a la falta de medios personales y materiales del PAC, que ese no puede ser un motivo que justifique una asistencia sanitaria incompleta; pero también que, asumiendo esa falta de medios (en comparación con aquellos de que dispone un Hospital, especialmente en un entorno urbano, como en este caso lo era el CHUO, en Ourense) e incluso aceptando que se le aplicaron todos los medios materiales y personales de que disponía el PAC, igualmente la actuación sanitaria de ese primer día se alejó de las previsiones protocolarias exigibles en estos casos atendiendo a la mecánica del accidente puesta de manifiesto por el paciente a su llegada a Urgencias (estaba realizando labores en el campo sin gafas de protección), que debería haber hecho sospechar al médico de urgencias -incluso ante un Seidel negativo, la falta de pérdida de visión, aparente, y las pupilas isocóricas y normorreactivas que presentaba el paciente-de la presencia de ese CEIO (cuerpo extraño introducido en el ojo).

Sobre la prueba oftalmológica Seidel, y como veremos más adelante, convinieron los dos peritos oídos en Sala a cuya intervención otorga mayor relevancia la sentencia, en que si bien era concluyente de resultar positiva (demostrativa de perforación corneal), sin embargo, no lo era en caso de ser negativa porque en un buen número de ocasiones el ojo perforado se autosella de manera que la tinción con fluoresceína no arroja ese resultado porque no se detecta salida de humor acuoso en un ojo que si bien está perforado a causa de la presencia de ese cuerpo extraño, sin embargo se ha autosellado; el resultado es que se "detecta" (por error) una úlcera o laceración superficial, no la perforación.

Finalmente, y de acuerdo con el resultado global de la prueba, con especial referencia al informe del Dr Blas (parte actora), que el Juez considera más convincente, pero también a datos en que ese profesional y la Dra Susana, especialista en oftalmología autora de uno de los informes aportados con la contestación a la demanda de la Aseguradora del SERGAS (perito de la parte codemandada) habrían convenido durante la celebración de la prueba que se practicó a presencia judicial, la sentencia concluye que se ha demostrado con un alto nivel de probabilidad que alcanza a objetivar una infracción de lex artisque la ausencia de un diagnóstico precoz detector de ese CEIO con motivo de esa primera asistencia desembocó en el resultado final porque no se trató al paciente (con los correspondientes antibióticos específicos) de la posible infección después padecida, lo que sí hubiera sucedido en las primeras horas desde el accidente que causó la lesión si se hubiera detectado ya en urgencias del PAC la presencia de ese cuerpo extraño o si, ante la ausencia de medios a tal fin, para confirmar o descartar la sospecha, el médico de urgencias hubiera derivado al paciente al Hospital más cercano en que se dispusiera de oftalmólogo de guardia; fuera el comarcal de O Barco de Valdeorras, fuera el de la ciudad de Ourense. Remarca la sentencia que se trata de un paciente que acude al instante, poco después de sufrir el accidente de manera que se pierden unas horas cruciales desde que deja el PAC hasta que vuelve a urgencias ya del Comarcal, durante las que se podría haber ganado tiempo frente a la infección y en un alto nivel de probabilidades, evitar el resultado final.

A tal fin se vale del informe pericial del Dr Blas (parte actora) según el cual en el caso de traumatismos oculares perforantes existe un riesgo mucho más elevado de infección (endoftalmitis) porque los gérmenes de un objeto contaminado penetran directamente en el interior del ojo (que puede autosellarse provocando un resultado negativo en la prueba Seidel, de tinción con fluoresceína que consta que se le hizo al paciente en urgencias del PAC con ese resultado), y suele haber un peor pronóstico hasta el punto de que en los casos más graves peligra la integridad del globo ocular de manera que un diagnóstico precoz, en las primeras horas desde la lesión, puede marcar una diferencia importante en el desenlace final, y exige que se sospeche siempre de esa presencia de CEIO.

El informe del Dr Blas es muy completo en su indicación de las fuentes sobre las que se basa para llegar a la convicción de que una actuación sanitaria de urgencias correcta para este caso obligaba a completar más exámenes que los que se le hicieron e incluso, asumiendo un Seidel negativo, a mantener la sospecha de CEIO en el ojo derecho del paciente hasta el punto de que también obligaba al facultativo del PAC a derivarle al centro público más cercano que dispusiera de oftalmólogo de guardia a fin de que lo explorara y en su caso le hiciera una radiografía al menos, en tanto son las pruebas de imagen (radiografía, TAC) las que sirven para la detección precoz en estos casos.

Es muy extensa la bibliografía médica que emplea en su informe el Dr. Blas para aseverar que la radiografía orbitaria es útil tanto para detectar como para localizar CEIO pero también para confirmar que una exploración inicial (en urgencias) lo suficientemente completa (que incluya anamnesis detallada, sobre la versión del accidente que provoca la lesión, pruebas de evaluación de la agudeza visual, exploración del segmento anterior, medición de la presión intraocular que estará baja si el ojo está perforado, dilatación de pupila y exploración de fondo de ojo) es lo que marca la diferencia a efectos de mayor o menor éxito terapéutico final.

Indica el informe en primer lugar que en todo ojo con sospecha de CEIO es obligatorio descartar esa presencia con los exámenes de imagen apropiados (radiografía simple, ultrasonografía, TAC, RNM); en segundo, que una correcta asistencia temprana, en urgencias, pasa por una anamnesis detallada de la que, para este caso, debería haber resultado el mantenimiento de esas sospechas dada la mecánica del accidente que le relató el paciente (estaba trabajando en una finca rural sin gafas de protección); y que el retraso de 24 horas en el tratamiento de un cuerpo extraño intraocular aumenta la tasa de endoftalmitis del 25 al 75 % (así lo indica la sentencia), tasa que en pacientes diagnosticados y tratados correctamente (tempranamente, en las primeras horas) es del 6.5 % (0%-13%).

El informe pericial del Dr Blas incorpora fragmentos completos de la obra "Traumatología ocular. Ponencia de la Sociedad Española de Oftalmología 2018"(autores: José García Arumí, Alvaro Fernández-Vega Sanz), que califica como un tratado básico descriptivo de la respuesta a exigir a la evaluación en urgencias de un paciente con sospecha CEIO.

El tratado en cuestión -según lo denomina el Dr Blas--señala, bajo el título "Evaluación de un paciente con CEIO. Historia clínica",que "el diagnostico de un CEIO se inicia con la sospecha de su presencia y con una historia clínica completa: Es importante la información sobre el mecanismo de la lesión, en qué lugar y bajo qué circunstancias se produjo (por ejemplo en el campo), la fecha y la hora de la lesión, si se estaban utilizando gafas protectoras de seguridad u otro tipo de protección ocular en relación al tipo de actividad, cualquier exposición a martilleo, uso de taladros, desbrozadoraso explotación....También es importante conocer cuál era la agudeza visual previa al trauma, las cirugías previas del paciente y el tiempo transcurrido desde el traumatismo..." (el subrayado es propio de esta Sentencia, destinado a conectar este razonamiento literal del informe pericial con el resultado de la prueba testifical pericial practicada en Sala consistente en la declaración del Dr Humberto, el facultativo que atendió al paciente en el PAC, quien dijo recordar que el paciente le había comentado que "estaba desbrozando" cuando sucedió el accidente lesional)

El informe añade, sustentándose en la bibliografía que cita, que "el rápido diagnóstico del cuerpo extraño intraocular y su tratamiento inmediato supone un porcentaje de éxito anatómico, con la conservación del globo ocular, cercano al 90%. Es decir, en 9 de cada 10 casos se conserva al menos el globo ocular, independientemente del resultado funcional, que viene modulado por la gravedad de los daños del propio traumatismo."

A continuación señala el informe que en la asistencia en urgencias del PAC al recurrente no se le hacen todos los exámenes posibles y recomendados por la literatura médica para ese diagnóstico precoz: no le explora un Especialista en oftalmología, no se determina su grado de agudeza visual para ninguno de ambos ojos, no se exploran reflejos pupilares, no se explora la cámara anterior del ojo ni el fondo de ojo, no se comprueba la presión intraocular, no se determina si existe o no una perforación y tampoco se le hace una radiografía para descartar que hay un cuerpo extraño.

La conclusión del informe es que la primera exploración es sumamente superficialen tanto se da por sentado que el resultado negativo de la prueba Seidel que se le aplica al paciente (según aparece en el IANUS) evidencia que padece una úlcera corneal cuando esa supuesta úlcera en realidad es "la puerta de entrada de un cuerpo extraño metálico ..."en su ojo.

Critica que tampoco se comprueba la presión intraocular del ojo, prueba que junto con las demás que echa en falta en esa primera asistencia en el PAC el perito informante, se recomienda en lo que él llama el tratado de referencia de urgencias oftalmológicas más usado por los residentes de los hospitales ("The Wills Eye Manual",capítulo 3.16 página 47, 2ª edición).

Añade que la herida de entrada es a las 5 horarias y el cuerpo extraño localizado en el TAC está situado a las 10 horarias en cámara posterior (detrás del iris al otro lado de la herida), lo que a su entender evidencia un trayecto de la pieza metálica en oblicuo de abajo arriba, de derecha a izquierda, y de fuera hacia dentro con la consiguiente mayor visibilidad de la lesión en iris y cristalino (si se hace una correcta exploración) y también que la existencia de una catarata en menos de 24 horas hace pensar, junto con el trayecto y el tamaño de la pieza metálica, que el cristalino también fue lesionado.

A continuación señala que la endoftalmitis es una urgencia médica que exige de tratamiento con antibióticos fortificados tópicos e intraoculares para conservar la visión y el globo ocular así como que "unas pocas horas"de retraso en su administración pueden producir una pérdida de visión irreversible.

Su conclusión literal es: "el paciente no recibió la atención adecuada en el primer momento, confundiendo un cuerpo extraño intraocular con una úlcera superficial, por lo que se produjo un retraso diagnóstico que permitió la aparición de un cuadro tremendamente grave (endoftalmitis) y que una vez instaurado tiene un tratamiento muy complejo y con resultados muy pobres"ya que ese retraso "aumenta la tasa de endoftalmitis del 25 al 75%."

Y añade: "La situación del cuerpo extraño en cámara posterior y no en cámara vítrea hace pensar que los daños iniciales sobre la parte sensitiva del ojo (retina) no eran grandes, por lo que el pronóstico anatómico y funcional hubiera sido otro de haberse instaurado el tratamiento anbitibiótico adecuado (intraocular)y programado la extracción del cuerpo extraño intraocular 24-48 horas antes. De haberse diagnosticado correctamente en el primer momento y recibir la atención adecuada, se hubiera evitado la ptisis del globo ocular y con mucha probabilidad hubiera mantenido un grado de visión útil. No es lo mismo intervenir un ojo estable y claro, ya tratado, para extraer un cuerpo extraño, que un ojo con una infección diseminada por todas sus estructuras internas, con fibrosis importante y mucho material purulento en su interior."

La sentencia indica, en diversos párrafos de su FJº 4º:

"...de la prueba practicada y de las declaraciones de los peritos en el acto de la vista, podemos concluir que hubo una mala praxis en la primera atención prestada al paciente, en la cual, pese a la forma en la que se había producido el accidente (realizando labores en una finca de su propiedad) no se practicaron las pruebas adecuadas y necesarias para descartar la presencia de un cuerpo extraño intraocular y evitar la producción de una endoftalmitis"

También tiene presente que el perito de la actora (Dr Blas) y la de la codemandada (Dra Susana), ambos especialistas en oftalmología, habrían coincidido en su intervención en Sala (se oyeron al mismo tiempo y pudieron contrastar sus respectivas declaraciones a presencia judicial) en un hecho de especial relevancia a la hora de calibrar si la primera asistencia en urgencias fue o no suficiente:

"en el acto de la vista, la perita de la parte codemandada coincide con el del actor en señalar que con una radiografía se habría podido ver la presencia del objeto y que la primera asistencia no fue correcta y que hubo un error de diagnóstico, seguramente debido a las limitaciones propias del Punto de Atención Continuada".

Esa conclusión, conjunta, resulta del visionado de la prueba (minuto 26:03 de la grabación en adelante). Al igual que su coincidencia en reconocer que una Seidel negativa no permitiría descartar (con solidez) una perforación corneal.

En otros párrafos de su FJ4º la Sentencia describe cuál es el punto (al menos el más relevante) en que discrepan ambos peritos; que tiene que ver con "la relevancia de esa primera asistencia médica..."

Dice la sentencia:

"Mientras el primero(en referencia al Dr Blas) considera que las primeras horas son esenciales para salvar el ojo y su visión, debiendo administrarse antibióticos de forma inmediata, la segunda(Dra Susana) considera que ello no hubiera influido en las consecuencias experimentadas por el paciente en el presente caso, dado que se le trató de forma rápida la lesión y, en todo caso, dentro de las primeras 24 horas, que es el tiempo indicado en la literatura médica en el que debe realizarse tratamiento ante la presencia de una perforación ocular con riesgo de infección."

Y añade:

"Pudiendo ser cierto esto, no lo es menos, que el paciente acudió de forma inmediata y pudo ser diagnosticado y tratado adecuadamente en esa primera asistencia médica con la administración de antibióticos intravítreos, ya fuese en el hospital de O Barco de Valdeorras o en el Complejo Hospitalario Universitario de Ourense."

A continuación refiere contenido literal del informe de la propia Dra Susana que transcribe en la forma que sigue:

"La endoftalmitis postraumática es una complicación infrecuente pero grave de un trauma ocular abierto y la incidencia oscila del 1% al 5%. Si existe presencia de CEIO, la incidencia aumenta y va de 0% al 48%. El riesgo es mayor si el CEIO está compuesto de material orgánico, si la herida está contaminada por el suelo o si el trauma se ha producido en un ambiente rural.... En cuanto al manejo de la endoftalmitis está indicada la administración inmediata de antibióticos intravenosos, antibióticos intravítreos(de preferencia cefatacidima y cancomicina), la toma de muestras para cultivo y reparación quirúrgica temprana y extracción del CEIO [...] El uso de antibióticos intravítreos para la prevención de la endoftalmitis ante la presencia de una herida ocular abierta tanto antes como en el momento de la reparación quirúrgica no está muy claro en la literatura... sin embargo, sí estarían indicados en heridas con factores de riesgo de infección. Sí se recomienda el uso de antibióticos sistémicos de amplio espectro (vancomicina o clindamicina y ceftazdima o fluoroquinolonas) durante 48 horas después de una herida penetrante [...] Otros autores recomiendan el uso de antibióticos intravítreos cuando al menos 2 de los siguientes a factores de riesgo están presentes: retraso en el cierre primario mayo r o igual a 24 horas, herida sucia o daño del cristalino. ... Sin embargo en un metanálisis publicado en 2017 se concluye la recomendación del uso de antibióticos intravítreos en heridas oculares abiertas ya que disminuye la posibilidad de endoftalmitis aunque no supone mejoría de la agudeza visual."

Después de reproducir ese fragmento literal extraído del informe de la Dra Susana, la sentencia alcanza la siguiente conclusión:

"Parece claro que, en consecuencia, no puede esperarse ni un segundo desde que la lesión es detectada. No se trata de un tratamiento que pueda demorarse unas horas, sino que debe ser administrado de inmediato, cosa que no sucedió en este caso por un error de diagnóstico y por una falta de puesta a disposición del paciente de todos los medios disponibles. Partiendo de ello, y acreditada la infracción de la lex artis ad hoc, procede determinar a continuación si la demora en el diagnóstico ha tenido, o no, incidencia en el resultado final. Considero acreditado que así ha sido, dado que esa falta de diagnóstico y tratamiento inicial permitió que la infección aumentase, considerando el perito del recurrente que la misma ha sido la causa fundamental del desenlace acaecido, conclusión que me ha resultado convincente y que se corresponde con las circunstancias del caso."

Frente a esas conclusiones de la sentencia, debidamente razonadas, el SERGAS hace mención a los informes de marzo de 2022 emitidos en el expediente, en primer lugar por el Jefe del servicio de oftalmología del CHUO (Dr. Eugenio), también a su declaración en Sala; y en segundo, por el facultativo de urgencias que atendió al recurrente en el PAC el 18.06.2021, el Dr Humberto, también a su declaración en instancia.

La falta de mención expresa en la sentencia a esa parte de la prueba es la crítica esencial en apelación que hace de ella el SERGAS. Sostiene que si se hubiera valorado esa prueba la conclusión de la sentencia habría sido la de que la actuación sanitaria criticada fue conforme a la "lex artis".

El primero de esos informes, del Jefe del Servicio de Oftalmología del CHUO, Dr Eugenio, describe la actuación del SERGAS en forma global: el 18.06.2021 el paciente es atendido en urgencias del PAC a las 21,00 horas, y el médico de atención primaria le prescribe tratamiento de una úlcera corneal; al día siguiente, atendido por el oftalmólogo de guardia y tras una radiografía se observa la presencia de un cuerpo extraño; es trasladado al CHUO, donde se le realiza un TAC, y se confirma un cuerpo extraño de 7 mm en el globo ocular, siendo intervenido de urgencia para realizar vitrectomía, lensectomía y extracción del cuerpo extraño.

Su autor se oyó en Sala a presencia judicial y, según expone la apelante, durante su declaración corroboró que la respuesta a la lesión por parte del SERGAS fue adecuada ya que se produjo en tiempo (dentro de las 24 horas siguientes a la detección se trató con antibióticos y se programó y realizó la cirugía); insistiendo en que una intervención quirúrgica más temprana no hubiera variado el desenlace y de hecho su práctica en forma prematura (sin asegurar que se disponía de todos los medios personales necesarios, al menos dos oftalmólogos y un ayudante junto con el personal adecuado en el quirófano) hubiera provocado un resultado peor. Declaró que ese tipo de intervención quirúrgica era una de las más complicadas, requerían de determinado personal en quirófano de manera que nunca se hacían el mismo día en que se detectaba la lesión sino normalmente al día siguiente.

Terminó indicando, sobre el tratamiento antibiótico, que normalmente se administraba ya una vez detectado el cuerpo extraño y combinaba distintos tipos de antibióticos (uno para gran positivo y otro para gran negativo); a preguntas que se le practicaron en el plenario, explicó que una vez detectada la lesión, se sacaba muestra de humor vítreo y se le aplicaba ya el antibiótico. Refirió en todo momento esa aplicación inmediata del antibiótico como la forma de proceder una vez hecho el diagnóstico, y cuando se le preguntó acerca de por qué no se le aplicó ese tipo de tratamiento antibiótico en el PAC, declaró que nunca hubiera sido posible el diagnóstico en el PAC porque allí no se disponía de la llamada "lámpara de hendidura" de que sí disponían en el Hospital para comprobar la realidad del cuerpo extraño (minuto 20:14 de la grabación)

El segundo de los informes, del Dr. Humberto, que asistió en el PAC al paciente, confirmaría que el facultativo no observó signos de alarma después de su primera exploración del paciente; él mismo lo confirmó en su declaración en Sala: no derivó al paciente a un centro que dispusiera de oftalmólogo de guardia ya que no había signos de alarma.

Explicó durante su intervención testifical pericial que a su llegada al PAC el paciente le manifestó que tenía por una parte dolor en un ojo, y por otra sensación de cuerpo extraño; que una vez explorado y practicada la prueba de Seidel(tinción con fluoresceína) con resultado negativo, en tanto no observó pérdida de visión y sus pupilas estaba isocóricas y normorreactivas, le diagnosticó una úlcera corneal prescribiéndole una pomada para tratarla e indicándole control por su Médico en los días siguientes.

Cuando se le preguntó sobre si el paciente le había indicado la forma en que podría haber tenido lugar la introducción de ese cuerpo extraño en su ojo (mecánica del accidente), dijo que le parecía recordar que le comentó que había sucedido "mientras estaba desbrozando"en una finca de su propiedad.

En el caso del primero de esos dos informes, al que protesta el SERGAS que la sentencia no hace mención, el del Jefe del servicio de oftalmología del CHUO Dr Eugenio, hay que decir que no sólo su falta de mención no conduce a un error en la valoración de la prueba si el Juez que sentencia indica por qué otorga relevancia a aquella en que sustenta su razonamiento (lo que sucede aquí con referencia al informe del Dr Blas); sino que ni siquiera se trató de un informe destinado a calibrar la corrección de la primera asistencia (en urgencias) al paciente. Se limita a describir el proceso asistencial en su conjunto con referencia, más específica, a la asistencia ya en el CHUO (donde se le practica la cirugía). Y la apelada no criticó ni puso en duda en su reclamación, tampoco en su demanda, la corrección de esa parte del proceso asistencial.

Y durante su intervención en Sala como testigo perito el Dr. Eugenio manifestó su opinión acerca de la forma en que habría de administrarse antibióticos para este tipo de lesiones, pero siempre refiriendo el momento (inmediato) a partir del cual debería procederse a esa administración como aquel en que se detecta la lesión. Explicó, como se ha visto antes, que en el PAC no hubiera sido posible el diagnóstico precoz tendente a detectar esa lesión porque no se disponía de una "lámpara de hendidura" que sirve de herramienta para comprobar tal cosa en caso de sospecha.

En el caso del segundo de los informes, y de la declaración testifical pericial del Dr Humberto en Sala (PAC), sirvieron para corroborar la tesis defendida por la administración según la cual a fecha de la asistencia en urgencias al paciente no había "signos de alarma"que recomendaran su derivación a un centro que dispusiera de oftalmólogo de guardia una vez el facultativo del PAC comprobó que no había pérdida de visión, que sus pupilas estaban isocóricas y normorreactivas, y le hizo la prueba de Seidel con resultado negativo.

Ninguna de ambas pruebas, su resultado, sirve para combatir con éxito la lógica del razonamiento del Juez de instancia, que asume la crítica de la demanda a la primera asistencia en urgencias del PAC sobre la base del informe del Dr Blas, después de calificar de "plausibles" sus afirmaciones en lo tocante a la reacción esperada para el caso: que se mantuviera la sospecha -teniendo en cuenta las circunstancias del caso, que la lesión podría haber tenido lugar mientras realizaba labores en una finca, en un entorno rural---y atendiendo a ese dato, se derivara al paciente para su examen por un oftalmólogo de guardia para comprobar o descartar la lesión y ganar tiempo a la hora de administrarle antibióticos intravítreos fuera en el Hospital Comarcal de O Barco, fuera en el CHUO, previa detección de la lesión.

Compartimos ese parecer; por otra parte, el informe del perito de la actora es muy detallado a la hora de explicar cuáles habrían de ser los exámenes iniciales a aplicar en casos de este tipo de sospecha, poniendo el acento en que había un riesgo a calibrar como posible "signo de alarma" que aconsejaba, en su caso, derivar al paciente para su exploración por un oftalmólogo de guardia, como era el hecho de que hubiera manifestado, ya en el PAC, que estaba realizando labores en una finca rural, sobre las que el propio Dr Humberto que le atendió en urgencias explicó que le parecía que eran de "desbroce";que pudieron propiciar precisamente el enorme incremento de riesgo en la aparición de la infección a que aludía la propia Dra Susana en su informe al indicar, como señala la sentencia, "el riesgo es mayor si el CEIO está compuesto de material orgánico, si la herida está contaminada por el suelo o si el trauma se ha producido en un ambiente rural."

La sentencia define correctamente la infracción de lex artisque reconoce y lo hace reprochando al SERGAS que justificara esa asistencia inicial "incompleta"por una parte en la falta de disposición en el PAC de los medios materiales y personales, que sin duda el paciente no tiene por qué soportar en su contra; y a la forma en que se le atendió, por no haber extremado las precauciones para un caso que, a pesar del Seidel negativo, sí aconsejaba completar los exámenes para descartar esa sospecha o en su caso confirmarla para lo que necesariamente se debería haber derivado al paciente a un oftalmólogo de guardia.

Esto último permitiría observar un déficit en la asistencia sanitaria inicial en la aplicación de los protocolos (tratados) médicos vigentes a fecha 18.06.2021.

Dice el Juez: "...la falta de diagnóstico y tratamiento inicial permitió que la infección aumentase, considerando el perito del recurrente que la misma ha sido la causa fundamental del desenlace acaecido ... un tratamiento inmediato de la lesión hubiera podido permitir controlar la infección, con independencia de que la cirugía se hubiese practicado al día siguiente pero, al menos y con gran seguridad, se hubieran evitado las graves secuelas que ha padecido el actor o, en su caso, se hubieran aminorado considerablemente."

Sobre la disposición del elemento metálico situado en el globo ocular del paciente, y la más que plausible falta de daño severo a la retina en las primeras horas después del accidente, el perito Dr Blas fue muy descriptivo en su informe hasta el punto de concluir que el lugar donde estaba situado el CEIO demostraba su trayectoria y evidenciaba que el cristalino no había sufrido graves daños en las horas más tempranas que siguieron a la lesión, de manera que con un alto nivel de probabilidades la detección precoz del CEIO que hubiera desembocado en la administración más temprana de los antibióticos correctos, habría evitado ese desenlace a cargo del paciente, por más que la cirugía que en cualquier caso habría tenido que hacérsele para extraerle ese cuerpo de su ojo pudiera haberse visto demorada por las circunstancias que fueran.

Aquí la valoración de los dos aspectos esenciales que tiene presente la doctrina jurisprudencial a la hora de observar una infracción de "lex artis" como son el grado de probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior y el grado o entidad del daño ocasionado, decanta la balanza a favor del reconocimiento de esa infracción.

Porque sí se demostró un error de diagnóstico, por falta de adecuación del comportamiento médico al protocolo o a lo esperado/esperable según el grado de conocimientos de la ciencia a fecha de tratamiento o de actuación que ha ocasionado el resultado, que la víctima no tiene por qué soportar en toda su extensión (antijuridicidad del daño).

La Sentencia no infringe la doctrina de prohibición del regreso como critica el SERGAS porque no valora la actuación sanitaria (que se tiene por ajena al protocolo médico a seguir) sobre la base del desenlace o la lesión definitivos; se apoya en datos objetivos, contenidos en un informe pericial, de los que resulta que existían -según los conocimientos de la ciencia médica descritos en los tratados/manuales de que se vale ese informe pericial-opciones diferentes, conocidas, a la de prescribir un tratamiento tópico en respuesta al examen inicial del paciente que, sumadas a datos deducibles de la forma en que describió que había sucedido el accidente, hacían más completa y correcta la decisión médica de derivarle a un centro donde hubiera un oftalmólogo de guardia para que fuera él quien, disponiendo de los medios materiales oportunos, le practicara los exámenes oportunos.

Por último, por lo que se refiere al importe indemnizatorio que reconoce la Sentencia, el SERGAS no entra a criticarla a salvo porque pretende la reproducción, en su escrito de apelación, de los argumentos empleados por la Aseguradora codemandada, lo que reduce seriamente la oportunidad de revisar la cuestión en tanto es el SERGAS, no la aseguradora, quien la formula.

De todos modos, no se observa tampoco una falta de valoración suficiente, o razonada, de ese importe.

La Sentencia reconoce los perjuicios que describe la demanda (perjuicio moral por pérdida de calidad de vida, perjuicio estético de carácter ligero por la deformidad del ojo, secuelas permanente consistentes en pérdida de agudeza visual) y condena al SERGAS en los importes reclamados para cada uno de esos conceptos por considerarlas proporcionadas a las circunstancias del caso: 13.052,29 € para el perjuicio moral por pérdida de calidad de vida; 2.685,95 € por perjuicio estético de carácter ligero, y 35.970,66 € por las secuelas permanentes representadas por una pérdida de agudez visual.

Después de contrastar lo que indica el informe de parte (en la actualidad el paciente presenta una ptisis bulbi,artrofia completa del ojo, sin visión del OD, que produce una incapacidad para numerosos trabajos) y el resultado de un proceso judicial que se siguió en la vía jurisdiccional social (JS nº 2 de Ourense en que recayó sentencia de 26.06.2024 reconociendo al actor la incapacidad permanente total para su profesión habitual de operador de célula robótica y mecanizado manual de núcleos de composites y para la de pintor de piezas) concluye que la valoración que contiene la demanda en un grado leve tanto para el primer concepto (pérdida de la calidad de vida) como para el segundo (perjuicio estético), es cuando menos razonable "atendiendo a las circunstancias del caso".

Compartimos también este parecer. De hecho se habría demostrado una entidad relevante en el perjuicio tanto por pérdida de calidad de vida (consta el reconocimiento de una incapacidad permanente total para profesión habitual en la vía social) como en el estético (el ojo queda deforme), que haría de la petición indemnizatoria de la demanda asociada a ese grado leve una reclamación razonable.

Ninguna crítica clara de esos razonamientos contiene el recurso de apelación del SERGAS.

Por lo que se refiere a la secuela permanente asociada a la pérdida, la sentencia dice acudir a la conocida escala de Wecker, que es cierto que se viene empleando habitualmente en resoluciones judiciales en este orden y en el social, para calibrar la gravedad del daño correspondiente.

De nuevo se echa en falta una verdadera crítica en apelación de ese razonamiento.

En definitiva, por lo expuesto, procede confirmar la sentencia, con desestimación del recurso de apelación.

6.- Costas procesales.

Procede la condena en las costas de la apelación a cargo de la administración demandada ( art. 139.2. LJCA) , con el límite de 1.500 euros por todos los conceptos.

1.- Objeto del recurso de apelación.

El Letrado del SERGAS recurre en apelación la Sentencia de 04.02.2025 dictada en los autos de Proceso ordinario nº 31/2023 de la plaza nº 2 de la Sección de lo contencioso administrativo del Tribunal de Instancia de Ourense, en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria.

El recurrente, Jose Ignacio, combatía en su demanda ante el Juzgado la desestimación por silencio de su reclamación de 03.03.2022 en solicitud de una indemnización por importe de 100.000 € asociada a un mal funcionamiento del servicio público sanitario con motivo de una asistencia en urgencias en el Punto de Atención Continuada del Barco de Valdeorras que se le prestó el día 18.06.2021 después de un accidente mientras realizaba labores en una finca rural de su titularidad, durante las que se le introdujo un cuerpo extraño en su ojo derecho que no se llegó a detectar cuando acudió al PAC, donde se le diagnosticó una úlcera corneal y se le prescribió tratamiento con colirio y pomada junto con la indicación de seguimiento por su médico de atención primaria (expte nº NUM000).

Mantenía, también en vía administrativa, que la defectuosa atención que recibió el 18.06.2021 en el PAC (de urgencias), al no haberse completado todas las indicaciones de los protocolos habituales para casos de sospecha de cuerpo extraño intraocular, provocó el resultado final, pues al día siguiente de esa primera asistencia, y debido al dolor y la cefalea que sufría, regresó, de nuevo fue atendido por un médico de urgencias -ya en el Hospital Comarcal de Valdeorras--y tras consultarle al oftalmólogo de guardia, se confirmó la existencia de un cuerpo extraño en su ojo derecho (CEIO) por el que se ordenó su traslado urgente al Complexo Hospitalario Universitario de Ourense donde se le practicó un TAC que evidenció ese CEIO de 7 mm en su globo ocular que requirió de una intervención urgente con vitrectomía y lensectomía para su extracción resultando, a pesar de la cirugía, y de que la misma se practicó rápidamente una vez detectado, un pronóstico muy desfavorable para su ojo (deducible de las pruebas microbiológicas posteriores que se le hicieron una vez practicada la intervención y confirmaron la presencia de stafiloco capitisen las muestras de su humor acuoso), que se corroboró por el Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona el 01.07.2021 y en visitas posteriores derivando en la pérdida completa de su ojo derecho (artrofia del nervio óptico, tracción del hialoides posteriores y atrofia coriorretiniana).

De su relato deducía una infracción de "lex artis"durante la primera asistencia prestada en el PAC el 18.06.2021 por no haber agotado todas las exigencias protocolarias en el manejo en urgencias de casos de sospecha de cuerpo extraño intraocular (CEIO) y al no haber sido examinado, a pesar de existir datos que permitían albergar esa sospecha, por un especialista en oftalmología, al que no se le derivó - a pesar de esa sospecha-con motivo de esa primera asistencia.

A su entender ese retraso de 24 horas en la atención a ese CEIO hasta comenzar a ser tratado con antibióticos específicos (para lo que era necesaria su detección precoz) incrementó sus probabilidades de desarrollar la endoftalmitis que se le diagnosticó después (esas probabilidades se incrementaron en un porcentaje del 25 al 75%) e hizo que su ojo evolucionara hacia un cuadro infeccioso grave con daños irreversibles -pérdida de visión de su OD-- que podrían haberse evitado con una atención adecuada desde el primer momento; añade que a pesar de la cirugía de urgencia que se le practicó al día siguiente ya en el CHUO, no se pudo evitar el desenlace final, debido a

Reclamaba 100.000 €.

Ya en la vía judicial, en ataque de esa desestimación presunta inicial, redujo el importe indemnizatorio reclamado al total de 51.708,90 € (13.052,29 € por el perjuicio moral por pérdida de calidad de vida de carácter leve ocasionado por las secuelas, 2.685,95 € por perjuicio estético de carácter ligero debido a la deformidad que padeció su ojo, y 35.970,66 € por las secuelas permanentes que le quedaron, consistentes en una pérdida de agudeza visual considerable).

La sentencia de instancia estima totalmente el recurso contencioso, reconoce la infracción de "lex artis" denunciada y condena a la Administración a abonarle al recurrente la cantidad reclamada en vía judicial.

En el FJ4º de su Sentencia el Magistrado titular de la plaza nº 2 de la Sección de lo contencioso del Tribunal de instancia orensano considera "muy plausibles las explicaciones facilitadas por el perito de la parte actora, que expone que la forma de producción del traumatismo constituía un factor de riesgo elevado, contemplado en la literatura médica como tal y que tenía altas posibilidades de perforar el globo ocular y causar una infección"

A su entender ese factor de riesgo elevado de infección, descrito en la literatura médica, debería haber llevado al facultativo de Urgencias, aún asumiendo un Seidel negativo (resultado negativo de la prueba de tinción con fluoresceína de la superficie ocular), e incluso la falta de pérdida de visión, o las pupilas isocóricas y normorreactivas, a descartar del todo la sospecha derivando al paciente a un centro donde se dispusiera de oftalmólogo de guardia para que pudiera comprobar definitivamente el estado de la cámara anterior del ojo y si había o no una perforación corneal.

Sobre la base de ese razonamiento, la sentencia califica de incompleta esa primera asistencia en el PAC; y de acuerdo con las conclusiones de la pericial de la actora (informe del Dr Blas) de la que resultaría que la primera exploración en el PAC fue sumamente superficial porque no se comprobó la posibilidad de perforación ocular, no se exploró la agudez visual, no se comprobó la presión intraocular del ojo, tampoco se exploró el segmento anterior del ojo con ayuda de una lámpara de hendidura ni la dinámica pupilar ni se le hizo el fondo de ojo, tampoco la presión intraocular, no se le realizó una radiografía, ni se avisó al oftalmólogo de guardia ni se derivó al paciente al centro público más próximo que dispusiera de ese oftalmólogo, reconoce infracción de lex artis;y reprocha al SERGAS que tratara de justificar en una falta de disposición de medios materiales en las instalaciones del PAC la respuesta asistencial que se le ofrece al paciente:

"... además de que no podemos olvidar que O Barco de Valdeorras cuenta con un hospital comarcal, la falta de medios para explorar adecuadamente una lesión debe implicar que, por parte del facultativo que atienda al paciente, se derive a este a un especialista, remitiéndolo incluso al Complejo hospitalario universitario de Ourense en caso de que las circunstancias lo requieran. Lo que no parece razonable es que se alegue que no se disponía de más medios para justificar una exploración netamente insuficiente cuando esos medios sí que existían, quizás no en el Punto de Atención Continuada pero sí en el Hospital de O Barco de Valdeorras y, en su defecto, en el Complejo hospitalario de Ourense a los que debió ser derivado de forma inmediata el paciente si el facultativo del Punto de Atención Continuada consideraba que se requería un examen más profundo, o que excedía de sus conocimientos o posibilidades al establecer un diagnóstico más detallado."

En ese mismo FJ 4º la sentencia concluye:

"..acreditada la infracción de la lex artis ad hoc, procede determinar a continuación si la demora en el diagnóstico ha tenido, o no, incidencia en el resultado final."

Y añade:

"considero acreditado que así ha sido, dado que esa falta de diagnóstico y tratamiento inicial permitió que la infección aumentase, considerando el perito del recurrente que la misma ha sido la causa fundamental del desenlace acaecido, conclusión que me ha resultado convincente y que se corresponde con las circunstancias del caso."

El FJ 4º de la Sentencia incorpora dos últimos párrafos donde:

- en primer lugar se valora el resultado de la prueba pericial emitida a instancias de la codemandada por los Dres Amelia y Cirilo, a fin de calibrar la capacidad de la intervención quirúrgica de urgencia (en el CHUO, el 20.06.2021) para evitar el resultado final, extrayendo de su informe una indicación literal según la cual "a pesar de que se realizaron todos los procedimientos terapéuticos que recomiendan las guías, el paciente desarrolló una endoftalmitis, que es una infracción muy grave ocular, y que deja muchas secuelas";y,

- en segundo, se declara que "un tratamiento inmediato de la lesión hubiera podido permitir controlar la infección, con independencia de que la cirugía se hubiese practicado al día siguiente pero, al menos y con gran seguridad, se hubieran evitado las graves secuelas que ha padecido el actor o en su caso, se hubieran aminorado considerablemente."

El FJ5º de la Sentencia fija la suma indemnizatoria a favor del recurrente en el importe total reclamado en su demanda, que considera razonable después de reconocer la realidad (acreditada) de las lesiones padecidas, y que entiende adverada por la posterior Sentencia de 26.06.2024 del Juzgado de lo Social nº 2 de Ourense donde se le reconoció una incapacidad permanente total para profesión habitual de operador de célula robótica y mecanizado manual de núcleos de composites y para su profesión habitual de pintor de piezas.

Explica que la reclamación en vía judicial para los dos primeros conceptos (perjuicio moral por pérdida de calidad de vida y perjuicio estético de carácter ligero) en tanto se ajusta a las cuantías correspondientes a un grado leve, y "atendiendo a las circunstancias del caso",impide tildar sus respectivos importes como desproporcionados o injustificados; al igual que en el caso del tercer concepto (secuela permanente por pérdida de la agudeza visual) para cuyo cálculo se ha empleado por la parte actora la famosa Escala de Wecker,empleada también en el orden social para calibrar este tipo de secuelas (por pérdida de visión), en términos que no se han rebatido con prueba contradictoria.

En definitiva, estima totalmente el recurso y reconociendo una infracción de lex artiscondena a la administración a abonarle al recurrente el importe total reclamado en su demanda (51.708,50 €)..

2.- Motivos de la apelación

En su apelación el Letrado del SERGAS hace uso de un motivo sustancial: error en la valoración de la prueba; que atribuye a la falta de consideración o mención por parte del Juzgador de instancia en su sentencia de una serie de pruebas propuestas por la representación de la Administración, incorporadas al expediente, también practicadas en la vista, que avalarían una correcta actuación del servicio sanitario con motivo de la primera asistencia al paciente en el PAC de Barco de Valdeorras. A saber:

1) El informe del Jefe del Servicio de Oftalmología del CHUO de 11.03.2022 (Dr Eugenio), a quien también se oyó en Sala;

2) El de 25.03.2022 del facultativo que le atendió en el PAC (Dr Humberto), cuya declaración se practicó también a presencia judicial a través de videoconferencia;

3) Y la historia clínica del recurrente (incorporada al expediente administrativo)

De los que a entender del SERGAS resultarían las siguientes conclusiones:

1.- el facultativo que atendió al recurrente el día 18.06.21 en el PAC tuvo presente que no había pérdida de visión, que sus pupilas eran isocóricas y normorreactivas, y que la prueba de Seidel había sido negativa ("PIN, úlcera corneal superficial, Seidel negativo")para diagnosticarle esa úlcera y prescribirle tratamiento con colirio ciclopléjico y pomada (cada 8 h x 5 días) con posterior control por su médico de Atención primaria. Y descartó derivarlo a un oftalmólogo de urgencias ante la ausencia de signos de alarma de la presencia de un cuerpo extraño introducido en el ojo.

Ese mismo diagnóstico se confirmó después al día siguiente, cuando el paciente acudió de nuevo a urgencias aunque las del Hospital Público comarcal de Valdeorras; sin embargo, como era la segunda vez que acudía por idéntico motivo, se realizó una interconsulta con oftalmólogo de guardia que después de una radiografía observa la presencia de ese cuerpo extraño intraocular por lo que el paciente es trasladado al CHUO donde se le realiza un TAC que confirma ese cuerpo extraño de 7 mm dentro de su globo ocular derecho y tras lo cual se opera de urgencia (victrectomía, lensectomía para extracción del cuerpo extraño) y se toman muestras del humor acuoso detectando la presencia de estafilococo capitisresponsable de la endoftalmitis, de la que se cura y es dado de alta el 28.06.2021 aunque "con muy mal pronóstico"

De lo que extrae el SERGAS la conclusión de que la primera asistencia fue acorde a la "lex artis", porque fue una respuesta atinada a los síntomas del paciente ( STS de 05.04.2018)

2.- el recurrente fue atendido por primera vez a las 21h del día 18.06.2021, diagnosticado a las 13.30 h del día siguiente de perforación corneal, momento a partir del cual se le administraron antibióticos intravenosos y entre las 17.48 y las 21.23 h del 19.06.2021 fue atendido por el Servicio de Oftalmología del CHUO donde le inyectaron antibióticos intravítreos de manera que hasta que se le administró el oportuno tratamiento para prevenir la endoftalmitis no pasaron 24 horas, que es el tiempo indicado en la literatura médica como aquel dentro del que hay que tratar el riesgo de infección asociado a la presencia de un cuerpo extraño en el interior del globo ocular.

3.- en los hospitales no se dispone de un vitrectomista de guardia por lo que no hubiera sido posible practicar correctamente la cirugía en la tarde de la primera asistencia médica.

4.- la cirugía se le realizó 36 h después de que sucediera el trauma ocular y fue programada con celeridad pues el paciente acudió en la tarde del 19.06.2021 al CHUO y la cirugía se le practicó al día siguiente (por la mañana).

5.- el retraso en el diagnóstico no tuvo incidencia en la evolución de la patología, lo que se evidenció gracias a la declaración en Sala del Dr Eugenio (Jefe del Servicio de Oftalmología del CHUO) en ratificación de su informe.

La conclusión de la apelante, después de relatar el resultado de esa prueba en instancia que a su entender no se tuvo presente en la valoración del Juez en su sentencia, es la de que la asistencia médica prestada al sr. Jose Ignacio en el PAC del Barco de Valdeorras fue correcta, ajustada a las reglas impuestas por la "lex artis ad hoc",dentro de parámetros razonables de rendimiento y buena praxis.

También a entender del SERGAS, las conclusiones de la Sentencia contravendrían la doctrina sobre prohibición de regreso descrita en SsTS Sala 1ª de 14.02.2006, 15.02.2016, 29.01.2010 aplicada en este orden contencioso en Sentencias de este mismo TSJ de Galicia como la de 21.10.2015 (rec 787/2011) al reprochar la inadecuación de un tratamiento a un paciente fundándose en su evolución posterior, con independencia de la corrección de la asistencia prestada en urgencias. En definitiva, a entender de la administración apelante, no es posible sostener para el caso la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o atraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior del paciente.

Por otra parte, sostiene el SERGAS que no cabría, para este caso, la aplicación de la doctrina sobre pérdida de oportunidad porque no se ha demostrado el daño antijurídico.

Aquí recuerda el contenido tanto del informe como de la declaración de los Dres Eugenio y Adriano, especialistas en oftalmología, de los que deduciría que la demora en el diagnóstico no tuvo incidencia en el resultado final porque se trató la lesión rápidamente, dentro de las primeras 24 horas (que es el tiempo indicado en la literatura médica dentro del que debe aplicarse un tratamiento específico para responder al riesgo de infección ante la presencia de una perforación ocular).

Llega a remitirse el SERGAS al contenido y argumentos de los escritos de contestación a la demanda y conclusiones de su Aseguradora, sobre el exceso de las cantidades reclamadas.

3.- Oposición a la apelación.

En su escrito de oposición la parte apelada comienza por negarle contenido impugnatorio (crítico de la sentencia) al escrito por el que el SERGAS formula su apelación.

Mantiene que la Administración en su recurso se limita a copiar literalmente un fragmento de su escrito de contestación; de lo que deduce que debería ya inadmitirse el recurso por ese motivo (cita a su favor dos SsTSXG de 08.02.2023, rec 4324/2022, y de 04.10.2023 rec 495/2022).

Sobre la infracción de lex artiscuyo reconocimiento en la sentencia se critica por el SERGAS, la apelada sostiene que la sentencia contiene una motivación racional, razonada y extensa de la prueba haciendo una exposición también razonable, clara, acerca de aquellos hechos y datos sobre los que el Juez sustenta su razonamiento: que la perito de la parte codemandada "coincide con el del actor en señalar que con una radiografía se habría podido ver la presencia del objeto y que la primera asistencia no fue correcta";que "se perdieron unas horas decisivas a la hora de evitar la producción de la endoftalmitis que, a juicio del Dr Blas, fue la causa de la pérdida de la visión del ojo derecho"; o que "la única discrepancia o la más relevante, entre el Dr Blas y la Dra Susana, radica en la relevancia de esa primera asistencia médica" pero "parece claro que, en consecuencia, no puede esperarse ni un segundo desde que la lesión es detectada. No se trata de un tratamiento que pueda demorarse unas horas sino que debe ser administrado de inmediato, cosa que no sucedió en este caso por un error de diagnóstico y por una falta de puesta a disposición del paciente de todos los medios disponibles."

A continuación protesta que en sus razonamientos el SERGAS incluya, literalmente, argumentos que empleó sólo la aseguradora codemandada en la instancia. Que no aparecerían en el escrito de contestación de la Administración, tampoco en sus conclusiones.

4.- Ámbito del recurso de apelación.

Los arts. 81- 85 LJCA definen el régimen del recurso de apelación en este orden contencioso.

Se exige, para su correcta formulación, que el escrito donde se formule contenga motivos fundamentados que demuestren una verdadera crítica de la sentencia, sin repetir los argumentos que se hicieron valer por la misma parte en la instancia.

La ausencia de cualquiera de esos requisitos (motivos fundamentados que no repitan los argumentos hechos valer por la apelante en instancia, crítica real de la sentencia) ha conducido en un buen número de casos a la inadmisión de un recurso de apelación, en los términos a que alude el letrado de la parte apelada en su oposición.

Así, la apelación es una segunda instancia en la que el tribunal competente revisa la adecuación a derecho de la sentencia dictada en primera instancia; y a tal fin ha de centrar sus razonamientos de acuerdo con lo pretendido por el o los apelantes.

No obstante, el tribunal "ad quem", a fin de dictar una resolución justa, ha de resolver en base a las normas de aplicación aunque no se hayan indicado convenientemente por las partes, podrá formular argumentaciones no planteadas por las partes al hilo de las que sí se han alegado, y tener en consideración el debate acontecido en la instancia en todos su extremos, incluso aquellos aspectos que no se hubieran hecho valer en apelación pero que puedan resultar fundamentales para la solución del caso.

Por ese motivo, si de la lectura del escrito de interposición del recurso de apelación se deduce la crítica que pretende hacer de la sentencia, por más que incluya indicaciones literales extraídas de los escritos iniciales de las partes en instancia, la solución más acorde con el respeto a la tutela judicial efectiva es la de admitirlo y darle respuesta, evitando con ello automatismos excesivamente rigoristas reñidos con el derecho a la tutela judicial efectiva.

Precisamente sobre la cuestión puede resultar de interés una de las más recientes Sentencias de la Sala 3ª del TS, de 21.10.2024 (rec 7491/2022), donde para contestar a un motivo de inadmisión del recurso de apelación como el que describe en su oposición la aquí apelada, asume que si de la lectura del escrito se deduce "la clara intención de la recurrente de continuar sosteniendo la pretensión originariamente formulada, cuya satisfacción persigue, obviamente, a través del éxito del recurso de apelación"es más respetuosa con el derecho a la tutela judicial la decisión de admitir y responder al recurso.

Es por ello que en este caso procede admitir y dar respuesta a la apelación por más que sea cierta la protesta de la apelada cuando señala que se ha hecho una transcripción literal de los argumentos de la contestación del SERGAS (incluso de los de su aseguradora) en su escrito interponiendo recurso de apelación; porque servirían para sustentar la pretensión que sí hizo valer la administración en instancia.

5.- Respuesta al recurso de apelación.

Declarada la admisibilidad del recurso de apelación en el anterior FJ de esta Sentencia, procede ahora contestar al mismo.

Son varios los motivos de la apelación, aunque se pueden reconducir a uno: a entender del SERGAS la sentencia adolece de un error en la valoración de la prueba (no se menciona el resultado de parte de la practicada) que conduce a reconocer una infracción de "lex artis"inexistente; no existiendo tampoco prueba acerca de una pérdida de oportunidad.

Y se vulnera, a su entender, la conocida doctrina de prohibición del regreso por calibrar la corrección de un tratamiento o de una asistencia sanitaria atendiendo al resultado final de todo el proceso asistencial cuando lo que hay que analizar es si procedió correctamente en el momento de la asistencia, completando el protocolo de respuesta al caso conocido por la ciencia médica.

Pues bien, la respuesta al recurso de apelación pasa por hacer referencia, en esta sentencia, al régimen jurídico de la responsabilidad patrimonial sanitaria (FJ5.1.), a los antecedentes probados del caso (FJ 5.2.), y finalmente, a la crítica de la sentencia, para la que el tribunal habrá de calibrar si la valoración judicial en instancia ha sido o no razonable, lógica, sustentada en el resultado de la prueba (FJ 5.3.); en cuyo caso no procederá su sustitución por una valoración de la prueba alternativa como la que pretende la apelante. De lo contrario, se podrá entrar a realizar esa valoración.

5.1. Régimen jurídico de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

El principio de responsabilidad de la Administración, con precedente constitucional en los artículos 106.2 y 149.1.18, se encuentra actualmente regulada por la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (artículo 32 y siguientes).

El artículo 32.1 de la Ley 40/15 recoge el principio general en los siguientes términos:

"Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

Esta norma se complementa, por lo que se refiere al punto de vista procedimental, con la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

Se trata de un sistema que consagra la responsabilidad de las Administraciones Públicas, en términos amplios y generosos, siendo sus principales características la de ser un sistema unitario (para todas las Administraciones) general (abarca a toda la actividad), de responsabilidad directa (cubre los daños de sus funcionarios, autoridades y personal laboral), de carácter objetivo, prescindiendo de la idea de culpa y adquiriendo la máxima importancia la relación de causalidad y que pretende una reparación integral.

La apreciación de esta responsabilidad exige la acreditación de los siguientes requisitos:

1º.- La realidad efectiva de una lesión patrimonial, daño o perjuicio en los bienes o derechos del perjudicado, evaluables económicamente, individualizados y no justificados, por no tener el reclamante el deber jurídico de soportarlos de acuerdo con la Ley.

2º.- Una actuación administrativa por acción u omisión, material o jurídica, en el marco de la prestación normal o anormal de un servicio público.

3º.- Una relación de causalidad directa e inmediata entre aquélla y ésta, sin la intervención de factores externos que la alteren o eliminen, o de fuerza mayor legalmente excluyente; lo que significa, en principio, un nexo causal exclusivo, pero sin excluir la posibilidad de la concurrencia o injerencia de un tercero o del mismo perjudicado que con su conducta sirva para moderar o graduar la cuantía indemnizatoria, ni que por su entidad o valor determinante rompa por completo ese nexo eximiendo a la Administración de toda responsabilidad, como ocurre en los supuestos de fuerza mayor, contemplada por la Ley como causa de exoneración.

El presupuesto necesario es que el funcionamiento del servicio público opere, de forma mediata, como un nexo causal eficiente ( SsTS de 08.10.1986 y 11.02.1987)

Dice el art. 34.1 de la Ley 40/2015 que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley y que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

Por ese motivo, la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada lex artis.

O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que, según el estado de los conocimientos o de la técnica, eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario, sino atendiendo al parámetro de la lex artis ad hoc.

En palabras de la Sentencia del Tribunal Supremo de 21.12.2012, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis ad hoccomo modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente.

Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis,no cabe apreciar la infracción que se articula, por muy triste que sea el resultado producido.

Ocurre que la obligación de asistencia médica no es de resultado, sino de medios, aplicando aquellos más conformes a la lex artisen todo tipo de tratamiento o acto médico, siendo necesario para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria que se haya incurrido en cualquier tipo de error en la actuación médica que se discute, sea por una equivocación injustificada de diagnóstico, por no haber hecho lo que debía de hacerse para evitar un resultado antijurídico, o por haber actuado incorrectamente en la solución de un problema patológico de una manera relevante y en adecuada relación de causalidad con las consecuencias perjudiciales causadas al paciente.

Lo que es exigible a la Administración es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño.

La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se ha producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde a esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

El Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria ( STS de 23 de septiembre de 2009).

Los casos concretos que se han ido estudiando por los tribunales, para esta misma materia, han generado una respuesta (muy extensa, amplia) de los diversos órganos judiciales que ha provocado diversas líneas argumentales, básicamente tres a las que se reconducen los asuntos en virtud de la prueba de la que se haya dispuesto:

1) Los casos en que se demuestra una infracción de la "lex artis", es decir, cuando se demuestra que la ciencia médica dispone de conocimientos suficientes para la aplicación de un protocolo o tratamiento muy concreto atinado al caso que no se siguió en la intervención médica de que se trate alcanzando un resultado lesivo que, precisamente porque el trato no ha sido el protocolizado conocido de los responsables médicos para ese supuesto, debe indemnizarse en su integridad.

2) Los casos en que se objetiva una incertidumbre acerca de lo acontecido; sobre si, a partir del conocimiento de esa patología, se han adoptado los protocolos asistenciales adecuados ( SsTS de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005, de 4 y 12 de julio de 2007), para los que está pensada la llamada doctrina de la "pérdida de oportunidad".

Se trata de una figura alternativa a la quiebra de la "lex artis" que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que la quiebra no se ha producido o no se ha probado y, no obstante, concurre un daño antijurídico a consecuencia del "defectuoso"funcionamiento del servicio.

En estos casos el daño a indemnizar no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino el daño (moral) ocasionado al paciente o a sus familiares debido a la incertidumbre que se demuestra en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación (posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera).

Aquí hablamos de "cierta" pérdida de una alternativa de tratamiento que se asemeja al daño moral (que constituye el concepto indemnizable).

Lo que se maneja en estos supuestos es la hipótesis "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo[ SsTS de 19.10.2011 y 22.05.2012]

3) Los casos en que se demuestra un "daño desproporcionado" (que da nombre a otra línea argumental de la doctrina jurisprudencial, también llamada "doctrina del resultado clamoroso") asociado a una negligencia médica. Suceden cuando el acto médico "produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender"( STS de 06.04.2015 o de esta misma Sala del TSJG de 28.04.2021).

Esta doctrina se aplica cuando el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender, concurriendo los elementos del nexo de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño causado, así como el de la antijuridicidad del daño, imprescindibles para la declaración de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

No es sencilla, en ocasiones, la distinción entre los diversos casos en que se puede apreciar una negligencia médica, o en que existen suficientes datos indiciarios de la misma, a la hora de calibrar si lo sucedido se debió a una "infracción de la lex artis ad hoc" o, por el contrario, hay que acudir a la doctrina antes citada, de la pérdida de oportunidad.

Puede servir, para observar las diferencias, acudir precisamente a la respuesta de la Sala Tercera, en sentencias como la de 18.07.2016 según la cual la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal,esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto".

En STS de 07.07.2008 se pasa por "pérdida de oportunidad" un caso en que se habría demostrado que hubo un retraso en un diagnóstico con unas consecuencias negativas en que lo que se tiene que reconocer como indemnizable es el daño asociado a la falta de aplicación de los medios de que se disponía para obtener ese diagnóstico pero no es posible deslindar, a la hora de analizar el resultado, si realmente la aplicación de esos medios al caso hubiera evitado el desenlace dañoso o lo hubiera atemperado.

De manera que existen dos aspectos esenciales a valorar cuando intentamos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que después se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo pero que no se aplicó en el momento oportuno:

-en primer lugar, el grado de probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior;

-en segundo, el grado o entidad del daño ocasionado.

Para hablar de infracción de lex artis (ad hoc),la exigencia será la demostración de que el error, la negligencia, en su caso la falta de adecuación del comportamiento médico al protocolo o a lo esperado/esperable según el grado de conocimientos de la ciencia a fecha de tratamiento o de actuación ha ocasionado el resultado, que la víctima no tiene por qué soportar en toda su extensión (antijuridicidad del daño).

Por último, conviene hacer indicación aquí de la llamada doctrina de la prohibición del regreso aplicable en esta materia, que impide juzgar la actuación médica (diagnóstico, tratamiento) desde la perspectiva de su resultado final, una vez conocido ("ex post") obligando a evaluarla según las circunstancias y conocimientos existentes en el momento de la atención ("ex ante") evitando así culpar en forma retrospectiva al profesional por una evolución desfavorable no previsible ( SsTS Sala 1ª de 14 y 15.02.2006, 07.05.2007, 10.06.2008, más recientes de 20.05 y 01.06.2011 y de la Sala 3ª de 15.03.2018).

De acuerdo con esa doctrina, no es factible cuestionar si hubo el error o retraso diagnóstico o inadecuación del tratamiento si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior del paciente y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico, ya que la valoración ha de efectuarse según los síntomas y los signos existentes en el momento de la asistencia aplicando los medios diagnósticos y terapéuticos entonces disponibles, no siendo válido incurrir en la prohibición del regreso a partir del diagnóstico final.

5.2. Datos de interés.

Del expediente administrativo (de la documental obrante en la Historia Clínica del paciente) y del judicial (documental incorporada a los autos) al igual que de la versión de lo sucedido que reconocen todas las partes, resultan los siguientes antecedentes de interés para el caso:

1.-A las 21.03 h del día 18.06.2021 el Sr. Jose Ignacio acude al servicio de urgencias del Punto de Atención Continuada (PAC) del Barco de Valdeorras después de sufrir un accidente mientras trabajaba en una finca de su propiedad, al sentir la entrada de un cuerpo extraño en su ojo derecho.

El médico de urgencias que le atiende en el PAC le diagnostica una úlcera corneal y le pauta tratamiento con colirio antibiótico y ciclopléjico. En la documental de su historia clínica figura que se le practica la prueba oftalmológica de "Seidel" (tinción con fluoresceína de la superficie ocular destinada a calibrar si hay salida de humor acuoso del ojo y consiguiente perforación) y resulta negativa (no detecta esa salida). También se hace constar que no se observa pérdida de visión asociada a ese accidente, y que las pupilas del paciente están isocóricas y normorreactivas.

2.-A las 12.43 h del día siguiente (19.06.2021) el paciente acude nuevamente a urgencias, esta vez del Hospital Comarcal Barco de Valdeorras, porque durante las últimas horas ha venido experimentando cefalea y dolor ocular.

Es atendido a las 13.30 h por un médico de urgencias del H Comarcal y se le vuelve a diagnosticar úlcera corneal aunque ante la sospecha de perforación corneal, lo derivan al Servicio de Oftalmología, donde lo explora un oftalmólogo que revisa su agudeza visual (agudeza visual en ojo derecho de movimiento de manos a 30 cm) y después de hacerle una radiografía constata que tiene un cuerpo extraño intraocular; se le diagnostica perforación corneal sin signo de Seidel e iris con indicaciones de laceración. Y se le administra antibiótico intravenoso (amoxicilina clavulánica).

Ese mismo día es derivado al Complexo Hospitalario Universitario de Ourense (CHUO) "para tratamiento con intravítreos";ingresa esa tarde del 19.06.2021 y le atiende el Servicio de Oftalmología confirmando perforación corneal autosellada sin seidel, lesión en iris, inflamación en cámara anterior y fondo de ojo no valorable.A esas alturas su agudeza visual alcanza la "visión de bultos".

Se le practica raspado corneal y toma de muestra de humor vítreo para cultivo y se le administra vacuna frente al tétanos e inyecciones intravítreas de antibióticos (vancomicina y ceftaciima) en ojo derecho (OD).

Se le hace un TAC que confirma la presencia de un cuerpo extraño metálico de 7 mm introducido en su OD.

Se le programa cirugía para la mañana siguiente.

3.-La cirugía se practica el 20.06.2021 y consiste en vitrectomía, lensectomía e inyección de silicona en cámara vítrea con retirada de cuerpo extraño metálico introducido en OD.

Se envía para cultivo la muestra de humor acuoso obtenida y de la solución empleada en la vitrectomía. Se le inyectan antibióticos intravítreos y en la HC se hace referencia a la dificultad en la cirugía por "mala visualización".

Se le explica al paciente el mal pronóstico del ojo afectado y la posible necesidad de una evisceración para control de la infección o del dolor.

Se le administran antibióticos intravenosos y se le pauta tratamiento tópico con antibióticos reforzados y antiinflamatorios.

4.-El 21.06.2021 lo explora el cirujano oftalmólogo que le ha intervenido. Resultado de esa exploración en su HC se describe un estado de agudeza en el OD de "percepción de luz",con córnea adelgazada. Se indica también que la cámara anterior del ojo permanece aplanada "con presencia de sangre"y el fondo de ojo no es valorable.

Se le vuelve a informar del mal pronóstico visual.

Permanece ingresado en el CHUO.

5.-Su cirujano revisa su estado a diario mientras permanece ingresado (21 a 26.06.2021).

El día 23.06.2021 se solicita colirio de suero autólogo ante la ausencia de mejoría de la úlcera corneal; y el 26.06.2021 mantiene el mismo estado en su úlcera (con adelgazamiento corneal y signos de mejoría leve de la inflamación en la cámara anterior que venía padeciendo).

6.-El 28.06.2021 se obtiene el resultado del cultivo del humor acuoso remitido después de la cirugía, que es positivo para la bacteria estafilococo capitispor lo que se le explica al paciente la cirugía de evisceración del OD.

Se le pautan colirios reforzados de antibióticos y antinflamatorios y tratamiento oral con Prednisona y Omeprazol.

Es dado de alta ese día.

7.-En una revisión posterior, de 29.06.2021, se constata que persiste la úlcera, la córnea está adelgazada, presenta sangre en cámara anterior, y su ojo está evolucionando hacia la atrofia (ptisis bulbi).

El paciente explica que desea una segunda opinión y pide que le entreguen informe.

8.-Los días 01 y 19.07.2021 el paciente acude al Servicio de Retina y Vítreo de la clínica privada IMO en Barcelona donde se le examina emitiendo informe según el cual su agudeza visual del OD es de "pobre percepción de la luz",su presión intraocular de 4mmHg (hipotonía) y padece edema corneal y desprendimiento de retina.

Se le informa también de muy mal pronóstico funcional.

9.-En el CHUO lo revisan los días 12.7 y 03.08.2021 sin observar cambios significativos en su estado.

10.-En su Historia Clínica se hace constar, el 13.09.2021, que se observa la existencia de ptisis bulbi.También que presenta úlcera neurotrófica para la que se le pauta un tratamiento que cura la úlcera el 30.09.2021.

11.-Después de revisiones mensuales que se le practican entre octubre de 2021 y enero de 2022, como resulta de su exploración del día 25 de este último mes, se hace contar la existencia de hipotonía del ODy también que en el fondo de ojo se ha visualizado artrofia del nervio óptico, membrana prerretiniana contraída y atrófica corriorretinina.

5.3.- Error en la valoración de la prueba; infracción de la doctrina de prohibición de regreso.

La revisión de la prueba que se practicó en instancia, así como una lectura atenta de la Sentencia apelada, revelan que el razonamiento lógico que contiene no es arbitrario ni ajeno a una valoración ponderada del resultado de esa prueba, mencione o no expresamente determinados medios de prueba practicados en instancia-a mayores de aquellos a los que otorga más valor por considerar su resultado más convincente--.

Sin contar con que limita su respuesta a los argumentos de la demanda, donde, como veremos, la parte actora no incluye una crítica a la atención sanitaria al paciente en el H Comarcal (19.06.2021, donde se le termina derivando a Oftalmología y se le detecta la perforación por cuerpo extraño) ni en el CHUO (donde se le practica el TAC que confirma la presencia de ese cuerpo extraño de 6/7 mm en su ojo derecho y se le interviene quirúrgicamente); sino que critica exclusivamente, por incompleta, la que se le presta en el PAC del Barco de Valdeorras el 18.06.2021.

Precisamente por eso último es posible poner en duda la relevancia que el SERGAS otorga en su apelación a algunas pruebas practicadas en la instancia, sobre las que echa en falta que se pronuncie expresamente la Sentencia en su valoración de la prueba global, como es el caso del informe de 11.03.2022 del Jefe del Servicio de oftalmología del CHUO, Dr Eugenio, al que también se oyó en Sala como testigo perito; porque el informe en cuestión venía a describir esa segunda parte de la asistencia sanitaria al paciente (en el CHUO una vez confirmada la presencia de ese CEIO, atendiendo además a la condición profesional del informante, jefe del Servicio donde se le practica la cirugía, que no tenía por qué conocer ni valorar en su informe lo sucedido días antes en su primera asistencia en el PAC).

Sin perjuicio de que, como se verá más adelante, incluso atendiendo al contenido de ese informe o de la intervención en Sala de su autor, de todos modos la conclusión que alcanza la sentencia sigue siendo lógica, atinada al resultado de su valoración del resto de la prueba, y explica qué parte de esa prueba considera más convincente y por qué; integrando con ello, sobradamente, las exigencias de motivación en lo tocante a la valoración de la prueba ( STS Sala 1ª nº 40/2015 de 4 de febrero, rec 657/2013)

Lo que también se puede decir una vez valorado el informe del propio facultativo del PAC que le asiste de urgencias el 18.06.2021, sobre lo que se entrará, al igual que para el anterior, más adelante.

La sentencia reconoce que la primera asistencia -la única que critica la parte actora en su demanda-no resulta todo lo completa que debería (según los protocolos médicos de urgencias comúnmente manejados) en respuesta a una sospecha de CEIO (cuerpo extraño introducido en el ojo) porque no incorpora una anamnesissuficientemente detallada (a pesar de que sí se documenta mínimamente la versión o mecánica del accidente que origina la lesión: mientras el paciente estaba realizando labores en una finca rural de su propiedad) a los fines de calibrar si había o no signos de alarma suficientes para mantener esa sospecha incluso después de un Seidel negativo, y de comprobar pupilas isocóricas y normorreactivas así como de objetivar una supuesta ausencia de pérdida de visión, como indica el facultativo de urgencias en la documental que describe su intervención.

Y la considera incompleta atendiendo a las conclusiones del informe del Dr Blas, no sólo porque no incluye -por ausencia de medios materiales y personales en el PAC-determinados exámenes que son recomendables en esa primera asistencia en urgencias ante la sospecha de CEIO (no se practica radiografía, no se dispone de la conocida como lámpara de hendidura que sirve para confirmar definitivamente la presencia de un cuerpo extraño intraocular); sino también porque, en lugar de mantener la sospecha, dadas las características del accidente que el propio paciente le relató al facultativo de urgencia que pudo haber propiciado esa introducción en el ojo de un cuerpo extraño (labores en una finca rural sin gafas de protección), y extremar las precauciones derivando al paciente al centro público más próximo donde pudiera explorarle un oftalmólogo, en el PAC se descartó la presencia de "signos de alarma"destinados a mantener esa sospecha atendiendo al resultado negativo de la prueba de Seidel, y comprobado que mantenía sus pupilas isocóricas y normorreactivas, sin haber manifestado pérdida de visión. Sin atender a esa versión de la mecánica del accidente que podría haber producido la lesión (mientras el paciente estaba realizando labores en una finca rural, sin gafas de protección).

El Magistrado de instancia reprocha al SERGAS que un ciudadano que vive en un entorno rural pueda terminar resultando "de menor derecho" que otro que lo hace en una ciudad que dispone de Hospital con acceso a determinados medios materiales y de oftalmólogo de guardia en urgencias; y lo hace en respuesta a parte de la argumentación de la administración donde se justificaría que hubo una asistencia sanitaria correcta en el PAC porque se le aplicaron todos los medios de que disponía.

Concluye la sentencia, en lo tocante a la falta de medios personales y materiales del PAC, que ese no puede ser un motivo que justifique una asistencia sanitaria incompleta; pero también que, asumiendo esa falta de medios (en comparación con aquellos de que dispone un Hospital, especialmente en un entorno urbano, como en este caso lo era el CHUO, en Ourense) e incluso aceptando que se le aplicaron todos los medios materiales y personales de que disponía el PAC, igualmente la actuación sanitaria de ese primer día se alejó de las previsiones protocolarias exigibles en estos casos atendiendo a la mecánica del accidente puesta de manifiesto por el paciente a su llegada a Urgencias (estaba realizando labores en el campo sin gafas de protección), que debería haber hecho sospechar al médico de urgencias -incluso ante un Seidel negativo, la falta de pérdida de visión, aparente, y las pupilas isocóricas y normorreactivas que presentaba el paciente-de la presencia de ese CEIO (cuerpo extraño introducido en el ojo).

Sobre la prueba oftalmológica Seidel, y como veremos más adelante, convinieron los dos peritos oídos en Sala a cuya intervención otorga mayor relevancia la sentencia, en que si bien era concluyente de resultar positiva (demostrativa de perforación corneal), sin embargo, no lo era en caso de ser negativa porque en un buen número de ocasiones el ojo perforado se autosella de manera que la tinción con fluoresceína no arroja ese resultado porque no se detecta salida de humor acuoso en un ojo que si bien está perforado a causa de la presencia de ese cuerpo extraño, sin embargo se ha autosellado; el resultado es que se "detecta" (por error) una úlcera o laceración superficial, no la perforación.

Finalmente, y de acuerdo con el resultado global de la prueba, con especial referencia al informe del Dr Blas (parte actora), que el Juez considera más convincente, pero también a datos en que ese profesional y la Dra Susana, especialista en oftalmología autora de uno de los informes aportados con la contestación a la demanda de la Aseguradora del SERGAS (perito de la parte codemandada) habrían convenido durante la celebración de la prueba que se practicó a presencia judicial, la sentencia concluye que se ha demostrado con un alto nivel de probabilidad que alcanza a objetivar una infracción de lex artisque la ausencia de un diagnóstico precoz detector de ese CEIO con motivo de esa primera asistencia desembocó en el resultado final porque no se trató al paciente (con los correspondientes antibióticos específicos) de la posible infección después padecida, lo que sí hubiera sucedido en las primeras horas desde el accidente que causó la lesión si se hubiera detectado ya en urgencias del PAC la presencia de ese cuerpo extraño o si, ante la ausencia de medios a tal fin, para confirmar o descartar la sospecha, el médico de urgencias hubiera derivado al paciente al Hospital más cercano en que se dispusiera de oftalmólogo de guardia; fuera el comarcal de O Barco de Valdeorras, fuera el de la ciudad de Ourense. Remarca la sentencia que se trata de un paciente que acude al instante, poco después de sufrir el accidente de manera que se pierden unas horas cruciales desde que deja el PAC hasta que vuelve a urgencias ya del Comarcal, durante las que se podría haber ganado tiempo frente a la infección y en un alto nivel de probabilidades, evitar el resultado final.

A tal fin se vale del informe pericial del Dr Blas (parte actora) según el cual en el caso de traumatismos oculares perforantes existe un riesgo mucho más elevado de infección (endoftalmitis) porque los gérmenes de un objeto contaminado penetran directamente en el interior del ojo (que puede autosellarse provocando un resultado negativo en la prueba Seidel, de tinción con fluoresceína que consta que se le hizo al paciente en urgencias del PAC con ese resultado), y suele haber un peor pronóstico hasta el punto de que en los casos más graves peligra la integridad del globo ocular de manera que un diagnóstico precoz, en las primeras horas desde la lesión, puede marcar una diferencia importante en el desenlace final, y exige que se sospeche siempre de esa presencia de CEIO.

El informe del Dr Blas es muy completo en su indicación de las fuentes sobre las que se basa para llegar a la convicción de que una actuación sanitaria de urgencias correcta para este caso obligaba a completar más exámenes que los que se le hicieron e incluso, asumiendo un Seidel negativo, a mantener la sospecha de CEIO en el ojo derecho del paciente hasta el punto de que también obligaba al facultativo del PAC a derivarle al centro público más cercano que dispusiera de oftalmólogo de guardia a fin de que lo explorara y en su caso le hiciera una radiografía al menos, en tanto son las pruebas de imagen (radiografía, TAC) las que sirven para la detección precoz en estos casos.

Es muy extensa la bibliografía médica que emplea en su informe el Dr. Blas para aseverar que la radiografía orbitaria es útil tanto para detectar como para localizar CEIO pero también para confirmar que una exploración inicial (en urgencias) lo suficientemente completa (que incluya anamnesis detallada, sobre la versión del accidente que provoca la lesión, pruebas de evaluación de la agudeza visual, exploración del segmento anterior, medición de la presión intraocular que estará baja si el ojo está perforado, dilatación de pupila y exploración de fondo de ojo) es lo que marca la diferencia a efectos de mayor o menor éxito terapéutico final.

Indica el informe en primer lugar que en todo ojo con sospecha de CEIO es obligatorio descartar esa presencia con los exámenes de imagen apropiados (radiografía simple, ultrasonografía, TAC, RNM); en segundo, que una correcta asistencia temprana, en urgencias, pasa por una anamnesis detallada de la que, para este caso, debería haber resultado el mantenimiento de esas sospechas dada la mecánica del accidente que le relató el paciente (estaba trabajando en una finca rural sin gafas de protección); y que el retraso de 24 horas en el tratamiento de un cuerpo extraño intraocular aumenta la tasa de endoftalmitis del 25 al 75 % (así lo indica la sentencia), tasa que en pacientes diagnosticados y tratados correctamente (tempranamente, en las primeras horas) es del 6.5 % (0%-13%).

El informe pericial del Dr Blas incorpora fragmentos completos de la obra "Traumatología ocular. Ponencia de la Sociedad Española de Oftalmología 2018"(autores: José García Arumí, Alvaro Fernández-Vega Sanz), que califica como un tratado básico descriptivo de la respuesta a exigir a la evaluación en urgencias de un paciente con sospecha CEIO.

El tratado en cuestión -según lo denomina el Dr Blas--señala, bajo el título "Evaluación de un paciente con CEIO. Historia clínica",que "el diagnostico de un CEIO se inicia con la sospecha de su presencia y con una historia clínica completa: Es importante la información sobre el mecanismo de la lesión, en qué lugar y bajo qué circunstancias se produjo (por ejemplo en el campo), la fecha y la hora de la lesión, si se estaban utilizando gafas protectoras de seguridad u otro tipo de protección ocular en relación al tipo de actividad, cualquier exposición a martilleo, uso de taladros, desbrozadoraso explotación....También es importante conocer cuál era la agudeza visual previa al trauma, las cirugías previas del paciente y el tiempo transcurrido desde el traumatismo..." (el subrayado es propio de esta Sentencia, destinado a conectar este razonamiento literal del informe pericial con el resultado de la prueba testifical pericial practicada en Sala consistente en la declaración del Dr Humberto, el facultativo que atendió al paciente en el PAC, quien dijo recordar que el paciente le había comentado que "estaba desbrozando" cuando sucedió el accidente lesional)

El informe añade, sustentándose en la bibliografía que cita, que "el rápido diagnóstico del cuerpo extraño intraocular y su tratamiento inmediato supone un porcentaje de éxito anatómico, con la conservación del globo ocular, cercano al 90%. Es decir, en 9 de cada 10 casos se conserva al menos el globo ocular, independientemente del resultado funcional, que viene modulado por la gravedad de los daños del propio traumatismo."

A continuación señala el informe que en la asistencia en urgencias del PAC al recurrente no se le hacen todos los exámenes posibles y recomendados por la literatura médica para ese diagnóstico precoz: no le explora un Especialista en oftalmología, no se determina su grado de agudeza visual para ninguno de ambos ojos, no se exploran reflejos pupilares, no se explora la cámara anterior del ojo ni el fondo de ojo, no se comprueba la presión intraocular, no se determina si existe o no una perforación y tampoco se le hace una radiografía para descartar que hay un cuerpo extraño.

La conclusión del informe es que la primera exploración es sumamente superficialen tanto se da por sentado que el resultado negativo de la prueba Seidel que se le aplica al paciente (según aparece en el IANUS) evidencia que padece una úlcera corneal cuando esa supuesta úlcera en realidad es "la puerta de entrada de un cuerpo extraño metálico ..."en su ojo.

Critica que tampoco se comprueba la presión intraocular del ojo, prueba que junto con las demás que echa en falta en esa primera asistencia en el PAC el perito informante, se recomienda en lo que él llama el tratado de referencia de urgencias oftalmológicas más usado por los residentes de los hospitales ("The Wills Eye Manual",capítulo 3.16 página 47, 2ª edición).

Añade que la herida de entrada es a las 5 horarias y el cuerpo extraño localizado en el TAC está situado a las 10 horarias en cámara posterior (detrás del iris al otro lado de la herida), lo que a su entender evidencia un trayecto de la pieza metálica en oblicuo de abajo arriba, de derecha a izquierda, y de fuera hacia dentro con la consiguiente mayor visibilidad de la lesión en iris y cristalino (si se hace una correcta exploración) y también que la existencia de una catarata en menos de 24 horas hace pensar, junto con el trayecto y el tamaño de la pieza metálica, que el cristalino también fue lesionado.

A continuación señala que la endoftalmitis es una urgencia médica que exige de tratamiento con antibióticos fortificados tópicos e intraoculares para conservar la visión y el globo ocular así como que "unas pocas horas"de retraso en su administración pueden producir una pérdida de visión irreversible.

Su conclusión literal es: "el paciente no recibió la atención adecuada en el primer momento, confundiendo un cuerpo extraño intraocular con una úlcera superficial, por lo que se produjo un retraso diagnóstico que permitió la aparición de un cuadro tremendamente grave (endoftalmitis) y que una vez instaurado tiene un tratamiento muy complejo y con resultados muy pobres"ya que ese retraso "aumenta la tasa de endoftalmitis del 25 al 75%."

Y añade: "La situación del cuerpo extraño en cámara posterior y no en cámara vítrea hace pensar que los daños iniciales sobre la parte sensitiva del ojo (retina) no eran grandes, por lo que el pronóstico anatómico y funcional hubiera sido otro de haberse instaurado el tratamiento anbitibiótico adecuado (intraocular)y programado la extracción del cuerpo extraño intraocular 24-48 horas antes. De haberse diagnosticado correctamente en el primer momento y recibir la atención adecuada, se hubiera evitado la ptisis del globo ocular y con mucha probabilidad hubiera mantenido un grado de visión útil. No es lo mismo intervenir un ojo estable y claro, ya tratado, para extraer un cuerpo extraño, que un ojo con una infección diseminada por todas sus estructuras internas, con fibrosis importante y mucho material purulento en su interior."

La sentencia indica, en diversos párrafos de su FJº 4º:

"...de la prueba practicada y de las declaraciones de los peritos en el acto de la vista, podemos concluir que hubo una mala praxis en la primera atención prestada al paciente, en la cual, pese a la forma en la que se había producido el accidente (realizando labores en una finca de su propiedad) no se practicaron las pruebas adecuadas y necesarias para descartar la presencia de un cuerpo extraño intraocular y evitar la producción de una endoftalmitis"

También tiene presente que el perito de la actora (Dr Blas) y la de la codemandada (Dra Susana), ambos especialistas en oftalmología, habrían coincidido en su intervención en Sala (se oyeron al mismo tiempo y pudieron contrastar sus respectivas declaraciones a presencia judicial) en un hecho de especial relevancia a la hora de calibrar si la primera asistencia en urgencias fue o no suficiente:

"en el acto de la vista, la perita de la parte codemandada coincide con el del actor en señalar que con una radiografía se habría podido ver la presencia del objeto y que la primera asistencia no fue correcta y que hubo un error de diagnóstico, seguramente debido a las limitaciones propias del Punto de Atención Continuada".

Esa conclusión, conjunta, resulta del visionado de la prueba (minuto 26:03 de la grabación en adelante). Al igual que su coincidencia en reconocer que una Seidel negativa no permitiría descartar (con solidez) una perforación corneal.

En otros párrafos de su FJ4º la Sentencia describe cuál es el punto (al menos el más relevante) en que discrepan ambos peritos; que tiene que ver con "la relevancia de esa primera asistencia médica..."

Dice la sentencia:

"Mientras el primero(en referencia al Dr Blas) considera que las primeras horas son esenciales para salvar el ojo y su visión, debiendo administrarse antibióticos de forma inmediata, la segunda(Dra Susana) considera que ello no hubiera influido en las consecuencias experimentadas por el paciente en el presente caso, dado que se le trató de forma rápida la lesión y, en todo caso, dentro de las primeras 24 horas, que es el tiempo indicado en la literatura médica en el que debe realizarse tratamiento ante la presencia de una perforación ocular con riesgo de infección."

Y añade:

"Pudiendo ser cierto esto, no lo es menos, que el paciente acudió de forma inmediata y pudo ser diagnosticado y tratado adecuadamente en esa primera asistencia médica con la administración de antibióticos intravítreos, ya fuese en el hospital de O Barco de Valdeorras o en el Complejo Hospitalario Universitario de Ourense."

A continuación refiere contenido literal del informe de la propia Dra Susana que transcribe en la forma que sigue:

"La endoftalmitis postraumática es una complicación infrecuente pero grave de un trauma ocular abierto y la incidencia oscila del 1% al 5%. Si existe presencia de CEIO, la incidencia aumenta y va de 0% al 48%. El riesgo es mayor si el CEIO está compuesto de material orgánico, si la herida está contaminada por el suelo o si el trauma se ha producido en un ambiente rural.... En cuanto al manejo de la endoftalmitis está indicada la administración inmediata de antibióticos intravenosos, antibióticos intravítreos(de preferencia cefatacidima y cancomicina), la toma de muestras para cultivo y reparación quirúrgica temprana y extracción del CEIO [...] El uso de antibióticos intravítreos para la prevención de la endoftalmitis ante la presencia de una herida ocular abierta tanto antes como en el momento de la reparación quirúrgica no está muy claro en la literatura... sin embargo, sí estarían indicados en heridas con factores de riesgo de infección. Sí se recomienda el uso de antibióticos sistémicos de amplio espectro (vancomicina o clindamicina y ceftazdima o fluoroquinolonas) durante 48 horas después de una herida penetrante [...] Otros autores recomiendan el uso de antibióticos intravítreos cuando al menos 2 de los siguientes a factores de riesgo están presentes: retraso en el cierre primario mayo r o igual a 24 horas, herida sucia o daño del cristalino. ... Sin embargo en un metanálisis publicado en 2017 se concluye la recomendación del uso de antibióticos intravítreos en heridas oculares abiertas ya que disminuye la posibilidad de endoftalmitis aunque no supone mejoría de la agudeza visual."

Después de reproducir ese fragmento literal extraído del informe de la Dra Susana, la sentencia alcanza la siguiente conclusión:

"Parece claro que, en consecuencia, no puede esperarse ni un segundo desde que la lesión es detectada. No se trata de un tratamiento que pueda demorarse unas horas, sino que debe ser administrado de inmediato, cosa que no sucedió en este caso por un error de diagnóstico y por una falta de puesta a disposición del paciente de todos los medios disponibles. Partiendo de ello, y acreditada la infracción de la lex artis ad hoc, procede determinar a continuación si la demora en el diagnóstico ha tenido, o no, incidencia en el resultado final. Considero acreditado que así ha sido, dado que esa falta de diagnóstico y tratamiento inicial permitió que la infección aumentase, considerando el perito del recurrente que la misma ha sido la causa fundamental del desenlace acaecido, conclusión que me ha resultado convincente y que se corresponde con las circunstancias del caso."

Frente a esas conclusiones de la sentencia, debidamente razonadas, el SERGAS hace mención a los informes de marzo de 2022 emitidos en el expediente, en primer lugar por el Jefe del servicio de oftalmología del CHUO (Dr. Eugenio), también a su declaración en Sala; y en segundo, por el facultativo de urgencias que atendió al recurrente en el PAC el 18.06.2021, el Dr Humberto, también a su declaración en instancia.

La falta de mención expresa en la sentencia a esa parte de la prueba es la crítica esencial en apelación que hace de ella el SERGAS. Sostiene que si se hubiera valorado esa prueba la conclusión de la sentencia habría sido la de que la actuación sanitaria criticada fue conforme a la "lex artis".

El primero de esos informes, del Jefe del Servicio de Oftalmología del CHUO, Dr Eugenio, describe la actuación del SERGAS en forma global: el 18.06.2021 el paciente es atendido en urgencias del PAC a las 21,00 horas, y el médico de atención primaria le prescribe tratamiento de una úlcera corneal; al día siguiente, atendido por el oftalmólogo de guardia y tras una radiografía se observa la presencia de un cuerpo extraño; es trasladado al CHUO, donde se le realiza un TAC, y se confirma un cuerpo extraño de 7 mm en el globo ocular, siendo intervenido de urgencia para realizar vitrectomía, lensectomía y extracción del cuerpo extraño.

Su autor se oyó en Sala a presencia judicial y, según expone la apelante, durante su declaración corroboró que la respuesta a la lesión por parte del SERGAS fue adecuada ya que se produjo en tiempo (dentro de las 24 horas siguientes a la detección se trató con antibióticos y se programó y realizó la cirugía); insistiendo en que una intervención quirúrgica más temprana no hubiera variado el desenlace y de hecho su práctica en forma prematura (sin asegurar que se disponía de todos los medios personales necesarios, al menos dos oftalmólogos y un ayudante junto con el personal adecuado en el quirófano) hubiera provocado un resultado peor. Declaró que ese tipo de intervención quirúrgica era una de las más complicadas, requerían de determinado personal en quirófano de manera que nunca se hacían el mismo día en que se detectaba la lesión sino normalmente al día siguiente.

Terminó indicando, sobre el tratamiento antibiótico, que normalmente se administraba ya una vez detectado el cuerpo extraño y combinaba distintos tipos de antibióticos (uno para gran positivo y otro para gran negativo); a preguntas que se le practicaron en el plenario, explicó que una vez detectada la lesión, se sacaba muestra de humor vítreo y se le aplicaba ya el antibiótico. Refirió en todo momento esa aplicación inmediata del antibiótico como la forma de proceder una vez hecho el diagnóstico, y cuando se le preguntó acerca de por qué no se le aplicó ese tipo de tratamiento antibiótico en el PAC, declaró que nunca hubiera sido posible el diagnóstico en el PAC porque allí no se disponía de la llamada "lámpara de hendidura" de que sí disponían en el Hospital para comprobar la realidad del cuerpo extraño (minuto 20:14 de la grabación)

El segundo de los informes, del Dr. Humberto, que asistió en el PAC al paciente, confirmaría que el facultativo no observó signos de alarma después de su primera exploración del paciente; él mismo lo confirmó en su declaración en Sala: no derivó al paciente a un centro que dispusiera de oftalmólogo de guardia ya que no había signos de alarma.

Explicó durante su intervención testifical pericial que a su llegada al PAC el paciente le manifestó que tenía por una parte dolor en un ojo, y por otra sensación de cuerpo extraño; que una vez explorado y practicada la prueba de Seidel(tinción con fluoresceína) con resultado negativo, en tanto no observó pérdida de visión y sus pupilas estaba isocóricas y normorreactivas, le diagnosticó una úlcera corneal prescribiéndole una pomada para tratarla e indicándole control por su Médico en los días siguientes.

Cuando se le preguntó sobre si el paciente le había indicado la forma en que podría haber tenido lugar la introducción de ese cuerpo extraño en su ojo (mecánica del accidente), dijo que le parecía recordar que le comentó que había sucedido "mientras estaba desbrozando"en una finca de su propiedad.

En el caso del primero de esos dos informes, al que protesta el SERGAS que la sentencia no hace mención, el del Jefe del servicio de oftalmología del CHUO Dr Eugenio, hay que decir que no sólo su falta de mención no conduce a un error en la valoración de la prueba si el Juez que sentencia indica por qué otorga relevancia a aquella en que sustenta su razonamiento (lo que sucede aquí con referencia al informe del Dr Blas); sino que ni siquiera se trató de un informe destinado a calibrar la corrección de la primera asistencia (en urgencias) al paciente. Se limita a describir el proceso asistencial en su conjunto con referencia, más específica, a la asistencia ya en el CHUO (donde se le practica la cirugía). Y la apelada no criticó ni puso en duda en su reclamación, tampoco en su demanda, la corrección de esa parte del proceso asistencial.

Y durante su intervención en Sala como testigo perito el Dr. Eugenio manifestó su opinión acerca de la forma en que habría de administrarse antibióticos para este tipo de lesiones, pero siempre refiriendo el momento (inmediato) a partir del cual debería procederse a esa administración como aquel en que se detecta la lesión. Explicó, como se ha visto antes, que en el PAC no hubiera sido posible el diagnóstico precoz tendente a detectar esa lesión porque no se disponía de una "lámpara de hendidura" que sirve de herramienta para comprobar tal cosa en caso de sospecha.

En el caso del segundo de los informes, y de la declaración testifical pericial del Dr Humberto en Sala (PAC), sirvieron para corroborar la tesis defendida por la administración según la cual a fecha de la asistencia en urgencias al paciente no había "signos de alarma"que recomendaran su derivación a un centro que dispusiera de oftalmólogo de guardia una vez el facultativo del PAC comprobó que no había pérdida de visión, que sus pupilas estaban isocóricas y normorreactivas, y le hizo la prueba de Seidel con resultado negativo.

Ninguna de ambas pruebas, su resultado, sirve para combatir con éxito la lógica del razonamiento del Juez de instancia, que asume la crítica de la demanda a la primera asistencia en urgencias del PAC sobre la base del informe del Dr Blas, después de calificar de "plausibles" sus afirmaciones en lo tocante a la reacción esperada para el caso: que se mantuviera la sospecha -teniendo en cuenta las circunstancias del caso, que la lesión podría haber tenido lugar mientras realizaba labores en una finca, en un entorno rural---y atendiendo a ese dato, se derivara al paciente para su examen por un oftalmólogo de guardia para comprobar o descartar la lesión y ganar tiempo a la hora de administrarle antibióticos intravítreos fuera en el Hospital Comarcal de O Barco, fuera en el CHUO, previa detección de la lesión.

Compartimos ese parecer; por otra parte, el informe del perito de la actora es muy detallado a la hora de explicar cuáles habrían de ser los exámenes iniciales a aplicar en casos de este tipo de sospecha, poniendo el acento en que había un riesgo a calibrar como posible "signo de alarma" que aconsejaba, en su caso, derivar al paciente para su exploración por un oftalmólogo de guardia, como era el hecho de que hubiera manifestado, ya en el PAC, que estaba realizando labores en una finca rural, sobre las que el propio Dr Humberto que le atendió en urgencias explicó que le parecía que eran de "desbroce";que pudieron propiciar precisamente el enorme incremento de riesgo en la aparición de la infección a que aludía la propia Dra Susana en su informe al indicar, como señala la sentencia, "el riesgo es mayor si el CEIO está compuesto de material orgánico, si la herida está contaminada por el suelo o si el trauma se ha producido en un ambiente rural."

La sentencia define correctamente la infracción de lex artisque reconoce y lo hace reprochando al SERGAS que justificara esa asistencia inicial "incompleta"por una parte en la falta de disposición en el PAC de los medios materiales y personales, que sin duda el paciente no tiene por qué soportar en su contra; y a la forma en que se le atendió, por no haber extremado las precauciones para un caso que, a pesar del Seidel negativo, sí aconsejaba completar los exámenes para descartar esa sospecha o en su caso confirmarla para lo que necesariamente se debería haber derivado al paciente a un oftalmólogo de guardia.

Esto último permitiría observar un déficit en la asistencia sanitaria inicial en la aplicación de los protocolos (tratados) médicos vigentes a fecha 18.06.2021.

Dice el Juez: "...la falta de diagnóstico y tratamiento inicial permitió que la infección aumentase, considerando el perito del recurrente que la misma ha sido la causa fundamental del desenlace acaecido ... un tratamiento inmediato de la lesión hubiera podido permitir controlar la infección, con independencia de que la cirugía se hubiese practicado al día siguiente pero, al menos y con gran seguridad, se hubieran evitado las graves secuelas que ha padecido el actor o, en su caso, se hubieran aminorado considerablemente."

Sobre la disposición del elemento metálico situado en el globo ocular del paciente, y la más que plausible falta de daño severo a la retina en las primeras horas después del accidente, el perito Dr Blas fue muy descriptivo en su informe hasta el punto de concluir que el lugar donde estaba situado el CEIO demostraba su trayectoria y evidenciaba que el cristalino no había sufrido graves daños en las horas más tempranas que siguieron a la lesión, de manera que con un alto nivel de probabilidades la detección precoz del CEIO que hubiera desembocado en la administración más temprana de los antibióticos correctos, habría evitado ese desenlace a cargo del paciente, por más que la cirugía que en cualquier caso habría tenido que hacérsele para extraerle ese cuerpo de su ojo pudiera haberse visto demorada por las circunstancias que fueran.

Aquí la valoración de los dos aspectos esenciales que tiene presente la doctrina jurisprudencial a la hora de observar una infracción de "lex artis" como son el grado de probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior y el grado o entidad del daño ocasionado, decanta la balanza a favor del reconocimiento de esa infracción.

Porque sí se demostró un error de diagnóstico, por falta de adecuación del comportamiento médico al protocolo o a lo esperado/esperable según el grado de conocimientos de la ciencia a fecha de tratamiento o de actuación que ha ocasionado el resultado, que la víctima no tiene por qué soportar en toda su extensión (antijuridicidad del daño).

La Sentencia no infringe la doctrina de prohibición del regreso como critica el SERGAS porque no valora la actuación sanitaria (que se tiene por ajena al protocolo médico a seguir) sobre la base del desenlace o la lesión definitivos; se apoya en datos objetivos, contenidos en un informe pericial, de los que resulta que existían -según los conocimientos de la ciencia médica descritos en los tratados/manuales de que se vale ese informe pericial-opciones diferentes, conocidas, a la de prescribir un tratamiento tópico en respuesta al examen inicial del paciente que, sumadas a datos deducibles de la forma en que describió que había sucedido el accidente, hacían más completa y correcta la decisión médica de derivarle a un centro donde hubiera un oftalmólogo de guardia para que fuera él quien, disponiendo de los medios materiales oportunos, le practicara los exámenes oportunos.

Por último, por lo que se refiere al importe indemnizatorio que reconoce la Sentencia, el SERGAS no entra a criticarla a salvo porque pretende la reproducción, en su escrito de apelación, de los argumentos empleados por la Aseguradora codemandada, lo que reduce seriamente la oportunidad de revisar la cuestión en tanto es el SERGAS, no la aseguradora, quien la formula.

De todos modos, no se observa tampoco una falta de valoración suficiente, o razonada, de ese importe.

La Sentencia reconoce los perjuicios que describe la demanda (perjuicio moral por pérdida de calidad de vida, perjuicio estético de carácter ligero por la deformidad del ojo, secuelas permanente consistentes en pérdida de agudeza visual) y condena al SERGAS en los importes reclamados para cada uno de esos conceptos por considerarlas proporcionadas a las circunstancias del caso: 13.052,29 € para el perjuicio moral por pérdida de calidad de vida; 2.685,95 € por perjuicio estético de carácter ligero, y 35.970,66 € por las secuelas permanentes representadas por una pérdida de agudez visual.

Después de contrastar lo que indica el informe de parte (en la actualidad el paciente presenta una ptisis bulbi,artrofia completa del ojo, sin visión del OD, que produce una incapacidad para numerosos trabajos) y el resultado de un proceso judicial que se siguió en la vía jurisdiccional social (JS nº 2 de Ourense en que recayó sentencia de 26.06.2024 reconociendo al actor la incapacidad permanente total para su profesión habitual de operador de célula robótica y mecanizado manual de núcleos de composites y para la de pintor de piezas) concluye que la valoración que contiene la demanda en un grado leve tanto para el primer concepto (pérdida de la calidad de vida) como para el segundo (perjuicio estético), es cuando menos razonable "atendiendo a las circunstancias del caso".

Compartimos también este parecer. De hecho se habría demostrado una entidad relevante en el perjuicio tanto por pérdida de calidad de vida (consta el reconocimiento de una incapacidad permanente total para profesión habitual en la vía social) como en el estético (el ojo queda deforme), que haría de la petición indemnizatoria de la demanda asociada a ese grado leve una reclamación razonable.

Ninguna crítica clara de esos razonamientos contiene el recurso de apelación del SERGAS.

Por lo que se refiere a la secuela permanente asociada a la pérdida, la sentencia dice acudir a la conocida escala de Wecker, que es cierto que se viene empleando habitualmente en resoluciones judiciales en este orden y en el social, para calibrar la gravedad del daño correspondiente.

De nuevo se echa en falta una verdadera crítica en apelación de ese razonamiento.

En definitiva, por lo expuesto, procede confirmar la sentencia, con desestimación del recurso de apelación.

6.- Costas procesales.

Procede la condena en las costas de la apelación a cargo de la administración demandada ( art. 139.2. LJCA) , con el límite de 1.500 euros por todos los conceptos.