Sentencia Contencioso-Administrativo 505/2024 Tribunal Superior de Justicia de A Coruña. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección de Casamiento, Rec. 476/2023 de 26 de junio del 2024

PRIMERO:Objeto del recurso de apelación.-

El recurso de apelación se interpone por la representación de D. Leovigildo contra la sentencia nº 143/23, de 31 de julio de 2023, del Juzgado de lo contencioso-administrativo nº 2 de Santiago de Compostela, en la que se desestima el recurso contencioso-administrativo interpuesto contra la desestimación de la reclamación patrimonial presentada frente al Servicio Gallego de Salud, Resolución del Secretario Xeral Técnico, por delegación del Conselleiro de Sanidade de la Xunta de Galicia dictada en fecha de 3 de octubre de 2019, por los daños sufridos como consecuencia del fallecimiento de su cónyuge Doña Gracia en el Complejo Universitario de Vigo dictada en el expediente NUM000.

Por la parte demandante se interesaba en el suplico de su demanda que se estimase la reclamación, y se condenase a la Administración demandada a abonar la suma de SESENTA Y TRES MIL DOSCIENTOS SESENTA Y NUEVE EUROS CON TREINTA Y SEIS CÉNTIMOS (63.269,36 euros.-), más los intereses legales correspondientes, con imposición de costas a la demandada.

En la sentencia apelada, como ya se indicó, se desestimó el recurso contencioso-administrativo, considerando para ello que "De la prueba practicada y vistos los hechos declarados probados, llegamos a la conclusión de que en el caso de autos no ha quedado acreditada negligencia alguna por parte de los facultativos integrantes del Servicio Gallego de Salud que asistieron a la paciente. En relación a la pancreatitis fue sometida al tratamiento correcto comenzando a dar buenos resultados, así como respecto a las flebitis desarrolladas en tratamiento con antibiótico.(,,,) En cuanto a la infección adquirida por la paciente durante su ingreso hospitalario debe tenerse en cuenta el origen de la infección que reconocen todos los informes en autos que el tipo de bacteria proviene de la flora cutánea propia,...".

SEGUNDO:Alegaciones del recurso de apelación del SERGAS.

Por la representación de D. Leovigildo se interpone recurso de apelación contra la sentencia nº 143/23, de 31 de julio de 2023, del Juzgado de lo contencioso-administrativo nº 2 de Santiago de Compostela, interesado su revocación.

Se alega para ello que son dos los motivos por los que se recurre la sentencia: El primero porque no es cierto lo que afirma la sentencia que infección tenga carácter endógeno, pues no se ha acreditado por la Administración demandada. Y, el segundo, porque el cuidado de esa infección fue tan deficiente que provocó el fallecimiento anticipado de la esposa del demandante.

Tras hacer alusión al proceso seguido que se deriva de la historia clínica, se señala que, respecto a la alegación de la sentencia de que todos los informes periciales señalan que el origen de la infección es de la flora cutánea propia, sin embargo la pericial judicial dice literalmente: "Que presentó bacteriemia documentada por Staphylococucus Aureus" de cuyo origen no tenemos una completa certeza",y por ello se considera que existe un error en la valoración de prueba de la sentencia, pues el informe pericial judicial emitido por Don Laureano, especialista en medicina interna, no dice lo que concluye la juzgadora sino que no tienen certeza sobre el origen de la infección. De este modo, al no existir datos suficientes para deducir con el grado de seguridad necesario que el origen de los gérmenes contaminantes hubiese que encontrarlos en causas endógenas, la carga de la prueba se invierte, y le correspondía a la Administración acreditar que se han adoptado todas las medidas de asepsia, descontaminantes y preventivas necesarias.

Se añade que la sentencia recurrida también entiende que no ha habido una mala praxis, y asimismo que no existe una relación de causalidad entre la actuación de los profesionales y el resultado de muerte de Doña Gracia. Sin embargo, considera la apelante que sí que existe una mala praxis y un nexo causal por la falta de actuación.

Así indica que "desde el día 18 de noviembre de 2014 en el que presenta flebitis, hasta el día 23 no se le realiza una extracción para realizar un hemocultivo, a pesar de que presentaba síntomas que son indicadores de una posible infección como era la febrícula, deposiciones blandas y dolor abdominal; y hasta el día 24 no se comenzó con la antibioterapia. Respecto de la primera flebitis sí se hace referencia a en qué momento se retiró la vía periférica. Sin embargo, respecto de la segunda flebitis no refleja en qué momento sucedió esa segunda flebitis ni tampoco que se hubiese retirado la vía periférica. Asimismo, el día 25 se pone de manifiesto que se inicia una úlcera por presión que no está infectada. En fecha 26 de noviembre de 2014 se obtienen los resultados de los hemocultivos, en los que se pone de relieve la bacteria a "Sth Aureus". Como ya se ha mencionado no consta en qué momento se retiró la vía periférica por flebitis, si es que se hizo, puesto que es lo que correspondería, solo se hace constar el día 27 de noviembre "Se cambia vía periférica por pericateter", y se debe recordar que la segunda flebitis es diagnosticada el día 23 de noviembre, lo que hace preguntarse a esta parte si durante el tiempo que media no se le retiró la vía. Asimismo, ese mismo día se le diagnostica bacteriema por S.Aureus. En fecha 28 de noviembre se drena el absceso del muslo izquierdo, en el que se drena gran colección de pus que llega hasta el sacro, indicando que puede tener relación con úlcera sacra. El día 2 de diciembre se obtienen los resultados de las muestras obtenidas del drenaje del absceso del muslo, en las que se obtiene un resultado positivo en Sht. Aureus. Finalmente, el día 6 de diciembre la paciente acaba falleciendo como consecuencia de la infección contraída en las instalaciones del hospital de la demandada, la cual se dio por el inadecuado tratamiento recibido por los servicios médicos y sanitarios del hospital".

Y se concluye que, por tanto, respecto de la primera flebitis se tardó 5 días en realizar una extracción para llevar a cabo un hemocultivo, a pesar de que presentaba síntomas que son indicadores de una posible infección; y, en segundo lugar, respecto de la segunda flebitis, detectada el día 23 de noviembre se desconoce si se le extrajo o no la vía periférica y si se hizo de forma tardía el día 27.

Se añade que de la testifical de Don Donato, Jefe del Servicio de Digestivo del CHUVI no se deduce que se haya actuado correctamente, pues no supo concretar ni explicar los días que se podría esperar observando a esta paciente con fiebre o febrícula hasta la actuación para la toma del hemocultivo, cuando es evidente que fue demasiado tiempo, y sus respuestas evasivas, confusas y dubitativas así lo ponen de manifiesto. Se indica que tampoco se puede entender que se ha cumplido con la lex artis de la pericial de Don Laureano, facultativo especialista del servicio de medicina interna del CHUS, que consideró que el origen del fallecimiento fue multifactorial, donde la infección parece un factor fundamental pero no único, y que los diferentes edemas y úlceras desarrolladas no estuvieron relacionadas con las flebitis por su corta distancia en el tiempo y su localización en el cuerpo. Se considera por lo demás que lo manifestado por este profesional se contradice con lo expuesto por las médicos forenses del IMELGA , que realizaron un informe médico forense el 14 de febrero de 2017, y sí entendían que la flebitis y los edemas y úlceras podían tener relación; asimismo, en su informe establecen que los síntomas de una infección relacionada con el catéter pueden ser: fiebre, escalofríos, manifestaciones gastrointestinales inespecíficas, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, ente otros, y estos síntomas los presentaba la paciente y sin embargo no se tomaron las medidas pertinentes; añaden que se debe extraer siempre el catéter si existen signos de flebitis, sospecha de infección local o mal funcionamiento y además recoge "no usar antibióticos ni cremas tópicas"; sin embargo, se recoge en la historia clínica que el día 19 de noviembre de 2014, un día después de haberse detectado la flebitis, se le aplicó "voltarem crema en flebitis" y esto mismo sucedió el día 24 de noviembre de 2014 "voltarem, en zona de flebitis"; además, aunque figura cuando se produjo la retirada del catéter del miembro superior derecho, no consta en su historial cuando se produjo la retirada del catéter del miembro superior izquierdo, a pesar de que sí consta que tuvo una segunda flebitis en fecha 23 de noviembre y el día 27 de noviembre "Se cambia vía periférica por pericateter".Por otro lado, en el informe del IMELGA se establece como recomendaciones ante la retirada del catéter la extracción de hemocultivos, y aunque a la paciente se le detectó la flebitis y se le retiró el catéter el día 18 de noviembre, los hemocultivos no se produjeron hasta el día 23 de noviembre.

Por tanto, se considera que no se ha podido acreditar que se haya actuado conforme a la lex artis y que no exista nexo de causalidad entre la actividad, o en este caso más bien inactividad de la Administración y el resultado muerte, pues hubo intervalos de tiempo en los que Doña Gracia presentaba síntomas de tener una infección y sin embargo, no fue atendida correctamente, y ello fue lo que causó su muerte. De haberse seguido el protocolo y haberse actuado en el momento adecuado se habría detectado a tiempo y se podría haber corregido mediante el tratamiento antibiótico pertinente.

Se considera que la carga de la prueba de haber actuado correctamente es de la Administración, y se citan sentencias al efecto. En lo referente a la relación de causalidad entre la estancia hospitalaria, la infección bacteriana y el fallecimiento establece el Tribunal Supremo una elaborada doctrina por la que entiende que la culpa o negligencia médica surge con dotación de suficiente causalidad cuando no se realizan las funciones que las técnicas de la salud aconsejan y emplean como usuales, en aplicación de la deontología médica y el sentido común humanitario ( STS de 10 de febrero de 1988). Asimismo, se entiende que contraer infecciones nosocomiales quirúrgicas o postquirúrgicas no es un riesgo que necesariamente haya de soportar un paciente.

Se insiste en que, en el presente caso, aunque diversos facultativos consideran que no se ha actuado de forma negligente, cabe destacar que existió una primera flebitis, acompañada de otros síntomas que podían indicar que existía una infección, y sin embargo se tardó 6 días en realizar los hemocultivos, a pesar de que la paciente presentaba febrícula, entre otros síntomas. Por otro lado, cabe destacar que en la segunda flebitis no consta en el historial la extracción de la vía, más allá de la anotación que se hace el día 27 de noviembre, es decir, 4 días después de haber sido detectada y presentado los síntomas. Todo ello, y tras el ingreso de una paciente que presentaba un diagnóstico favorable, deja entrever que el resultado era evitable si se hubiese tratado con la adecuada diligencia. Ha quedado acreditado también que la bacteria ha sido contraída durante su estancia en el hospital y que existe un nexo de causalidad entre la infección por Sht. Aureus y el fallecimiento de la paciente. Además, de lo declarado por los diferentes facultativos, las complicaciones que se dieron en este caso no son las habituales, por lo que está claro que la tardanza en la actuación teniendo en cuenta el caso concreto respecto a esta paciente, y de acuerdo a lo expuesto por la jurisprudencia en esta clase de supuestos, podía haberse evitado de haberse tomado las medidas de prevención adecuadas.

TERCERO:Alegaciones de oposición al recurso de apelación.

Por la Letrada de la Xunta de Galicia se formula oposición al recurso de apelación.

Se alega para ello que en relación al origen de la infección, la representación actora delimitó en su demanda la asistencia cuestionada y la infracción de la lex artis que a la misma imputaba, centrándose exclusivamente en una supuesta contaminación del catéter. En el curso de la prueba practicada, sin embargo, varió su tesis redirigiendo su interrogatorio hacia una posible falta de asepsia, para luego en su escrito de conclusiones no centrarse ni en la falta de asepsia ni en la contaminación del catéter, limitándose a afirmar, sin más, que la bacteria fue contraída durante la estancia hospitalaria. Y se indica que no resulta razonable pretender imputar a la administración una falta de prueba sobre un extremo -falta de asepsia- que no se denunciaba en la demanda y sobre el que por tanto, la administración no pudo proponer prueba.

Se añade que no es cierto que en su informe el perito Judicial Dr Laureano haya afirmado que "no tiene certeza sobre el origen de la infección",pues si se examina el informe del referido perito se podrá comprobar que se señala que "es una bacteria presente en la piel humana de manera habitual, por lo que es muy frecuente que pueda contaminar cualquier tipo de dispositivo que tenga contacto cutáneo",y que de lo que se duda es sobre la puerta de entrada de la bacteria, bien a través dela piel por el catéter y llegada al glúteo profundo por siembre hematógena o bien, a través de la piel del sacro, pero, fuere cual fuere la puerta de entrada para la bacteria, en ambos casos la vía de entrada sería endógena.

En cuanto a la infracción de la lex artis, frente a lo indicado en el recurso de apelación, se efectúa un análisis de las declaraciones periciales, destacando que se indicó que, antes de tomar una determinación, "Si la paciente no desarrolla gravedad, si es febrícula y signos locales de flebitis sin gravedad clínica, se pueden esperar varios días, probablemente bastantes días...",y que "hay que tratarlas con antibióticos cuando realmente el paciente desarrolla gravedad pero si no, son para vigilancia";que los hemocultivos se efectúan "cuando realmente ella empieza a presentar un clínica de malestar general y empieza a presentar una febrícula que ya es sostenida, noes ocasional. Eso ocurre el día 23";o que "La flebitis no es infección, es irritación de la pared vascular que puede luego infectarse pero no está indicado el tratamiento antibiótico en una flebitis";y que "Si no hay datos clínicos que acompañen a la febrícula y analíticas, no está indicado el uso de antibióticos".

Se concluye que, frente a lo alegado por la apelante, atendiendo a la prueba practicada no se puede afirmar que haya existido ningún retraso en el tratamiento de la flebitis. De contrario se sostiene que debió tratarse la flebitis desde el día 18 de noviembre cuando ha quedado acreditado que la flebitis es una inflamación, que no infección, y que comenzó a tratarse a la paciente en el momento en que su situación clínica varió, es decir, cuando presentó clínica de malestar general y febrícula sostenida, lo cual no tuvo lugar hasta el día 23 de noviembre, día en que se extraen los hemocultivos, iniciándose al día siguiente la antibioterapia.

Por su parte, la representación de la entidad Segurcaixa Adeslas SA se formula también oposición al recurso de apelación.

Se señala que los motivos en que se basa la apelante parten de una premisa totalmente errónea, basándose en que la paciente ya presentaba datos de infección desde el día 18 de noviembre, a pesar de que consta acreditado en los autos que la actuación dispensada ese día fue absolutamente correcta, no estando indicado en ese momento tratamiento antimicrobiano ante la ausencia de síntomas sistémicos; no había signos de infección.

Se indica que la paciente presentó dos episodios de flebitis durante su ingreso: 1º El día 18 de noviembre, procediendo de forma correcta a retirar el catéter y colocarlo en otra extremidad. 2º El día 23 de noviembre, solicitando hemocultivos y pautando de forma correcta tratamiento antibiótico de amplio espectro. Pero , como manifestaron los Peritos, la aparición de flebitis no es sinónimo de infección.

Se alega que es en el segundo episodio de flebitis producido el 23 de noviembre, ante la presencia de pico febril de 37.8ºC, cuando se decide de forma correcta la extracción de hemocultivos y se instaura de forma correcta tratamiento antibiótico de amplio espectro.

Se basa la apelada en lo que manifiesta la médico forense de forma contundente en el acto de la vista oral (con los datos en la mano y con las analíticas a las que hacía referencia la actora) que ni el día 17 y 18 (no tenía leucocitosis), ni el día 19,20,21 ni 22, la paciente presentó clínica que pudiera hacer sospechar una infección. Se insiste en que la primera vez que la paciente presentó clínica que pudiera hacer sospechar una infección fue el día 23 de noviembre, habiéndose adoptado todas las medidas terapéuticas adecuadas de forma rápida y adecuada a la situación clínica que iba presentando la paciente en cada momento; en atención a lo anterior, es evidente que no ha existido un error en la valoración de la prueba por parte del juzgador,

Se aduce que llama la atención la conclusión a la que llega la parte apelante sin ningún criterio médico y/pericial que lo avale, manifestando en su escrito que: "Ha quedado acreditado también que la bacteria ha sido contraída durante su estancia en el hospital y que existe un nexo de causalidad entre la infección por Sht. Aureus y el fallecimiento de la paciente".Y ello por cuanto, tras referirse al razonamiento del juzgador, y lo indicado por el perito judicial especialista en Medicina Interna, y a lo que se indica en el informe del IMELGA, el Sthaphylococcus aureus es una bacteria presente en la piel humana de manera habitual, tratándose de un proceso infeccioso del que la paciente fue adecuadamente diagnosticada y tratada en tiempo y forma, ya que en el momento en el que la paciente presentó cliŽnica de infección el diŽa 23 de noviembre, se adoptaron todas las medidas terapéuticas adecuadas de forma rápida y adecuada a la situación cliŽnica que fue presentando en cada momento. Por tanto, el fallecimiento de la paciente tuvo un origen multifactorial, explicando el Dr. Laureano en su informe , que concluyó "Que en todo momento parece existir una actitud diligente y medicamente correcta por parte de los profesionales que atendieron a la paciente durante el ingreso hospitalario analizado" .

Se recuerda que es abundante la jurisprudencia (tanto civil como contencioso administrativo) sobre infecciones en el hospital (que no por el hospital) causadas por bacteria propia de la flora del paciente (esto es, infección endógena), que no se rigen por las mismas normas que las infecciones exógenas, producidas por patógenos existentes en el hospital, y en los que la actuación de los Servicios de Medicina Preventiva cobra mayor protagonismo.

Se concluye que, teniendo en cuenta que estamos ante un germen de carácter endógeno, que se encuentra en la piel humana y, tratándose de una bacteria muy agresiva que, en muchos casos, no responde al tratamiento antibiótico ni al tratamiento quirúrgico (sobre todo en ancianos y con un proceso infeccioso como era este caso), quedó perfectamente acreditado y probado que se emplearon con esta paciente todas las medidas diagnósticas y terapéuticas disponibles conforme al estado de la ciencia médica, habiéndose ajustado en todo momento la actuación de los profesionales sanitarios a la lex artis. En consecuencia, no ha existido error en la valoración de la prueba de la sentencia ahora recurrida, ya que no ha quedado acreditada la relación causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el fallecimiento de la paciente, además, de que tampoco consta la antijuridicidad de dicho daño, por lo que están ausentes dos de los presupuestos indispensables para que pueda declararse la responsabilidad patrimonial que de adverso se reclama

CUARTO :Datos de Interés.

La paciente Doña Gracia, de 81 años en ese momento, esposa del demandante Don Leovigildo, tenía como antecedentes : síndrome depresivo ; hipertensión arterial; dislipemia; deterioro cognitivo leve-.moderado, enfermedad de Alzheimer (aunque autónoma para actividades básicas de la vida). Diagnosticada de diverticulosis en colon izquierdo y grave en sigma. Síndrome de intestino irritable, Posible disfunción del esfínter de Oddi-dilatación vía biliar. Colecistectomizada. Apendicetomizada. Resección segmentaria del sigma en febrero de 2014.

El día 13 de noviembre de 2014, Dª Gracia acudió al Servicio de Urgencias del Hospital do Meixoeiro en Vigo, dependiente de la Administración demandada, aquejada de un dolor abdominal, donde fue diagnosticada de "pacreatitis aguda, posible disfunción de esfínter de oddi y posible cálculo residual", motivo por el cual fue ingresada en Servicio Digestivo para tratamiento y estudio en planta, donde fue confirmado el diagnóstico de "pancreatitis aguda en pc colecitectomizada".

El 18 de noviembre fue diagnosticada de una flebitis, o inflamación, en el lugar donde tenía una vía venosa que le habían puesto los servicios hospitalarios.

El día 24 se le detecta "pus en el punto de inserción", por lo que se le diagnostica una infección en el "lugar de salida" del catéter. El día 25 se conocen los resultados de un hemocultivo cuyo resultado es compatible con una bacteriemia por Sth. Aureus.

Paralelamente, la paciente presentó dolor a nivel de cadera izquierda , siendo valorada por el Servicio de Traumatología, que solicitó TAC de cadera/pelvis el 27 de noviembre informándose de la presencia de un absceso a nivel de glúteo izquierdo, diagnosticado como piomiositosis. Se intentó drenaje con prontitud tras su detección, mediante radiología intervencionista el 28 de noviembre, no siendo posible el mismo por no haber podido identificar radiológicamente una colección claramente drenable por este método. Tras dicho intento fue llevada a quirófano, y el mismo 28 de noviembre se drenó em quirófano y bajo anestesia raquídea una colección de pus localizada en región glútea izquierda, que llegaba hasta el sacro y que estimaron en relación con úlcera por presión a ese nivel, enviándose muestras para cultivo microbiológico. Los cultivos resultaron positivos a Estaphylococcus Aureus, mismo germen que la paciente había presentado en hemocultivos anteriores

La evolución clínica en lo que se refiere al cuadro de pancreatitis aguda fue favorable, resolviéndose la sintomatología que había llevado a la paciente al centro hospitalario.

La paciente recibió tratamiento antibiótico, pese a lo cual hubo un deterioro clínico. Además de la referida infección, consta en la historia clínica que la paciente desarrolló edemas generalizados, para los que recibió tratamiento, incluidos diuréticos.

Finalmente Dª Gracia falleció el 6 de diciembre de 2014. En el informe de alta por exitus se hace constar : "Diagótico principal pancreatitis aguda en paciente colecistectomizada. Otros diagnósticos : úlcera sacra fistulizada a muslo izquierdo. Evolución : durante su ingreso presentó fiebre y dolor en cadera izquierda, se realizó TAC en el que se visualizó absceso en muslo . El 28.11.14 es intervenida bajo anestesia general, realizándose drenaje del absceso del muslo. Mala evolución, con persistencia de fiebre y hemocultivos positivos a pesar de tratamiento antibiótico, siendo éxitus en el día de la fecha 6.12.14".

En fecha de 26 de octubre de 2015, el ahora demandante presentó denuncia por negligencia médica, dando lugar a las Diligencias Previas núm. 425/2016, seguidas ante el Juzgado de Instrucción núm. 3 de Vigo, durante la cual se practicaron las diligencias de investigación- pertinentes, entre las cuales destaca un informe del médico forense de fecha 14 de febrero de 2017,emitido por los médicos forenses del IMELGA Doña Celestina y Doña Marisol.

El Juzgado dictó Auto de 17 de febrero de 2017 archivando procedimiento al entender que no había existido una imprudencia profesional.

El día 21 de agosto de 2017, el demandante formuló reclamación por responsabilidad patrimonial ante el Servicio Galego de Saúde y la Consellería de Sanidade de la Xunta de Galicia.

En fecha de 11 de enero de 2018 al Servicio de Digestivo del nombrado Hospital emitió informe firmado por su Jefe de Servicio Doctor Donato, concluyendo que el tratamiento recibido por la paciente es conforme a la "lex artis". El dictamen por el Consello Consultivo de Galicia, concluye que no ha existido una quiebra de la "lex artis", pues entiende que a pesar de las medidas diagnosticadas y terapéuticas adoptadas no se ha podido evitar el resultado final. Por tanto, la Administración dictó resolución desestimando la reclamación de mi patrocinado.

Se interpuso recurso contencioso-administrativo, que se sustanció ante el Juzgado contencioso-administrativo nº 2 de Santiago de Compostela, donde recayó sentencia nº 143/23 de 31 de julio de 2023, desestimatoria de la pretensión del recurrente; contra la misma se dirige el recurso de apelación.

QUINTO:Prueba practicada.

Tratándose de resolver sobre la existencia, en su caso, de responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria, resulta ser la prueba fundamental en estos casos lo que resulta de la historia clínica obrante en el expediente administrativo, y los informes emitidos por los facultativos intervinientes y los peritos médicos que analizaron el caso.

En la sentencia de primera instancia, tras analizar la prueba practicada, se concluye que, por un lado, en relación a la pancreatitis por la que acude la paciente a Urgencias, la misma es tratada correctamente y evoluciona de forma favorable. Y que, en relación a la infección detectada a la paciente ha de considerarse el origen del germen, staphylococcus aureus, extrahospitalario, propio de la flora cutánea propia, lo que le lleva a considerar que no resulta de aplicación la carga de la prueba para la Administración, ni la procedencia de imputar a ésta una infracción en los protocolos de asepsia, resultando de los informes médicos que se actuó con diligencia al detectar la infección e intentar reaccionar contra ella.

Pues bien, la actuación acorde a la lex artis es la que se defiende en el informe del Servicio de Digestivo del Hospital de Vigo en el que tiene lugar la asistencia, haciendo constar que la paciente fue evolucionando favorablemente de la pancreatitis, encontrándose afebril, tolerando dieta y sin complicaciones, pero que el día 19 empieza a quejarse de dolor de espalda , por lo que se solicita estudio radiológico de cadera y columna, y presentando ya el fin de semana febrícula, siendo detectado un absceso a nivel de trocánter, y al no ser posible drenaje directo, se procede a intervención quirúrgica, continuando posteriormente tratamiento antibiótico, pero existiendo ya un deterioro progresivo.

Resulta de especial interés lo informado por las Médicos Forenses que emitieron informe en el curso de las diligencias penales seguidas a instancia del demandante. En su informe, se hace constar, en relación a la utilización de catéter , que era la causa que en la demanda se señalaba como foco de la infección, que "la duración de la cateterización está directamente relacionada con el riesgo de aparición de complicaciones infecciosas...Otra cosa es la aparición- de signos clínicos de flebitis, mucho más frecuentes en los catéteres periféricos en relación a la irritación química sobre la pared de la vena...La aparición de una flebitis periférica no significa infección...No obstante la presencia de inflamación puede favorecer, si persiste, el desarrollo de una infección al facilitar la colonización bacteriana inicial..."Y, respecto a los abscesos profundos y la piomiositis, "Los abscesos son acumulaciones de pus en los tejidos encontrándose como infecciones superficiales o profundas punto la piomiositis es una infección aguda bacteriana que afecta al músculo estriado que suele acompañarse de la formación de un absceso en el músculo... Desde el punto de vista patogénico puede ser primaria, sin foco séptico aparente, o secundaria a una infección localizada en las cercanías del tejido muscular, como la piel, hueso, tejido celular subcutáneo, o incluso otros órganos alejados como el digestivo, urinario, respiratorio, o catéteres endovenosos... Las escasas manifestaciones clínicas locales de la piomiositis en su inicio, pueden explicarse porque los abscesos musculares están contenidos por la fascia subyacente, así que el eritema y el calor local son poco intensos hasta que el proceso se extiende a través de los tejidos subcutáneos punto no se observan adenitis regional ni adenopatías" ,

En sus consideraciones sobre el caso concreto, señalan las Forenses "Se considera que las decisiones médicas adoptadas se adecuaron a cada momento asistencial, en función de los hallazgos clínicos y de los resultados de las pruebas complementarias realizadas, independientemente de que no haya podido filiarse el origen de la bacteriemia , o de poder o no establecer un nexo causal entre la bacteriemia y la infección en el punto de salida del catéter".En cuanto al absceso muscular, se indica "no es posible establecer si la piomiositis es primaria - metástasis a distancia tras bacteriemia-, o secundaria a úlcera sacra fiscalizada. En el primer caso la presentación clínica de dolor en cadera de forma simultánea al diagnóstico de flebitis hace que dicha etiología sea poco probable, además de que la flebitis no presentaba signos de infección. En el caso de la piomiositis secundaria a una úlcera sacra fistulizada, cabe decir que la localización y morfología del absceso parecen compatibles a está dicho origen, y así se establece como hipótesis diagnóstica por parte de los médicos responsables. En todo caso, la sospecha diagnóstica de dicha complicación era remota en las circunstancias clínicas de la paciente.... El agente que ha producido las infecciones es un germen habitual de la flora cutánea, frecuentemente implicado en infecciones de úlceras sacras, y también en canalizaciones de vías periféricas y centrales. En definitiva, se trata de un foco infeccioso cuyo origen desconocemos, de una gran dificultad diagnóstica por su presentación clínica y analítica inespecífica, y por su elevada infrecuencia en pacientes no inmunodeprimidos".

En las conclusiones señalan que la paciente "desarrolló una bacteriemia de la que fue adecuadamente diagnosticada y tratada. Posteriormente fue diagnosticada de una piomiositis en glúteo (infección bacteriana muscular). Esta complicación es extremadamente infrecuente en pacientes no inmunodeprimidos, como en el presente caso, en nuestro medio. Los abscesos en glúteo suelen ser secundarios a una inyección intramuscular, antecedente no acreditado en la documental médica... Las medidas diagnósticas y terapéuticas adoptadas se han ajustado en todo momento a la situación clínica, analítica, microbiológica de la paciente, a la práctica habitual, y, por tanto a la lex artis ad hoc".

En cuanto a posible demora en la detección de la infección y su reacción contra la misma, la médico forense señaló en el acto del juicio que un proceso de febrícula es normal en un postoperatorio, y que la flebitis no es infección y no hay que tratarla con antibiótico; añadió que esta paciente hasta el día 23 de noviembre no presentó clínica de sepsis, y si no hay datos clínicos que acompañen a la febrícula no está indicado el uso de antibiótico.

Por último, el perito judicial designado a instancia de la parte demandante, Dr. Laureano, facultativo especialista del Área del Servicio de Medicina Interna del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, señalaba en su informe que lo episodios de flebitis por catéter venoso periférico es una complicación muy habitual, que en la mayoría de los casos reviste una gravedad menor, y que suele resolverse con la retirada del catéter. Asimismo que, sin perjuicio de que correcta asepsia elimina posibilidades, no hace eliminar completamente el riesgo, que deriva de muchos factores que no pueden ser controlados en su totalidad, incluyendo el propio contacto del paciente y su entorno próximo. En este caso, se indica que "El germen detectado en hemocultivos como probable implicado en las flebitis por catéter venoso periférico , staphylococcus aeureus, es una bacteria presente en la piel humana de manera habitual, por lo que es muy frecuente que pueda contaminar cualquier tipo de dispositivo que tenga contacto cutáneo. El proceder adecuado cuando se produce flebitis por catéter es la extracción del referido catéter con canalización venosa en otro lugar si el paciente continúa precisando medicación o sueroterapia intravenosa, y la vigilancia. Todo esto fue llevado a cabo a mi juicio de forma correcta y diligente....".Seguidamente analiza el perito la aparición del absceso en glúteo, con cultivos que resultaron positivos también para staphylococcus aureus, y se refleja en el informe la intervención quirúrgica de drenaje realizada y el tratamiento antibiótico, pese a lo cual no pudo evitarse el deterioro y fallecimiento de la paciente. Se indica que "en cuanto al origen del absceso glúteo por este germen que, recordemos, es una bacteria ubicua en la piel humana, creo que no existe una completa certeza de un mecanismo por el cual se produce su llegada a la zona ( glúteo profundo). Aunque podría haber llegado allí por vía hematógea ( a través de la sangre), tras haberse documentado la presencia de esta bacteria en cultivos previos, no es común que genere un absceso a nivel muscular, sin evidencia de existir otros implantes a distancia. Por otra parte, existe la constancia de que la paciente desarrolló una úlcera por presión a nivel sacro, de la que también fue tratada, llevando a cabo las curas locales oportunas, según consta en cursos evolutivos de enfermería, inclinándonos a creer que esta úlcera constituye la puerta de entrada más probable para el germen que produjo el ascenso a nivel de glúteo izquierdo. Es bien conocido en la literatura médica que la bacteria estafilococo aureus, además de ser un germen comúnmente presente en la piel humana normal, se comporta como una bacteria muy agresiva cuando afecta a estructuras profundas o genera abscesos, no respondiendo en muchos casos favorablemente al tratamiento antibiótico, ni siquiera tratamiento quirúrgico. En en este caso está documentado que la paciente recibió ambos tipos de tratamiento conforme a la lex artis".

Se concluye por el perito judicial que "la mala evolución que condujo finalmente al fallecimiento, ocurrido el día 6.12.2014, consideramos tiene un origen muy probablemente multifactorial, donde la referida infección parece un factor fundamental, pero ni único para explicar el fatal desenlace. En la historia clínica existe también constancia del desarrollo de edemas generalizados en los últimos días de su vida, para los que recibió tratamiento médico que incluyó diuréticos.. Estos edemas podrían estar también causados por insuficiencia cardíaca, y favorecidos por niveles bajos de albúmina en sangre, circunstancias ambas habituales en los pacientes ingresados con edad avanzada y enfermedades graves. Para esclarecer con más detalle las causas del fallecimiento, habría sido de gran utilidad la realización de la autopsia clínica, la cual consta que fue ofrecida a la familia, constando también en la historia clínica que "la familia deniega" la realización de la misma".Y que "En todo momento parece existir una actitud diligente y médicamente correcta por parte de los profesionales que atendieron a la paciente durante el ingreso hospitalario".

SEXTO:Motivación de la sentencia apelada. Resolución del recurso de apelación.

En la sentencia apelada, como ya se adelantó, se desestima el recurso contencioso-administrativo, considerando el juzgador que no existe prueba de una mala praxis en la asistencia sanitaria prestada a Dª Gracia , pues ni cabe hablar de mal diagnóstico o tratamiento al tratar la pancreatitis por la que acude a Urgencias, ni consta que las infecciones sufridas durante la estancia hospitalaria puedan considerarse imputables a un déficit en el funcionamiento del servicio, al tratarse el germen aislado de germen propio de la flora cutánea propia, y habiéndose reaccionado con los medios previstos y adecuados, sin que se pudiera evitar el deterioro de la paciente que llevó al fatal desenlace.

Al efecto, en el recurso de apelación se señala la disconformidad con la sentencia por no considerar acreditado el carácter endógeno de la infección, y porque, constatada ésta, el seguimiento fue deficiente y propició el fallecimiento.

Sin embargo, a la vista de la prueba practicada, la conclusión a la que ha de llegarse no difiere de la plasmada por el juzgador de primera instancia, pues, dentro de las dudas que reflejan los informes médicos respecto a cuál fue la vía de entrada de la infección que resultó determinante para el fallecimiento, en cualquier caso, ni el perito judicial ni las médico-forenses achacan a la Administración falta de diligencia en su actuación, sino que por el contrario señalan que la asistencia fue la correcta y la que cabía esperar para este caso.

Así, como señala el perito judicial, la infección fue determinante, pero posiblemente no causa única del fallecimiento, señalando un origen multifactorial, que se refleja en edemas producidos en los últimos días posiblemente por insuficiencia cardíaca y bajos niveles de albúmina en sangre, y que podría haberse obtenido más certezas de haberse realizado la autopsia clínica, a la que al parecer se opuso la familia. En todo caso, y respecto a lo que resulta objeto de controversia por la parte, relativo a los catéteres utilizados, los episodios de flebitis y el manejo de la infección después detectada, el perito no advierte anomalía en la utilización de aquéllos y no los identifica como causa u origen de infección, la cual , por lo demás está causada por germen propio de la flora cutánea de las personas, y en este sentido endógeno a la paciente y no exógeno, de modo que no cabe sin más atribuir infección al instrumental utilizado, y presumir la culpa o responsabilidad del servicio sanitario, sino que señala el perito que es precisamente ese patógeno el que puede contaminar cualquier dispositivo con que tenga contacto. Además, y a la vista de la evolución de la paciente, se hace hincapié en el absceso profundo de glúteo, y a la relevancia de esta infección, para la que no parece ser causa la vía hematógena, sino que la vía más probable de entrada haya que buscarla en la úlcera por presión a nivel de sacro.

Por otro lado, las médicos forenses señalaron que no había que identificar la flebitis con una infección; que cuando hubo signos de ésta fue detectada y correctamente tratada, y que después se diagnosticó la piomiositis, que por su estado requería ya drenaje que fue realizado quirúrgicamente, y que por tanto el tratamiento quirúrgico y terapéutico fue el correcto, no señalando déficit en la atención o mala práctica que pudiera ser determinante del deterioro de la paciente; advierten respecto a la piomiositis que la localización y morfología del absceso parecen compatibles con el origen secundario a una úlcera sacra fistulizada , y que en cualquier caso la sospecha de esta complicación era remota en las circunstancias clínicas de la paciente..

Frente a esas declaraciones e informaciones no existe prueba objetiva que lleve a concluir que lo defendido por la parte apelante, sobre demora en el diagnóstico, falta de retirada del catéter cuando era necesario, tardanza en la aplicación del tratamiento antibiótico o indebido uso de antibióticos o cremas tópicas, pues, examinado el historial clínico, ni el perito judicial ni las médicos forenses realizaron afirmaciones en ese sentido, no existiendo por tanto prueba que pueda llevar a determinar la relación causal entre el empeoramiento y fallecimiento de Dª Gracia y el funcionamiento del servicio médico.

En consecuencia, ha de ser desestimado el recurso de apelación interpuesto por D. Leovigildo contra la sentencia nº 143/23, de 31 de julio de 2023, del Juzgado de lo contencioso-administrativo nº 2 de Santiago de Compostela.

SÉPTIMO:Costas procesales

Con arreglo a lo dispuesto en el artículo 139.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso administrativa, aunque se desestima el recurso de apelación, no se considera procedente la condena en costas, atendido el tipo de cuestión suscitada y las dudas de hecho que se plantean.

VISTOSlos artículos citados y demás preceptos de general y pertinente aplicación,

Fallo