2. Se recoñeza o dereito ao reembolso dos gastos médicos derivados da asistencia sanitaria prestada por importe de DOUS MIL CINCOCENTOS EUROS (2.500) máis os xuros legáis devindicados.
3. E todo isto con expresa imposición de cusías as partes demandadas.
PRIMERO.-Objeto del recurso contencioso-administrativo. Pretensión. Motivos.
1. El objeto del recurso es la desestimación por silencio de los recursos de alzada interpuestos por don Rodolfo, respectivamente, los días 15/09/2023 y 18/09/2023 contra las resoluciones del Director del Servicio Provincial de MUFACE de 16/08/2023 y 18/09/2023 que deniegan, respectivamente, la autorización para la realización de una prueba diagnóstica de biopsia de fusión prostática y el reintegro de la cantidad de 2500 euros satisfechos para la realización de dicha prueba. El recurso se amplió a las resoluciones expresas dictadas el 21/06/2024 desestimatorias, respectivamente, de los recursos de alzada interpuestos contra las resoluciones de 16/08/2023 y 18/09/2023.
2. El demandante pide que se dicte sentencia por la que, estimando el recurso interpuesto:
2.1 Se declaren contrarias a derecho las denegaciones de las solicitudes de autorización y reintegro de las cantidades abonadas por la realización de una Biopsia de Fusión.
2.2 Se reconozca el derecho al reembolso de los gastos médicos derivados de la asistencia sanitaria prestada por importe de dos mil quinientos euros (2500 €) más los intereses legales devengados.
3. En justificación de su pretensión, la demandante alega:
3.1.º La biopsia de fusión está incluida en la cartera de servicios establecida en el convenio Muface-Adeslas.
La Resolución de 22 de diciembre de 2021, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, por la que se publica el Concierto suscrito con entidades de seguro para el aseguramiento del acceso a la asistencia sanitaria en territorio nacional a los beneficiarios de la misma durante los años 2022, 2023 y 2024 incluye la biopsia de fusión dentro de la especialidad/servicio de Urología a que tienen derecho los mutualistas según se indica en la página 162031 del BOE de 24/12/2021. Esta prueba diagnóstica, clasificada dentro del nivel IV de atención especializada, figura en dicho convenio en el apartado 3.9, en el epígrafe Tablas descriptivas de disponibilidad de medios y niveles de Atención Especializada, y señala para las entidades médicas la "exigencia de disponibilidad de medios y servicios (BOE pág. 162029) sin restricción para su práctica, y sin ningún tipo de especificaciones que limiten su prescripción, a diferencia de las intervenciones de cirugía robotizada enumeradas en el apartado 3.11.1. La denegación incumple, por tanto, lo dispuesto en el capítulo 1, apartado 1.1.3, del Concierto cuando señala que «La asistencia sanitaria se prestará conforme a la Cartera de Servicios establecida en el presente Concierto que incluirá, cuando menos, la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud (en adelante SNS), de acuerdo con lo establecido en la LSSFCE, la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad y la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y sus respectivas normas de desarrollo».
La Nota interna del Departamento de Prestaciones Sanitarias de Muface de 18 de diciembre de 2020 en la que se exige «biopsia ecoguiada o clásica previa negativa, siempre que esta haya realizado en el último año»,desconocida por los mutualistas y anterior a la entrada en vigor del concierto aplicable, restringe el derecho a una prestación sanitaria reconocida en una disposición reglamentaria con rango de resolución publicada en el BOE de 24 de diciembre de 2021. Dicha Nota, que carece de efectividad jurídica para los terceros mutualistas y contradice el apartado 5.2.10 del Concierto, pretende proyectar sus efectos en una no nacida resolución administrativa que entrará en vigor el 1 de enero de 2022 que sí incluirá la biopsia de fusión sin ningún tipo de restricciones ni especificaciones entre las prestaciones que se ofrecen. El Departamento de Prestaciones Sanitarias carece de facultad para alterar o restringir la efectividad de una resolución dictada por la Dirección General de Muface; no puede actuar como órgano administrativo ya que atribuye funciones que tienen efectos jurídicos frente a terceros, conforme a lo dispuesto en los arts. 5.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, cuyo art. 6, por otra parte, reconoce la existencia de las instrucciones y de las órdenes de servicio (asimilables a las antiguas circulares), carentes de eficacia frente a terceros, pero no las «notas».La Nota vulnera también el principio de publicidad de las normas del art. 9.3 CE. El mutualista recurrente, de haber conocido el requisito de la existencia previa de una biopsia clásica negativa, podría haber optado en su momento, al amparo del apartado 1.4, por el cambio a la asistencia sanitaria pública del SERGAS, en la que se realiza esta prueba.
3.2.º La biopsia de fusión está incluida en el Sistema Nacional de Salud: Anexo III del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, subapartados 5.1, 5.1.10, 5.2 y 5.2.10.
La resolución del recurso de alzada, en cuanto niega que la prueba figure en la cartera común de servicios del SNS, contradice lo reconocido en el correo electrónico remitido desde el buzón oficial del 18/12/2020 a los buzones internos de las direcciones provinciales diciendo que «debido a las múltiples consultas de todos los Servicios Provinciales en relación a la inclusión en la cartera del SNS de la Bíopsia de Fusión (Biopsia perineal guiada mediante fusión de Resonancia Magnética Nuclear y ecografía transrectal) [...]».Y contradice el propio Concierto, que la incluye en la cartera común de servicio desde el 1 de enero de 2022.
La biopsia perineal guiada mediante fusión de Resonancia Magnética Nuclear y ecografía transrectal (biopsia de fusión), y la biopsia transrectal clásica son dos tipos de biopsia y, como tales como tales, ambas se consideran incluidas en el Anexo III, en relación con el art. 6, del RD 1030/2016. Si el Ministerio de Sanidad hubiera querido especificar qué tipos de biopsias prostáticas están incluidas en la cartera de servicios comunes del SNS, podría haberlo hecho concretando y detallando el contenido de los diferentes apartados de la cartera de servicios comunes recogidos en los anexos, cuyo contenido fue actualizado desde su entrada en vigor por quince órdenes ministeriales, ninguna de las cuales especifica qué biopsias prostáticas están incluidas en la cartera.
La biopsia de fusión se realiza en la generalidad de los servicios públicos de salud; cuando menos, en las siguientes doce comunidades autónomas que se citan a continuación.
La biopsia prostática de fusión se realiza en la mayoría de los servicios sanitarios públicos autonómicos, y esta constatación sería suficiente para acreditar jurídicamente que está incluida en la cartera común básica de servicios del SNS.
3.3.º La Biopsia de Fusión está incluida en la Cartera de Servicios de la Comunidad Autónoma de Galicia.
Así lo acredita el documento «Estrategia de gestión del Cáncer en Galicia 2022-28»,apartado 2.
La jurisprudencia de este tribunal, en sentencia 145/2023, de 27 de febrero, también reconoce en un caso semejante «haberse acreditado que la técnica solicitada se presta con carácter general dentro de los hospitales públicos en Galicia, al haber informado el SERGAS expresamente que la biopsia de próstata guiada por fusión de RMN figura en la cartera de servicios del Sergas [...] Habida cuenta de lo anterior, y no cuestionándose la procedencia de la prueba prescrita por especialista, ni, como ya se ha dicho, que la misma se incluye en sistemas de salud de algunas Comunidades Autónomas, entre ellas la de Galicia, donde reside el interesado, se considera que confirmar la denegación del reintegro en este caso atentaría al derecho de igualdad en el ámbito de la protección dela salud, y sería contrario a la disposición adicional cuarta de la Ley 16/03 ...».
El demandante concluye que las resoluciones impugnadas no son conformes a derecho porque la biopsia de fusión figura expresamente en el Concierto MUFACE-SEGURCAIXA-ADESLAS 2022-2024 como prestación a que tienen derecho los mutualistas sin ningún tipo de restricciones ni especificaciones; fue prescrita por un facultativo adscrito al cuadro médico MUFACE-SEGURCAIXA-ADESLAS una vez conocido el informe de resonancia magnética de próstata en el que se establecen parámetros compatibles con la presencia de cáncer; y la biopsia de fusión es un servicio incluido también en las carteras de servicios del SNS y del SERGAS.
SEGUNDO.-Contestación de la parte demandada.
1. Contestación de la Abogacía del Estado.
Conforme a la cláusula 1.1 de Resolución de 22 de diciembre de 2021, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, por la que se publica el Concierto suscrito con entidades de seguro para el aseguramiento del acceso a la asistencia sanitaria en territorio nacional a los beneficiarios de la misma durante los años 2022, 2023 y 2024, la concreta cartera de servicios establecida en el Concierto es la definida en el mismo, expresamente circunscrita a la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud y a las prestaciones que se especifiquen en dicha cláusula, entre las que se encuentra la biopsia prostática por fusión. Ello no quiere decir, no obstante, que exista un derecho ilimitado a utilizar los medios previstos en la cartera de servicios, sino que la realización de pruebas debe responder a un diagnóstico médico que justifique las mismas.
Consta en el expediente la decisión adoptada por el Departamento de Prestaciones Sanitarias de MUFACE, de 18 de diciembre de 2020, remitido a todas las Direcciones Provinciales, señalando que, si bien se incluye como técnica financiada, deben cumplirse una serie de requisitos: «1. Constar alta sospecha clínica de cáncer de próstata (Acreditada en el informe médico por los valores de PSA, velocidad de incremento de PSA y/o porcentaje de PSA libre y/o tacto rectal sospechoso). / 2. Biopsia ecoguiada o clásica previa negativa, siempre que ésta se haya realizado en el último año [...] Excepcionalmente se incluirá: / 1. Cuando tras la realización de una prueba de imagen (obligatorio la confirmación con prueba de imagen) se objetiven localizaciones anatómicas de difícil acceso con la biopsia a ecoguiada».En el caso de demandante, no consta la citada biopsia ecoguiada o clásica previa con resultado negativo realizada en el año previo a la solicitud de la biopsia de fusión.
Por otro lado, no siendo controvertido que la prueba en cuestión se incardina dentro del Nivel IV, señala el art. 4 del Concierto: «4. Procedimiento de acceso y prestación de la asistencia en consulta. / El beneficiario se dirigirá directamente al médico elegido de Atención Primaria y/o Especializada para recibir la asistencia que precise presentando la correspondiente tarjeta sanitaria. Además, para acudir a las consultas de las especialidades que deben estar disponibles desde el Nivel IV (descritas en la tabla 1 del punto 3.9 del Anexo 3) y para las de los médicos consultores se necesitará la prescripción de otro facultativo especialista y la autorización de la Entidad».No consta informe médico alguno que imponga la realización de la prueba en cuestión. Así, el informe incorporado por el demandante junto a la solicitud remitida a Adeslas no contiene previsión alguna sobre la biopsia -informe obrante tanto en el expediente NUM000 (folio 11), como en el expediente NUM001 (folio 11)-.
En otro orden de cosas, la cláusula 5.1 bajo la rúbrica «Utilización de medios no concertados»dispone que cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la Entidad, deberá abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse. Tal premisa general encuentra su excepción en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital, que en el caso de Autos no concurre. Se entiende que en estos supuestos el beneficiario podrá reclamar el reintegro de los gastos ocasionados y que recoge el Reglamento General del Mutualismo Administrativo, desarrollándolos detalladamente el mencionado Concierto en sus cláusulas. Sobre esto, ni estamos ante un supuesto de denegación justificada, constando claramente los motivos por los que no se aprueba la realización de la prueba, ni cabe hablar de supuesto de urgencia vital en los términos de la jurisprudencia del TS Tribunal Supremo, toda vez que no cabe confundir la hipotética gravedad o la conveniencia de realizar unas pruebas diagnósticas con el hecho de que la situación de la paciente sea de urgencia vital generadora del derecho al reintegro de los gastos. En el mismo sentido, este tribunal, en sentencia de 27 de noviembre de 2013 dictada en el procedimiento nº 465/2010, recuerda que «la "urgencia vital", se define como una situación objetiva de riesgo, que se traduce en una imposibilidad de utilizar los servicios sanitarios de la entidad aseguradora (bien por no disponer esta de tales imprescindibles servicios, bien por demora o tardanza que tal utilización generaría) y que ponga en peligro la vida o curación del enfermo, sin que pueda limitarse el concepto de necesidad urgente o de carácter vital a la situaciones en que se halla en peligro la propia existencia».
2. Contestación de SEGURCAIXA ADESLAS S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS.
La codemandada contesta que la asistencia sanitaria se presta de conformidad con la Cartera de Servicios contenida en el propio Concierto. En esa Cartera de Servicios se incluyen, como mínimo, los incluidos en la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud. Todo ello supervisado por MUFACE, cumpliendo los requisitos exigidos por el Concierto tanto en cuanto a calidad como a cantidad de medios, y dándole la publicidad adecuada a través del Catálogo de Servicios de cada Entidad, y del que disponen todos los afiliados.
La biopsia por fusión de imágenes no se encuentra incluida de forma expresa en la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud del Real Decreto 1030/2006, motivo por el que no es objeto de cobertura tampoco en aplicación del concierto.
Es cierto que la cuestión de si se encontraba o no incluido ha dado lugar a múltiples consultas tanto a MUFACE como a ISFAS, motivo por el que el Departamento de Prestaciones de MUFACE emitió una comunicación incluida en el expediente en la que se indica que «Debido a las múltiples consultas de todos los Servicios Provinciales en el último año, en relación a la inclusión en cartera del SNS de la Biopsia Fusión (Biopsia Perineal guiada mediante fusión de Resonancia Magnética Nuclear y ecografía transrectal), se ha estado estudiando en el Departamento tanto la técnica, como las indicaciones además de los medios de las Entidades y se ha acordado: / Se incluirá esta técnica a partir del 1 de enero en la financiación por las Entidades de Seguro. Por tanto, deberán haber sido prescritas a partir de esa fecha y no previamente./ Se deberán cumplir los siguientes requisitos para su autorización: / 1. Alta sospecha clínica de cáncer de próstata (Acreditada en el informe médico por los valores del PSA, velocidad de incremento de PSA y/o porcentaje de PSA libre y/o tacto rectal sospechoso). / 2. Biopsia ecoguiada o clásica previa negativa, siempre que ésta se haya realizado en el último año. Excepcionalmente se incluirá: / 3. Cuando tras realización de una prueba de imagen (obligatorio la confirmación con prueba de imagen) se objetiven localizaciones anatómicas de difícil acceso con la biopsia ecoguiada o clásica. / La disponibilidad de esta técnica será en el nivel IV».En el mismo sentido se pronunció ISFAS, por medio del Acuerdo de 7 de junio de 2022 que acompañamos. El mutualista decidió someterse a la prueba de biopsia prostática por fusión de imágenes sin cumplir las estipulaciones del concierto, al no haberse realizado en el último año una Biopsia ecoguiada o clásica previa que hubiera arrojado resultados negativos.
La información y documentación con la que contamos acredita que el Sr. Rodolfo, informado de que la biopsia fusión no era objeto de cobertura en aplicación del concierto por no constar incluido en el Catálogo de Servicios del concierto ni del Servicio Nacional de Salud, decidió someterse a tal prueba, sin realizarse con carácter previo una biopsia ecoguiada o clásica previa que arrojara resultados negativos incompatibles con la elevación del PSA revelada por la analítica. La inclusión de una determinada técnica, sistema, tratamiento, etcétera, en la cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud, o en el de las mutualidades, no significa que su realización no esté sujeta a cumplir determinados requisitos en los pacientes; las pruebas son adecuadas en función de las especificidades de la sospecha clínica y las especialidades de cada paciente. El recurrente no cumplía los criterios clínico-asistenciales, establecidos para su realización.
La codemandada concluye que no se dan los requisitos establecidos en el Concierto para que la prestación sea asumida por la demandada. La asistencia sanitaria se presta de conformidad con la Cartera de Servicios contenida en el propio Concierto. En esa Cartera de Servicios se incluyen, como mínimo, los incluidos en la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud -apartado 1.1.3 del concierto. La biopsia por fusión de imágenes no se encuentra incluida de forma expresa en la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud (Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización), motivo por el que no es objeto de cobertura tampoco en aplicación del concierto.
TERCERO.-Antecedentes del expediente de relevancia (la negrita es nuestra).
1. Los hechos.
El 09/05/2023 don Rodolfo, el recurrente, se somete a una analítica en la que se constatan índices de PSA (antígeno prostático específico) elevados, motivo por el que su urólogo le prescribe la realización de una resonancia magnética. El 22/06/2023 el Sr. Rodolfo se somete a una resonancia magnética de próstata con contraste, en la que se determina la existencia de PI-RADS4, que concluye «PI-RADS 4: área de 6 x 3 mm en la zona periférica postero-lateral basal izquierda».El Dr. Cesar prescribe la realización de una biopsia prostática por fusión de imágenes, para lo cual expidió volante de solicitud de prueba de biopsia por fusión, unido como folio 15 del expediente.
El 05/07/2023 el Sr. Rodolfo, reiterando la petición de autorización que le había sido denegada el mismo día, presenta solicitud de autorización en la Delegación de Adeslas de A Coruña. El 06/07/2023Adeslas remite escrito al Sr. Rodolfo en relación con su solicitud de autorización, diciendo: «Le indicamos que para poder valorar su solicitud, necesitamos que solicitea su facultativo un informecompleto donde se indiquen entre otros parámetros la velocidad-incremento PSA, Valores PSA, informe resultado de la biopsia prostática previa negativa realizada en el último año e informe de la resonancia magnética realizada» -folio 18 del expediente-. No consta la remisión a la Delegación de este informe.
El Sr. Rodolfo pagó 1900 € en concepto de biopsia prostática por fusión, según factura emitida el 27/07/2023 por la Fundación Centro Oncológico de Galicia -folio 19 del expediente-; y 600 euros en concepto de biopsia de fusión, según factura emitida el 03/08/2023 por la Clínica Urológica del Dr. Cesar -folio 20 del expediente-.
El 02/08/2023el Sr. Rodolfo ingresa en la Fundación Centro Oncológico de Galicia para la realización de la prueba de biopsia por fusión; el 03/08/2023 recibe el alta después de la realización de la prueba -folio 21 del expediente-.
2. Las reclamaciones administrativas.
2.1 Solicitud de autorización.
- El 11/07/2023 don Rodolfo, mutualista de MUFACE, presentó reclamación de asistencia sanitaria en territorio nacional tras denegación de entidad. En la misma manifiesta que el 05/07/2023 solicitó que la entidad médica Adeslas le autorizase la realización de una biopsia prostática por fusión prescrita por el facultativo concertado Dr. Cesar dados los resultados de la resonancia magnética realizada el 22/07/2023 constatando muy alta probabilidad de cáncer prostático. El mutualista manifiesta también que «con data de 10/07/2023, desde SegurCaixa Adeslas notifícaselle que,para valorar a solicitude, o solicitante da autorización debe pedirao facultativo un informe completono que se indiquen, entre otros parámetros, I. a velocidade-incremento PSA, / II. Valores PSA, / III Informe do resultado da biopsia prostática previa negativa realizada no último / iv e informe da resonancia magnética. / Con respecto aos parámetros que se lle solicitan nese informe manifesta o seguinte: / I. Acompañando a solicitude de autorización [...] foi entregado índice de PSA [...] II. Tamén foi entregado o informe da resonancia [...] III Con respecto ao informe do resultado da biopsia prostática negativa realizada no último ano, manifesta o seguinte; / a. Desde o ano 2007, o solicitante desta autorización veu realizando control periódico [...] b. [...] O doutor [...] malia constar resultados dos índices de PSA superiore aso normais; como único tratamento precribiu o asegurado [...] O mesmo doutor [...] o 9 de xuño [...] constatou o elevado índice de PSA, prescribiulle una resonancia magnética que el mismo autorizou [...] realizada o 22 de xuño de 2023 [...] d. Coñecedor dos resultados preocupantes do informe da resonancia magnética, o asegurado solicitou con urxencia cita no consultorio habitual de ADESLAS [...] citaqui elle foi adiantada una semana para o día 25dese mesmo mes de agosto. / e. Mal pode existir informe que conteña o resultado da biopsia prostática convencional negativa realizada no último ano que lle pide ao asegurado cando o urólogo do cadro médico de SegurCaixaAdeslas que o atendeu nos 17 últimos anos, malia constatar índices anómalos nas análises clínicas dese 2020, posiblemente incumplindo deste caso a lex artis con que se actúa habitualmente, non lle prescribiu endexamais a realización de tal biopsia. / f. Con data de 5 de xulo, o asegurado acode a consulta co urólogo doutor Cesar, do cadro médico de ADESLAS-MUFACE, quen, á vista do Informe de [...] resonancia magnética [...] nesa mesma consulta expide o volante para a autorización, que he presentado esa mesma mañá nas oficinas administrativas de SegurCaixa Adeslas».
- El 13/07/2023 Muface remite el expediente a la Comisión Mixta, que vio la reclamación en su reunión de 02/08/2023. Según el acta de la reunión, el responsable de la entidad médica, y MUFACE dijo estar de acuerdo con la entidad, manifestó que el acuerdo de inclusión de esta técnicaen los Conciertos de asistencia sanitaria suscritos por MUFACE con las entidades a partir del día 1 de enero de 2021, y por tanto, también en el vigente Concierto suscrito con ADESLAS para al aseguramiento del acceso a la asistencia sanitaria en territorio nacional a los beneficiarios de la misma durante los años 2022, 2023 y 2024 (BOE, 24 de diciembre de 2021) lo es en las circunstancias comunicadasen la nota del Departamento de Prestaciones Sanitarias de MUFACE de 18 de diciembre de 2020. Entre esas circunstanciasse exige la existencia de una biopsia ecoguiada o clásica previa con resultado negativo realizada en el año previo a la solicitud de biopsia de fusión.Toda vez que en la información clínica aportada no constaba la existencia de biopsia realizada en el último año, la postura de la entidad fue contraria a la reclamación. La Comisión Mixta informa sobre la procedencia de denegar lo solicitado -folios 23 y 24 del expediente-.
- El Director del servicio provincial de MUFACE dicta resolución el 16/08/2023 denegando la autorización solicitada, motivando la denegación en el informe de la Comisión Mixta, que considera integra la resolución y es vinculante -folio 21-.
- El Sr. Rodolfo interpone recurso de alzada frente a esta resolución el 15/09/2023.
- El 21/06/2024 la Secretaría General Técnica dicta resolución desestimatoria del recurso de alzada, reproduciendo el informe emitido por MUFACE frete a las alegaciones del recurrente, según el cual «[...] la Cartera de Servicios del Concierto vigentedurante los años de 2022, 2023 y 2024, cláusulas 1.1.3 y 2.1.2, incluye,además de las prestaciones de la cartera común de servicios del SNS, las que aporta la propia cartera de servicios del Concierto, que menciona expresamente la biopsia de fusión,apartado 3.8.2 en relación con el apartado 3.9.A), Tabla 1 [...] En el presente caso, se menciona expresamente en la cartera de servicios del Concierto vigente durante los años 2022, 2023 y 2024, como prestación propia del mismo, la biopsia prostática fusión de imágenes, y tal y como consta en el Protocolo del Departamento de Prestaciones Sanitarias de MUFACE de 18 de diciembre de 2020 respecto a la prueba de biopsia fusión (biopsia perineal guiada mediante fusión de Resonancia Magnética Nuclear y ecografía transrectal), incluida a partir del 1 de enero de 2021 [...] Se deberán cumplirlos siguientes requisitos para su autorización:
1 Alta sospecha clínica de cáncer de próstata (Acreditada en el informe médico por los valores de PSA. velocidad de incremento de PSA y/o porcentaje de PSA libre y/o tacto rectal sospechoso).
2 Biopsia ecoguiada o clásica previa negativa, siempre que ésta haya realizado en el último año. / Excepcionalmente se incluirá:
3 Cuando tras la realización de una prueba por imagen (obligatorio la confirmación con prueba de imagen) se objetiven localizaciones anatómicas de difícil acceso con la biopsia ecoguiada o clásica. / La disponibilidad de esta técnica será de Nivel IV".
Por tanto, como prestación de la propia de cartera de servicios del Concierto vigente durante los años 2022, 2023 y 2024, su inclusión se circunscribe a los referidos criterios del Departamento de Prestaciones Sanitarias de MUFACE en dicho protocolo, que no se cumplen en el presente caso, toda vez que, además de alta sospecha clínica de cáncer de próstata, se exige que se haya realizado una biopsia ecoguiada o clásica previa negativa en el último año de la biopsia fusión de imágenes que se solicita realizar, que no se ha efectuado[...] En consecuencia, y a la vista de cuanto antecede, debe concluirse que, al no cumplirse en el presente caso por el mutualista los criterios acordadospara la inclusión de la prestación de biopsia prostética fusión de imágenes en la cartera de servicios del Concierto para los años 2022, 2023 y2024 y, portante, en la cobertura del mismo, cláusula 1.1.3 en relación con la cláusula 2.1.2, no corresponde a la Entidad ADESLAS, la cobertura [de] dicha prueba (...)».
2.2 Solicitud de reintegro.
- El 11/08/2023 el mutualista presenta solicitud de reintegro de 2500 euros.
El Director del servicio provincial de MUFACE dicta resolución el 18/09/2023 denegando el reintegro solicitado, motivando la denegación en el informe de la Comisión Mixta, que considera integra la resolución y es vinculante -folio 38-.
- El acta de la reunión de la Comisión Mixta está unida al expediente como folios 40 y 41. El informe también es desfavorable, en el mismo sentido que el emitido para la solicitud de autorización.
- Don Rodolfo interpone recurso de alzada el 18/09/2023.
- La Secretaría General Técnica dicta resolución desestimatoria del recurso de alzada. La resolución, con igual fundamentación jurídica que la relativa a la autorización, también concluye que «Por tanto, como prestación de la propia de cartera de servicios del Concierto vigente durante los años 2022, 2023 y 2024, su inclusión se circunscribe a los referidos criterios del Departamento de Prestaciones Sanitarias de MUFACE en dicho protocolo, que no se cumplen en el presente caso, toda vez que, además de alta sospecha clínica de cáncer de próstata, se exige que se haya realizado una biopsia ecoguiada o clásica previa negativa en el último año de la biopsia fusión de imágenes que se solicita realizar, que no se ha efectuado [...] En consecuencia, y a la vista de cuanto antecede, debe concluirse que, al no cumplirse en el presente caso por el mutualista los criterios acordados para la inclusión de la prestación de biopsia prostética fusión de imágenes en la cartera de servicios del Concierto para los años 2022, 2023 y2024 y, portante, en la cobertura del mismo, cláusula 1.1.3 en relación con la cláusula 2.1.2, no corresponde a la Entidad ADESLAS, la cobertura [de] dicha prueba (...)».
CUARTO.-Normas y jurisprudencia de aplicación.
1. Normas.
1.1 Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado.
«Artículo 17. Forma de la prestación.
1. La asistencia sanitaria se facilitará por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, bien directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados. Estos conciertos se establecerán preferentemente con instituciones de la Seguridad Social.
2. La Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado no abonará los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, a no ser en los casos que se establezcan en el Reglamento General del Mutualismo Administrativo».
1.2 Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo.
«Artículo 78. Asistencia sanitaria prestada por medios ajenos.
1. El beneficiario que, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios sanitarios distintos de los que le correspondan, abonará, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, sin perjuicio de lo previsto en los párrafos siguientes:
a) Cuando la mutualidad facilite directamente la asistencia sanitaria y el beneficiario utilice servicios sanitarios distintos de los que tenga asignados por denegación injustificada de asistencia sanitaria o por asistencia urgente de carácter vital, competerá a aquélla dictar resolución con el fin de proceder, en su caso, al reintegro de gastos, siempre que en el segundo caso se notifique a la mutualidad el comienzo de dicha asistencia en el plazo de 15 días.
b) Cuando un beneficiario esté adscrito a una entidad privada concertada por la mutualidad podrá utilizar servicios sanitarios distintos de los de dicha entidad en las siguientes circunstancias:
1.ª Si la asistencia sanitaria solicitada le ha sido denegadapor parte de dicha entidad y esta denegación ha sido injustificada, de acuerdo con lo estipulado en los conciertos vigentes en cada momento. En este supuesto podrá hacer uso de servicios sanitarios distintos de los que le correspondan y reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por éstos.
2.ª Si la utilización de dichos servicios sanitarios ha sido debida a una asistencia urgente de carácter vital.En este caso, el interesado podrá reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por ésta, siendo indispensable que se notifique el comienzo de la asistencia sanitaria a la entidad de adscripción del beneficiario en los plazos, términos y condiciones que se establezcan en los oportunos conciertos.
En caso de discrepancia sobre la procedencia del reintegro en las circunstancias previstas en los dos supuestos anteriores, corresponde a la mutualidad su apreciación y resolución, sin perjuicio de los posibles procedimientos de reclamación por parte de los beneficiarios previstos en los respectivos conciertos».
1.3 Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.
«Artículo 26. Garantías de información.
1. Los servicios de salud informarán a la ciudadanía de sus derechos y deberes, de las prestaciones y de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, de los requisitos necesarios para el acceso a éstos y de los restantes derechos recogidos en la Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, así como de los derechos y obligaciones establecidos en la Ley General de Salud Pública y en las correspondientes normas autonómicas, en su caso» .
1.4 Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización.
«Artículo 12. Sistema de información sobre cartera de servicios.
En el Ministerio de Sanidad y Consumo existirá un sistema de información de cartera de servicios en el que se recogerá el contenido de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, así como el de las diferentes carteras complementarias de las comunidades autónomas y de las mutualidades de funcionarios, al que podrán tener acceso los servicios de salud, las mutualidades, los profesionales y los usuarios. Todo ello sin perjuicio de que los servicios de salud informen a los usuarios de sus derechos y deberes, de las prestaciones y servicios del Sistema Nacional de Salud y de los requisitos necesarios para su uso».
1.5 Resolución de 22 de diciembre de 2021, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, por la que se publica el Concierto suscrito con entidades de seguro para el aseguramiento del acceso a la asistencia sanitaria en territorio nacional a los beneficiarios de la misma durante los años 2022, 2023 y 2024. ANEXO Concierto de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado con entidades de seguro para el aseguramiento del acceso a la asistencia sanitaria en territorio nacional a los beneficiarios de la misma, durante los años 2022, 2023 y 2024.
«1.1.3 La asistencia sanitaria se prestará conforme a la Cartera de Servicios establecida en el presente Concierto que incluirá, cuando menos, la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud (en adelante SNS), de acuerdo con lo establecido en la LSSFCE, la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad y Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y sus respectivas normas de desarrollo
2.1 Normas generales.
2.1.1 La asistencia sanitaria a los beneficiarios de MUFACE adscritos a la Entidad se prestará conforme a la Cartera de Servicios establecida en este Concierto. La Cartera de Servicios es el conjunto de servicios, técnicas o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias.
2.1.2 La Cartera de Servicios objeto del Concierto comprende como mínimo todas las prestaciones que conforman la Cartera Común de Servicios del SNS, con el contenido que, en cada momento, determine la normativa sanitaria de aplicación en el mismo, y las que se detallan en este Capítulo que, asimismo, recoge las especificidades de cada una de ellas.
[...]
2.15 Actualización de la Cartera de Servicios del Concierto.
2.15.1 La Cartera de Servicios que se determina en este Capítulo, se actualizará de forma automática por actualización de la Cartera Común de Servicios del SNS. A través de la Comisión Mixta Nacional, MUFACE facilitará información periódica a la Entidad sobre los proyectos normativos u otras disposiciones que afecten al contenido de la Cartera Común de Servicios del SNS. Además, también comunicará la fecha en que deban hacerse efectivos los cambios o variaciones en la Cartera de Servicios del Concierto, por la actualización de la Cartera Común de Servicios del SNS, en aquellos casos en que la norma fije un periodo transitorio. Se actuará de igual manera y formarán parte de la Cartera de Servicios del presente Concierto en el caso de aquellos servicios, técnicas o procedimientos que no estén detallados en la Cartera Común de Servicios del SNS pero que se estén realizando en al menos un tercio (6) de los Servicios Públicos de Salud.
2.15.2 La incorporación de nuevos servicios, técnicas o procedimientos a la Cartera de Servicios o la exclusión de los ya existentes que no se correspondan con la Cartera Común de Servicios del SNS, y que tengan un carácter relevante, se efectuará por Resolución de la Dirección General de la Mutualidad, previa audiencia de las entidades firmantes del Concierto, y se procederá, en su caso, conforme con las disposiciones sobre modificación de contratos establecidas en la normativa vigente sobre contratación del sector público.
CAPÍTULO 4 Normas de utilización de los medios de la entidad
4.4 Procedimiento de acceso y prestación de la asistencia en consulta. El beneficiario se dirigirá directamente al médico elegido de Atención Primaria y/o Especializada para recibir la asistencia que precise presentando la correspondiente tarjeta sanitaria. Además, para acudir a las consultas de las especialidades que deben estar disponibles desde el Nivel IV (descritas en la tabla 1 del punto 3.9 del Anexo 3) y para las de los médicos consultores se necesitará la prescripción de otro facultativo especialista y la autorización de la Entidad. Asimismo, será necesario obtener autorización previa de la Entidadpara el acceso a las consultas de especialidades previstas en el punto 3.6.3 del Anexo 3, conforme lo dispuesto en el Anexo 5.
[...]
CAPÍTULO 5 Utilización de medios no concertados.
5.1 Norma general. De conformidad con lo establecido en los artículos 17 de la LSSFCE y 78 del RGMA, en relación con la cláusula 3.1 del presente Concierto, cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la Entidad, deberá abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital.
[...]
5.3 Asistencia urgente de carácter vital en medio no concertado. 5.3.1 A los fines previstos en el artículo 78.1 del RGMA, se considera situación de urgencia de carácter vital aquélla en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan presumible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato. Para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos en situación de urgencia vital, el medio ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente deberá ser razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios».
2. Jurisprudencia.
2.1 Sobre la inclusión de la prueba de biopsia prostática de fusión en el concierto sanitario aplicable al considerarse dentro de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud ya se ha pronunciado este en TSJ de Galicia en su sentencia de 27 de febrero de 2023 dictada en el Recurso 326/2021. Destacamos ya en negrita algunas diferencias fácticas con el caso analizado ahora.
«Se alega en la demanda que se le denegó por el Departamento del Servicio de Atención al Cliente de Adeslas, la realización de la biopsia de próstata por fusión, que se había prescrito por médico urólogo autorizado por la referida entidad, por considerar que en aplicación del vigente concierto de asistencia sanitaria entre SegurCaixa Adeslas y Muface, no era posible autorizar la prueba debido a que no está dentro de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud y, en la fecha señalada no se encontraba avalada por las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias(AETS).
A solicitud de D. Fulgencio, el mismo urólogo que prescribió la prueba y expidió solicitud de autorización en fecha 2 de marzo de 2020, el Dr. Don Inocencio, emitió un informeen el que expuso el historial del paciente,de 59 años de edad con historia urológica de elevación de PSA y Biopsia prostática negativa de malignidaden fecha 3 de abril de 2019. Argumentó que, tras la realización de resonancia magnética (RNM) de Próstata en fecha 07.02.2020, se han detectado al menos tres zonas sospechosas (P-RDS 4) que han exigido como marca el protocolo de realización de Biopsia Fusión prostática. Concluyó en dicho informe, que en un paciente de baja edad como es el caso, y tras la aparición de zonas sospechosas en RNM es obligado, sobre todo cuando se tienen antecedentes de biopsia previa "a ciegas" negativa, el realizar la Biopsia de fusión. Afirmó que este protocolo está ya establecido en la casi totalidad de los centros hospitalarios de la red nacional y concretamente en todos los centros de la Comunidad Autónoma Galle???
Tercero.- Datos de interés.
D. Fulgencio es mutualista de MUFACE, adscrito a la Entidad Aseguradora ADESLAS a efectos de la prestación de asistencia sanitaria.
El 4 de abril de 2019 se practica a D. Fulgencio una "biopsia de próstata guiada por ecografía", con resultado negativode malignidad, pero con elevación de "Antígeno prostático específico (PSA)", y por ello se le realiza una "Resonancia Magnética (RMN)" en la que se advierten zonas con un alto porcentaje de posible malignidad.
El 7 de febrero de 2020, en HM Hospitales (A Rosaleda) ubicado en Santiago de Compostela, se le practica una resonancia magnética (RNM), que diagnostica una elevación de Antígeno prostático específico (PSA) y próstata aumentada de tamaño. El 2 de marzo de 2020, ante esta situación de elevación de PSA con biopsia prostática a ciegas negativa, el urólogo perteneciente al cuadro médico de la aseguradora Adeslas, el Dr. D. Inocencio, expide solicitud de autorización de la prueba denominada "biopsia de próstata por fusión", porconsiderarse a su juicio, por su carácter innovador y exitoso en el diagnóstico de cáncer de próstata, un protocolo ya establecido en la casi totalidad de los centros hospitalarios de la red nacional y concretamente en todos los centros de la Comunidad Autónoma Gallega. Por este motivo, expide la solicitud de autorización parasu práctica en un centro autorizado, con la finalidad de incidir en zonas sospechosas y tener un diagnóstico fiable de un probable cáncer de próstata.
El 5 de marzo de 2020, se emite comunicación escrita por parte del Departamento del Servicio de Atención al Cliente de Adeslas, por la que se deniegala realización de la biopsia de próstata por fusión, en la cual se concluye que en aplicación del vigente concierto de asistencia sanitaria entre SegurCaixa Adeslas y Muface, no es posible autorizar la prueba debido a que no está dentro de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud y, en la fecha señalada no se encontraba avalada por las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias(AETS).
El 30 de abril de 2020 Don Fulgencio formuló reclamación administrativa previa contra la denegación de fecha 5 de marzo de 2022 por parte del Departamento de Servicio de atención al Cliente de Adeslas en relación a su solicitud de autorización para realizar la prueba. En dicha reclamación alegó la necesidad de realización de la misma, pues se determinó su necesidad a juicio de un médicoautorizado por la entidad aseguradora. Asimismo, se solicitó que Adeslas o Muface se hiciesen cargo de la factura de la prueba diagnóstica a remitir en el momento de su emisión.
El 7 de mayo de 2020, Don Fulgencio ingresó en el Hospital HM Modelo-Maternidad HM Belén de A Coruña, para la realización de prueba de próstata por fusión haciendo caso a las recomendaciones del médico concertado por la misma aseguradora Adeslas, pero viéndose obligado a abonar la prueba a su costa. Por la realización de la intervención se generaron gastos por importe 2.450 € (mil trescientos euros relativos a la minuta de honorarios del Doctor Camilo y mil ciento cincuenta euros en concepto de gastos de quirófano y estancia en el hospital)
El 25 de mayo de 2020, a solicitud de D. Fulgencio, el mismo urólogo que prescribió la prueba y expidió solicitud de autorización en fecha 2 de marzo de 2020, el Dr. Don Inocencio, emitió un informeen el que expusoel historial del paciente, de 59 años de edad con historia urológica de elevación de PSA y Biopsia prostática negativa de malignidad en fecha 3 de abril de 2019. Argumentóque, tras la realización de resonancia magnética (RNM) de Próstata en fecha 07.02.2020, se han detectado al menos tres zonas sospechosas (P-RDS 4) que han exigido como marca el protocolo de realización de Biopsia Fusión prostática. Concluyóen dicho informe, que en un paciente de baja edad como es el caso, y tras la aparición de zonas sospechosas en RNM es obligado, sobre todo cuando se tienen antecedentes de biopsia previa "a ciegas" negativa, el realizar la Biopsia de fusión.
El 9 de julio de 2020, Don Fulgencio recibió resolución denegatoria de su reclamación de fecha 30 de abril de 2020, por la que no podía autorizarse la prueba prostática de fusión y la referida cobertura de gastos derivados de asistencia sanitaria. Dicha resolución fue dictada el día 11 de junio de 2020, emitida por la Comisión Mixta Provincial de Muface -Adeslas, junto con el preceptivo informe, de carácter desfavorable; en dicha resolución se concluyó por parte de la entidad Adeslas, el mantenimiento de la denegación, pues concluyen que se trata de una técnica que no se encuentra en la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud.
El 20 de julio de 2020 el interesado formuló recurso de alzada contra la resolución de fecha 11 de junio de 2020, y el 13 de agosto adjuntó informe del Servizo Galego de Saúde (SERGAS),emitido el día 12 de agosto de 2020, en la que se dice literalmente que en relación a su solicitud de información sobre si la biopsia de próstata guiada por fusión RNM, figura en la cartera de servicios que se prestan la red de Hospitales Públicos de Galicia, la respuesta es afirmativa.
El 29 de abril de 2021 Don Fulgencio recibe resolución denegatoria de recurso de alzada. Los motivos de denegación son los siguientes: 1º) La biopsia por fusión de imágenes de RNM no se realiza con carácter general en los hospitales públicos del Servicio Nacional de Salud. 2º) La biopsia por fusión no es una técnica acreditada por los organismos evaluadores del servicio, en cuanto a los criterios y requisitos exigidos en la normativa de aplicación, motivo de su no inclusión en la cartera común de servicios de Servicio Nacional de Salud y, en consecuencia, no participa de la financiación general de las prestaciones de la citada cartera y la entidad, al no estar vinculada a su inclusión en la cobertura del convenio. 3º) La técnica debería ser financiada por la cartera complementaria de las comunidades autónomas que prestan el servicio. 4º) La técnica no está sometida a evaluación previa, a través de las Agencias Evaluadoras de Tecnologías Sanitarias (AETS).
[...]
Ha de valorarse que la propia Administración, al resolver el recurso de alzada hace referencia a determinadas técnicas diagnósticas que, aunque no están explícitamente incluidas en el RD 10930/2006 (por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización), sin embargo sí las consideran incluidas en la cartera de servicios comunes. Y con ello, ella misma da pie a la posibilidad de inclusión de técnicas no expresamente incluidas en la referida cartera, pero sí utilizadas habitualmente; es decir, no cierra la puerta a la prestación de lo no expresamente incluido en esa cartera.
Por otro lado, al haberse acreditado que la técnica solicitada se presta con carácter general dentro de los hospitales públicos en Galicia, al haber informado el SERGAS expresamente que la biopsia de próstata guiada por fusión de RMN figura en la cartera de servicios del Sergas, lo que señala la demandada es que ello implica que está incluida en la cartera de servicios complementaria de dicha comunidad, financiada por la misma, y que como tal no entra en los servicios a que se refiere el concierto sanitario que vincula únicamente en lo que se refiere a la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud.
Pues bien, ante lo alegado por la Administración para oponerse al reintegro, ha de tenerse en cuenta que, de acuerdo con el artículo 44 de la Ley General de [...] Por tanto, el Sistema Nacional de Salud se concibe como el conjunto de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas debidamente coordinados, al existir una corresponsabilidad del Estado, CCAA y Administración Local, dentro de un modelo integral del sistema sanitario.
Asimismo, en la Exposición de motivos de la Ley 16/03, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud [...].
Habida cuenta de lo anterior, y no cuestionándose la procedencia de la prueba prescrita por especialista, ni, como ya se ha dicho, que la misma se incluye en sistemas de salud de algunas Comunidades Autónomas, entre ellas la de Galicia, donde reside el interesado, se considera que confirmar la denegación del reintegro en este caso atentaría al derecho de igualdad en el ámbito de la protección de la salud, y sería contrario a la disposición adicional cuarta de la Ley 16/03 , [...]
Y ello con cita de otros precedentes y con fundamento en que "si bien es cierto que el Real Decreto 1030/2006 (EDL 2006/252715) reguló el procedimiento para actualizar la cartera de servicios también lo es que, habiendo dejado la iniciativa de la actualización a la propia Administración que debe prestar la asistencia en su caso, no podía establecerse la exigencia preceptiva de la actuación de la AETS a efectos de la inclusión formal en la cartera de servicios , como un requisito para suministrar la asistencia con una técnica implantada en algunos Hospitales públicos y otros privados, prácticamente en idéntica cuantía de ambos tipos, de forma que su ausencia eximiera a las aseguradoras de proporcionar tal técnica porque ello significaría una discriminación respecto de aquellas personas que han elegido la cobertura de la asistencia mediante el Concierto de la Aseguradora con la Mutualidad en que están adscritos y concluyendo que "si se practica en hospitales del Sistema Nacional de Salud debe equipararse el nivel de prestación por las aseguradoras porque todo el concierto está orientado a la consecución de tal equiparación"".
Recordemos en cuanto a la existencia de una cartera de servicios nacional y otra autonómica que la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud viene regulada en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de Septiembre (EDL 2006/252715). Pero, tal y como se establece en la Ley 16/2003, de 28 de mayo (EDL 2003/9794), de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, aquella se configura como un mínimo común nacional junto a la cual se prevé una cartera de servicios complementaria de las comunidades autónomas (véanse los artículos 8 y siguientes) y ambas deben comprenderse incluidas en la llamada cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, a que hace referencia la disposición adicional cuarta, cuando dispone, por lo que aquí interesa, bajo el título "Extensión del contenido de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud" que "La Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU), como integrantes del Sistema Nacional de Salud en su calidad de entidades gestoras de los Regímenes Especiales de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del Personal al Servicio de la Administración de Justicia, respectivamente, tendrán que garantizar el contenido de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, así como las garantías sobre accesibilidad, movilidad, calidad, seguridad, información y tiempo recogidas en esta ley, de acuerdo con lo dispuesto en su normativa específica ...". Y ello, sin diferenciar entre la cartera de servicios común nacional y la complementaria autonómica, de donde se deduce la obligación de la Mutualidad y las aseguradoras que cubren la asistencia sanitaria propia de aquella de garantizar también esa cartera de servicios complementaria autonómica.
No en vano, la Constitución Española de 1978, en su artículo 41 (EDL 1978/3879), afirma que los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, y, en su artículo 43, reconoce el derecho a la protección de la salud, encomendando a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios.
En términos análogos respecto de otras prestaciones no incluidas en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, pero sí en la cartera de servicios complementaria autonómica, se ha pronunciado la Sala en otras ocasiones, atribuyendo a las entidades médicas concertadas con MUFACE para prestar la asistencia sanitaria a los mutualistas, la obligación de hacerse cargo de dichas prestaciones médicas [(véanse las Sentencias dictadas por esta Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sección Sexta, con fechas 29 de Octubre de 2013 (Procedimiento ordinario 1141/2011 ) y 30 de Diciembre de 2013 (Procedimiento ordinario 1729/2009 ) y, Sección Séptima, con fechas 17 de marzo de 2017 (Procedimiento ordinario 885/2015 ), 30 de marzo de 2017 (Procedimiento ordinario 867/2014 ), 23 de enero de 2020 (Procedimiento ordinario 74/2018 ), 6 de marzo de 2020 (Procedimiento ordinario 1168/2017 ) y 13 de julio de 2020 (Procedimiento ordinario 989/2018 )].
Evidentes razones de preservación de la unidad de doctrina y salvaguarda de los principios constitucionales de seguridad jurídica e igualdad en la aplicación de la ley, aconsejan mantener en el caso que nos ocupa ese mismo criterio.
(...) En realidad, frente a la pretensión de la actora solo opone la Administración demandada que su inclusión en la cartera de servicios de las Comunidades autónomas no vincula a MUFACE, sobre la base de que su cartera de servicios se corresponde únicamente con la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud. Ahora bien, tal objeción, como se ha expuesto, no ha sido aceptada por esta Sala en numerosos precedentes, antes citados.
(...) En definitiva, el derecho de la demandante al reintegro de gastos médicos relativos a esa prueba -2.500 euros- encuentra su fundamento en su inclusión en la cartera de servicios del Concierto celebrado entre MUFACE y ADESLAS que regía la prestación de asistencia sanitaria a aquella, precisamente, por considerarse parte integrante de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud en los términos expresados".
Por tanto, a la vista de los razonamientos anteriores, no puede considerarse que la prueba prescrita al demandante por especialista autorizado por la propia entidad que presta la asistencia sanitaria, y que se trata de técnica utilizada, entre otros, en los hospitales del Servicio Galego de Saúde, sea una técnica o medio no incluido en el concierto sanitario aplicable, al considerarse dentro de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud que, según el artículo 44 de la Ley General de Sanidad es el conjunto de los Servicios de salud de la Administración del Estado y de los Servicios de salud de las Comunidades autónomas»- sentencia de este TSJ de Galicia, de 27 de febrero de 2023, dictada en el Recurso 326/2021».
2.2 Respecto a la legalidad de las exigencias del Protocolo del Departamento de Prestaciones Sanitarais de MUFACE de 18 de diciembre de 2020 ya se han pronunciado también otros tribunales.
«[...] TERCERO. -La recurrente ASISA sustenta en demanda que en este caso, una vez valorados los informes médicos concurrentes, no se cumplen las condiciones o indicaciones establecidas por MUFACE (protocolo de 18.12.20) para tener derecho a la cobertura de esta prueba diagnóstica, cual se explicita de seguido:
"Se incluirá esta técnica a partir del 1 de enero en la financiación por las Entidades de Seguro. Por tanto, deberán haber sido prescritas a partir de esta fecha y no previamente.
Se deberán cumplir los siguientes requisitos para su autorización
1. Alta sospecha clínica de cáncer de próstata (Acreditada en el informe médico por los valores de PSA, velocidad de incremento de PSA y/o porcentaje de PSA libre y/o tacto rectal sospechoso).
2. Biopsia ecoguiada o clásica previa negativa, siempre que ésta haya realizado en el último año.
Excepcionalmente se incluirá "Cuando tras la realización de una prueba por imagen (obligatorio la confirmación con prueba de imagen) se objetiven localizaciones anatómicas de difícil acceso con la biopsia ecoguiada o clásica. La disponibilidad de ésta técnica será de Nivel IV".
Significa al efecto la recurrente que como prestación de la propia de cartera de servicios del Concierto, su inclusión se circunscribe a los referidos criteriosdel Departamento de Prestaciones Sanitarias de MUFACE en dicho protocolo, que no se cumplenen el presente caso, toda vez que se exige que se haya realizado una biopsia ecoguiada o clásica previa negativa en el último año de la biopsia fusión de imágenes que se solicita realizar, y en el presente caso la biopsia clásica o ecoguiada previa negativa no consta realizada, sin que, por otra parte, la localización anatómica sea de difícil acceso. En consecuencia, si la prestación solicitada no es de cobertura, mal puede hablarse de denegación en los términos expuestos en la cláusula 5.2.1.a) que exige que la Entidad no autorice alguna de las prestaciones o servicios recogidas en el concierto [...]
La parte recurrente refiere que las exigencias complementarias previstas en el Protocolo del Departamento de Prestaciones Sanitarais de MUFACE de 18 de diciembre de 2020, de incluir las biopsias de fusión, a partir del 1 de enero de 2021, relativas a que debía concurrir una alta sospecha de padecer cáncer de próstata (mediante análisis PSA), y haberse realizado una biopsia ecoguiada o clásica en el último año (que podía excepcionarse cuando se observen en pruebas de imagen que existían localizaciones anatómicas de difícil acceso con la biopsia ecoguiada o clásica), son extralimitaciones o restricciones que carecen de cobertura; ya que, el RD 1030/2006, por el que se aprobó la Cartera Básica y Común del SNS, se refiere genéricamente, dentro de la atención especializada a la realización de pruebas diagnósticas de "biopsias", en general, sin distinguir o diferenciar los tipos de ellas.
El motivo impugnatorio debe ser rechazado, en la medida en que la Administración goza de la facultad de interpretar los contratos administrativos, tal y como se recoge en los artículos 190 y ss. de la Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público ,por la que se transponen al ordenamiento jurídico español las Directivas del Parlamento Europeo y del Consejo 2014/23/UE y 2014/24/UE, de 26 de febrero de 2014; de tal suerte que, corresponde a la Administración determinar qué tipos de "biopsia" estaba incluida en el concierto; si era las clásicas o ecoguiadas o las novedosas de fusión.
Por otra parte, resulta que los criterios de interpretación de los contratos, recogidos en los artículos 1281 y ss. del Código Civil , disponen que para la interpretación de las obligaciones se valoraran los actos de las partes, coetáneos y posteriores. De tal suerte que, en el caso de autos, con posterioridad a la publicación de la Resolución de 13 de diciembre de 2019, en el BOE, aprobando el concierto con las entidades colaboradoras, se ha aprobado un protocolo específico,del Departamento de Prestaciones Sanitarias de Muface, incluyendo en el concierto las biopsias de fusión (con las exigencias complementarias referidas anteriormente). [...]
En el mismo sentido se ha pronunciado la sentencia nº 237/2022, de la Sala de lo Contencioso-administrativo del TSJ Castilla-León (Burgos), recurso 197/2021 , desestima una reclamación semejante a la de autos; de dicha sentencia se deduce que las biopsias de fusión no están incluidas en la cartera básica del SNS; sino que ha sido incluida por MUFACE con posterioridad, a partir del 1 de enero de 2021, con los condicionantes citados anteriormente»- STSJ Madrid, Contencioso, sección 6, del 19 de junio de 2025, Recurso 365/2023, reiterando otras del mismo tribunal-.
«CUARTO.- La asistencia sanitaria es una de las prestaciones a que tienen derecho los mutualistas o sus beneficiarios en el campo de la acción protectora del mutualismo administrativo cuando se encuentren en los supuestos de hecho legalmente establecidos y que vienen enumeradas en los artículos 11 Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado , aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio y 74 y siguientes del Reglamento General del Mutualismo Administrativo, aprobado par Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo [...]
Por lo tanto, la regla general es que la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado no abona los gastos que se puedan ocasionar cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, salvo en los supuestos de urgencia vital o denegación injustificada de asistencia.
Situación que también se encuentra definida en el concierto, en los siguientes términos, en su apartado 5.3. Asistencia urgente de carácter vital en medio no concertado, al disponerse que: [...]
"5.3.1 A los fines previstos en el artículo 78.1 del RGMA, se considera situación de urgencia de carácter vital aquélla en que se haya producido una patología cuya naturaleza
y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato.
Para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos en situación de urgencia vital, el medio ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente deberá ser razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios".
En el caso de autos, es evidente que no concurría riesgo vital alguno, puesto que el actor no estaba ingresado en centro hospitalario alguno, como que no existían razones para aventurar que podría acontecer un fatal desenlace en fechas próximas; tratándose, solamente, de una prueba diagnóstica.
QUINTO .- Aplicando toda la normativa anterior al presente caso, vemos que la parte recurrente refiere que las exigencias complementarias previstas en el Protocolo del Departamento de Prestaciones Sanitarais de MUFACE de 18 de diciembre de 2020, de incluir las biopsias de fusión, a partir del 1 de enero de 2021, relativas a que debía concurrir una alta sospecha de padecer cáncer de próstata (mediante análisis PSA), y haberse realizado una biopsia ecoguiada o clásica en el último año (que podia excepcionarse cuando se observen en pruebas de imagen que existian localizaciones anatómicas de difícil acceso con la biopsia ecoguiada o clásica), son extralimitaciones o restricciones que carecen de cobertura; ya que, el RD 1030/2006, por el que se aprobó la Cartera Básica y Común del SNS, se refiere genéricamente, dentro de la atención especializada a la realización de pruebas diagnósticas de " biopsias", en general, sin distinguir o diferenciar los tipos de ellas.
Pero este motivo impugnatorio debe ser rechazado, en la medida en que la Administraci6n goza de la facultad de interpretar los contratos administrativos, tal y como se recoge en los artículos 190 y ss. de la Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público , por la que se transponen al ordenamiento jurídico español las Directivas del Parlamento Europeo y del Consejo 2014/23/UE y 2014/24/UE, de 26 de febrero de 2014; de tal suerte que, corresponde a la Administración determinar qué tipos de "biopsia" estaba incluida en el concierto; si eran las clásicas o ecoguiadas o las novedosas de fusión.
Por otra parte, resulta que los criterios de interpretación de los contratos, recogidos en los artículos 1281 y ss. del C6digo Civil, disponen que para la interpretaci6n de las obligaciones se valoraran los actos de las partes, coetáneos y posteriores. De tal suerte que, en el caso de autos, con posterioridad a la publicaci6n de la Resolución de 13 de diciembre de 2019, en el BOE, aprobando el concierto con las entidades colaboradoras, se ha aprobado un protocolo específico, del Departamento de Prestaciones Sanitarias de Muface, incluyendo en el concierto las biopsias de fusión (con las exigencias complementarias referidas anteriormente).
A mayor abundamiento, como refiere la codemandada ASISA, en su contestaci6n, todavia no se han incluido las biopsias de fusión en el catálogo del SNS, con carácter de generalidad e imperatividad (con independencia que en algunas autonomias o centros sanitarios públicos puedan practicarse) puesto que no se ha acordado la ampliación de la cartera básica del SNS, según el procedimiento del artículo 7.2 del RD 1030/2006 :
"Para incorporar nuevas técnicas, tecnologías o procedimientos a la cartera de servicios comunes o excluir los ya existentes, será necesaria su evaluación por el Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la agencia de evaluación de tecnologías sanitarias del Instituto de Salud Carlos III en colaboración con otros órganos evaluadores propuestos por las comunidades autónomas". [...]
En el mismo sentido se ha pronunciado la sentencia n° 237/2022, de la Sala de lo Contencioso-administrativo del TSJ Castilla-León (Burgos), recurso 197/2021, y la de esta misma Sala de fecha 27 de septiembre de 2023 y recaida en el PO 879/2022, que desestiman una reclamación semejante a la de autos; de dichas sentencias se deduce que las biopsias de fusión no están incluidas en la cartera básica del SNS; sino que han sido incluidas por MUFACE con posterioridad, a partir del 1 de enero de 2021, con los condicionantes citados anteriormente»- STSJ Madrid, Contencioso, sección 6, del 16 de febrero de 2024, Recurso 962/2022-.
QUINTO.-Juicio del Tribunal.
Los actos administrativos impugnados ya reconocen que la Cartera de Servicios del Concierto de aplicación al caso incluye a partir del 1 de enero de 2021, como prestación propia del mismo, la biopsia prostática fusión de imágenes. Pero supeditan su autorización al cumplimiento de los requisitos o criterios del Protocolo del Departamento de Prestaciones Sanitarias de MUFACE de 18 de diciembre de 2020 respecto a la prueba de biopsia fusión (supuesto de excepción aparte): alta sospecha clínica de cáncer de próstata acreditada en el informe médico y biopsia ecoguiada o clásica previa negativa realizada en el último año.
En este caso, sobre el incumplimiento de los requisitos -no se realizó una biopsia ecoguiada o clásica previa negativa- no hay discusión. Y, no solo no hay biopsia tradicional previa, sino que tampoco hay informe médico alguno, en el expediente ni en este proceso, que avale la biopsia prostática por fusión de imágenes. El único documento esgrimido por el actor es el volante de solicitud de prueba de biopsia por fusión firmado por el Dr. Cesar del folio 15 del expediente, de difícil lectura, indicando en el casillero correspondiente que pide -«recomendable»-una prueba de biopsia por fusión, previa anotación de lesión PIRADS 4 en resonancia magnética. No hay informe del médico prescriptor sobre el paciente, los hallazgos de la resonancia magnética realizada y sus conclusiones médicas.
A la vista de la petición de autorización del 05/07/2023, el 06/07/2023 Adeslas remite escrito al Sr. Rodolfo indicándole que «para poder valorar su solicitud, necesitamos que solicite a su facultativo un informe completo donde se indiquen entre otros parámetros la velocidad-incremento PSA, Valores PSA, informe resultado de la biopsia prostática previa negativa realizada en el último año e informe de la resonancia magnética realizada».No consta que el Sr. Rodolfo hubiera solicitado informe a su facultativo, en especial, sobre la imposibilidad de diagnóstico fiable mediante la biopsia convencional a la vista de la comunicación recibida de Adeslas. Contrariamente, consta que el propio Sr. Rodolfo afirmó que el urólogo del cuadro de Adeslas que lo atendió los últimos 17 años no le prescribió nunca la realización de la autopsia especializada.
Sin atender a la comunicación recibida de la aseguradora, el 02/08/2023 el Sr. Rodolfo ingresa para la realización de la prueba de biopsia por fusión.
Es así que la prueba se realizó por decisión propia del Sr. Rodolfo, conocedor de que su aseguradora necesitaba documentación para la valoración de su solicitud de autorización, cuando todavía no había denegación de la asistencia solicitada (no había denegación injustificada). Y sin que la utilización de dicho servicio sanitario hubiera sido debida a una asistencia urgente de carácter vital. Las manifestaciones del interesado en el recurso de alzada frente a la denegación del reintegro -«asumiendo el coste debido a la necesidad de obtener una confirmación precisa de la gravedad y localización de su posible enfermedad y, en consecuencia, poder recibir en el período más breve de tiempo el tratamiento adecuado»-carecen de soporte probatorio en autos.
Y ninguna de las normas vistas, y jurisprudencia citada interpretándolas, contempla la actuación del asegurado al margen de los requisitos de procedimiento y de fondo para el otorgamiento de una autorización.
Procede la desestimación de la impugnación.
SEXTO.-Se imponen las costas al demandante porque se desestima el recurso, hasta un máximo de 1500 euros (750 euros para la Administración y 750 para la codemandada) - artículo 139.2 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa-.
